Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.) - часть 11

Шов лопатки

163

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на животе на операционном столе.

О б е з б о л и в а н и е . Общее.

Т е х н и к а . Делают дугообразный кожный разрез, который спускается

по внутреннему, позвоночному краю лопатки, обходит ее нижний угол и поднимается

по ее наружному краю. Обнажают нижнюю часть лопатки и части V и VII ребер, ко-
торые депериостируют. Пятое ребро резецируют на протяжении около 6 см. Дис-

тальный участок лопатки поднимают кверху через созданный в результате резек-

ции У ребра дефект и затем дают возможность ей лечь перед VI ребром, к которому

ее фиксируют двумя проволоками (рис. 146). Рану зашивают послойно и конечность
иммабялйзуйиг..повязкой по Velpeau.

... -Так-как?.сам автор остался недовольным этой техникой, он предложил следую-

щие два варианта, которые оказались более надежными:

1. При таком же доступе после резекции V ребра нижнюю часть лопатки скусы-

вают щипцами Люэра таким образом, что получается нечто вроде вилки. Затем при-

поднимают лопатку кверху и опускают ее так, чтобы она „села верхом" на VI ребро,

причем одно плечо вилки должно пройти спереди, а другое остаться за ребром.

2. При том же доступе просверливают отверстие в нижнем углу лопатки, через

которое продевают рассеченное VI ребро, после чего его остеосинтезируют проволокой.

ШОВ ЛОПАТКИ (OSTEOSYNTHESIS SCAPULAE)

П о к а з а н и я . Перелом шейки лопатки со смещением cavitas glenoidalis.

Эту операцию применяют редко. Область перелома обнажают сзади по наруж-

ному краю лопатки.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на животе с отведенной в сторону

рукой.

О б е з б о л и в а н и е . Общее.

Т е х н и к а . Делают кожный разрез, параллельный наружному краю лопатки.

Разрез начинают от заднего края m. deltoides и ведут его до середины внутреннего края

лопатки. Рассекают фасцию, покрывающую

m. infraspinatus, поблизости к краю лопатки,

и тупым способом отделяют m. infraspinatus от

m. teres minor до кости. Чтобы спокойнее ра-

ботать в глубине, рассекают фасцию и m. in-

ftaspinatus еще в одном месте, более поперечно

и недалеко от m. deltoides. Это дает возмож-

ность поднять кверху на крючках m. deltoides

и т. infraspinatus.

Другим крючком оттягивают m. teres

minor кнаружи. Таким образом создают до-

вольно удобный доступ к шейке лопатки и

возможному перелому. Кость очищают распа-

тором. Костные фрагменты вправляют рыча-

^гами и костными щипцами и фиксируют ме-

таллическими пластинками и винтами или ос-

теосинтезируют проволочным швом (рис. 147).

Внимание! Надо следить за a. circumflexa

scapulae. При ее поражении необходимо пере-

вязать. Следует работать больше на задней по-

верхности лопатки и не обходить лопатку с

передней стороны, так как при проникании

вглубь существует опасность повреждения и

a. axillaris.

При переломе spina scapulae ее остеосин-

тезируют проволокой, стягивая оба фрагмента.

До остистого отростка достигают при помощи

параллельного ему разреза.

Рис. 147. Остеосинтез лопатки, сломанной

в области шейки, металлической пластинкой

в форме буквы Т и винтами

164

Резекции лопатки

РЕЗЕКЦИИ ЛОПАТКИ (RESECTIO SCAPULAE)

Различают два вида резекций лопатки: частичные и полные. Последние на-

зывают еще extirpatio scapulae или scapulectomia. При частичных резекциях можно

удалить любую часть лопатки: какой-нибудь ее участок — например, нижний конец,

spina scapulae, acromion, proc. coracoides и др.

Частичные резекции мог-ут быть поднадкостничными или параосальными, причем

при вторых большое значение имеет сохранение инсерций мышц, прикрепленных к

подлежащему резецированию участку.

Очень удобным для функции руки было бы сохранение cavitas glenoidalis с шей-

кой лопатки, proc. coracoides и acromion (так называемое amputatio или resectio сог-

poris scapulae). Это приведет к значительному сохранению функции плеча после

операции.

Частичная резекция лопатки

П о к а з а н и я. Доброкачественные опухоли, остеомиэлит, туберкулез.

О б е з б о л и в а н и е . Местное.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на животе со свисающей со сто-

ла рукой, поддерживаемой санитаром, или на спине, если работа ведется на proc. cora-

coides, или на боку, если работают на акромионе.

Т е х н и к а . Подлежащий резекции участок достигают разрезом, который ва-

рьирует сообразно расположению участка. Если хотят резецировать spina scapulae, ее

обнажают 10-сантиметровым разрезом, который проходит по ее длине. Если необхо-

димо удалить нижнюю часть лопатки, ее обнажают полулунным разрезом, который

ведут по нижнему краю лопатки и ее ходу. При резекции акромиона разрез сле-

дует его форме, а при резекции proc. coracoides он проходит по передней поверхности

плечевого сустава — по ходу sulcus deltoideopectoralis.

