Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.) - часть 6

Остеосинтезы 85

Для большего уточнения показаний рассмотрим и так называемые абсолютные

и относительные показания.

А б с о л ю т н ы м и  п о к а з а н и я м и считают те, которые всегда требуют

остеосинтеза. Так например, перелом надколенника с расхождением отломков, перелом

локтевого отростка требуют только оперативного вправления. Сюда можно включить

также и все переломы, при которых опыт вправления бескровным способом, по одной

или другой причине, оказывался неудачным (чаще всего в результате интерпозиции

мягких тканей).К абсолютным показаниям к кровавой репозиции перелома надо причи-

слить и те случаи, когда, вместе с фрактурой, поражения нанесены и нервам (придав-

ливание, ущемление, разрыв) или существуют поражения существенного кровеносного

сосуда. Плохо сросшиеся переломы, с большими деформациями и укорочениями, так-

же нуждаются в оперативном лечении (остеотомия с остеосинтезом). Каждый лож-

ный сустав считают абсолютным показанием к оперативному остеосинтезу.

О т н о с и т е л ь н ы м и являются те показания, которые не требуют от орто-

педа обязательного остеосинтеза.

Так например, возраст может быть относительным показанием к лечению неко-

торых переломов у ребенка — fractura colli femoris можно не оперировать и лечить

только ортопедическими средствами, в то время как тот же перелом у взрослых тре-

бует, в очень большом проценте случаев, оперативного лечения.

К относительным показаниям следует отнести также и те переломы, при которых

к оперативному остеосинтезу приступают с эстетической целью, как, например, перелом

ключицы или тибии, когда они срослись с известной деформацией, которая, однако,не

дает функциональных изменений.

Открытые переломы также надо считать случаями с относительным показанием

для остеосинтеза. В известных случаях ортопед может прибегнуть к остеосинтезу, а в

других — нет. Как ему поступить — по первому способу или по.второму — вопрос, ко

торый он сам должен решить. В настоящее время, под защитой мощных антибиоти-

ков и при возможности применить идеальную первичную обработку раны, остеосин-

тез в некоторых случаях открытых переломов не противопоказан в мирновременной об-

становке. Однако, он абсолютно противопоказан при открытых огнестрельных ранениях,

в военно-полевых условиях, когда обстановка не дает возможности применить другого

лечения, кроме первичной обработки без остеосинтеза, без зашивания раны, при строгой

иммобилизации.

П р о т и в о п о к а з а н и я к остеосинтезу бывают двоякого рода: общие и

местные. К общим относятся: тяжелое состояние больного, шок, диабет, новообразо-

вания. Воспаление кожи около места перелома и глубоких тканей является местным про-

тивопоказанием. При последнем, чтобы быть уверенным в асептике операции, надо

выждать, в зависимости от случая, несколько дней и даже около месяца после выздо-

ровления и лишь тогда оперировать.

У с л о в и я ,  н е о б х о д и м ы е  д л я  о с т е о с и н т е з а . Прежде чем

предпринять остеосинтез, следует сделать несколько рентгеновских снимков в различ-

ных направлениях для ориентировки в расположении костных фрагментов. После

этого надо проверить состояние кожи и, только если она здорова, можно приступить

к операции.

Перед остеосинтезом надо точно определить путь доступа к кости и выбрать тот,

который в данном случае будет меньше всего травмирующим.

Следует также предварительно выбрать средства для остеосинтеза. Учитывая

факт, что часто во время самой операции, в соответствии с открытыми новыми положе-

ниями, приходится изменять план остеосинтеза, — надо иметь наготове, под рукой у опера-

тора, несколько видов средств для остеосинтеза.

И н с т р у м е н т а р и й . Остеосинтез является сложной хирургической опера-

цией, которая обязательно требует наличия богатого инструментария. Оператор может

попасть в неудобное положение, если он не учел этого обстоятельства.

Во-первых, налицо должны быть хорошие и удобные расширители. Они дол-

жны быть крепкими и разной конструкции: многозубые, однозубые и плоские. Кроме

того, необходимы, так называемые, протекторы-экартеры (как например, расширители

Hass'a и Hohmann'a (рис. 66) и все инструменты для операций на костях), люэры, до-

лота, молотки, перфораторы, шила с отверстием, рычаги, крючки, распаторы и пр.

86

Остеосинтезы

Особенно необходимыми инструментами при этой операции являются костодержате-

ли Lambotte, костные щипцы Farabeuf'a и др.

Помимо обыкновенного костного инструментария, существует и более специаль-

ный, в соответствии с требованиями одного или другого вида остеосинтеза. Например,

Рис. 66. Экартеры Hass'a

и Hohmann'a

Рис. 67. Металлические гвозди Ktintscher'a;

экстрактор для гвоздей и инструмент

Pfrim для пробивания отверстий в кости

для остеосинтеза по методу Спижарного-Kimtscher'a существует специальный инстру-

ментарий (рис. 67), а также для остеосинтеза шейки бедра по методу Smith—Peter-

sen'a (рис. 66) и по методу Moore—Blount'a и др. (рис. 68).

Разнообразие новых инструментов и средств для остеосинтеза так велико, что их

невозможно перечислить в одной книге. Несмотря на это, мы постараемся, в каждом

конкретном случае, описывая разные техники по областям, их упомянуть и показать.

