Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.) - часть 1

Б.  Б О Й Ч Е Е

В.  К О М Ф О Р Т И * К.  Ч О К А Н О В

О П Е Р А Т И В Н А Я

ОРТОПЕДИЯ

И

ТРАВМАТОЛОГИЯ

П О Д  Р Е Д А К Ц И Е Й  Б .  Б О Й Ч Е В А

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО  „ М Е Д И Ц И Н А И  Ф И З К У Л Ь Т У Р А "

С О Ф И Я *  1 9 6 1

ПРЕДИСЛОВИЕ К РУССКОМУ ИЗДАНИЮ

Болгарская ортопедия и травматология обязана многим советской ортопедии и трав-

матологии. Почти все болгарские хирурги, работающие в этой области, широко поль-

зовались и пользуются сокровищницей советской медицинской науки. Книги Вредена,

Фридлянда, Трегубова, Краснобаева, Тимофеева и др. имеют в нашей стране большой

успех.

После Великой Отечественной войны в СССР было издано много ценных пособий

по ортопедии и травматологии, которые привлекли внимание и вызвали большой инте-
рес среди наших молодых кадров. Опыт советских ортопедов и травматологов, отражен-
ный в книгах Приорова, Корнева, Зацепина, Гориневской, Чаклина и др., явился для

нас руководящей линией.

Настоящая книга появилась в результате изучения опыта советских ортопедов и

травматологов, достижений выдающихся западных ортопедов и, главным образом, на-

шего опыта и работы в области ортопедии и травматологии, получившей широкие прос-
торы развития после 9 сентября 1944 года.

Предлагаемое читателю второе издание нашей книги, по сравнению с первым, зна-

чительно дополнено и улучшено. Именно оно и переведено на русский язык, причем при
переводе был сохранен стиль и форма изложения мысли авторов. Однако, и это второе
издание все еще не такое, каким нам хотелось бы его видеть, несмотря на то, что при
переработке были учтены все предложения и дополнения, сделанные рецензентами и
отдельными коллективами врачей.

Мы считаем своим долгом высказать благодарность советским коллегам, рецензи-

ровавшим нашу книгу — проф. Языкову, проф. Островерхову и проф. Чаклину, кри-
тические заметки которых мы учли во втором издании.

Предоставляя нашу книгу в переводе на русский язык в руки советского читателя,

мы просим всех направлять лично нам указания о замеченных ошибках и пропусках, что-
бы мы смогли учесть их в последующих изданиях книги.

Указания просим направлять по адресу: Болгария, София, ул. В. Коларов, дом

№ 3, профессору Бойчеву Б.

Проф. Б. Б о и ч е в

ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ БОЛГАРСКОМУ ИЗДАНИЮ

Первое издание нашей книги было хорошо встречено у нас и за рубежом. Оно было

быстро исчерпако, и сразу же пришлось выпустить новое издание. Только лишь желание
авторов улучшить свой труд и внести в него новые достижения в оперативной технике

задержало выход этого нового, тщательно переработанного и дополненного издания. Оно,

конечно, все еще не вполне отвечает задачам, которые авторы поставили перед собой.

Ортопедо-травматологическая оперативная техника идет быстрыми шагами вперед.

Каждый месяц вносятся все новые и новые предложения. Хотя мы следим довольно
добросовестно за мировой литературой, все же, по понятным причинам, мы не в силах
охватить всего нового. Мы выбрали из новых предложений то, что нам казалось явно

приемлемым, или то, что при проверке путем нашего личного опыта убедило нас в

хороших результатах.

При работе над новым изданием мы пользовались чрезвычайно большим числом

консультаций, выслушали мнения ряда коллективов и отдельных товарищей и воспри-
няли все то, что является ценным для улучшения книги. Надо сказать, что врачи, поль-

зуясь нашим трудом, обнаруживали его недостатки и пропуски и давали нам чрезвычай-

но ценные указания.

Сердечно благодарим всех, кто помог нам ценными советами, и особенно коллекти-

вы обеих ортопедо-травматологических клиник при Высшем медицинском институте в
Софии (ВМИ) и Институте специализации и усовершенствования врачей (ИСУЛ), сов-
местно с которыми мы подробно и углубленно обсуждали наш труд.

В медицинской печати у нас (Милев, Луканов) и за рубежом — в СССР (Языков,

Островерхое), в Польше (Strzyrewski), в Чехословакии (Jaros), в Румынии (Woinea) и в
США (Kaplan) — появились довольно обширные и очень лестные рецензии, в которых
делались и некоторые критические замечания. Мы их также внимательно изучили и уч-
ли при работе над новым изданием.

Несмотря на это, нам кажется, что все же кое-чего не достает в нашей книге. На-

деемся, что в следующем издании она примет свой окончательный, в научном и техни-
ческом отношении, вид.

Всем, кто вложил свой вклад в улучшение второго издания, и в особенности А.Н.

Кыневу, ассистенту при Институте нормальной анатомии ВМИ. высказываем нашу сер-

дечную благодарность.

София, 3 августа 1957 г.

А в т о р ы

ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ БОЛГАРСКОМУ ИЗДАНИЮ

Мое руководство „Практическая ортопедия и травматология" было задумано в

трех частях: общей, специальной и третьей части, охватывающей ортопедию и травмато-
логию. Обе части вышли из печати давно, тогда как третья часть задержалась и выходит
теперь, десятью годами позднее. Это случилось ввиду ряда обстоятельств. Во-первых,

изменения, наступившие после 9-го сентября 1944 г., коренным образом изменили не только
развитие всей нашей жизни, но оказали влияние и на развитие ортопедии и травматоло-
гии. Она из заторможенной и глухой специальности получила полное признание в соот-

ветствии с ее социальным значением как специальность, борющаяся за коррекцию физи-
ческих недугов с поражением органов движения, являющихся органами труда.