После достижения лопатки, участок который предстоит удалить, хорошо отпре-

иаровывают и окружающую ткань отодвигают крепкими расширителями. Если пред-

принимают поднадкостничную резекцию, надкостницу ло-

патки рассекают и кость обнажают распатором. Очищен-

ный участок резецируют при помощи костных ножниц

или Gigli, или долота и молотка. Делают тщательный

гемостаз, края периоста закрывают, а затем зашивают

и разрез кожи. Вставляют дренаж на 24 часа.

Если хотят резецировать лопатку вместе с перио-

стом, т.е. сделать так называемую параосальную резекцию,

тогда лопатку обнажают вместе с надкостницей, причем

рассекают окружающие мышцы, прикрепляющиеся к

лопатке, и резецируют участок.

Остальные моменты операции те же самые. Все

же, если это возможно, рекомендуют рассеченные мыш-

цы сшить одну с другой или с остальной частью лопатки.

Если это сделать, функциональные нарушения будут бо-

лее незначительными.

Полное удаление лопатки

П о к а з а н и я . Злокачественные новообразо-

вания.

О б е з б о л и в а н и е . Общее.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит  н а

животе, с подложенным валиком со стороны, предстоя-

щей операции. Рука отведена под углом в 90°.

Т е х н и к а . Для удаления всей лопатки предложено много доступов. Мы счи-

таем, что лучший из них имеет форму положенного горизонтально Т ( Н) — с верти-

Рис. 148. а. Тотальная скапулэкто-

мия — линии кожных разрезов

Резекции лопатки

165

кальным разрезом по медиальному краю лопатки и горизонтальным — по spina scapu-

lae (рис. 148, а).

Сделав Т-образный кожный разрез, оба прямых его угла отгибают кверху и кни-

зу, благодаря чему открывают обширное треугольное пространство, в котором находится

лопатка вместе с покрывающими и прикрепляющимися к ней мышцами (рис. 148, б).

В дальнейшем во время операции следует иметь в виду кровеносные сосуды лопатки.

Если их рассечь по невниманию, без предварительной перевязки, можно получить неже-

лательные тяжелые кровопотери. Во время операции следует иметь в виду следующие

Рис. 148, б. Тотальная скапулэктомия — открыт

мышечный слой

Рис. 148, в. Тотальная скапулэктомия — отде-

ление позвоночного края лопатки

артерии a. transvesra colli — главным образом с ее разветвлением ramus descendens, a.

transversa scapulae и a. subscapularis с ее ветками-а. circumflexa scapulae и a. thoracodorsalis.

Учитывая все это, приступают к резекции лопатки следующим образом:

Прежде всего отсекают прикрепляющиеся к внутреннему краю лопатки мышцы:

mm. trapezius, rhomboidei и levatqr scapulae. После рассечения их идут далее и рассека-

ют часть m. trapezius, который прикреплен к внутренней части spina scapulae (рис. 148, в).

Затем рассекают прикрепляющийся к внутреннему краю лопатки m. serratus. У

верхнего края лопатки перевязывают a. transversa colli или ее ветвь — ramus descendes

(рис. 148, г). M. serratus оставляют висеть на той его части, которая прикреплена к реб-

рам. Проводят руку между ним и m. subscapularis, отделяя таким образом лопатку от

грудной клетки. Затем широким расширителем подхватывают наружный край лопатки

и отводят его кзади и в сторону, с целью обнажить как можно больше переднюю поверх-

ность лопатки и, лишь после этого, рассекают внимательно остальную нерассеченную

часть m. trapezius, которая прикрепляется к наружному участку spina scapulae, а также

и m. omohyoideus, прикрепляющийся к верхнему краю лопатки (рис. 148, д). Таким об-

разом достигают до incisura scapulae superior, где проходит a. transversa scapulae, кото-

рую перевязывают. Двигаясь вперед, достигают до proc. coracoides и рассекают lig. co-

racoclaviculare, а также вскрывают и ключично-акромиальное сочленение.

При этом положении лопатка освобождена со стороны внутреннего и верхнего уча-

стка и держится только на плечевом суставе и на mm. teres minor и major.

Чтобы открыть доступ к задней поверхности плечевого сустава, откуда можно про-

никнуть с целью освободить и удалить полностью лопатку, отсекают полностью остистый

166

Резекции лопатки

и акромиальный участки m. deltoides в месте прикрепления их к акромиону и к spina

scapulae и таким образом обнажают заднюю поверхность сустава.

Вскрывают сустав и, держа скальпель близко к суставу и краю кости, вниматель-

но удаляют его (рис. 148, е). Проходя по внутреннему краю лопатки, перевязывают а.

Рис. 148, г. Тотальная скапулэкто-

мия — верхний конец лопатки осво^

божден; a. transversa coli перевязана

Рис. 148, д. Тотальная скапулэктомия — m del-

toides перерезан у spina scapulae; коракоклави-

куллярные связки также перерезаны

Рис. 148, е. Тотальная скапулэктомия — ро-

таторы перерезаны; сустав обнажен; a. subsca-

pularis — перевязана; в конце перерезают сухо-

жилие m. subscapularis

Рис. 148, УК. Тотальная скапулэктомия —

после удаления лопатки наружный конец

ключицы фиксируют к головке плече-

вой кости

Резекции лопатки

167

subscapularis или ее разветвления circumflexa и thoracodorsalis, рассекают mm. teres ma-

jor, minor и caput longum m. tiicipitis brachii и удаляют лопатку.

