Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.)

Техника переливания крови 37

2. Образования, так называемых, „монетных столбиков" из эритроцитов. Однако,

если капнуть каплю физиологического раствора, они исчезают.

3. Краевой псевдоагглютинации, являющейся в результате высыхания капли по

ее краям, где красные пятнышки состоят из засохшей крови.

4. Старой суспенсии эритроцитов.

Псевдоотрицательные реакции наступают при следующих условиях:

1. Если работа проводится при температуре выше 30° С.

2. Если титр и активность стандартных сывороток понижены, чаще всего в резуль-

тате их длительного и неправильного хранения. Поэтому, когда работают с не вполне

свежими стандартными сыворотками, их годность должна быть проверена кровью, груп-

па которой известна. По той же причине результаты реакции не следует отчитывать окон-

чательно до истечения, по крайней мере, 5 минут.

3. Если исследование проводится с большим количеством крови, больше допусти-

мого. Выше было сказано, что кровь должна составлять

до

объема стандартной

сыворотки. Если крови взято больше (а это чаще всего допускаемая ошибка), то смеши-

вают две одинаковые капли крови и стандартной сыворотки — эритроциты абсорбируют

сывороточные агглютинины, не давая агглютинации.

4. При слабой чувствительности эритроцитов. Такими они бывают у новорожден-

ных и особенно у недоношенных детей.

5. При изогемолизе, который маскирует агглютинацию и препятствует ей. Это бы-

вает при применении очень свежих стандартных сывороток. Их следует выдерживать по

крайней мере одну неделю.

6. При свертывании крови. При нагревании до 37° С агглютинация исчезает, а

коагглютинация усиливается.

7. Если результат отчитывают очень быстро — до истечения, по крайней мере,

5 минут.

В конце концов, могут быть допущены ошибки чисто технического характера. Стан-

дартные сыворотки можно спутать или капли размешать одной и той же палочкой и пе-

ренести стандартные сыворотки из одной капли в другую. Недостаточно хорошо вымы-

тые и высушенные стекла, пипетки, капельницы могут также стать источником оши-

бок. Отмечалась также ошибочная запись данных и размен этикеток.

Работа в связи с переливанием крови крайне ответственна, так как ошибки, допу-

щенные при ней, могут быть фатальными. Поэтому необходимы большое внимание и

сосредоточенность при определении группы крови и переливании ее-

Техника переливания крови

Переливание крови можно производить по директному и индиректному способу.

При директном переливании кровь донора вливают непосредственно в вену реципиента,

причем время от времени аппарат промывают раствором цитрата натрия, чтобы избе-

жать образования сгустков. Перелитая таким способом кровь обладает целым рядом ка-

честв: она всегда свежая, полноценная и неизменная. Техника непосредственного перели-

вания крови, однако, трудна, так как требует большого числа хорошо обученного пер-

сонала. Она неудобна во время операции, так как переливание не может быть точно до-

зировано по каплям, а, кроме того, аппаратура, необходимая для этой техники, сложная

и ее трудно поддерживать. При непосредственном переливании крови опасность воз-

душной тромботической эмболии значительно больше. Ввиду этого в настоящее время

директный метод переливания не применяется и заменяется индиректным.

Для того чтобы перелить кровь, надо каким-либо способом оказать давление на пе-

реливаемую кровь. Давление должно быть выше венозного давления, чтобы кровь мог-

ла войти в вену. Этого можно достичь двумя способами: при одном способе применяют

аппараты, большинство из которых можно использовать и при непосредственном перели-

вании крови. Аппараты эти самые разнообразные, но чаще всего употребляют аппарат

Tzank'a, Ое1ескег'а, Jouvelet и Henry, Капитанова и Алтынкова. Кровь в этих аппаратах

ничем не прикрыта, находится в контакте с окружающим воздухом, и не исключена воз-

можность воздушной инфекции. Второй способ — закрытый. При нем кровь закрыта

в особых стерильных флаконах, называемых „банкой". Если при первом способе перели-

38 Переливание крови

вание производят шприцем, при помощи которого преодолевают венозное давление ре-

ципиента, то при втором способе давление преодолевают, высоко поднимая флакон,

и таким образом кровь вливается в вену благодаря собственному давлению.

Закрытая аппаратура для переливания крови состоит из следующих частей:

1. Флакона для крови вместимостью 500 мл, закупоренного плотной резиновой проб-

кой с двумя отмеченными кружками, через которые можно вкалывать иглы. Дно фла-

кона охвачено металлическим кольцом с ручкой, подобной дужке ведра, на которой фла-

кон можно подвесить отверстием вниз.

2. Иглы длиной 8—12 см и диаметром 1 мм, которая служит для введения воздуха

над уровнем крови, в перевернутом флаконе. На эту иглу надевают короткую резиновую

трубочку, а в нее вставляют стеклянную трубку, в которую вкладывают немного ваты

для фильтрования воздуха.

3. Короткой широкой иглы для прокалывания второго отверстия пробки, через

которое кровь течет к вене реципиента.

4. Короткой эластичной резиновой трубки, которую надевают на короткую иглу.

5. Фильтра, который может быть сделан из чулка или тонкой стальной сетки.

Под ним находится стеклянная капельница. Все это помещено в стеклянный цилиндр,

вытянутый с обоих концов.

6. Резиновой трубки длиною 1,5—2 м.

7. Винтового зажима для регулирования скорости переливания.

8. На конец длинной резиновой трубки прикрепляют конус-наконечник, посред-'

ством которого аппаратуру соединяют с введенной в вену реципиента иглой.

Вся эта аппаратура должна быть положена в металлическую коробку, простерили-

зована и завернута в стерильное полотенце, и таким образом всегда быть готовой к упо-

треблению. Описанная закрытая аппаратура имеет несколько существенных преимуществ

и качеств, о которых следует упомянуть. Прежде всего, в ней полностью обеспечено

сохранение стерильности переливаемой крови или другой жидкости. Так как в аппара-

туре имеется фильтр, то не существует опасности тромботической эмболии, вслед-

ствие того, что вливание крови происходит под давлением самого столба крови, и при

условии, что система хорошо заполнена жидкостью в начале трансфузии, нет опасности

возникновения и воздушной эмболии. Однако, самым важным преимуществом является

то, что эта система позволяет очень точно дозировать скорость переливания и даже от-

считывать число капель в минуту, что невозможно при открытых системах. Дозировку

регулируют при помощи винтового зажима. Имеет также некоторое значение и то об-

стоятельство, что переливание крови по этому способу может произвести только один

человек и притом не специалист.