V Быстрый подъем ортопедии как отдельной специальности после 9-го сентября

1944 года в нашей стране выразился главным образом в создании кафедр и клиник при
Высшем медицинском институте им. В. Червенкова, Институте специализации и усо-
вершенствования врачей, в создании специального Института восстановительной
хирургии, протезирования и трудоустройства, специального отделения ортопедии и
травматологии в городе Стара Загора, специальных больниц для больных с физически-

ми недостатками после церенесенного детского паралича в Банки и Момин проход, и в
подготовке приблизительно 30 специалистов по ортопедии и травматологии, которые за-

ведуют соответствующими кабинетами в окружных больницах и компетентно руководят
лечением больных в хирургических отделениях, с тенденцией оформления этих отде-
лений как самостоятельных.

В последнее время намечается организация клиники ортопедии и травматологии

при Высшем медицинском институте им. И. П. Павлова в городе Пловдиве.

В созданных таким образом и хорошо оборудованных клинических базах начали

работать с энтузиазмом молодые кадры. Была создана родная ортопедия и травматология.

Создались условия и для научного творчества. Ряд научных работ и оригинальных вкла-
дов обогатил нашу литературу. Нашим хирургам и ортопедам необходимо было иметь
руководство, отражающее все ценные достижения болгарских авторов, чтобы пользо-

ваться им в ежедневной практике. Кроме того, оно было необходимо и для препо-
давания курса оперативной ортопедии и травматологии в ИСУЛ'е. Вот почему мы не
могли больше откладывать издания обещанного третьего тома нашего руководства.

Когда я начал писать мою книгу, я был один. Теперь, после десятилетней деятель-

ности, я окружен ценными сотрудниками и хорошими учениками. Это привело к тому,

что на титульной странице книги вместе с моим именем появилось и два новых име-
ни — Б. Конфорти и К. Чоканова, чего они вполне заслуживают.
Иллюстрации — доцента К. Чоканова.

Б. Б о и ч е в

В В Е Д Е Н И Е

Ортопедо-травматологическая деятельность значительно отличается от общей хирур-

гии. Требования полного соблюдения асептики здесь более строгие, так как приходится
работать с тканями (суставы, кости), чрезвычайно чувствительными к инфекции и име-
ющими более слабую защитную силу против нее. Кроме того, органы движения, кото-
рые являются объектом ортопедо-травматологической оперативной интервенции, тре-
буют нежного, нетравмирующего подхода, так как они легко повреждаются. Грубая
работа с мышцами, нервами, сухожилиями, а также и с костями дает несравненно более
нежелательные осложнения, чем работа на других тканях, и часто является причиной
неуспеха операции. Вот почему анатомическая, нежная и нетравмирующая оператив-

ная техника здесь имеет особое значение для исхода операции.

Большое разнообразие оперативных интервенций в ортопедии и травматологии и

широкое поле деятельности обязывают хирурга-ортопеда-травматолога владеть в совер-

шенстве топографической анатомией, чтобы справиться со всеми возможными

осложнениями. Не может быть хорошим оператором тот ортопед-травматолог, который
не знает в подробностях анатомию и, в особенности, топографическую анатомию. Ввиду

этого, перед описанием оперативных вмешательств по областям, мы сочли необходимым

дать, хотя бы вкратце, основные анатомические данные.

Очень важным моментом в оперативном лечении является подготовка больного, а

после операции — его функциональная перестройка. Здесь не стоит вопрос о непосредст-
венном перед- и послеоперативном лечении каждого оперированного, а о той большой
подготовке к операции и о том длительном послеоперативном лечении ортопедотравмато-
логического больного, которое включается в, так называемое, комплексное лечение боль-

ных и от которого зависит почти на 90% хороший исход операции.

Так, задолго до применения оперативного лечения, надо использовать все возмож-

ности консервативного лечения. Перед тем как сделать, например, широкую резекцию —
артродез стопы по поводу какой-либо деформации — можно значительно коррегиро-

вать деформацию стопы редрессацией в несколько этапов, а то, что останется некорре-
гированным, исправить по возможности наиболее экономной операцией. Таким обра-
зом, широкие резекции — артродезы — делаются более экономными, стопа не укорачи-

вается и в результате получается более хороший эстетический и функциональный эффект.

То же самое касается и послеоперативного лечения. Оно немыслимо без хорошо орга-

низованного отделения физиотерапии, механотерапии и лечебной физкультуры. Это ме-
тоды работы, которые внедрены в ежедневную деятельность советских больниц. В этом
отношении мы довольно отстали. Следовательно, создание условий для указанного пост-
оперативного лечения является обязательным для ортопедо-травматологического лечеб-
ного заведения. Оно входит в состав комплексного оперативного лечения, и оператор дол-
жен применять его при участии помощников под непосредственным контролем. Это мо-

g Введение

жно обеспечить только, если при ортопедическом отделении или клинике будет создан
небольшой собственный физиотерапевтический центр. Вот почему на страницах настоя-
щей книги даны некоторые указания для такого рода лечения. Тоже самое можно ска-

зать и в отношении сйабжения наших больных ортопедическими аппаратами и проте-
зами. Немыслимо говорить о технике какой-либо операции (например, при последствиях
детского паралича), не имея в виду возможную остаточную нетрудоспособность после
операции, которая может быть успешно исправлена хорошо сделанным ортопедическим
аппаратом. Также нельзя говорить о видах ампутаций, экзартикуляций и кинематичес-
ких операций, не принимая во внимание протезы, которые необходимы при этих слу-
чаях, чтобы больные могли двигаться, ходить, использовать свои конечности.