Чтобы рука не опустилась чересчур низко, конец ключицы пришивают при по-

мощи проволоки к головке плечевой кости (рис. 148, ж). Накладывают швы на кож-
ную рану и вставляют дренаж.

Рис. 149, а. Удаление лопатки

по Созон-Ярошевичу —. кож-

ный разрез

Рис. 149, б. Удаление лопатки по

Созон-Ярошевичу — II момент

(иссечение долотом наружного края

лопатки)

Рис. 149, в. Удаление лопатки по

Созон-Ярошевичу — III момент

(обнажение spina scapulae).

Рис. 149, г. Удаление лопатки по-

Созон-Ярошевичу — IV момент (пе-

репиливание шейки лопатки).

168

Резекции лопатки

Поднадкостничное удаление лопатки (scapulectomia) по Созон-Ярошевичу

Кожный разрез имеет форму буквы „Н" и состоит из горизонтальной части, рас-

положенной на spina scapulae, внутренней вертикальной, проходящей по медиальному

краю лопатки, и наружной, которая начинается у основания акромиона, спускается па-

раллельно медиальному паравертебральному разрезу и заканчивается на уровне середи-

ны наружного края лопатки (рис. 149, а).

После рассечения кожи, рассекают над- и подостистую фасцию около spina sca-

pulae (рис. 149, б). Последнюю обнажают распатором у основания акромиона. Очищен-

ный со всех сторон акромион резецируют у его основания (рис. 149, в и г). Акромион

Рис. 149, д. Удаление лопатки по Со-

зон-Ярошевичу — V момент (лига-

тура сосудов и удаление мышц с лопатки)

Рис. 150. Снимок удаленной

лопатки

отводят кнаружи. Таким образом открывают достаточный доступ к шейке лопатки, где

оператор находит идущие сверху книзу кровеносные сосуды — аа. et vv. trans versa et

circumflexa scapulae.

После обнажения следует их перевязка. Затем отделяют вместе с периостом на-

ходящиеся в fossa supra- и infraspinata мышцы, которые откидывают вместе с кож-

ным лоскутом книзу и кверху. После этого освобождают шейку лопатки и пилой Gigli

или долотом резецируют ее. Это дает возможность захватить лопатку за резецирован-

ную шейку, оттянуть ее кзади и медиально,и получить доступ к передней поверхности

лопатки, где ее отслаивают от m. subscapularis. Наконец, сильно выворачивая лопатку

кзади, отсекают прикрепленные к внутреннему краю лопатки мышцы и удаляют ее.

Этот способ поднадкостничного удаления лопатки удобен только при фистулез-

ных остеомиэлитах и туберкулезе лопатки. При опухолях эту технику видоизменяют и

лопатку удаляют не субпериостально, а вместе со всей окружающей ее мускулатурой.

На рис. 150 видна скелетированная удаленная лопатка больной с sarcoma scapu-

lae. В этом случае лопатка удалена полностью вместе с надкостницей. Видна опухоль,

которая выходит из spina scapulae. Больная находится в хорошем состоянии уже
2

J

/

a

 года.

ОБЛАСТЬ ПЛЕЧЕВОГО  С У С Т А В А

АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Область плечевого сустава делят на дельтовидную область — regio deltoidea, ко-

торая занимает передний, наружный и задний участок области, и на подмышечную об-

ласть — regio axillaris, которая занимает медиальный участок области. Первую из них

атакуют гораздо чаще хирургическим путем. Через вторую проходят все важные сосуды

и нервы верхней конечности.

Дельтовидная область имеет следующие границы, образуемые спереди — sulcus

deltoideopectoralis, сзади — задним краем m. deltoides, сверху — acroniion'oM, наруж-

ной частью ключицы и spina scapulae. Область эта слегка выпуклая и имеет форму тре-

угольника, вершина которого обращена книзу и кнаружи, а основание — кверху, в со-

ответствии с веерообразной формой m. deltoides, который и определяет эту область. В

верхней части области видна ясная сферическая выпуклость, которая обусловлена фор-

мой гч§ловки плечевой кости и tuberculum majus humeri. При вывихе плеча выпуклость

исчезает, а даже может стать вогнутостью.

Под кожей находится подкожная клетчатка, через которую проходят nn. supra-

claviculares и п. cutaneus brachii radialis (ветвь п. axillaris). Сам m. deltoides покрыт fas-

cia deltoidea, которая дистально продолжается как fascia brachii, а между пучками мы-

шцы проникают соединительные отростки. M. deltoides имеет веерообразную форму.

Сверху он начинается широкой инсерцией от акромиального конца ключицы, акроми-

она и spina scapulae. Дистально волокна его сходятся и прикрепляются к tuberositas del-

toidea'humeri. Иннервируют его ветви п. axillaris, входящего в мышцу в ее дистальном

участке. Вместе с ним проходит и a. circumflexa humeri dorsalis. Это необходимо знать,

чтобы оберегать эту часть m. deltoides при различных доступах к суставу.