Техника переливания крови при помощи закрытой системы

Основными моментами такого переливания крови являются следующие:

1. Монтирование аппаратуры.

2. Заполнение аппаратуры переливаемой жидкостью так, чтобы в ней не было ни

капли воздуха.

3. Пунктирование вены и соединение аппаратуры с введенной в вену иглой.

4. Фиксация конечности в шину.

5. Дозировка скорости переливания.

Монтирование аппаратуры. Сначала подготавливают кровь, нагревая ее до ко-

мнатной температуры. После этого отвинчивают бакелитовый колпачок флакона,

стерильным инструментом снимают покрывающую пробку металлическую пластинку и

вновь завинчивают колпачок из бакелита. Через одно из неполных отверстий в резино-

вой пробке, которое служит для поддерживания воздушного давления в флаконе, вво-

дят длинную, толстую иглу. Иглу следует взять такой длины, чтобы, когда флакон пере-

вернут вверх дном, конец ее торчал над уровнем крови. Теперь берут всю остальную

часть аппаратуры, заканчивающуюся на одном конце короткой толстой иглой, которую

втыкают во второе несквозное отверстие на пробке флакона. Подвешивают флакон

на стойку на высоте около 1—1,5метров над уровнем вены, в которую будет вливаться

кровь. Флакон можно подвесить при помощи сетки или специального металлического

кольца так, чтобы горлышко флакона было перевернуто вниз.

Техника переливания крови 39

Заполнение аппаратуры. При заполнении аппаратуры кровью нижний ее конец ус-

танавливают на уровне капельницы при открытом винтовом зажиме. Кровь непрерывно
заполняет трубку и выгоняет воздух. По появлению капли крови на конусе-наконечнике

судят о заполнении аппаратуры кровью и тогда винтовой зажим затягивают до конца.
Надо следить, чтобы чашка под капельницей не переполнилась, так как это может в даль-
нейшем затруднить регулировку скорости переливания крови.

Венепункция. Руку следует уложить в удобное положение, так как переливание мо-

жет длиться и часами. На плечо над локтем накладывают резиновый жгут или пневма-

тическую манжетку. Выбиргют подходящую иглу, лучше всего иглу Штрауса № 16 или

18. По введении в вену иглу соединяют с конусом-наконечником, находящимся на ниж-

нем конце аппаратуры. Винтовой зажим постепенно развинчивают, пока не начнут ка-
пать капли.

Фиксирование конечности и аппаратуры. Конечность фиксируют бинтом в шине

Крамера с подкладкой или гипсовой лонгете. Под иглу подкладывают плоскую подуше-
чку из марли и иглу, а также резиновую трубку, фиксируют к волярной поверхности
предплечья несколькими лентами из липкого пластыря.

Регулирование скорости переливания. Достигается оно расслаблением или затягиванием

винтового зажима и отсчитыванием количества капель, выделяющихся в минуту. За
исключением больших кровопотерь, трансфузию производят со скоростью 50—120 ка-
пель в минуту. Очень быстрое переливание крови может вызвать даже анурию со всеми
ее последствиями. За состоянием реципиента, как и за аппаратурой, следует внимательно
наблюдать в течение первых 10—15 минут трансфузии, чтобы установить, не даст ли
больной каких-либо неприятных реакций, нет ли какого-либо дефекта в аппаратуре.
Прекращение капания может быть результатом следующих причин:

1. Игла, через которую поступает воздух в флакон не выступает над поверхностью

крови. В таком случае ее надо ввести вглубь до конца.

2. Игла, через которую всасывается кровь в аппаратуру, закупорена сгустком. Для

ее откупорки иногда достаточно взболтнуть флакон. Если это не поможет, иглу следует

прочистить мандреном.

3. Игла в вене уперлась своим устьем в стенку вены. Небольшое приподнимание

иглы подкладыванием марлевой салфетки или поворот иглы по ее оси поправляет поло-

жение.

4. Если игла в вене закупорена сгустком, ее откупоривают мандреном, а если она

вышла из вены, ее следует снова ввести в вену.

После трансфузии всю систему надо проверить, вымыть, а иглы хорошо продуть.

Шелковый фильтр простирывают в воде с мылом, а металлический —промывают обиль-

ным количеством воды. Если на нем есть сгустки, их удаляют 10 °/

нашатырного спирта

и после этого фильтр длительно промывают сильной струей воды. Очистив систему, ее
снова стерилизуют вместе с коробкой и заворачивают в стерильное полотенце. Таким
образом она готова для нового употребления.

Некоторые соединяют аппаратуру не с флаконом, а с открытым стерильным ир-

ригатором, в который налита кровь. Однако это превращает переливание крови из за-
крытого способа в открытый и, помимо всего, не особенно приятно с точки зрения
ассоциаций, вызываемых у больных.

В случае, если не удается ввести пункционную иглу в вену, прибегают к венесек-

ции. Чаще всего ее делают в передней области локтя, но можно ее сделать и в области

vena jugularis externa или vena saphena externa. Для этого необходимы: скальпель, нож-
ницы, 2 пинцета, 2 сосудистых зажима Кохера или Тирье, кетгут, нитки, иглы, игло-

держатель, шприц и новокаин. После местного обезболивания на плечо накладывают
резиновый жгут и делают косой разрез, пересекающий передний локтевой сгиб. Нахо-
дят подходящую вену, отпрепаровывают ее со всех сторон и под нее проводят две нит-
ки. Дистальную нитку завязывают и ею фиксируют вену до тех пор, пока в нее не введут

подходящую иглу (лучше всего Штрауса — JV° 16 или 18). Как только потечет кровь из
иглы, резиновый жгут расслабляют и присоединяют аппаратуру к игле. Проксимальную
лигатуру завязывают около иглы, чтобы фиксировать ее в вене. Кожу зашивают от-

дельными швами.

При исключительных состояниях и при наступившей клинической смерти обычное

переливание крови остается безрезультатным, потому что сердце находится в состоянии

40 Переливание крови

полной недостаточности и перелитая кровь только раздувает вену. В таких случаях по-

казано внутриартериальное переливание крови под высоким давлением. Внутриартери-

альное переливание крови было сделано впервые С. П. Коломниным в прошлом сто-

летии. В. А. Неговскому мы обязаны современными исследованиями в связи со значе-

нием этого переливания при исключительных состояниях.