Независимо от того, что ортопед-травматолог должен иметь в виду большое число

самых разнообразных оперативных методов и выбрать из них самый подходящий для
данного случая — факт, который требует высокой теоретической подготовки — он дол-
жен уметь использовать многообразную техническую аппаратуру как во время операции,
так и после нее. Быстрый темп развития ортопедии в течение последних 30 лет и очень
большое разнообразие хирургических инструментов (внутренние протезы, пластинки,
гвозди, винты, искусственные головки для тазобедренных суставов и целые суставы из
акрилата) чрезвычайно осложняют деятельность современного ортопеда-травматолога, от
которого требуется не только оперативная ловкость, мастерство и искусство руки, но и
солидная теоретическая подготовка. Ортопед-травматолог должен суметь выбрать из
множества ежедневных предложений (многие из которых без всякого значения) то, что
является ценным, что не причинит вреда больному и что находится в гармонии с обоими

основными принципами: primum non nocere (общим для всех медицинских наук) и сох-
ранение функции важнее сохранения формы (специальный для ортопедии и травмато-
логии).

Для соблюдения последнего принципа ортопед должен отлично знать физиологию

движения человеческого тела в нормальном и патологическом состоянии и уметь предви-
деть возможности движения после оперативного вмешательства и только в таком слу-

чае приступить к операции.

ОРГАНИЗАЦИЯ ОПЕРАТИВНОЙ РАБОТЫ

ОПЕРАЦИОННЫЙ БЛОК

Оперативная ортопедо-травматологическая работа проводится в операционном бло-

ке. Он должен быть устроен так, чтобы соответствовать требованиям современной хирур-

гической операционной и специфическим нуждам ортопедо-травматологической работы.

Для этой цели операционные залы должны быть довольно просторными, выходить на

север, с рассеянным дневным светом, снабжены климатической инсталляцией, поддер-
живающей температуру на постоянном уровне, в среднем 20—24° С, и с хорошо

Рис. 1. Общий вид операционной

налаженной вентилляцией. Во всем блоке необходимо иметь хорошую и непрерываемую

установку искусственного освещения. Стены операционных должны быть выстланы
плитками, чтобы их можно было хорошо и быстро мыть. Плитки должны быть по

возможности бледно-зеленого, серого или голубого оттенка, чтобы не раздражать глаз
работающих (рис. 1).

12

Операционный блок

Некоторые современные операционные залы устроены таким образом, что работа

в них проводится только при искусственном освещении. В них имеется аппаратура для

стерилизации воздуха и другие санитарные установки.

Операционный блок должен быть расположен в стороне от стационара. В нем дол-

жны быть предусмотрены два асептических операционных зала (3, 7), со стерилизацион-

ной комнатой (2) между ними, а также септический операционный зал (10} с отдельной

Рис. 2. План операционного блока-

1,3 — асептические операционные залы с амфитеатрам»;

2 — асептическая стерилизационная; 4, 5 — асептические

предоперационные с умывальниками; 6 — темная комнатка

- холл; 8 — сешическзя предоперационная комната с

умывальником; 9—септическая стерил^зационная; 10— сеп-

тическая операци иная; 11—подготовительная комната, нар-

козная и гипсовый кабинет; 12 —рабочая комната сестры и

раздевалка для врачей; 13 — ванная и туалет; 14 — склад

(материальная комната).

стерилизационной (У). Каждая операционная имеет свою комнату для обработки рук

(4, 5, 8}, комнату для проявления рентгеновских снимков (5), отдельный подготови-

тельный, наркозный и гипсовый кабинеты (11}, амфитеатр для набдюдения за ра-

ботой в асептических залах, рабочую комнату для сестер (12}, ванную с туалетной (13} и

помещение для грязного белья (14} (рис. 2).

О с в е щ е н и е . Естественный дневной свет недостаточен для работы в ортопе-

дической операционной. Лучше всего его усилить бестеневой подвижной электрической

лампой, которая при движении может описывать своим концентрированным пучком лу-

чей круг диаметром в 2 метра. При наличии такой лампы нет надобности устанавливать

больного под ней, а можно ее саму центрировать над операционным полем.

В некоторых случаях необходим рефлектор для бокового освещения, причем он

должен быть подвижным — на штативе. Лампы должны быть снабжены особыми фильт-

рами, для поглощения тепловых лучей во избежание нагревания операционного поля.

В с а с ы в а ю щ а я  н а с о с н а я  а п п а р а т у р а . При некоторых ортопе-

до-травматологических операциях (laminectomia и др.) необходимо отсасывать кровь из

операционного поля, что осуществляется при помощи небольшого электрического насоса

или приспособления для образования вакуума текущей водой.

Ввиду этого, а также и других причин, во всяком операционном зале необходимо

иметь кран для текущей воды.