Цод m. deltoides находится рыхлая клетчатка, в которой расположены три сли-

зистые сумки: bursa subdeltoidea—наиболее постоянная из них,—находящаяся между

m. deltoides и tuberculum majus humeri, bursa subacromialis и bursa subscapularis, кото-

рая обычно сообщается с суставной полостью.

Сосуды в этой области: a. circumflexa humeri dorsalis (posterior) и a. circumflexa

humeri volaris (anterior), анастомозирующие между собой. Первая из них является ве-

твью a. axillaris. Она выходит через foramen quadrilaterum, входит в описанный выше

слой рыхлой клетчатки и вместе с п. axillaris огибает сзади хирургическую шейку пле-

чевой кости. A. circumflexa humeri volaris является также обычно ветвью a. axillaris,

но огибает спереди хирургическую шейку плечевой кости, лежа непосредственно на ко-

сти по'д m. coracobrachialis. Проксимальнее a. circumflexa humeri dorsalis расположен п.

axillaris, который иннервирует m. deltoides и т. teres minor.

Подмышечная область имеет следующие границы: спереди — свободный ниж-

не-боковой край m. pectoralis major; сзади — каудальный край т. latissimus dorsi и т.

teres major.

Кожа — тонкая, покрытая длинными волосами. Передняя граница их роста соот-

ветствует обычно внутреннему краю m. coracobrahialis. По нему оператор может ориен-

тироваться при перевязке a. axillaris.

Под подкожной клетчаткой расположена поверхностная фасция, под нею — fas-

cia axillaris, которая у краев более плотная, а в центре — тонкая и во многих местах име-

ет отверстия. Под этой фасцией находится собственно подмышечная впадина — fossa

axillaris. Она представляет собой как бы четырехгранную пирамиду, обращенную вер-

22 Оперативная ортопедия и травматология

170

Анатомические данные

шиной кнутри и кверху, а основанием — кнаружи и книзу. Вершина этой пирамиды ог-

раничена ключицей, первым ребром и m. subclavius. Через этот промежуток проходят

a. axillaris, plexus brachialis и v. axillaris.

Переднюю стенку ямки образуют mm. pectorales major et minor. Заднюю — m.

subscapularis, m. teres major и m. latissimus dorsi. Внутренняя стенка оформляется гру-

дной клеткой до IV ребра включительно, вместе с прилегающим к ней m. serratus late-

ralis (anterior), а наружная — внутренней поверхностью плечевой кости, m. coracobra-

chialis и короткой головкой m. biceps brachii.

В этой ямке находятся a. et v. axillaris, plexus brachialis, с отходящими от него нер-

вами, и п. intercostobrachialis, соединяющийся с п. cutaneus brachii ulnaris. Здесь нахо-

дятся также и лимфатические узлы. Весь сосудисто-нервный пучок расположен за т.

coracobrachialis. В trigonum clavipectorale вена расположена наиболее медиально, лате-

ральнее и дорзальнее ее — артерия, а еще более латерально и сзади от нее — plexus bra-

chialis. В этом участке от a. axillaris отходит a. thoracica suprema (thoracalis suprema) и

'a. thoracoacromialis. Это расположение сохраняется и в нижнем участке. Соотношения

между артерией и веной остаются такими же, в то время как pi. brachialis разветвляет-

ся на нервы, которые окружают артерию в следующем порядке: перед артерией нахо-

дится п. medianus, радиальнее ее — п. musculocutaneus, ульнарнее ее — п. ulnaris, n.

cutaneus brachii ulnaris (medialis) и a. cutaneus antebrachii ulnaris (medialis), а дорзаль-

HO находятся — n. radialis и п. axillaris. В этом участке от артерии отходят следующие

три ветви: a. subscapulai-s, a. circumflexa dorsalis и a. circumflexa humeri volaris. Первая

ветвь вместе с одноименной веной и n. subscapulaiis III спускается по дистальной части

m. subscapularis и делится на a. thoracodorsalis и a. circumflexa scapulae и проходит че-

рез m. infraspinam к foramen trilaterum. A. circumflexa humeri dorsalis, о которой шла

речь выше, проходит вместе с n. axillaris через foramen quadrilaterum. Foramen trilate-

rum расположен более медиально и ограничен: сверху — m. subscapularis и т. teres mi-

nor, снизу — т. teres major, а латерально —длинной головкой m. tiiceps brachii. Foramen

quadrilaterum ограничивают: медиально — длинная головка m. triceps brachii, сверху —

т. subscapularis и т. teres minor, снизу — т. teres major и латерально — плечевая кость.

Сам сустав образован головкой плечевой кости (caput humeri) и fossa articularis

scapulae (cavitas glenoidalis scapulae). Последняя охвачена хрящевым кольцом — labi-

um articulare (labrum glenoidale). Суставная капсула прикреплена к labium aiticulare и

анатомической шейке плечевой кости.