Техника внутриартериального переливания крови

Аппаратура состоит из того же флакона, как при обычном переливании крови, ко-

роткой, толстой иглы, через которую нагнетают воздух под давлением. Эту иглу соеди-

няют посредством резиновой трубки, другим своим концом соединенной со стеклянным

тройником, в котором находится фильтр из ваты. От второй ветви стеклянного тройни-

ка к манометру ведет резиновая трубка, а к третьей присоединена трубка, соединенная с

насосом, применяемым и для аппаратов для измерения кровяного давления. Вторая, длин-

ная и толстая игла воткнута через второе отверстие в пробке, причем конец ее достигает

дна флакона. Эта игла соединена с резиновой трубкой, на конце которой имеется конус-

наконечник, на который надевается введенная в артерию реципиента игла. Всю аппара-

УРУ>

за

исключением резинового балона и манометра, предварительно стерилизуют.

Само переливание крови производят чаще всего в a. brachialis или в a. radialis, или в

a. feinoralis. Более опытным врачам удается проникнуть в артерию пункцией. Если это

не удается, артерию—чаще всего a. brachialis — находят точно под lacertus fibrosis. Вво-

дят иглу и соединяют ее с аппаратурой, которая должна быть полностью закрытой, для

получения повышенного давления. При этом игла должна быть повернута острием по

направлению к сердцу, а часть артерии под ней прижимают тампоном, чтобы кровь могла

направиться к сердцу. Переливание производят быстро (150—200 мл в минуту) при об-

щем количестве 250—500 мл при давлении 150—180 мм ртутного столба. Когда в фла-

коне останется совсем немного крови, иглу резко выдергивают из артерии и место в

течение 5—10 минут зажимают стерильной марлей, пропитанной спиртом, чтобы избе-

жать образования гематомы в мягких тканях. Если этой трансфузией удастся восстано-

вить сердечную деятельность, продолжают ее капельным вливанием в вену. Во время

внутриартериального переливания крови рекомендуется ввести и 1 мг адреналина, кото-

рый расширяет коронарные сосуды и улучшает питание миокарда.

Этот вид переливания крови под нагнетанием сопряжен с опасностью воздушной

эмболии. Во избежание этого надо следить за хорошим наполнением аппаратуры кровью

до начала переливания ее, причем его надо прекратить раньше, чем влита вся кровь —

небольшое количество ее должно остаться во флаконе.

При очень тяжелых состояниях можно перелить кровь под нагнетанием непосред-

ственно в сердце.

Переливание крови при кровопотере

Кровопотери могут быть острыми, когда они развиваются быстро — в течение ми-

нут или нескольких часов, подострыми, когда они развиваются медленнее — в течение

нескольких дней, и хроническими, когда больной теряет небольшие количества крови,

которые сами по себе не приводят практически ни к какой опасности, но такие ежеднев-

ные кровопотери постепенно приводят к развитию анемии организма.

Нарушения, наступающие в результате острых и подострых кровопотерь, находят-

ся в связи, с одной стороны, с потерей жидкости (гемодинамический фактор), а с дру-

гой — с потерей эритроцитов (анемический фактор).

В то время как первый фактор приводит к уменьшению минутного объема и общим

расстройствам цйркулядии, второй приводит к тканевой гипоксии, которая может ока-

заться фатальной для некоторых органов (мозг, сердечная мышца). Патофизиологические

механизмы при острой кровопотере наглядно приведены в схеме Гунчева, где выяснен

процесс включения нервной системы, как регулятора при этих опасностях. Именно бла-

годаря рефлексным механизмам можно, хотя и временно, компенсировать потерю крови

и обеспечить питание нервной ткани, которая не может преодолеть аноксию, длящуюся

дольше 6—8 минут.

Переливание крови при кровопотере 41

При этом приспособлении наблюдаются следующие процессы:

1. Приток тканевой жидкости в кровообращение, вызванный чисто рефлектор-

ным путем, благодаря чему преодолевается уменьшение общего содержания жидкости в

крови. В результате этого кровь разжижается и количество гемоглобина снижается, но

систолический объем восстанавливается, и тонус периферических сосудов значительно

улучшается. Это оправдывает случаи, когда при отсутствии крови для трансфузии начи-

нают переливание физиологического раствора с глюкозой.

2. Выведение депонированной крови из, так называемых, депо крови (селезенки,

печени, подкожной ткани и пр.), чтобы увеличить содержимое в кровеносных сосудах,

остающихся расширенными. Кроме того, наступает сужение кровеносных сосудов в тех

органах, которые легче переносят гипоксемию, с тем, чтобы органы, трудно переносящие

ее, могли лучше снабжаться достаточным количеством крови.

3. Вазоконстрикторный рефлекс, который своим появлением помогает приспособля-

емости сосудов к уменьшенному объему циркулирующей крови, а также и поддержанию

необходимого давления.

4. Ускорение пульса. Сердечные контракции, следуя быстро одна за другой, помо-

гают более быстрому обращению крови.

Брайцев и Спасокукоцкий обратили внимание на обстоятельство, что при острых

кровопотерях не так важно количество потерянной крови, как „степень декомпенсации

кровообращения", как они его называют. Разные организмы различно реагируют при

одной и той же кровопотере, и даже один и тот же организм по-разному реагирует при

различных его состояниях. Голод, усталость, охлаждение, а также и артериосклероз,

воспалительные очаги, недавно перенесенные заболевания понижают порог декомпенса-

ции кровообращения. При этих состояниях даже небольшие кровопотери могут дать глу-

бокий, иногда даже фатальный эффект. Из сказанного становится ясным, что совершен-

но неправильно, с точки зрения физиологии, утверждать, что потеря 30—50% или ка-

кого-либо другого процента крови в отношении общего количества ее вызывает смерть.

При одних состояниях (переохлаждение, голод и пр.) потеря 30% всего количества

крови может быть роковым, в то время, как при других состояниях (кровопотеря из кро-

воточащей язвы) может быть потеряно 50% всего количества крови и, несмотря на это,

организм может компенсировать и преодолеть эту кровопотерю.

Оценку состояния больного при острой кровопотере проводят клиническим и лабо-

раторным путем. Знакомство с клинической картиной и ее динамикой важно для опреде-

ления наилучшей тактики в лечении. Больной лежит с бледными кожей и слизистыми

оболочками. Эта бледность особенно ярко подчеркнута, если больной находится одно-

временно в состоянии шока. Кожа теряет свой тургор, становится вялой и сухой, но при

шоковом состоянии она может быть и влажной. Черты лица обостряются, глаза прова-

ливаются, появляется жажда. Все это является результатом дегидратации тканей. Боль-

ной жалуется на головокружение и шум в ушах. Пульс — ускоренный, слабого напол-

нения. При тяжелой кровопотере может стать нитевидным. При этом, чем перифернее

расположена артерия, тем больше выражены изменения в ее пульсациях. Позже всего

теряется пульс в каротидных артериях. Тогда уже действительно наступает анексия моз-

га, больные становятся сначала возбужденными и неспокойными, а позже — вялыми,

апатичными, теряют сознание, начинается кратковременная агония и наступает

смерть.