М а т е р и а л ы  д л я  о с т е о с и н т е з а и  в н у т р е н н е г о  п р о т е -

з а. Здесь надо отметить, что для остеосинтезов и внутренних протезов используют толь-

ко такие материалы, которые абсолютно безвредны и индифферентны для организма

человека. По качеству самыми луч-

шими оказались испытанные до сих

пор: нержавеющая сталь, Vital-

Hum — сплав, состоящий из 65%

кобальта, 30% хрома и 5% молиб-

дена, акрилитные смолы и некото-

рые резорбирующиеся соединения

магния. Последние, введенные впер-

вые советскими авторами Троицким

и Дихно в виде остеосинтезирую-

щих гвоздей, несомненно, имеют огромное будущее, так как они, сыграв свою роль

в организме в целях прочного остеосинтеза, рассасываются и исчезают, не оказывая

на организм никакого вредного влияния.

Среди металлов, кажется, Vitallium является наиболее устойчивым и безвред-

ным. Смолы являются также удобным материалом для внутритканевых протезов.

Все пластинки, гвозди, металлические колпаки (Smith—Petersen'a, Kuntscher'a,

Спижарного, Фридлянда, Рукосуева и др.) делают из нержавеющей стали или ви-

таллиума, а искусственные головки бедра — из виталлиума или акрилитной смолы. Ис-

кусственные суставы делают также из смолы.

Т е х н и к а  о с т е о с и н т е з а : Различаем следующие виды остеосинтеза.

1. Перевязка или лигатура кости (cerclage)

При этом способе кость завязывают кетгутом, нитками, проволокой или особы-

ми металлическими лентами. Кость охватывают со всех сторон этими материалами и стя-

гивают ими. Этот способ можно применить только при очень косых переломах, при

Рис. 68. Металлическая пластинка Moore-Blount'a

для остеосинтеза транстрохантерных переломов

Остеосинтез с помощью скобы

87

псевдартрозах, края которых обработаны по способу называемому „русский замок", т.е.

с пазом и клином (рис. 69). Такую лигатуру делают ив тех случаях, когда кость остео-

синтезируют трансплантатом, который таким образом можно задержать.

Техника завязывания костей несложная. После достижения кости и вправления

перелома под костью проводят нитку или проволоку и завязывают ее. Существуют са-

мые разнообразные способы перевязки проволокой или металлической лентой, а также

и множество инструментов для проведения их под костью и для их затягивания. На

рис. 70 и 71 приведены наиболее употребимые из них. На тех же рисунках видны и

некоторые лигатуры костей. Неудобство этих лигатур состоит в том, что они неред-

ко вызывают остеолитические

процессы, заканчивающиеся

тяжелым осложнением —псевд-

артрозом. Это — в особенности

касается остеосинтеза при по-

мощи металлических лент. При-

чиной этого является наруше-

ние кровоснабжения кости.

Рис. 69. Техника остеосинтеза при

помощи т. н. „русского замка"

Рис. 70. Лигатура кости

проволокой (cerclage)

Рис. 71. Лигатура кости лен-

той Putti — Parham'a

Подвидом этого остеосинтеза является так называемый серкляж надколенника —

схватывание сломанного надколенника. Серкляж надколенника можно сделать про-

волокой, ниткой, лентой из фасции или сухожилием кенгуру.

2. Шов кости

При этом остеосинтезе костный шов не охватывает со всех сторон кость, а про-

ходит через нее, соединяя оба фрагмента. Для этой цели делают в каждом из костных

фрагментов по два отверстия и, проведя через них проволоку, связывают эти фраг-

менты .

Этот вид остеосинтеза применяют как при поперечных, так и при косых перело-

мах. При последних его можно применять, но при поперечных он нестабилен, соскаль-

зывает, и его следует избегать.

3. Остеосинтез с помощью скобы

Этот способ редко применяют — для него необходимы специальные скобы. При

этом остеосинтезе, после вправления перелома (чаще всего поперечного или немного

косого, с отломом кости или без него), его фиксируют одной скобой. Размеры скоб

самые различные.

Скобу можно использовать, кроме этого способа, и для целей остеосинтеза в ком-

бинации с костной лигатурой. Для этой цели перелом прежде всего соединяют скоба-

ми, а над ними, охватывая кость, затягивают проволочные лигатуры (рис. 72). Таким

образом получается двойная фиксация, имеющая те преимущества, что при ней избе-

гается циркулярное стягивание кости с проистекающими из него неприятными ослож-

нениями как: плохая циркуляция, некроз и несращение костей. Французы называют

этот Остеосинтез „аграфаж".

88

Остеосинтезы

4. Остеосинтез с помощью гвоздей и винтов

Этот способ остеосинтеза является одним из наиболее часто применяемых и счи-

тается довольно удобным. Он применим главным образом при частичных переломах ме-

та- и эпифизарных частей костей, при переломах шейки бедра и пр. Кроме того, вин-

ты можно применять и для фиксации костных трансплантатов

при остеосинтезе трансплантатом (рис. 73).

Для остеосинтеза употребляют самые различные гвозди

и винты. Толщина некоторых из них 1—2 мм, длина — не-

сколько сантиметров. Некоторые гвозди круглые, другие тре-

угольные, третьи — как гвозди для остеосинтеза шейки

бедра — могут быть двухлопастными по Рукосуеву или

трехлопастными по Smith — Petersen'y (рис. 74).

Винты также бывают самыми разнообразными, но ос-

новных типов два — в зависимости от способа направления

винта: слесарные винты — одинаковой толщины, с мелкими

нарезами, не выступающими над их общей поверхностью

(рис. 75, б), и б) столярные винты — слегка заостренные.