Э л е к т р и ч е с к о е  о б о р у д о в а н и е . В операционном блоке должна быть

гарантирована непрерывная подача электрического тока, необходимого для работы сте-

Гипсовый кабинет 13

рилизационных аппаратов и освещения. Во избежание возможного перерыва в подаче

тока к сети должен быть подключен автоматически включающийся соответствующий акку-

мулятор с токовыпрямительной лампой для постоянного заряжения аккумуляторов. На

случай перерыва подачи электрического тока, стерилизационные аппараты должны

быть приспособлены для использования пара, газа или, в крайней! случае, обыкновенного

примуса. В таких случаях нельзя использовать только рентгеновский и другие электри-

ческие аппараты.

Ввиду применения в ортоиедо-травматологической оперативной технике разных ап-

паратов и электрических инструментов (электропилы, фрезов, насосов, рентгена), в опе-

рационной необходимо иметь множество, и то в разных местах, контактов для включения

и обеспечения подачи постоянного тока. Ввиду того, что в ортопедо-травматологических

операционных ведется работа, требующая большого расхода электричества, при напря-

жении к сети свыше 150 вольт (так например, в Софии оно местами 220 V), электроуста-

новка должна быть особо защищена во избежание возможных несчастных случаев.

Стерилизационная

Она должна соответствовать всем условиям стерилизационной общей хирургии и

находиться непосредственно рядом с операционными залами. Тут необходимо заметить,

что обычные аппараты для стерилизации должны быть заменены более широкими и бо-

лее длинными, в соответствии с более крупными инструментами, которыми пользуются

ортопеды и травматологи. Гвозди Kuntscher'a, экстракторы, клещи, костодержатели и

клещи для проволоки, ввиду их больших размеров, не помещаются в маленькие стери-

лизаторы. Наиболее подходящими являются глубокие стерилизаторы длиной 65—70

см и шириной 40 см.

Кроме того, каждая современная ортопедическая операционная должна иметь ап-

парат для стерилизации сухим воздухом, в котором можно стерилизовать только

-некоторые электрические аппараты и инструменты. В стерилизационной должны быть

всегда наготове кипяток и теплый физиологический раствор. Кроме того, необхо-

димо иметь специальные кассеты для стерилизации инструментов парами формалина. Для

большей уверенности их можно стерилизовать и в кипящем масле.

Гипсовый кабинет

Гипсовый кабинет должен быть расположен в непосредственном или близком сосед-

стве с операционной. В нем накладывают оперированным все виды гипсовых повязок.

Комната должна быть достаточно просторной, чтобы в ней можно было, разместить впол-

не раскрытый ортопедический операционный сгол и чтобы еще оставалось свободное меСто

для манипулирования около него. В гипсовом кабинете должен стоять шкаф для

хранения приготовленных гипсовых бинтов, лонгет и ваты, а также инструментов для

обработки гипсовой повязки (гипсовые ножницы, ножи и щипцы для' раздвигания и от-

гибания гипсовой повязки). Тут должны находиться также шины и скобы для изготовле-

ния мосто^идных гипсовых повязок и скобок для хождения.

Пол в'гипсовом :кабинете должен быть выстлан плитками, чтобы его можно было

быстро и легко мыть. "Кроме того, в нем должен находиться умывальник с широким от-

ливом и краны с теплой и холодной водой. Для намачивания гипсовых бинтов необхо-

димы 2—3 глубоких таза или ведра. Необходим и специальный контакт для рентгена,

чтобы во время наложения гипсовой повязки, или после этого, тут же можно быдо про-

вести рентгеновый контроль. Нужен еще и отдельный контакт для электрического суши-

теля или электрической печки.

Размеры помещения должны быть в среднем 5 на 6 м, а ширина двери должна быть

2 м для свободного прохождения ортопедического операционного стола с лежащим на

нем больным при полной абдукции конечностей.

]4 О рентгеновской помощи в ортопедо-травматологической операционной

Подготовительная комната

Это комната, в которой проводится подготовка больного перед внесением его в

операционную. В ней дают наркоз. Здесь не должно быть ничего, кроме набора для

наркоза, кушетки и каталки, на которой начинают давать наркоз, и на которой больного

ввозят в операционную. Иногда больному дают наркоз не на каталке, а непосредствен-

но на операционном столе, который после усыпления больного вносят в операционную;

вот почему дверь и этого помещения должна быть шириной 2 м.

О РЕНТГЕНОВСКОЙ ПОМОЩИ В ОРТОПЕДО-ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ

ОПЕРАЦИОННОЙ

Ортопедо-травматологическое отделение должно пользоваться хорошо оборудован-

ным современной и мощной аппаратурой рентгеновским отделением, которое может

быть центральным, т.е. обслуживать все или большую часть больничных отделений, или

же собственным — для данного ортопедо-травматологического отделения. Задачей это-

го отделения является проведение обычных и специальных рентгеновских исследований

в целях оказания по возможности наилучшей помощи хирургам в определении правиль-

ного и полного диагноза. Здесь надо подчеркнуть, что в последние годы в других стра-

нах весьма широко применяют костную томографию. В нашей стране эта область еще
мало разработана. Для послойных снимков костей обычные, движущиеся в одном на-

правлении, томографы, применяемые для снимков легких, почти непригодны. Для томо-

графии костей лучше использовать томографы с круговым движением рентгеновской

трубки и пленки или с ротационным движением больного и пленки. Большие перспек-

тивы для широкого применения в близком будущем имеет метод артериографии. Орто-

педо-травматологическое отделение должно иметь также и собственную, портативную

рентгеновскую аппаратуру, применяемую как для снимков и осмотра лежащего в постели

больного, так и, главным образом, для непосредственной рентгеновской помощи во время
операции и других хирургических интервенций в операционной и гипсовом кабинете. Мощ-

ность портативных рентгеновских аппаратов—небольшая, аптидифузорной блендой нельзя
пользоваться, и поэтому качество сделанных снимков, по крайней мере более плотных

частей тела, не может быть высоким. Однако при помощи портативных аппаратов полу-

чаются вполне хорошие снимки тонких частей тела. Портативные аппараты можно

применять также и для осмотров, так как при этом мощность аппарата не имеет значения.