Изменения пульса, с одной стороны, наступают в результате опорожнения сосудов

от их содержимого, а, с другой, — в результате поражения миокарда вследствие гипо-

ксии, которой он подвержен.

Вначале дыхание учащенное и глубокое, а позже становится поверхностным и

неравномерным. При тяжелых кровопотерях наступает диспноэ. Для этого состояния

характерна зевота.

Наиболее важными лабораторными исследованиями являются исследования гемо-

глобина, картины красной крови и гематокрита.Последний показывает соотношение между

форменными элементами и плазмой крови. При потерях крови, в особенности при внут-

ренних кровоизлияниях, исследования крови следует производить каждые несколько

часов. Если число эритроцитов падает непрерывно и прогрессивно, это показывает, что

кровотечение не остановлено и, может быть, чтобы остановить его, придется прибегнуть

к вмешательству хирурга.

6 Оперативная ортопедияи травматология

42 Переливание крови при кровопотсре

Если гемоглобин снизится до 40°/

, следует предпринять переливание крови, а ес-

ли он снизится до 30—20°/

, то это должно быть сделано спешно. Показания к гемотран-

сфузиям, однако, лучше всего и правильнее всего определяются объективным и общим

состоянием больного: ускорение пульса, падение кровяного давления и процента гемо-

глобина, уменьшение количества эритроцитов, учащение дыхания или диспноэ, пониже-

ние температуры, апатия или необычная возбужденность — все это симптомы, указыва-

ющие врачу на необходимость переливания крови.

Переливание крови при острых кровопотерях

Переливание крови является, может быть, самым важным мероприятием в комплек-

сном лечении острых кровопотерь. При отсутствии крови она может быть заменена дру-

гими жидкостями, как плазма, физиологический раствор и др. Переливанием крови

стремятся не только заменить потерянную кровь. Как уже было сказано выше, перели-

тая кровь обладает также и стимулирующим действием. Современные взгляды на фи-

зиологию и патофизиологию кровообращения, основанные на учении И. П. Павлова,

а также непосредственные наблюдения из практики помогли рассеять ряд механисти-

ческих взглядов и, кроме того, выяснить и эти процессы. Опыты, проведенные с ме-

чеными эритроцитами консервированной крови, недвусмысленно показали, что эрит-

роциты консервированной крови живут около 25—30 дней в крови реципиента, т . е .

длительность их жизни почти такая же, как и эритроцитов самого реципиента. Пере-

ливание крови, в сущности, является своеобразной гомотрансплантацией жидкой

ткани — крови. Так как кровь практически орошает все части организма, то она, в

известной степени, является средой для клеток этого организма. Ввиду этого, перели-

вание крови может изменить в большей или меньшей степени внутреннюю среду орга-

низма. Это зависит от количества и качества крови, а также и от быстроты ее влива-

ния. Организм реагирует посредством интерорецепторов, которые очень чувствительны

к малейшим изменениям, наступающим в организме. Особенно чувствительны интеро-

рецепторы, которые находятся в стенках кровеносных сосудов. Тип нервной системы

и состояние реактивности коры головного мозга также оказывают влияние на то, как

будет реагировать организм. Таким образом можно объяснить, почему переливание

несовместимой крови во время наркоза не столь фатально, как в состоянии бодрство-

вания. Сила раздражителя также имеет значение для реакции. Поэтому перелива-

ние несовместимой крови, проведенное капельным путем, не протекает так бурно, как

при быстром переливании.

Результаты и реакции при переливании крови в значительной мере зависят и от

общего состояния больного, состава самой крови и способа вливания— внутривенного

или интраартериального, быстрого или медленного. Внутривенное вливание возможно,

если кровь нагнетать под давлением приблизительно равным физиологическому веноз-

ному давлению, т.е. 18—20 мм ртутного столба. Чтобы преодолеть сопротивление при

интраартериальном переливании крови, вливаемая кровь должна находиться под давле-

нием 100—160 мм ртутного столба.

Кровотечения и кровопотери могут быть результатом травм, заболеваний, но мо-

гут быть и искусственными — вызванными с определенной лечебной целью. Тяжесть

кровопотери зависит от количества потерянной крови и от скорости кровопотери.

Показания и противопоказания для переливания крови при кровопотерях

и шоковых состояниях

Как только кровяное давление снизится ниже 80 мм ртутного столба в систоле и

ниже 40 мм ртутного столба в диастоле, необходимо сделать переливание крови. Это счи-

тают абсолютным показанием. Если больной перенес тяжелую кровопотерю, необходимо,

прежде чем начать переливание крови или одновременно с ним, найти кровоточащий

сосуд, чтобы сделать окончательный гемостаз инструментом или лигатурой. В том слу-

чае, если это сделать не удастся, показаны небольшие переливания крови с корот-

кими интервалами. Если кровоточащий сосуд не перевязан или не захвачен, надо следить

за тем, чтобы систолическое кровяное давление не превысило 100 мм ртутного столба,

Показания и противопоказания для переливания крови при кровопотерях 43

ибо в противном случае кровотечение может возобновиться. В этих случаях перелитая

кровь действует не только как заместитель потерянной крови, но и как гемостатическое

средство. В очень тяжелых случаях, когда пульс нельзя прощупать и систолическое кро-

вяное давление снизилось до 35—40 мм ртутного столба, внутривенное переливание кро-

ви остается безрезультатным. Если в таком состоянии больного приступить к перелива-

нию больших количеств крови, он может внезапно умереть при переполнении кровью

правого предсердия и сильном расширении вен. Поэтому при таком состоянии показано

интраартериальное переливание крови.

При шоковых состояниях без кровопотери, или если она незначительная, насту-

пает, вместе с тем, некоторое сгущение крови.Поэтому переливание полноценной кро-

ви в таком случае необязательно. Достаточно перелить плазму, которая поможет норма-

лизации кровяного давления и сможет стимулировать и иммобилизовать депо крови,

восстановить тонус сосудов и уменьшить их проницаемость.При шоке, сопровождаемом

тяжелой кровопотерей, следует перелить достаточное количество полноценной крови.