Рис. 72. Остеосинтез

кости скобами и про-

волочными лигатурами

Рис. 73. Фиксация костного транс-

плантата винтами при остеосинтезе

Рис. 74. Материалы для ос-

теосинтеза шейки бедра

|/ — трехлопастный гвоздь Smith —

Petersen'a; 6—двухлопастный гвоздь

Рукосуева; в — экстрактор гвоздей

Smith — Petersen'a

Нарезы могут выступать и над его поверхностью; эхе нарезы с большим закруглен-

ным наклоном (рис. 75, б).

Имеется множество моделей винтов, которые мы не можем здесь полностью

описать. На рис. 73, 75, 76, 77 показаны чаще всего употребляемые винты и способы

их применения.

Здесь надо подчеркнуть, что при помощи винтов можно получить идеальное

сближение плоскостей фрактуры, и иногда само завинчивание может сыграть роль впра-

вления фрагмента путем притягивания его к массиву кости (рис. 76).

Следует также упомянуть особые винты с двумя концами (болтами), из которых

один неподвижный (головка), а другой подвижный и состоит из винта с шайбой.

Эти винты слесарного типа очень удобны для остеосинтезов, в случаях, когда необходи-

Внутрикостномозговой остеосинтез

89

мо применение довольно большой силы для стягивания фрагментов (напр., мыщелков

бедренной кости и большеберцовой, вилки стопы) или двух пластинок одним и тем

же винтом (рис. 77).

Рис. 75. Слесарный (а) и

столярный (б) вид вин-

тов для остеосинтеза

Рис. 76. Остеосинтез

при помощи винта

Рис. 77. Остеосинтез

пластинками и болто-

выми винтами с шай-

бами

5. Остеосинтез наружными фиксаторами костей через кожу

Этот способ фиксации предложен Lambotte, Putti, Ombredanne, Jouvara и др.

Он не находит достаточного количества сторонников и постепенно перестает применяться.

Остеосинтез путем наружной фиксации костей осуществляют следующим спо-

собом: после открытия перелома фрагменты вправляют. Через кожу вводят перпен-

дикулярно в кость 2—4—6 гвоздей, которые должны находиться приблизительно на

одной оси и на одинаковом расстоянии друг от друга. Введенные через кожу винты

должны до половины торчать над нею. Их присоединяют специальным приспособле-

нием (винтами) к металлической скобе (рис. 78, а, б). Эту сложную аппаратуру поддер-

живают, пока кость не зарастет.

Так как при этом способе в отверстие около гвоздя может проникнуть инфек-

ция и дать начало тяжелому травматическому остеомиэлиту, а также может получить-

ся отдаление фрагментов остеолиза, этот способ не нашел достаточного числа сторон-

ников. Однако, иногда наружную фиксацию фрагментов достигают спицей Киршнера.

Этот способ не так опасен ввиду применения тонкой спицы, причем вводят не больше

двух таких спиц и покрывают их гипсовой повязкой.

Остеосинтез при помощи наружных фиксаторов можно сделать, не вскрывая

место перелома. Для этой цели вбивают в, проксимальный и дистальный фрагменты
сломанной кости 1—2 гвоздя и, при помощи их и особых приспособлений к гвоздям,

вправляют и задерживают перелом. В качестве примеров таких аппаратов приведены

аппараты Stader'a и Lambotte.

6. Внутрикостномозговой Остеосинтез

Этот Остеосинтез бывает двух видов — при помощи биологического материала

и при помощи металла.

К первой группе принадлежит остеосинтез слоновой костью, куском кости, све-

жей замороженной или умерщвленной костью, а ко второй группе — остеосинтезы по

12 Оперативная ортопедия и травматология

90

Остеосинтезы

Спижарному — Kuntscher'y, гвоздем Kimtscher'a, спицами Киршнера, зондом Фри-

длянда, гвоздем Бойчева, скрученными проволоками Недкова, длинными винтами

для фиксации локтевого отростка, входящими глубоко в костномозговой канал локте-

вой кости и др.

Принимая во внимание биомеханику внутрикостномозгового остеосинтеза, мы де-

лим его на стабильный и нестабильный. Единственно остеосинтез гвоздем Kimtscher'a

Рис. 78. Остеосинтез путем наружной фиксации костей

а — схема фиксации по Lambotte; б — аппарат Steider'a

Рис. 79. Интра- и эк-
страмедуллярный ос-
теосинтез костными
трансплантатами по

Чаклину

является стабильным в полном смысле этого слова, так как он, после его правильного

применения, не допускает никакого движения отломков. Благодаря этой характер-

ной черте, после операции остеосинтезированная конечность не нуждается в иммобили-

зационной гипсовой повязке.

Способы остальных, цитированных выше, авторов как и интрамедуллярный диа-

физарный остеосинтез биологическим материалом не создают стабильный остеосинтез и

нуждаются после операции в строгой иммобилизационной гипсовой повязке.

Т е х н и к а  о с т е о с и н т е з а  б и о л о г и ч е с к и м  м а т е р и а л о м .

Здесь вопрос касается остеосинтеза диафиза костей, так как только там имеется костно-

мозговой канал. Установив место перелома, который должен быть поперечным или с

очень малым наклоном, края кости освежают и в костномозговой канал вводят кост-

ный фрагмент (или кусок слоновой кости) шириной в диаметр костномозгового канала

и длиной 5—8 см. Чтобы он не провалился в костномозговой канал только одного из

фрагментов кости, применяют разные способы придергивания нововведенного фраг-

мента для удержания его посередине перелома. Самый простой из них состоит в завя-

зывании фрагмента посередине кетгутом или проволокой, концы которых выводят за

костные отломки. При подтягивании нитки или проволоки до линии перелома кост-

ный внутримозговой трансплантат помещается в центре перелома.