Суставная капсула укрепляется несколькими связками, коллагенные волокна ко-

торых вплетены в stratum fibrosum. По велярной стенке проходят последовательно три

полоски, образующие: lig. labriohumerale proximate (lig. glenoideobrachiale super), lig.

labiohumerale medium (lig, glenoideobrachiale med.), lig labiohumerale distale (lig.

glenoideobrachiale distale). Краниально фиброзный слой суставной капсулы укреплен

чрезвычайно крепкой связкой — lig. coracohumerale. Кроме этого суставную капсулу

укрепляют волярно, проксимально и дорзально сухожилия mm. subscapularis, supraspi-

nam, infraspinam и teres minor, так как они крепко срослись с ее фиброзным слоем.

Непосредственно волярнее m. subscapularis проходят еще m. coracobrachialis и

cap. breve т. bicipitis brachii, а медиальнее и т. pectoralis minor. Bursa subcoracoidea

соединена с суставной полостью и соединяющее их отверстие находится волярно между

lig. labiohumerale prox. и lig. labiohumerale medium. Stratum synoviale образует синови-

альное влагалище около сухожилия caput longum m. bicipitis brachii, которое выпячи-

вается из фиброзного слоя в sulcus intertubercularis, где оканчивается слепо, образуя —

vagina synovialis intertubercularis.

На плечевом суставе образуется массивный костно-фиброзный свод, который яв-

ляется серьезным препятствием для верхних вывихов в суставе. Этот свод образуется

из acromion'a,proc. coracoides и натянутого между ними lig. coracoacromiale.

Суставные плоскости caput humeri и fossa articularis представляют собой правиль-

ные сегменты сферических тел. В самом суставе возможны три вида движений вокруг

трех главных, перпендикулярных друг к другу осей. Около главной горизонтальной

оси, параллельной плоскости лопатки, происходит сгибание (anteversio) и разгибание (ге-

troversio) плеча. Около второй главной оси, которая сагиттальна и перпендикулярна к

первой, происходит приведение (adductio) и отведение (abductio) плеча. Вокруг верти-

кальной оси происходит ротация (внутренняя и наружная).

Передние Доступы

ДОСТУПЫ К ПЛЕЧЕВОМУ СУСТАВУ

171

1. Передние доступы

Передний дельтоидео—пекторальный доступ к плечевому суставу

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с подушкой под

плечом.

Т е х н и к а . Разрез кожи начинают на 1 см ниже ключицы, точно у наружного

края processus coracoides, и ведут на протяжении 10—12 см по sulcus deltoideopectoralis

(рис. 151, а). После рассечения кожи и подкожной клетчатки появляется v. cephalica,

Рис. 151, а, Передний дельтоидео-пек-

торальный доступ к плечевому суставу —

линия разреза кожи

Рис. 151, б. — Передний делыоидео-пек-

торальный доступ к плечевому суставу —

достигнуты через пространство между т.

deltoides и т. pectoralis три мышцы, кото-

рые прикреплены к processus coracoides

которую можно отвести кнутри или, если она мешает, ее можно рассечь между двумя ли-

гатурами. Проникают между внутренними волокнами m. deltoides и наружными т. pec-
toralis major, причем первые отводят кнаружи, а вторые кнутри (рис. 151, б). Перед опе-

ратором обнажается апоневроз, покрывающий мышцы, которые прикрепляются к pro-
cessus coracoides: m. coracot/rachialis, caput breve m. bicipitis и m. pectoralis minoi. Апо-

невроз рассекают по ходу разреза, и затем уже можно продолжать вмешательство по од-

ной из следующих техник, в зависимости от преследуемой цели:

1. Делают продольный вертикальный разрез по ходу наружной границы трех мышц.

Проникают в глубину и достигают сухожилия длинной головки m. biceps и волокон т.

subscapularis, которые покрывают суставную капсулу спереди. Ее вскрывают попереч-
ным разрезом волокон m. subscapularis на расстоянии около 1—1,5 см от места их прикреп-

ления к tuberculum minus.

2. Продольный разрез проходит по внутреннему краю m. coracobrachialis et caput

breve m. bicipitis. Попадают опять-таки на конечные волокна m. subscapularis. Вскры-

Гие капсулы происходит таким же способом, как описано выше. Проникание очень опасное,

172

Доступ к плечевому суставу

3. Используют остеопластический доступ (Bouis — Bazy) (рис. 151, в), которым

широко вскрывают сустав. Сперва делают небольшой разрез по наружному краю мы-

шечного пакета у processus coracoides и такой же по верхнему краю m. pectoralis minor

у места его прикрепления к processus coracoides. Необходимо очень внимательно следить,

чтобы не повредить сосудов, которые в этом

месте проходят непосредственно за m. pec-

toralis minor. Таким образом обнажают кон-

туры processus coracoides и при помощи доло-

та и молотка или щипцами Liston'a конец его

отсекают и отгибают вниз и кнутри вместе

Рис. 151, в. Передний дельтоидео-пекторальный

доступ к плечевому суставу — второй мо-

мент (остеопластическое отслаивание мышц,

которые прикреплены к processus coracoides)

Рис. 151, г. Передний дельтоидео-пекто-

ральный доступ к плечевому суставу —

третий момент (капсула и m. subscapularis

над нею открыты)

со всем мышечным пучком. Таким образом широко обнажают m. subscapularis с лежащей

под ним суставной капсулой и находящимися кнутри от нее аксиллярными сосудами

(рис. 151, г). Вскрытие сустава производят указанным выше способом.