При таких состояниях нельзя действовать по шаблону. Количество перелитой крови и

скорость переливания диктуются глубиной шока, степенью кровопотери, общим состоя-

нием больного и реакциями, которые наблюдаются во время самого переливания крови.

Не следует забывать, что остальные средства борьбы с шоком: согревание больного,

успокаивание боли, шинирование сломанных конечностей, дача жидкостей через рот,

своевременная хирургическая помощь и пр. — не только помогают общему улучшению

состояния больного, но также и уменьшают количество крови, необходимое для вы-

ведения раненого из тяжелого состояния, в которое он впал, и для восстановления его

кровообращения. В этих случаях лучше всего использовать специальную аппаратуру

для переливания крови с приспособлениями для капельного и струйного переливания

крови. Это даст возможность врачу быстро маневрировать, если придется изменять

скорость переливания крови, только путем изменения высоты, на которой подвешен со-

суд над уровнем реципиента. При обыкновенных условиях кровь надо вливать со ско-

ростью 60—120 капель в минуту. При этой скорости за 3 часа больной получает от

до 1 литра крови. Если после получения такого количества крови больной выйдет из

шокового состояния, то дальше ему следует переливать кровозамещающие и проти-

вошоковые жидкости, используя ту же аппаратуру. Она может остаться в действии

даже 24 часа и дольше, причем за сутки можно влить 4, 8, 10 литров жидкости.

Во время переливания крови врач должен постоянно следить за пульсом и кро-

вяным давлением. Это даст ему возможность оценивать эффективность переливания

крови. Если при переливании крови систолическое давление не повысится, а диастоли-

ческое повысится, значит манипуляция неэффективна и, в таком случае, следует свое-

временно перейти к интраартериальному переливанию крови.

При переливании крови никогда не следует выпускать из вида общего состояния

больного, степени декомпенсации кровообращения, о которой судят по кровяному дав-

лению, пульсу и по гемограмме, остыванию больного, его истощению, нервно-психи-

ческому напряжению, по величине и характеру травмы и кровопотери, по тому, голо-

ден он или сыт и пр.

Единственным абсолютным противопоказанием к переливанию крови в травма-

тологии является ранение, сопровождаемое коммоционно-контузионным синдромом.

В таком случае кровяное давление повышается, а пульс замедляется и усиливается. При

закрытых ранениях черепа циркулирующая в кровеносных сосудах кровь увеличивает

свой объем, ввиду того, что депо крови мобилизуется в результате повышенного вну-

тричерепного давления и раздражения головного мозга. В таких случаях переливание

крови может принести вред; а поэтому целесообразнее вызвать кровопотерю. При от-

крытых ранениях черепа, в особенности, если они требуют хирургического вмеша-

тельства, полезно переливать небольшие количества 'крови. Относительным противо-

показанием к переливанию больших количеств крови является кровотечение из боль-

шого кровеносного сосуда, не контролируемого гемостатическим зажимом или лига-

турой. В таком случае не следует производить и артериальное переливание крови. В ка-

честве общих противопоказаний для переливания крови можно перечислить следую-

щие болезненные состояния: отек легких, декомпенсация сердца при сердечном пороке,

инфаркт миокарда, распространенный тромбофлебит, инфаркт легкого и недостаточ-

ность печени.

44 Травматический шок

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

Все жизненные функции организма подавляются во время травмы, если насту-

пит шок. В развитии шока разграничивают три стадии: эретическую, торпидную и

третью (последнюю) стадию, при которой наступает тяжелое истощение нервной сис-

темы. Некоторые авторы говорят и о четвертой стадии, граничащей с агонией. При

шоке наступают резкие нарушения в распределении крови в сосудах и депо. В резуль-

тате этого наступают тяжелые расстройства гемодинамики. Некоторые называют это

состояние „внутрисосудистой геморрагией". При этом состоянии большая часть крови

задерживается в депо. Тонус кровеносных сосудов значительно падает, что обусло-

вливает сильное замедление тока крови. Так как при этих состояниях стенки кровенос-

ных сосудов становятся особенно проницаемыми, плазма начинает просачиваться на-

ружу сквозь стенки сосудов. Все это приводит к сгущению крови, процент гемогло-

бина и число эритроцитов повышаются, что в некоторых случаях, если шок сопровож-

дается кровоизлиянием, может ввести врача в заблуждение.

Для объяснения сущности шока существует много гипотез. Однако, все мнения

по этому вопросу могут быть обобщены в три гипотезы: гуморальную, токсическую и

неврогенную. Согласно современным взглядам, шок является реакцией организма, вы-

званной реакцией коры головного мозга на идущие с периферии болевые импульсы.

Несмотря на то, что травматический шок очень часто комбинируется с острой крово-

потерей, оба эти состояния следует хорошо разграничивать одно от другого. При чис-

том шоке, а также и при шоке в результате ожогов, исследования крови показывают

увеличение процента гемоглобина и эритроцитов и положительную пробу Van Slyke.

При чистой кровопотере, (когда она не сопровождается шоком) наблюдается обрат-

ное — уменьшение гемоглобина (так называемая гидремическая фаза острой кровопо-

тери) и уменьшение числа эритроцитов; наступает своеобразное сгущение крови. Ко-

гда ш?к комбинируется с кровопотерей, результаты исследования крови могут ввести

врача в заблуждение, так как они могут не показать значительных отклонений

от нормы.

Шок характеризуется некоторыми классическими симптомами, впервые описанны-

ми Н. И, Пироговым: бледность слизистых и кожи со слабым синюшным оттен-

ком; больные обливаются холодным потом, взгляд их безучастен, они медленно реаги-

руют на задаваемые вопросы, апатичны, дыхание их неравномерно, пульс — мягкий,

нитевидный, зрачки расширены. Сознание больных сохранено, но они относятся к бо-

ли с известным безразличием и безучастием. Если шок комбинирован с острой и тяже-

лой кровопотерей, быстро наступает декомпенсация. Вот почему открытые травмы, ком-

бинированные с кровопотерей, протекают очень тяжело. Таким образом объясняется

и большой процент смертности в результате военновременных травм, где к вышеука-

занным факторам надо прибавить и другие наносящие вред моменты, как сильное ох-

лаждение, значительную кровопотерю, бессонницу, усталость, нервное напряжение

и пр. Багдасаров показал, что одно лишь переливание крови уменьшило смертность в

результате шока с 40 на 20%. При кровопотере, чем больше кровопотеря, тем глубже

бывает и шок. Восстановление потерянной крови само по себе помогает преодолеть шо-

ковое состояние.