Кроме этого способа рекомендуют также вырезать паз в кортикалисе кости у ко-

стномозгового канала, по которому вводят отломок по оси какала. После соединения

краев кости небольшой внутрикостномозговой фрагмент должен занять-такое положе-

Остеосинтез металлической пластинкой

91

ние, чтобы связывать оба отломка. Затем зашивают мышцы и кожу и накладывают

гипсовую повязку.

Чаклин, предлагает комбинировать внутрикостномозговую фиксацию с экстра-

медуллярной надкостной, субпериостной фиксацией трансплантатом. Технику эту мы

опишем в главе о костных трансплантатах (рис. 79).

7. Остеосинтез металлической пластинкой

Этот вид остеосинтеза применяют часто. Для этой цели предлагали самые разно-

образные виды металлических пластинок (пластинки Lambotte, Lane, Климова, Mari-

no-Zuco и др.). Пластинки эти фиксируют винтами, проволокой или автоматически

шплинтом (Климов) (рис. 80, 81, 82). Кроме того, в целях остеосинтеза перелома мо-

Рис. 80. Остеосинтез металлической пластинкой и винтами

Рис. 81. Остеосинтезная пла-

стинка Marino-Zuco

жно использовать одну пластинку, накладываемую с одной стороны, или две пла-

стинки — с двух противоположных сторон. Когда фиксируют две пластинки, их

соединяют проволокой или особыми винтами, имеющими с одной стороны винт с гай-

кой (рис. 77).

Остеосинтез металлическими пластинками можно комбинировать с костным транс-

плантатом. В таком случае, с одной стороны кости перелом фиксируют пластинкой, а с

противоположной — костным трансплантатом. Эту же комбинацию можно исполь-

зовать для о'стеосинтеза шейки бедренной кости (рис. 83), но в таком случае гвоздь и

трансплантат располагают рядом.

К сказанному о технике остеосинтеза пластинками надо прибавить, что она тре-

бует богатого инструментария. Некоторые авторы рекомендуют при остеосинтезе плас-

тинками, а также и при других видах остеосинтеза, работать преимущественно только

инструментами и в оперативной ране ничего не трогать непосредственно руками. Такое

предложение вполне разумно и выполнимо. Его следует предпочитать, так как при нем

травматизация тканей минимальна, а опасность инфекции — незначительна.

При остеосинтезе пластинками, а также и винтами, пластинку следует прикреп-

лять инструментом Lambotte'a или другим подобным инструментом. Все отверстия для

винтов надо делать перфоратором, более тонким, чем толщина винтов. Ни в коем слу-

чае не следует стараться ввинчивать винт, для которого не сделано отверстие перфора-

92

Скелетное вытяжение костей

тором. Винты должны быть достаточно длинными и захватывать оба противополож-

ных кортикалиса кости. Когда остеосинтез производят в губчатой части кости, винты

Рис. 82. Пластинка Климова

должны быть достаточно длинными. Хорошо, если винты завинчиваются в разном

направлении, тогда они не смогут выскочить.Когда остеосинтезируют косой перелом вин-

Рис. 83. Комбинированный остеосинтез шейки бедренной

кости металлическим трехлопастным гвоздем и костным

трансплантатом

Рис. 84. Неправильное сое-

динение гвоздем

тами, их надо ввинчивать не поперек фрактурной  л и н и и , а перпендикулярно оси кости.

Это не допустит смещения (рис. 84).

Винт при завинчивании, пока он еще не вошел достаточно глубоко в кость, сле-

дует придерживать пинцетом. Это позволяет оператору завинтить винт отверткой. Упо-

требляемые при остеосинтезе пластинки следует хорошо адаптировать к кости, а вин-

ты затягивать в достаточной мере.

Д. СКЕЛЕТНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ КОСТЕЙ

Скелетное вытяжение костей осуществляется при помощи тонкой стальной спи-

цы, которую проводят подкожно через всю кость, к которой прикрепляют металли-

ческую дугу, натягивающую спицу. Скелетное вытяжение применяют на разных

Скелетное вытяжение костей

93

уровнях сегмента конечности. Чаще всего его делают через мыщелки бедренной кости,

через tuberositas tibiae, через пяту или локтевой (экстензионное лечение переломов) и

отросток (рис. 85). Скелетное вытяжение можно применять для длительного натягивания

для кратковременной экстензии при ручном

вправлении переломов с целью получить боль-

шую силу при вытяжении — например, при

вправлении голени.

Как в одном, так и в другом случае, дли

экстензии необходимы: спица, дуга для ске-

летного вытяжения, сверло (перфоратор)

(рис. 86), веревка, груз или экстензионный

аппарат, а иногда и шина, на которой будет

уложена конечность.

При скелетном вытяжении надо обра-

щать внимание на то, чтобы спица проходила

через толщу костей, чтобы места выхода спи-

цы или гвоздя на коже были строго защищены

стерильной повязкой. Спица должна быть

натянута в дуге, как струна, чтобы она не

могла сгибаться и вызывать, таким обра-

зом, пролежней на мягких тканях. Кроме того,

после вытяжения необходимо создать абсолютный покой экстензированному месту и

возможность для мобилизации остальных частей тела больного.