Рентгеновская помощь в операционной имеет главной задачей не определение диаг-

ноза, что должно быть сделано еще перед тем, как больной ляжет на операционный стол,

а контроль и уточнение хода операции в отношении положения фрагментов, металли-

ческих или костных средств фиксирования, инородных тел и т. д., а также фиксирование
на пленке промежуточных и конечного положений после окончания интервенции. При
этом указанные исследования и снимки надо делать быстро, чтобы не удлинять напрасно
продолжительность операции, и, вместе с тем, необходимо принять все предохранитель-

ные меры, чтобы избежать опасности загрязнения оперативного поля. Существенным мо-

ментом при работе с аппаратом является необходимость защиты от рентгеновых лучей

работающего персонала и самого больного.

Для осуществления максимальной скорости при приготовлении снимков, что осо-

бенно важно, когда в ходе одной операции необходимо сделать несколько снимков, тем-

ная комната должна быть расположена в непосредственной близости к операционному

залу. Рекомендуется работать специальными быстродействующими химикатами, при по-
мощи которых снимок может быть проявлен и фиксирован в течение приблизительно

одной минуты. Недостатком этих химикатов является обстоятельство, что они не стойки
и их нужно приготовлять непосредственно перед употреблением.

При отсутствии быстрого проявителя можно добиться известного ускорения при-

менением свежих химикатов и теплых растворов. Однако при этом имеется опасность,

что проявитель может оказаться слегка перегретым или снимок немного переэкспониро-

ванным. Все это отражается на качестве снимка.

Что касается асептичности, то обеспечить ее сравнительно легко. При стерильной

хирургической интервенции рентгеновский лаборант кладет рентгеновскую кассетку в

О рентгеновской помощи в ортопедо-травматологической операционной ] 5

стерильный чехол, который ассистент держит раскрытым. Чехол закрывается затяги-

ванием тесьмы. Таким образом кассетка может быть поставлена на операционное поле,

не загрязняя его. Надо следить, чтобы чехол не намок, так как жидкость может просо-

читься обратно и нарушить асептику. Во избежание этого хорошо подложить стериль-

"ное полотенце.

Сделав снимок, врач передает чехол вместе с кассеткой рентгеновскому лаборанту

для проявления снимка. Каждый чехол может быть использован только один раз во вре-

мя одной операции. В зависимости от вида операции надо иметь в распоряжении соот-

ветствующее число готовых стерильных чехлов (в некоторых случаях до 10 штук

и более).

При работе в операционной и гипсовом кабинете помимо рентгенографии час-

то применяется рентгеноскопия. Ввиду того, что работа ведется в стерильных условиях

(например, при поисках чужого тела), необходимо принять меры, чтобы избежать загряз-

нения операционного поля экраном, и поэтому его можно поместить в стерильный чехол.

При рентгеноскопии необходимо затемнить помещение. При отсутствии такой воз-

можности, например в больничной палате, имеется два выхода из положения: или надо

работать вечером, или надо использовать криптоскоп.

В каждой операционной надо иметь неготоскоп для толкования пленок или, по

крайней мере, какое-либо приспособление для этой цели. Самой частой импровизацией

является проволочный крючок для подвешивания пленок на одном из окон в зале.

Если фиксированному больному надо сделать снимки в двух направлениях, то же-

лательно работать двумя рентгеновскими аппаратами. Преимущество этого способа ра-

боты в том, что аппараты центрируют предварительно, не тратя времени для их устано-

вки во время операции. Кроме того, последовательные снимки имеют одинаковую цент-

ровку и их можно легче сравнивать. В-третьих, передвижение аппарата для каждого

снимка представляет опасность с точки зрения асептики. Типичным случаем для работы

двумя аппаратами является сковывание шейки бедренной кости.

Работа с рентгеновским аппаратом связана с опасностью подвержения действию

рентгеновых лучей. Эта опасность существует как для работающего персонала, так и для

самого больного, подвергнутого рентгеновской манипуляции. Рентгеновские поражения

бывают общими и местными. Нас интересуют только местные поражения, которые, со

своей стороны, делятся на острые и хронические. Острые получаются при однократном

воздействии большой дозы рентгеновых лучей и могут наблюдаться у врачей и боль-

ных, в то время как хронические являются результатом кумулятивного действия лучей

после долголетней работы с рентгеновским аппаратом и встречаются только у работаю-

щего персонала.

Острые местные поражения рентгеновыми лучами охватывают кожу и подлежащие

ткани. По подобию термических ожогов мы делим их на I-ую, II-ую и III-ю степени, ха-

рактеризующиеся соответственно эритемой, пузырями и некрозом. Ожоги I-ой степени,

как правило, заживают без видимых следов, в то время как ожоги II-ой и, в особенности,

III-ей степени оставляют после себя большие рубцовые изменения на коже и подлежа-

щих тканях. Острая рентгеновская язва очень упорна и часто, несмотря на лечение, не

зарастает. Переход рентгеновской язвы в хроническую является очень опасным состоя-

нием, ввиду невыносимо сильных болей и возможности вырождения ее в злокачественную.