Синтез отсеченного отломка processus coracoides происходит при помощи ниток,

crin de Florence или проволоки.

Расширенный книзу передний доступ к плечевому суставу

Разрез продолжают книзу и кнаружи в виде удочки. Нижняя дуговидная часть,

конкавная кверху, проходит у самого наружного края m. deltoides и поворачивает назад

и слегка кверху. После рассечения кожи лоскут отпрепаровывают и отводят слегка

кнаружи. Волокна m. deltoides рассекают поперек на уровне около 3 см над местом их

прикрепления к плечевой кости. M. deltoides отводят расширителем кверху и кзади и,

начиная с этого момента операции, проникание к суставу происходит как и при переднем

дельтоидео-пекторальном доступе. Путь этот широкий, и благодаря этому сохраняются

как п. axillaris, так и проходящие в глубине m. deltoides сосуды (рис. 152).

Это один из удобных, широко применяемых доступов к плечевому суставу.

Передние доступы

173

Передне-боковой доступ к плечевому суставу

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине.

Т е х н и к а . Кожный разрез начинают от передней части акромиально-ключичного

сустава, проводят по переднему краю ключицы до границы между наружной и сред-

ней ее третями и оттуда поворачивают вниз по переднему краю m. deltoides до грани-

цы между средней и нижней его третями. После рассечения кожи и подкожной клет-

Рис. 152. Расширенный вниз передне-внутрений до-

ступ к плечевому суставу; m. deltoides отсепарирован

и оттянут кнаружи; видны и разветвления п.

axillaris. В углу показана линия кожного разреза

Рис. 153. Передне-боковЭй доступ к плечевому

суставу; m. deltoides отсепарирован и оттянут кна-

ружи; видны и разветвления п. axillaris. В углу

показана линия кожного разреза

чатки, образовавшийся лоскут отпрепаровывают снизу и отворачивают кнаружи. Пе-

редний край ключицы и внутренние волокна дельтовидной мышцы, которые начина-

ются на ней, делаются ясно видимы. Определяют sulcus deltoideopectoralis и проникают

в него тупым способом при помощи двух пинцетов. При этом встречается v. cephalica,

которую можно экартировать, а если она очень мешает, то ее можно рассечь между двумя

лигатурами. Волокна m. deltoides, которые начинаются от ключицы, рассекают на рассто-

янии около 1 см от их начала на кости и мышцу отводят также кнаружи. Таким образом

обнажают область processus coracoides и переднюю сторону суставной капсулы (рис. 153),

покрытую m. subscapularis который рассекают, и под ним обнажается капсула. Ее

вскрывают дуговидным разрезом, который параллелен переднему краю fossa articularis.

Варианты: 1. Кожный разрез может быть закругленным, а не с острой вер-

шиной. Это уменьшает вероятность некроза верхушки лоскута. В таком случае разрез

зеркально подобен тому, который был описан выше. Начинается он от границы между

средней и наружной частью ключицы, направляется к вершине акроМиона и оттуда спу-

скается вниз, недостигая 1—2 см выше места прикрепления m. deltoides.

2. M. deltoides можно отделить о'т ключицы также субпериостально или посредством

остеотомии ключицы — вместе с ее наружной третью. В таком случае в конце операции

ключицу фиксируют при помощи гвоздя или пластинкой.

174

Доступ и плечевому суставу

Расширенный кзади передне-боковой доступ

Этот доступ позволяет очень широко вскрыть сустав. Передняя часть разреза та-

кая же, как при передне-внутреннем доступе, но сзади к нему прибавляют разрез, про-

ходящий по одной части наружного конца акромиона и по ходу spina scapulae, до ее се-

редины. Таким образом разрез начинают от се-

редины spina scapulae, ведут к акромиону, обхо-

дят его, проходят по переднему краю ключицы,

доходят до границы между ее наружной и сред-

ней третями и оттуда поворачивают книзу и кпе-

реди по переднему краю m. deltoides до границы

между его средней и нижней третями. После рас-

сечения кожи обнажается вся масса m. deltoides,

волокна которого рассекают на 1 см ниже клю-

чицы, акромиона и spina scapulae. Всю мышцу

отводят кнаружи и книзу, благодаря чему сус-

тавная капсула обнажается спереди, снаружи, сз'а-

ди и сверху. Суставную капсулу можно вскрыть

в любом месте. Ее можно вскрыть полностью: спе-

реди, сверху и сзади, но в таком случае надо сле-

дить, чтобы не поранить сухожилие m. biceps

(рис. 154).

Передний чрездельтоидный доступ

Этот доступ наиболее удобен, когда пред-

стоит вести работу: а) на мышцах, прикреплен-

ных к tuberculum majus, и б) на bursa subdel-

toidea.