Ряс. 85. Скелетное вытяжение чере:)

олекранон

Рис. 86. Инструментарий для скелетного вытяжения

а — ручной перфоратор; б — электрический перфоратор; в — иглы; г — скобы

Самым частым показанием для скелетного вытяжения служат: переломы кос-

тей, вывихи, состояния после операции для артропластики.

Для скелетного вытяжения нет противопоказаний, кроме как у совсем старых

людей и психических больных. Оно введено Codivilla, усовершенствовано рядом других

94

Пересадка костей

авторов и является ценным методом в ортопедии и травматологии. С введением этого

метода был сделан наиболее крупный шаг в современном развитии этих двух специаль-

ностей. Оно является Мощным терапевтическим средством для лечения ряда ортопедо-

травматологических заболеваний, как переломы, укорочение костей и др.

Последовательно, к каждой главе по областям, будут описаны соответствующие

техники скелетного вытяжения.

Е. ПЕРЕСАДКА КОСТЕЙ

Кость обладает такими свойствами, что, если ее вырезать полностью с ее места, пе-

ренести на близкое или далекое расстояние и поставить в соприкосновение с другой ко-
стью, она срастается с последней.

Применяемые для этой цели кости называем костными трансплантатами, а само

действие — пересаживание кости (transplantatio ossium).

Пересаженные кости служат для многих целей — для замещения дефекта при

ложных суставах, широких резекциях, внесуставных артродезах, для заполнения ко-

стных полостей, больших дефектов костей и пр.

Различают три вида костных трансплантаций:

1. Autotransplantatio (с одного места на другое, у одного и того же больного).

2. Homotransplantatio (от одного человека—другому).

3. Heterotransplantatio (от животного — человеку).

Наиболее ценны в биологическом отношении костные трансплантаты первой

группы. Вторая группа менее ценна, а трансплантаты третьей группы почти не приме-

няют. С внедрением так называемого „кост-

ного банка" с костями, консервированными пу-

тем замораживания, эффект трансплантаций

второй группы (homotransplantatio) постоян-
но улучшается, однако, они все еще не мо-

гут достигнуть неоспоримых преимуществ ау-

тотрансплантации.

К о с т н ы й  а у т о т р а н с п л а н т а т

б ы в а е т  с в о б о д н ы й и  н а  н о ж к е .

1. Свободный костный трансплантат мо-

жет быть массивным, в виде стружек или

маленьких кусочков.

а) Массивный костный трансплантат вме-

сте с периостом берут с разных мест (боль-

шеберцовая кость, гребень подвздошной

кости, большой вертел) Массивным костным

трансплантатом может быть и полностью уда-

ленная кость, например, малоберцовая кость,

ребро.

б) Трансплантат в виде стружек состоит

из нескольких небольших костных стружек,

соединенных друг с другом надкостницей. Чтобы получить этот вид трансплан-
тата, поступают следующим образом: не удаляя надкостницы, долотом отщепляют ма-
ленькие костные кусочки только от кортикалиса, которые остаются прикрепленными

верхней поверхностью к надкостнице. После отщепления десятка таких кусочков по-
лучают отломок из стружек, прикрепленных к периосту. Полученный таким образом

костный трансплантат используют (вследствие его гибкости) для обертывания ложного

сустава (рис. 87).

в) Костный трансплантат из маленьких кусочков можно взять или от компакты

кости, высекая долотом маленькие кусочки, или выгребая ложкой отдельные кусо-
чки губчатого вещества, или, наконец, путем раздробления какого-либо более

крупного костного отломка. Не следует забывать, что губчатая кость очень остеоге-
нетична, и поэтому ее предпочитают для целей костной трансплантации.

Рис. 87. Укладка небольших кусочков кости

для образования костного трансплантата

около места перелома

Пересадка костей

95

2. Педикулированный костный трансплантат, называемый еще и трансплантат

на ножке; особенность его получения состоит в том, что отрезок кости сохраняют с

покрывающей его надкостницей и прикрепленными к нему мышцами. Весь трансплан-

тат, вместе с надкостницей и мышцами, перемещают поблизости, чтобы заполнить им

костный дефект или чтобы он послужил для внесуставного артродеза (рис. 88). Са-

Рис. 88. Смещение педикулированного массивного костного трансплантата путем скольжения

мым хорошим примером применения этой техники является использование trochanter

major с прикрепленными к нему ягодичными мышцами для целей внесуставного ар-

тродеза тазобедренного сустава (рис. 89). Использование такого трансплантата для пок-

рытия ложного сустава трубчатых костей трудно применимо и не имеет никаких пре-

имуществ перед другими способами.

Вариантом этой техники является трансплантация целой кости вместе с ее мы-

шечным аппаратом. Это возможно только в двух местах человеческого тела — на ма-

лоберцовой кости и голени. При атом, ма-

лоберцовую кость используют вместе со

всей ее мускулатурой вместо отсутствующей

большей ее диафизной части большгберцо-

вой кости (операция Hass'a), а голень ис-

пользуют со всей ее мускулатурой после

экзартикуляции стопы. Голень поворачи-

вают кверху и укрепляют на месте целиком

удаленной бедренной кости (операция Sa-

uerbruch — van Ness'a).

К о с т н ы й г о м о т р а н с ц л а н-

т а т  б ы в а е т  т о л ь к о  с в о б о д -

н ы м. Его можно взять свежим и сразу

же пересадить (например, от матери или от-

ца — ребенку) или использовать его как об-

работанный трансплантат. В последнем слу-

чае его можно взять и от только что умер-

шего больного и консервировать путем замо-

раживания. Кость можно также обработать

спиртом или путем вываривания. В последней случае пересаживают умерщвленную

кость, скелет кости, а не живую полноценную кость, и поэтому результаты бывают хуже.