Хроническое поражение кожи является результатом действия многократных ма-

лых доз рентгеновых лучей, полученных в течение нескольких лет. С уменьшением доз

и удлинением межуточных интервалов эффект уменьшается. Однако, важно знать, что и

небольшие дозы, выше известного предела, не безразличны, так как и они кумулируют.

Вот почему врач, в данном случае ортопед и травматолог, должен принимать все пре-

дохранительные меры, чтобы защитить тело, и в сообенности руки, от воздействия рент-

геновых лучей.

Хроническое местное рентгеновское поражение выражается т.н. рентгеновским

дерматитом. Кожа делается сухой, атрофической, трескается, появляются рагады, а поз-

же гиперкератоз и бородавчатые наросты, которые впоследствии могут перейти в рентге-

новский карцином, который нередко бывает множественным. Рентгеновский дерматит

обычно локализуется на пальцах, и в таком случае поражение охватывает также и ногти,

которые теряют свой блеск, делаются ломкими и легко трескаются. Концы ногтя обла-

мываются и становятся зазубренными. Хронически пораженная кожа неустойчива и при

16 О рентгеновской помощи в ортопедс-травматологической операционной

относительно незначительных добавочных механических, химических, термических или
других раздражениях легко изъязвляется. Язвы эти очень часто невыносимо болезнен-
ны и трудно заживают.

Принято считать, что при одной рентгеновской манипуляции, напр. при репони-

ровании фрактуры, больной не должен получить на одно и то же место кожи больше 100

г, т. е. приблизительно вдвое меньше необходимой дозы для получения эритемы. Доза

эта зависит главным образом от напряжения, силы тока, продолжительности облучения

и фокусного расстояния, причем она нарастает в геометрической прогрессии с увеличе-

нием напряжения и уменьшением фокусного расстояния, и в арифметической — с увели-
чением силы тока и длительности экспонации. Для практики важно знать, что не сле-
дует работать с напряжением выше 60—70 kV и силой тока больше 3—4 мА при соблю-
дении определенного минимального фокусного расстояния.

Для того чтобы иметь представление о дозе лучей, которые получает больной при

разных условиях работы за единицу времени, приведем несколько примеров. Наиболее

распространенный в нашей стране портативный аппарат „Кугель" Сименса дает при 7 см

фокусного расстояния, т.е. после снятия тубуса и соприкосновения шара с кожей, около

1000 r за минуту при данных для графин, и около 300 г за минуту при данных для скопии.

Эти дозы соответствующим образом уменьшаются с удлинением фокусного расстояния,

например, при установке тубуса фокусное расстояние увеличивается приблизительно в

три раза, а доза уменьшается в 9 раз.

Не входя в подробности вычислений, скажем только, что допустимая доза в 100 r

получится при работе с этим аппаратом в различное время в зависимости от фокусного

расстояния. Уменьшать фокусное расстояние менее 30—35 см не рекомендуется, кроме

как для получения снимков в зубоврачебной практике. Если проводить скопию на рас-

стоянии 50 см, т. е. на наиболее рекомендуемом расстоянии при работе с аппаратом „Ку-

гель", без фильтра и при данных для графии, доза 100 r получается приблизительно за

4 минуты. При фокусном расстоянии — 30 см 100 r получается менее чем за 1

 1

/

2

 минуты,

а при соприкасающемся с кожей больного тубусом (фокусное расстояние 22 см) при-

близительно за 45 секунд, в то время как при снятом тубусе и соприкасающейся с кожей

больного трубе — менее чем за 10 секунд.

Вышеуказанные дозы вычислены при относительно неблагоприятных условиях ра-

боты, а именно при скопировании в условии данных для графии и при снятом добавоч-

ном фильтре. В случае, если работа проводится в условии данных для скопии, а делать

скопию при данных для графии не разрешено, то необходимо уменьшить дозу в пропор-

ции 10:3, т.е. немного больше чем в 3 раза. Когда при работе употребляется добавочный

фильтр 0,5 AI, доза уменьшается приблизительно на 70 % по сравнению с основной.

В заключение скажем, что рентгеноскопию можно проводить без опасности полу-

чения дозы выше 100 г на коже больного при данных для скопии (3 мА), при наличии

добавочного фильтра (0,5 AI) и при отсутствии более значительных колебаний в напряже-

нии электрической сети, в течение следующих интервалов времени в зависимости от фо-
кусного расстояния: при 50 см фокусного расстояния в течение 20 минут, при 30 см фо-
кусного расстояния в течение приблизительно 7 минут, при 22 см фокусного рас-

стояния, т. е. при соприкосновении конечности с отверстием тубуса —около 3

1

/

2

 ми-

нут, а при соприкасающейся с кожей больного трубке без тубуса или при 7 см

фокусного расстояния — около 30 секунд.

Мы указали дозы для разных фокусных расстояний только для примера, с целью

предостеречь врача от работы с малыми фокусными расстояниями. Правила предохра-

нения требуют, чтобы работа проводилась, за исключением только особых случаев, при

фокусном расстоянии 50 см. При уменьшении расстояния, действительно, получается бо-
лее светлый образ, но делать это опасно и не рекомендуется. Более хорошей видимости
надо добиваться иным путем, а именно полной адаптацией. С другой стороны, снятие

фильтра с трубки практически не отражается на качестве образа, так как фильтр задер-

живает преимущественно мягкие лучи, которые и без того не проходят через тело боль-

ного, и не способствует просвечиваемости, а только напрасно нагружает кожу.