Т е х н и к а . Кожный разрез начинают от

акромиально-ключичного сочленения и ведут вниз

по внутренней трети дельтовидной мышцы на

протяжении 5 см. После рассечения кожи и под-

кожной клетчатки рассекают fascia bracjhii no

ходу разреза, затем проникают через подлежащие

волокна m. deltoides и, таким образом, достигают

до tuberculum majus и верхней части диафиза

плечевой кости. При проникании через мышцу

не следует забывать, что существует опасность

нарушения целости некоторых нервных волокон, которые отделяются от п. axi-

llaris и иннервируют передние мышечные волокна. Если нарушить целость этих

нервных волокон, естественно, наступит паралич этой части мышцы. Чтобы из-

бежать этого, мышцу не следует рассекать на протяжении более 3—3,5 см от

ее начала, а если необходимо ее рассечь и ниже, надо следить, чтобы сохранить

именно эти нервные ветви. Если целью операции является обнажение tuberculum

majus и мышц, которые прикреплены к нему -— supraspinatus, infraspinatus и te-

res minor, конечность приводят во внутреннюю ротацию, а локтевой сустав сгибают под

углом. Это приводит sulcus bicipitalis в поле раны. Проникают через него и достигают

tuberculum majus и трех ротаторов, которые прикрепляются к нему. Если же поставить

конечность в положение наружной ротации, в поле раны приходят tuberculum minus и

сухожильная часть musculus subscapularis.

Если необходимо очень широкое обнажение, m. deltoides можно отделить субпериос-

тально от акромиона и ключицы и отвести книзу.

Если необходимо работать на верхних 2—3 см диафиза кости, продолжают прони-

кать к ней самой, причем стараются отыскать и отвести a. et v. circumflexae humeri ant.

и переднюю ветвь п. axillaris.

Рану закрывают послойно.

Опасности этого доступа следующие:

1. Нарушение целости передней ветви п. axillaris.

2. Нарушение целости a. et v. circumflexae humeri ant.

Рис. 154. Расширенный кзади передне-боко-

вой доступ к плечевому суставу, который

на рисунке находится сзади

Задние доступы

2. Задние доступы

175

Задний доступ

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на животе.

Т е х н и к а . Делают дуговидный кожный разрез, обращенный вогнутостью к под-

мышечной впадине. Разрез начинают с наружного края акромиона, поворачивают слег-

ка кверху и назад вокруг spina scapulae и заканчивают его у основания spina scapulae.

Кожный лоскут оттягивают книзу и обнажают волокна m. deltoides, который начинает-
ся от spina scapulae. Эти волокна отделяют ггоднадкостнично распатором от кости и после

этого оттягивают книзу и кнаружи. При этом существует опасность повреждения аксил-

лярных сосудов и аксиллярного нерва, которые проходят точно под m. teres minor и

проникают в m. deltoides. Во избежание этого m. deltoides не следует обнажать за пре-

делом верхнего края m. teres minor. He следует проникать и в толщу m. infraspinatus,

который расположен точно над m. teres minor, потому что там можно повредить п. sup-

rascapularis. Чтобы обнажить заднюю поверхность суставной капсулы, достаточно рас-
сечь верхние две трети сухожильной части m. infraspinatus недалеко от места его прикре-

пления к плечевой кости и оттянуть рассеченную мышцу кнутри. К капсуле можно до-

стигнуть, проникая между m. teres minor и т. infraspinatus, но в этом случае поле вскры-

той капсулы более ограничено.

Капсулу можно вскрыть вертикальным, поперечным или комбинированным

разрезом.

Расширенный задний доступ к плечевому суставу

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на животе с подушкой, подло"

женной под плечо, которое предстоит оперировать.

Т е х н и к а . Делают кожный разрез под прямым углом, который начинают от

переднего края акромиально- ключичного сочленения, ведут кзади по наружному краю

акромиона и, достигнув до места, где последний переходит в spina scapulae, поворачи-

вают под прямым углом и ведут косо книзу и кнаружи, по заднему краю m. deltoides,

пока не достигнут до наружного края лопатки.

После рассечения кожи и подкожной клетчатки проникают под m. deltoides. Для

этой цели в нижней части разреза рассекают апоневроз и мышечные волокна, которые ос-

вобождают и отводят кнаружи, а в верхней части разреза — в области spina scapulae —

мышечные волокна, ход которых почти поперечный, рассекают на протяжении 2—3 см.

После этого оператор кладет левый указательный палец точно под задний край

m. deltoides, просовывает его между этой мышцей и ротаторами плеча, нащупывает нару-

жный углубленный край spina scapulae и, приподнимая конечные волокна m. trapezi-

us, рассекает их. Таким способом освобождают внутренний край акромиона. Сейчас же

после этого акромиально-ключичное сочленение широко вскрывают и временно экзар-

тикулируют. Чтобы обнажить широко эту область, необходимо остеотомщэовать акро-

мион. Это делают долотом точно на месте, где он сливается со spina scapulae, и то в на-

правлении изнутри кнаружи и сзади наперед, — к наружному вогнутому краю spina

scapulae. Для ориентировки рекомендуется ввести желобоватый зонд под этот край spi-

ла scapulae. При этом следует быть очень внимательным, чтобы не повредить подлопа-

точных сосудов и нервов, которые опоясывают spina scapulae и прикреплены к ней при

помощи крепкой фиброзной связки. Весь лоскут отгибают кнаружи, и таким образом ши-
роко обнажается верхняя и задняя сторона сустава, вместе с мышцами supraspinatus,

infraspinatus et teres minor (рис. 155, a, 6).