К о с т н ы й  г е т е р о  т р а н с п л а н т а т еще более низкого качества, чем

гомотрансплантат. Его получают из костей животных, но сейчас этот метод уже почти

не применяют.

Термин os purum сохранен для кости, которая обработана путем сложного физико-

химического процесса, после чего она представляет собой только минеральную кость,

без всякого биологического элемента. Это кость белого цвета и встречается в продаже в

самых различных формах. Она не имеет никаких преимуществ перед ауто- и гомо-

трансплантатами.

Рис. 89. Поворот большого трохзнтера с прикре-

пленными к нему мышцами при внесуставном

артродезе тазобедренного сустава

96 Пересадка костей

Чтобы получить, так называемую, „os novum", обладающую чрезвычайно боль-

шой остеогенетической силой, поступают двумя способами: 1) Кусочек os purum кла-
дут под отслоенный периост — чаще всего на большеберцовой кости; 2) Приподни-
мают надкостницу большеберцовой кости и от подлежащего кортикалиса отщепляют

несколько (15—20) костных стружек, которые оставляют на том же месте под над-
костницей. Через 15—20 дней периост образует новую кость (os novum), которую вы-

гребают кюреткой и при необходимости используют, чаще всего, для лечения ложных

суставов.

Блохин создал метод, так называемого, задержанного трансплантата, состоящий

в следующем: берут трансплантат от большеберцовой кости и оставляют его в ложе,
откуда он взят. Через 3—4 недели, если кожа хорошо заросла и нет воспалительных

явлений, делают новую операцию. Трансплантат вынимают и используют для пласти-
ческих целей. Он является солидным костным трансплантатом, комбинированным с
os novum. Этот способ дает еще лучшие результаты.

Куслик использует массивный костный трансплантат ил большеберцовой кости,

переносит его в область сколиозного искривления, где вставляет его подкожно через
небольшой разрез кожи. Когда же через 15—20 дней вскрывает область, чтобы сде-

лать спинодез сколиоза, он использует трансплантат, который за это время весь покры-
вается, как сталактит, новой костью (os novum). Мы применили эту технику и считаем

ее хорошей.

Техника взятия костного трансплантата

Она бывает самой разнообразной, в зависимости от вида костного трансплантата.

Здесь мы опишем технику применяемую чаще всего.

/. Взятие массивного костного трансплантата. Такой трансплантат можно взять

из нескольких мест: из большеберцовой кости, crista ossis  i l e i и большого вертела.

Чаще всего его берут с передней стороны большеберцовой кости. При взятии массив-
ного костного трансплантата из разных частей тела применяют следующие техники:

В з я т и е  т р а н с п л а н т а т а  и з  б о л ь ш е б е р ц о в о й  к о с т и . Для этой цели

по передней плоскости большеберцовой кости делают слегка дуговидный, парал-
лельный продольной оси голени кожный разрез, захватывающий среднюю треть боль-

шеберцовой кости и часть верхней трети. Разрезав кожу, отслаивают ее внимательно
от надкостницы вместе с подкожной жировой тканью. После этого на внутренней
стороне тибии определяют величину необходимого трансплантата, разрезают ножом

надкостницу и при помощи двойного электрического циркуляра делают в кости два па-

раллельных разреза, достигающих до костномозгового канала, так, чтобы вскрыть его

(рис. 90). Долотом или фрезой перерезают верхний и нижний участок трансплантата и
вынимают его. Следует шов надкостницы или фасции над местом дефекта в кости.

Некоторые авторы предпочитают брать трансплантат только с края большеберцовой
кости, не вскрывая костномозгового канала. Эти безмозговые трансплантаты удобны

для артрориз стопы или для вковывания других трансплантатов. При отсутствии элек-
трической пилы трансплантат можно брать при помощи долота и молотка.

В з я т и е  т р а н с п л а н т а т а  о т  г р е б н я  п о д в з д о ш н о й  к о с т и — crista

ossis ilei. Для- этой цели по краю кости до spina ilica ventralis делают разрез

длиной 12—14 см. Достигнув до кости, очищают ее от мускулатуры снаружи и
изнутри, не нарушая целости надкостницы. Мышцы, прикрепленные к spina ilica
ventralis superior, депериостируют и отводят книзу или их вообще не трогают. Края
кожной раны в направлении к животу и кнаружи — к ягодичной мускулатуре —
захватывают экартерами. Долотом и молотком или электрическим циркуляром от гре-
бня кости отрезают необходимую часть (рис. 91). Иногда эту кость разрезают ломтика-
ми, последовательно сверху книзу. Из нее можно получить довольно много костного
материала, после чего края ее сглаживают и над нею зашивают мягкие ткани.

В з я т и е  м а с с и в н о г о  к о с т н о г о  т р а н с п л а н т а т а  о т tro-

chanter major.

Разрез длиной 10—15 см начинают над большим вертелом, ведут его вдоль по

бедру, разрезают фасцию и достигают до самого трохантера. Под ним, с его наружной
стороны, делают продольный разрез, а впоследствии сильно отводят в стороны аб-

Техника взятия костного трансплантата

97

дукторную группу мышц. Таким образом обнажают большой вертел, от которого

можно отсечь довольно большой костный фрагмент, состоящий в верхней части из

губчатого вещества, а в периферии большей частью из кортикалиса.