ПОСЛЕОПЕРАТИВНЫЙ ПЕРИОД

Этот период мы делим на ранний и поздний. Ранний период охватывает первые

две недели после операции, а поздний начинается спустя две недели после операции.

Во время послеоперативного периода прежде всего следует бороться с возмож-

ным послеоперативным шоком. В число средств борьбы входят: применение болеуспо-

каивающих средств (прежде всего, морфий, бром), согревание больного, физиологи-

ческий раствор и в особенности переливание крови.

Необходимо учитывать возможность появления жировой эмболии и меры борь-

бы с ней. Если жировая эмболия выражается так называемыми малыми жировыми

кризисами, то абсолютный покой места, откуда идет вторжение капелек жира в кр -

вообращение, и поддержка затрудненного дыхания сердечными средствами и вдых -

нием кислорода могут спасти больного.

Послеоперзтивный период 45

В тех случаях, когда жировая эмболия массивная и у нас не имеется средств для

борьбы с ней, приходится лишь более энергично применять вышеуказанные меропри-

ятия (возможно и искусственное дыхание).

После операции на тазобедренном суставе и на костях таза могут, хотя и редко,

наступить явления пареза кишок. В таком случае клизмы, Prostigmin и теплые компрессы

на живот легко восстанавливают утерянную перистальтику.

Воспаление оперированной области также считается ранним осложнением после

операции. Надо быть внимательным в отношения глубоких нагноений. Даже при от-

сутствии воспаления кожи и раны—сухой язык, температура выше 38°С, боль и изну-

ренность являются признаками, которые достаточно явно свидетельствуют в пользу

того, что в глубине развивается какой-то процесс. Вопрос может быть разрешен

пункцией.

С введением пенициллина мы столкнулись с другим, не менее неприятным, явле-

нием — бессимптомным нагноением, являющимся результатом уменьшенной, но не

ликвидированной вирулентности инфекции в ране. Мы слишком надеемся на пеницил-

лин, и часто вопросы асептики ставятся недостаточно резко. Это является „модной ошиб-

кой". Мы впрыскиваем несколько сот тысяч единиц пенициллина перед операцией

и несколько миллионов единиц после нее. При этих условиях инфекция не может вспых-

нуть со всей силой. Нагноение получается минимальное — принимает незначительные

размеры. Если образуются абсцессы, то они дают характерные признаки не горячих абс-

цессов, а асептических (фиксационных абсцессов по терминологии старых авторов).

Естественно, что такое состояние вводит нас в заблуждение и не позволяет свое-

временно установить нагноение и дренировать его. Поэтому следует быть бдительным

в отношении любого малейшего проявления со стороны оперированного места.

Во время послеоперативного периода особое внимание надо уделить состоянию ко-

нечности в гипсовой повязке. Необходимо следить за пальцами и при первом тревожном

сигнале раскрыть гипсовую повязку и то таким образом, чтобы была видна кожа на

протяжении всей конечности. Для удобства хорошо применять после операции гип-

еовую лонгету, а спустя несколько дней (после снятия швов) — деффинитивную по-

вязку. Если после операции наложена циркулярная гипсовая повязка, непосредствен-

но после этого следует рассечь ее по всему протяжению. Даже легкая синюшность

является сигналом возможного развития гангрены. В наблюдение над конечностями

надо включить как сестер, так и санитаров. Надо применять принцип: „Когда больной

жалуется, он всегда прав".

После наложения гипсовой повязки, необходимо проверить на рентгене состоя-

ние костей. Ввиду опасности смещения рентгеновые проверки производят каждые

10—15 дней.

Если больной жалуется, что гипсовая повязка жмет, то на этом месте обязательно

надо вырезать окно и найти причину, -вызывающую жалобу.

Чувство напряжения во всей гипсированной конечности или икроножной мыш-

це является серьезным сигналом для рассечения гипса. Иногда оно появляется в ре-

зультате начального флебита и требует внимательного отношения.

За пятками и крестцом требуется очень тщательный уход, так как там чаще все-

го появляются раны от пролежней.

Пролежни у пожилых больных и у больных с парезами встречаются часто, вви-

ду чего этих больных следует рано начинать двигать, а места, находящиеся под давле-

нием, растирать по 3—4 раза в день спиртом (спиртовые фрикции).

Предотвращение возможной пневмонии у пожилых больных должно быть также

одной из забот в послеоперативный период. Дыхательная гимнастика, сердечные сред-

ства, пенициллин — являются средствами для борьбы с ней.

Более поздний послеоперативный период кроет в себе опасности поздних смещений

костей или суставов, появления парезов, ригидностей, инфекций под гипсом, разбал-

тывания суставов и пр. Следует учитывать все эти возможные осложнения и старать-

ся их предотвратить.

Помимо осложнений, которые могут появиться в поздний послеоперативный пе-

риод, следует иметь в виду также и те мероприятия, применение которых необходимо

для полного функционального восстановления больного (так называемые кинезитера-

певтические мероприятия).

46 Кинезитерадия

КИНЕЗИТЕРАПИЯ

Работа хирурга ортопеда-травматолога не исчерпывается только работой в опера-

ционном зале. Даже самая лучшая операция не даст хорошего результата, если она не

сопровождается перед- и послеоперативным лечением больного, имеющим целью восста-

новление функции оперированного органа. Длительная болезнь уничтожила какую-то

функцию, уничтожила данный стереотип больного (например, правильную походку или

правильные движения и функции руки). Для их создания необходимо возобновить

эти заглохшие стереотипы, воссоздать функцию. Вот почему перед операцией следует:

1) психически подготовить больного к операции и 2) подготовить область, которую пред-

стоит оперировать, для того чтобы послеоперативные мероприятия нашли благоприят-

ную почву.

Вот почему мы должны объяснить больному цель операции, близкие и далекие

ее результаты и участие больного в лечении. Также необходимо мобилизовать активно

и пассивно конечности, привести в движение суставы. Контрактуры должны исчез-

нуть. Для этой цели необходимы систематические массажи, как перед операцией, так

и после нее. Массажи надо комбинировать с пассивным и, особенно, с активным

движениями. Целью первого движения — показать, что деформацию можно преодо-

леть. Его, однако, надо быстро заменить активным движением. Опытный методист

должен старательно проводить правильную лечебную физкультуру. Теплые ванны и

движения под водой являются особенно хорошими перед- и послеоиеративными

средствами в ортопедии и травматологии.