При восстановлении сустава необходим остеосинтез остеотомированного акромиона.

ЗАДНИЙ „ЧРЕССПИНАЛЬНЫЙ" ПУТЬ ПО ХАДЖИСТАМОВУ

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку, и плечо его

прижато к телу.

Т е х н и к а . Кожный разрез проходит на 1 см выше spina scapulae, огибает спе-

реди акромиально-ключичное сочленение и спускается книзу по направлению к epicondylus

176

Доступы к плечевому суставу

radialis. Горизонтальная часть разреза — длиной 7—9 см, а вертикальная — 9—11 см.

Очерченный треугольный кожный лоскут вместе с подкожной жировой клетчаткой от-

тягивают книзу в направлении angulus inf. scapulae (рис. 156, а). Свободная часть spi-

na scapulae и акромион рассекают вдоль при помощи долота и молотка. Костный раз-

Рис. 155, а. Расширенный задний доступ к пле-

чевому суставу — линия кожяого разреза

Рис. 155, б. Расширенный задний доступ к

плечевому суставу — после перерезания

акромиона и вскрытия акромио-клавикуляр-

ного сустава

рез длиной 5,5—7 см проходит посередине кости и в соответствии с ее формой слегка

выгнут кверху. Заканчивают его поблизости от акромиально-ключичного сочленения, не

вскрывая его. От концов костного разреза .проводят книзу два разреза через мышцы,

которые рассекают продольно m. deltoides. Наружный мышечный разрез идет вниз к

tuberositas deltpidea и длина его —около4,5—5 см; задний—в соответствии с ходом мы-

шечных волокон — слегка наклонен кзади, и длина его около 6 см. Таким образом соз-

дают четырехугольный костно-мышечный лоскут, который отпрепаровывают книзу. За-

дняя и большая часть боковой поверхности плечевого сустава обнажаются. Отверстие

можно расширить вплоть до sulcus intertubercularis путем оттягивания ключичной ча-

сти m. deltoides кпереди. Суставную капсулу вскрывают между прикреплениями мышц

supraspinatus и infraspinatus. Сухожилие m. supraspinatus рассекают около tuberculum ma-

jus и этот разрез удлиняют кверху. Сухожилие m. biceps brachii (caput longum), которое

проходит свободно через полость сустава, вытягивают наружу и освобождают под sul-

cus intertubercularis. Таким образом отверстие сустава расширяют и книзу (рис. 156, б).

При аддукционных контрактурах плечевого сустава и при необходимости вскрыть

всю полость сустава, головку плечевой кости можно сместить через оперативный раз-

рез кзади. Для этой цели, и, главным образом, при контрактурах, m. subscapularis, следует

/

Задний доступ

177

отсечь его у места прикрепления к tuberculum minus. Смещение головки достигают путем

внутренней ротации и поднятия плеча вперед, причем нет необходимости скелетировать

tuberculum ma jus. Следовательно, важные в функциональном отношении мышцы in-

Рис. 156. Задний доступ к плечевому суста-

ву по Хаджистамову:

а — оттягивание вниз кос№о-мышечного лоскута, со-

стоящего из m. deltoides и spina scapulae. В правом уг-

лу — линия разреза кожи; б — spina scapulae вместе с

m. deltoides оттянуты книзу, сустав открыт

fraspinatus и teres minor остаются не-

затронутыми. После окончания вну-

трисуставной операции головку пле-

чевой кости вновь вправляют в fossa

articularis и суставную капсулу закры-

вают. Фиброзное прикрепление m. su-

praspinatus восстанавливают. Четырех-

угольный дельтоидный костно-мышеч-

ный лоскут пришивают обратно на его

место шелковыми нитками, которые

проводят через предварительно про-

сверленные отверстия в spina scapulae

и акромионе. Оба продольных меж-

пучковых разреза зашивают тонким

кетгутом. На кожу накладывают глу-

хие швы — без дренажа. .

23 Оперативная ортопедия и травматология

178

Доступы к плечевому суставу

Рис. 157. Сабельный доступ к плечевому суставу

а — первый момент (перерезание акромиона); в углу пока-

зана линия разреза кожи; б — второй момент (m. deltoides

вместе с акромионом оттянуты вниз); капсула сустава обна-

жена; в — третий момент (сустав вскрыт)

3. Верхние доступы

Саблевидный доступ

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Боль-

ной лежит на здоровом боку.

Т е х н и к а . Кожный разрез — под-

ковообразный. Начинают его на 7 см ни-

же processus coracoides, проводят по вну-

тренней трети m. deltoides над акроми-

ально-ключичным сочленением и затем

ведут его книзу и кзади, по задней трети

m. deltoides и заканчивают приблизитель-

но в 5 см под акромионом. После рассе-

чения кожи и подкожной клетчатки до-

стигают до дельтовидной мышцы. Волок-

на ее рассекают по ходу разреза, проводя

скальпелем сверху книзу и кпереди и

опять сверху книзу и кзади. Акромиаль-

но-ключичное сочленение вскрывают и пе-

репиливают наружную часть ключицы, а