После всего анатомически восстанавливают оперативную рану в обратном

порядке.

М а с с и в н ы й  к о с т н ы й  т р а н с п л а н т а т  н а  н о ж к е пока берут

только от трохантера. Для этой цели достигают до большого вертела и отделяют

его при помощи долота и молотка, сохраняя его верхнюю инсерцию с глутеальной мус-

кулатурой. Созданный таким образом костный лоскут используют, приподнимая его

кверху и образуя из него мост над суставом, при

внесуставном артродезе тазобедренного сустава

(рис.

 92).

2. Взятие костно-периостного трансплантата

с небольшим количеством кортикалиса (небольшие кор-
тикальные стружки).

Техника этого способа следующая: достигают

до большеберцовой кости с целью использова-

ния ее в качестве мас-

сивного костного транс-

плантата. Определив

величину необходимого

трансплантата, перере-

зают около него над-

костницу. Вслед за этим

Рис. 90. Взятие костного транс-

плантата при помощи эдекгричес-

кого циркуляра

Рис. 91. Взятие костного транс-

плантата от крыла подвздош-

ной кости

Рис. 92. Взятие от

большого троханте-

ра массивного ко-

стного трансплан-

тата с ножкой

очень острым и тонким долотом отщепляют маленькие тонкие стружки от кортикалиса,

стремясь не отделять их от надкостницы; кроме того, стружки должны приставать

плотно друг к другу. Для этого долото следует держать почти параллельно плоскости

лицевой стороны тибии.

После приготовления костно-периостного гибкого трансплантата его переносят

в то место, где он необходим. На месте, откуда он взят, образуется небольшое углу-

бление, и кость становится похожей на выдолбленную кору дерева. Из Гаверсовых

каналов выдолбленной кости кое-где выступают капельки крови.

Как мы уже сказали, этот способ имеет целью сохранить остеогенетический слой

надкостницы, местами покрытой костной тканью. Этот способ мало применяется в прак-

тике и все больше и больше вытесняется способами, при которых используют мас-

ивные трансплантаты или спонгиозные стружки.

13 Оперативная ортопедия и травматология

98 Замедленное сращение и ложные суставы костей

3. Взятие свободного трансплантата из спонгиозных или кортикальных стружек

Это делают, достигая до болынеберцовой кости, области трохантера и crista ossis ilei.

После депериостирования кости (значит без надкостницы) отщепляют небольшие ко-

стные стружки или в кости обнажают спонгиозный участок и кюреткой выгребают
губчатую ткань.

Ж. ЗАМЕДЛЕННОЕ СРАНЩНИЕ И ЛОЖНЫЕ СУСТАВЫ КОСТЕЙ

Оба эти состояния представляют осложнения при лечении переломов. Для успе-

шной борьбы с ними существует множество самых разнообразных методов. Трудности

приходят, главным образом, со стороны общего состояния больного, трофических

изменений конечностей в связи с поражениями нервной системы и биомеханических
условий в области ложного сустава.

Сращение перелома считается замедленным, если данный перелом не зарастает за

удвоенный срок, необходимый для сращения, при хорошем контакте отломков и пра-
вильном лечении. Из оперативных методов, применяемых для лечения замедленного

сращения можно упомянуть введение крови в место перелома, введение 30% спирта по

методу Языкова в область перелома и просверливание концов перелома через кожу

широким перфоратором по методу Бека. Для этой цели электрическим или ручным
перфоратором диаметром 1—2—3 мм через кожу проделывают множество отверстий

в мягкой мозоли и близких костных концах перелома, после чего область фикси-

руют гипсовой повязкой.

Если отломки смещены, показан открытый остеосинтез, а перфорации по Беку

являются лишними.

Не следует ждать, пока'псевдартрозы сами по себе зарастут. Их надо оперировать

сразу при их установлении, так как в противном случае получаются все большие и боль-

шие дефекты в области ложного сустава, а также все большие и большие ригид-

ности и анкилозы в соседних суставах — неприятные сопутствующие элементы при

псевдартрозах, плохо отражающиеся на лечении.

По мнению Чаклина, для того чтобы получить хороший эффект лечения псевдар-

трозов, необходимы следующие условия:

1. Как можно лучшая фиксация отломков.

2. Создание наилучших условий для регенерации.
3. Заполнение дефекта костной тканью.

К этим условиям мы прибавляем еще два:

1. Санирование кожи над ложным суставом и удаление рубцов между кожей

и костью.

2. Радикальное лечение поражений периферических нервов.

При появившихся в результате нагноений псевдартрозах необходимо выждать

от шести месяцев до года после зарастания кожных ран и лишь тогда оперировать.

Этот срок при возможностях антибиотичной защиты может быть сокращен на 1—3
месяца. Следует обращать особое внимание на состояние кожи около ложного сустава,

и в случае, если она тонкая, рубцовая или срослась с костью, надо сначала сделать кож-

ную пластику по какому-либо из способов (пластику по Лимбергу или стебельчатую по

Филатову) и лишь после закрытия области полноценной кожей приступить к опера-

ции. Во время самой операции, если костные дефекты крупных размеров, следует уда-

лить фиброзную ткань и вскрыть костномозговой канал. Необходимо расположить
отломки по одной оси. Если фрагменты не смешаны и пространство между ними не-

большое и местами они соприкасаются, полное удаление рубцовой ткани между ними

необязательно. Ё таком случае достаточно сделать широкий канал через кортикалис и
костномозговой канал, проходящий из одной кости в другую через место псевдартро-

за, и в него укладывают костный трансплантат.