Хорошо оборудованная ортопедическая клиника или отделение должны обяза-

тельно иметь кинезитерапевтический центр. Он должен быть хорошо оснащен аппа-

ратами, ваннами и обеспечен персоналом и, тем самым, удовлетворять современным

требованиям ортопедии и травматологии.

Кожные операции

Всегда после разрезания кожи открытое операционное поле ограничивают сте-

рильными компрессами, которые фиксируются разными способами: нитками, цапками,

скобками Мишеля (рис. 17) или цапками Димитрова (рис. 18).

Настоящих ортопедо-травматологических операций на коже немало. Кожная

пластика также находит частое применение в травматологии — при закрытии больших

кожных дефектов после травм, ожогов, после ампутаций, при больших огнестрель-

ных ранах, при иссечении неправильных рубцов и пр.

Для закрытия кожных дефектов используется кожа с соседних или же с более

далеких участков. Помимо этого различают: 1) кожную пластику на ножке и 2) сво-

бодную кожную пластику.

1. Ко ясная пластика на ножке

Для этой пластики используют расположенную вблизи дефекта кожу путем раз-

личной раскройки соседнего участка.

Во-первых, сюда относится так называемая Z-пластика, подробно разработанная

советским хирургом Лимбергом (рис. 19).

Рис.* 19.

а — кожная пластина с перемещением треугольных^лоскутов; 6 — тяжелый порочный рубец, коррегированный

серийным перемещением треугольных лоскуток кожи.

Рис. 20. Кожная пластика ослабляющими разрезами

Затем следует пластика путем пересадки разных кожных лоскутов треугольной

•и четырехугольной формы, связанных с остальной кожей посредством питающей их

ножки (рис. 20). При использовании расположенной по соседству кожи лоскут вы-

Кожная пластика на ножке

краивают целиком с подкожной жировой клетчаткой и внимательно зашивают, при-

чем следить надо преимущественно затем, чтобы не получилось натягивания и перерас-

тяжения кожного лоскута. Основным правилом в этих случаях является, во избежа-

ние ошибок, составление точного плана раскройки кожи еще до операции.

Другим способом является получение лоскута, расположенного поблизости на

длинной педикулированной ножке с питающим его кровеносным сосудом или же на

ножке в виде круглого стебля.

Применение стебельчатых лоскутов открыло новую эру в пластической и восста-

новительной хирургии. Неоспоримый приоритет в создании этого способа принадлежит

советскому профессору В. П. Филатову. Ввиду особенной важности этого вида кожной

пластики опишем подробно технику создания филатовского стебля.

Создание трубчатого кожного лоскута (стебля) по Филатову

Для этой цели делают два параллельных кожных разреза такой длины и шири-

ны, какие необходимы для целей пластики. Мы должны стремиться сделать кожный

разрез так, чтобы он был параллелен кровообращению в этой области. Кожные раз-

резы охватывают кожу и подкожную клетчатку до

фасции. Желательно, чтобы ширина лоскута и его

длина были в соотношении .1:3 или, максимум, 1:4.

Пространство между кожными разрезами от-

препаровывают полностью от фасции вместе с под-

кожной клетчаткой. Получается кожная лента с

подкожной жировой клетчаткой, прикрепленная с

двух концов,через которые она питается. Свобод-

ные края этой висящей ленты зашивают, и таким

образом получается кожная трубка — трубчатый

стебель по Филатову. Подлежащая, оставшаяся от-

крытой рана закрывается путем притягивания краев

раны хорошо стянутыми швами.

При этом оригинальном способе Филатова углы

около краев стебля плохо сходятся и задний край

стебля приходится над местом, откуда взят лоскут,

и трется о шов кожи. Вследствие этого, края раны мокнут и мацерируются. Чтобы избе-

жать этого недостатка, многие советские авторы предложили различные модификации.

Удачная модификация принадлежит Н. Недкову — сотруднику нашей клиники; при ней

делают по одному боковому дополнительному разрезу на обоих концах параллельных раз-

резов (рис. 21) и при зашивании этих разрезов они смещаются, что позволяет плотное

Рис. 21. Кожныг стебельчатые лоскуты

по Филатову (наверху) и по Недкову

(внизу)

Рис. 22. Модификация Е. М. Жака для создания трубчатого лоскута.

прилегание углов. Е. М. Жак предлагает следующую модификацию для создания лос-

кута, которая ясно представлена на рис. 22. Она разрешает вопрос о расхождении обоих

швов, однако не вполне решает трудности, в связи с закрытием углов трубки.

7 Оперативная ортопедия и травматология

Кожные операции

Рис 23. Кожные пластики на ножке.

Стебельчатый лоскут по Филатову спустя известное время (15—20 дней) отреза-

ется с одного конца и пришивается на желаемое место. Его можно, путем последова-

тельного пришивания свободного конца, перемещать на большие расстояния, поэтому

его называют еще и путешествую-

щим лоскутом.

Прежде чем отрезать одно

основание лоскута, надо прове-

рить состояние кровообращения

в нем. Для этой цели ежеднев-

но прижимают эластичным пинце-

том (на 5—10—20 мин., до часа)

то основание, которое предпола-

гают перерезать, причем одновре-

менно следят за кровообращением

в лоскуте. Когда при этих при-

жиманиях окраска стебля быстро

восстанавливается или вовсе не

изменяется, он годен для пере-

садки. Самую пересадку не реко-

мендуют делать до истечения 15

дней после его приготовления.

Стебельчатый лоскут Фи-

латова является гениальным от-

крытием, которое произвело ре-

волюцию в пластической хирургии. Для ортопедии и травматологии он является не-

заменимым вспомогательным средством при борьбе с рубцами, с трудно заживающими

ранами, а также при создании искусственных пальцев, кинематических каналов и т.д.

Помимо пластики путем применения филатовского стебля следует упомянуть так-

же и старые классические способы индийского и итальянского метода пластики кож-

ных дефектов, которые, однако, после открытия Филатова отошли на задний план

(рис.

23).

Модификация итальянского способа кожной пластики по Холевичу

Этот способ применяют главным образом после иссечения вициозных рубцов или

для закрытия кожных дефектов после ранения руки и предплечья.

На соответствующей грудобрюшной области выкраиваются

два кожных лоскута, один из которых имеет краниальное, а

другой каудальное основание. Ширина лоскутов может быть до

30—35 см, т.е. равняться расстоянию от средней до аксиллярной

линии, а длина — 12—15 см. Чтобы было обеспечено питание ло-

скута, наименьшая ширина должна быть хотя бы равной длине.