При снимке сила тока аппарата „Кугель" равна 10 мА, следовательно, дебит немно-

гим более трех раз больше по сравнению с данными при скопии. Например, если сделать

снимок с экспонацией в 5 сек и соприкасающимся с кожей тубусом, то кожа получит около

10r, если работать без фильтра, и около 7rг при работе с фильтром, Следовательно, ясно.

О рентгеновской помощи в ортопедо-травматологической операционной 17

что опасность при графиях значительно меньше, если иметь в виду, что такая большая

экспонация при таком маленьком фокусном расстоянии применяется очень редко.

При так называемых контактных графиях, когда отверстие рентгеновской трубки

без тубуса соприкасается с кожей, получаемая доза также относительно невелика. При

2 секундной экспонации (а контактный снимок вряд ли когда-либо делается в течение бо-

лее 1 сек.) кожа получает около 30 г. При рентгенографии мандибуллярного сустава или

надколенника по контактному способу обычно применяется экспонация в 0,5 секунды -
или получается доза около 8 г.

Допустимая доза лучей для работающего персонала, в целях избежания хроничес-

ких поражений, равна 0,05 г в день или 1,5 г в месяц, если воздействию лучей подверга-

ется все тело. Если облучению подвергается только часть тела, напр, рука, то считается,

что доза может быть в 5 раз больше или 0,25 г в день. Если в данный день врач получит

большее количество лучей, это можно компенсировать, если в следующие дни он не бу-

дет работать с рентгеновским аппаратом. Однако, при этом однократная доза не должна

превышать 0,5 г в день для всего тела и соответствующе большей дозы для руки.

Для предохранения тела и рук врач должен соблюдать следующие правила:

1. Он должен работать с минимальным полем, чтобы лучи не могли проходить не-

посредственно на него рядом с экраном (экран сделан из свинцового стекла и задер-
живает лучи). Экран должен быть достаточно болыплм. При меньшем экране, или когда

приходится работать на большом поле, врач должен надевать свинцовый передник.

2. Врач не должен подвергать незащищенную руку действию прямого пучка лу-

чей, в особенности, прежде чем пучок прошел через тело больного, т.е. ни в коем слу-

чае не должен просовывать свою незащищенную руку за больного со стороны трубы, так

как там, в соседстве с трубкой доза лучей, непрофильтрованная через тело больного, все-

гда очень большая. Если врачу приходится манипулировать за экраном, то это надо
делать по возможности вне прямого пучка (напр, при экстензии надо держать конечность

за оба конца вне центрального пучка рентгеновых лучей), а если необходимо войти в пря-
мой пучок, тогда на руку должна быть надета свинцово-резиновая перчатка и манипули-

ровать ею надо со стороны экрана. Класть руку, даже и в перчатке, за тело больного не

рекомендуется.

3. Просвечивание всегда надо проводить при возможно лучшей адаптации. Тогда

нет необходимости увеличивать напряжение электричества или уменьшать фокусное рас-

стояние.

4. Ясно, что просвечивание не должно длиться дольше, чем это абсолютно необ-

ходимо.

5. Просвечивание не должно проводиться с данными для графин, и вообще скопи-

ровать надо только при 60 kV и 3 мА и только при исключительных случаях при 70 kV
и до 4 мА.

6. Всегда надо работать с фильтром и фокусным расстоянием в 50 см, за исключением

контактных снимков.

При соблюдении этих условий не может быть опасности поражения врача или

больного рентгеновыми лучами.

В последнее время путем электронного усиления рентгеновского образа были соз-

даны новые аппараты, которые значительно повысят качество рентгеновской помощи в

операционном зале. Недостатки классической рентгеновской операции, а именно: необ-
ходимость в адаптировании, опасность нарушения асептики и вредное воздействие рент-

геновых лучей на работающий персонал и больного при применений этих аппаратов—уст-
ранены или уменьшены в значительной степени. Ясность рентгеновского образа так ве-
лика, что просвечивание можно проводить при дневном свете и, следовательно, нет необ-

ходимости в адаптации. При том, видимость объекта при работе этих аппаратов в светлой

комнате лучше, чем при старых аппаратах даже после адаптирования. Ясно, что вероят-

ность нарушения асептики при работе в светлом помещении значительно меньше. Не-

смотря на все это, предохранительные меры надо соблюдать. При электронном усилителе

рентгеновский аппарат работает с более слабой силой электричества, ввиду чего врач и

больной получают меньшие дозы лучей, а это позволяет соответствующим образом про-
длить время просвечивания без опасности поражения лучами.

С другой стороны, ввиду лушей видимости и разграничения большого ко-

личества подробностей, врач скорее ориентируется, и это сокращает время, необходимое

3 Оперативная ортопедия и травматология

18 Ортопедический инструментарий

для осмотра. Более хорошая видимость имеет и то преимущество, что во многих случаях,

когда мы были вынуждены делать снимки ввиду недостаточной видимости и невозмож-

ности верной скопической ориентировки, в будущем будет достаточно только просве-

чивание, а снимками будут фиксироваться лишь те межуточные и крайние положения,

которые необходимы для документации хода и результата операции. Например, при впра-

влении врожденного вывиха тазобедренного сустава скопический контроль достаточно

ориентирует хирурга, удачна ли репозиция или должна быть повторена. Таким образом,

он в известном смысле будет репонировать под контролем глаза, а не только насщупь.