Ложные суставы лучше всего лечить костными трансплантатами. Остеосинтеза

металлическими пластинками, даже сделанными из самого лучшего индифферентного

металла (каким является виталлиум), не следует предпочитать. То же самое касается

и гвоздя Kuntscher'a. При комбинации металлического гвоздя с трансплантатом в не-

которых случаях можно ожидать благоприятных результатов лечения.

Замедленное сращение и ложаые суставы костей

99

Рио, 93. Укладка вну-

трикостного трансплан-

тата

Лучшие результаты получаются при интра- или экстрамедуллярном применении

массивных костных трансплантатов. Чаклин предлагает комбинированный интра- и экс-

трамедуллярный метод. Его техника состоит в следующем:

а)  П р е д в а р и т е л ь н ы е  у с л о в и я . Следует обязательно и педантично

соблюдать строгую асептику. Оперировать в перчатках. К костям прикасаться только

инструментами. Кроме того, необходим тщательный гемостаз. Манипуляции при ук-

ладке и фиксации костных трансплантатов должны быть умелыми, а с тканями надо

обращаться особенно деликатно.

б).  П о д г о т о в к а  л о ж а . В подготовке ложа для костного трансплантата

практическое значение имеют следующие особенности: концы отломков должны быть

обнажены поднадкостнично и вправлены, а механическая ось конечности должна

быть восстановлена; костномозговые каналы должны быть

вскрыты-.и расширены, склерозированные концы — освежены

в необходимой мере. Нельзя жертвовать длиной отломка для

удобства вправления.

При методе Чаклина кортикальный слой на обоих отлом-

ках должен быть обнажен на протяжении 5—6 см для укладки

наружного трансплантата. Затем точно измеряют диаметр ко-

стномозгового канала, чтобы взять костный трансплантат соот-

ветствующих размеров. Следуют тщательный гемостаз, покры-

тие операционного поля компрессами, смоченными в горячем

физиологическом растворе, смена перчаток и смена белья.

в )  В з я т и е  т р а н с п л а н т а т а . Трансплантаты  и з

ребра или малоберцовой кости менее пригодны, чем взятые из

большеберцовой кости.

В технике взятия трансплантата из большеберцовой кости имеются некоторые

особенности. Так, трансплантат должен быть взят точно такого же размера как де-

фект, с рассчетом, чтобы он мог войти вглубь костномозго-

вого канала обоих фрагментов на несколько сантиметров.

Кроме того, трансплантат следует брать возможно ближе к

проксимальному концу большеберцовой кости (около tuberosi-

tas tibiae), где больше спонгиозной ткани. При укладке транс-

плантата надо следить, чтобы его спонгиозная ткань совпа-

дала с соответствующей по строению тканью материнского

ложа. Трансплантат следует всегда брать с периостом, даже в

том случае, если его приходится частично отслаивать с транс-

плантата при его укладке. Надо брать массивный трансплан-

тат с эндостом. Периост соскабливают с концов отломков, ко-

торые внедряют в костномозговые каналы. Это имеет важ-

ное значение для плотного соприкасания трансплантата с ко-

стью. Одновременно с первым трансплантатом берут и второй,

более тонкий, который помещают на кости снаружи.

г )  У к л а д к а и  ф и к с а ц и я  т р а н с п л а н -

т а т а . При костной пластике, как и при других методах,

необходимо точное вправление костных отломков и образо-

вание правильной оси конечности. Необходима также надеж-

ная фиксация отломков и создание наиболее благоприятных

условий для регенерации.

Интрамедуллярный трансплантат вбивают в один из

отломков, а затем на его свободный торчащий конец на-

девают второй отломок так, чтобы оба конца кости пришли

в соприкосновение. При этом важно сохранить правильную

ось конечности. Плоским острым долотом на достаточном

протяжении (не менее 5—6 см от каждого отломка) отслаи-

вают тонкий слой кортикалиса и в это ложе укладывают тонкий костно-периостный

трансплантат, которому Чаклин придает исключительное значение, как стимулу обра-

зования новой костной мозоли. Важно, чтобы эндост интрамедуллярного трансплан-

тата соприкасался с внутренней поверхностью наружного трансплантата у места осве-

Рис. 94. Смещение кост-

ного трансплантата при

лечении переломов и ло-

жных суставов

100

Замедленное сращение и ложные суставы костей

женного псевдартроза. Трансплантат укрепляют не штифтами (из кости или метал-

лическими), как при других методах, а фиксируют только периостом и плотно об-

шивают глубокими мышцами. Иногда приходится его фиксировать кетгутом. В пос-

леоперативный период необходима длительная (3—4 месячная) фиксация.

Рис. 95. Остеосинтез костными трансплантатами

а — введение трансплантата внутрь в костномозговой канал; б—• вставка

трансплантата и надставка другого, фиксированного проволокой; в—транс-

плантат проходит насквозь через оба кортикалиса и костномозговой канал

Кроме этого метода применяют также метод скользящего костного трансплантата

вместе с мышцами, состоящий во взятии трансплантата от самой псевдартрозной кос-

ти и пополнении дефекта путем перенесения его на ложный сустав (рис. 94).

Тот же метод (желоб с костным трансплантатом, взятым с далекого расстояния)

представляет модификацию предыдущего (рис. 93 и 95).

Трансплантат-тину используют при лечении псевдартрозов. Он состоит из толс-

того костного трансплантата с кортикалисом и эндостом, взятого из большеберцовой