С обеих сторон каудальных углов лоскута прибавляются два ло-

маных разреза с открытыми один к другому углами в 90° (рис. 24).

После приподнимания лоскутов боковые треугольные поля у

основания каудального лоскута закрывают путем придергивания

кожи. Тогда каудальный лоскут переносят на место краниального

без всякого напряжения. Боковые верхушки могут быть вырезаны

совсем экономно. Для того чтобы раневая поверхность или полость

не остались незакрытыми, противоположную основанию сторону

каудального лоскута зашивают особым способом. Сначала подкож-

ную клетчатку основания каудального лоскута пришивают к под-

кожной клетчатке основания краниального лоскута. После этого

кожу пришивают к соответствующей стороне кожного дефекта на

руке. Швы накладывают таким способом, чтобы узлы ниток

остались снаружи. Рекомендуется шить крепкими нейлоновыми нитками. Затем

краниальный лоскут истончают по мере надобности и покрывают им место дефекта

на руке (рис. 25).

Рис

24. Модификация

Холевича для покры-

тия по итальянскому

способу— линии раз-

реза кожи.

Свободная пегссадка кожи 51

Иногда, ввиду особой формы и расположения дефекта, можно сделать обратную

раскройку, так чтобы лоскуты переменили свои места.

Если соблюдать упомянутые указания и не переходить срединную линию, никогда

не наступит некроз лоскута.

Посредством этой модификации можно избежать самого существенного недоста-

тка итальянского способа — гранулирования, высыхания и инфицирования непокры-

Рис. 25. Техника Холевича — пришивание лоскута

того основания лоскута. Трансплантат зарастает per primam. Кожа полностью сохра-
няет свою эластичность. Срок лечения сравнительно очень короткий. Нет надобности

в послеоперативной гипсовой иммобилизации.

2. Свободная пересадка кожи

Существуют три вида пластики со свободной пересадкой кожи: эпидермисная

(способы Reverdin'a и Thiersch'a), кожно-эпидермальная (способ Яновича-Чайнс-
кого—1871 г.) и тотальная кожная (без подкожной жировой клетчатки). Наиболее

известным из всех способов третьего вида пластики является „решетчатый" способ Джа-

нелидзе.

Эпидермальные трансплантации, а) По способу Reverdin'a. Этот метод исполь-

зуют, когда необходимо покрыть гранулирующую кожную поверхность. Он состоит
в следующем: кожу, из которой выкраивают трансплантат, дезинфицируют только спир-

том (а не йодом). Место трансплантации должно иметь хорошие свежие грануляции и

быть чистым от патогенных микробов. Иглой захватывают эпидермис, приподнимают
кверху и острым ножом или кривыми острыми ножничками отрезают кусочек диамет-
ром 0,3—0,5 см и кладут его на гранулирующую рану (рис. 26). После закрытия раны
между отдельными кусочками трансплантата оставляют незакрытыми небольшие участ-
ки раневой поверхности (т.е. трансплантат не покрывает всю область) и между отдель-
ными кусочками оставляют незначительную расщелинку для стока лимфы, сыворотки
крови и других секреций. Рану оставляют открытой и защищают сеткой из марли, ко-
торая поддерживается проволочной рамкой (сделанной, например, из шины Крамера).

Операцию проводят при строгом соблюдении асептики.

б) По способу Thiersch'a. Этот способ пересадки кожи применяют для закрытия

более крупных дефектов, для чего обычно выкраивают кожу с передне-наружной по-

верхности бедра. Техника операции следующая: место, откуда будет взят трансплан-
тат, обрабатывают чистым спиртом, а то место, куда будет пересажен трансплантат,
подготавливают, причем грануляции соскабливают, а более крупные из них удаляют,

Кожные операции

кровотечение останавливают временным прижатием компрессом, намоченным горячим
физиологическим раствором; края кожи освежают.

При взятии трансплантата ассистент натягивает обеими руками один конец кожи

бедра, а оператор натягивает ее левой рукой в противоположном направлении и особым

ножом Thiersch'a (имеющим вид большой бритвы с одной-плоской стороной) делает
тонкие срезы в виде ленты шириной 1,5—2 см и длиной в несколько сантиметров. По-
сле срезания каждую ленту кладут на подлежащую закрытию область. Ленты надо
расположить на поверхности раны так, чтобы не было складок, и между лентами дол-

Рис. 26. Пересадка кожи по Reverdin'y

Рис. 27. Пересадка кожи по Thiersch'y

жны быть промежутки (рис. 27). Ленты следует срезать очень тонкие, прозрачные и
при этом не захватывать глубоких слоев кожи. При срезании трансплантата кое-где
может появиться капиллярное кровотечение.

Перевязку делают или путем прижимания марли с вазелином, или под каркасом,

покрытым марлей — индиректная перевязка.

Эту пересадку можно применить на областях, которые функционально не обреме-

няются, или для временного покрытия ран в виде этапа к последующей кожной

пластике.

Кожио-эпидермалъкая трансплантация по Яновичу- Чайнскому. Этот вид пере-

садки кожи до сих пор приписывался Davis'y неправильно, так как задолго до него —
в 1871 году — был предложен Яновичем-Чайнским, в то время как Davis внедрил его
лишь спустя 43 года Вот почему этот способ трансплантации кожи должен носить имя

первооткрывателя.

Техника этого способа трансплантации кожи подобна технике способа Reverdin'a.

Разница в том, что трансплантаты здесь больше по размеру и толщине, так как охва-

тывают не только эпидермальный слой, но и часть дермы.

Т е х н и к а . Кожу захватывают иглой, приподнимают кверху и ножницами

отрезают от нее кусочек длиной 0,5—0,6 см. Таким образом, взятые кусочки кожи по-
лучаются более толстыми в центре и более тонкими по краям. На месте, откуда они взя-
ты, остаются ямки с кровоточащей поверхностью вследствие перерезания кровенос-
ных сосудов (так как при этом способе перерезают и немного более крупные ка-

пилляры).

Как класть трансплантаты на рану? Некоторые авторы кладут их непосредствен-

но на грануляции раны, а другие —небольшой кюреткой, размером с кожные кусочки —
выдалбливают маленькие ямки в грануляциях и туда кладут трансплантаты так, чтобы

они не выступали над уровнем грануляций. Оба способа одинаково применимы.

После пересадки трансплантатов опять делают защитную перевязку с каркасом

из Крамеровсй шивы и марли.

Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.) - часть 3