Снимок, по крайней мере в одной части случаев, будет необходим только для фиксиро-

вания достигнутого положения, а при улучшении в будущем рентгеновской техники коли-

чество таких случаев будет уменьшаться. Скопил приобретет перевес над графией.

Аппараты с электронным усилением рентгеновского образа могут найти применение

при всех ортопедических и травматологических вмешательствах, включительно и при

удалении инородных тел. Будущее развитие этих аппаратов расширит, вероятно, в зна-

чительной степени применение рентгеновских манипуляций во время оперативных вме-

шательств, а весьма вероятно, что большая ясность образа позволит реализовать и рентге-

новскую стереоскопию, что было до сих пор 'невозможно в большой степени,ввиду не-

способности человеческого глаза видеть стереоскопически при слабом освещении.

Надо ожидать, что во многих случаях новая рентгеноскопия сможет заменить рент-

генографию, а в некоторых областях ее результаты будут, вероятно, даже лучше, чем

достижения рентгенографии, так как снимок фиксирует только отдельные моменты, ко-

торые не могут отразить в целом подвижность и функцию органа и, кроме того, челове-

ческий глаз легче улавливает объекты в движении, чем в покое. Естественно, что рент-

генография, как способ фиксирования находки и демонстрации случаев, не может быть

заменена. Эти аппараты можно широко применять в полевых условиях, где неотложной

задачей является помощь раненым, а документация может оставаться на заднем плане.

Аппараты с электронным усилением, может быть, также прекратят давно ведущийся

спор, каким должен быть рентгенолог — специалистом в данной области или общим

рентгенологом. Однако, вероятно, что уменьшение опасности воздействия рентгеновых

лучей при работе с новыми аппаратами, а также удобства манипуляции в светлом поме-

щении позволят соответствующим специалистам взять в свои руки большую часть рент-

геновской диагностики своих больных.

Аппараты с электронным усилением рентгеновского образа поставят начало новой

эры в рентгенологии, и, в частности, в рентгеноскопской технике и рентгеновской опе-

рации, т.е. оперирование под непосредственным контролем на рентгеновском экране по-

лучит значительно более широкое распространение.

ОРТОПЕДИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ

Ортопедический инструментарий бывает:

1. Общий хирургический

2. Чисто ортопедо-травматологический (рис. 3).

Хирургический инструментарий состоит из ножей, ножниц, анатомических и хирур-

гических пинцетов, гемостатических зажимов, зондов, обыкновенных крючков (экарте-

ров), иглодержателей, иголок.

В последнее время разнообразие ортопедического инструментария значительно

увеличилось. К нему принадлежат:

Д о л о т а . Долото является ортопедическим инструментом в полном смысле это-

го слова. Каждая ортопедическая операционная должна быть снабжена большим ко-

личеством самых разнообразных долот (широких, узких,желобоватых, закругленных и

специальных для артропластики.) Режущая их часть может быть сточенной с двух сто-

рон (остеотомы) или только с одной стороны (долото, в настоящем смысле этого слова).

Долота и остеотомы должны быть сделаны из твердой стали, и их надо всегда поддер-

живать острыми.

М о л о т к и . Оператор должен всегда иметь _в распоряжении несколько молотков

разной величины, ручки которых должны быть массивные и с нарезами, чтобы они не

выскальзывали из руки.

Ортопедический инструментарий

19

Т е н о т о м. Ножичек для разрезания сухожилий (Рис. 4).

К р ю ч к и . Крючок для костей—это длинный, в несколько сантиметров, инстру-

мент с ручкой, оканчивающийся крепким крючком. Этот инструмент очень необходим при

костных операциях (рис. 4).

Рис. 3. Костные инструменты.

а — изогнутый распатор; б — элеватор; в —

прямой распатор; г — прямое долото; д — моло-

ток; е —• костные кусачки Люэра

Рис. 4. Крюч.ж зубчатый, тупой тгнотом; крючок-однозубец и ножницы Бойчева.

Р а с п а т о р (отделитель периоста). Существуют прямые и изогнутые распаторы.

Э л е в а т о р ы — протекторы костей. Это инструменты, подобные плоской ло-

жечке, выгнутые в одной плоскости, которые подводятся под кость и служат для ее

20

Ортопедический инструментарий

приподнимания, предохраняя, вместе с тем,окружающие мягкие ткани от повреждения.

Различают две модели: Hohmann'a и Hass'a.

К о с т н ы е  щ и п ц ы — для фиксации костей или выдергивания их. Существует

много видов костных щипцов, из которых чаще всего применяются фиксационные щип-

цы Lambotte, Farabeuf'a Lane и Бойчева (рис. 5).

Рис. 5. Костодержатели Lambotte (а, б, г), Lane (в) и Бойчева (д)

Чаще всего употребляют щипцы Ламботта, так как ими можно широко обхватить

кость, кроме того, они запираются, благодаря чему кости фиксируются крепче, а, кроме

того, одна рука ассистента при этом освобождается.

Н а п и л ь н и к и . Для сглаживания краев костей и артикуляционных поверх-

ностей пользуются напильниками с крупными и мелкими зубцами. Это напильники сто-

лярного типа (не слесарного).