Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.)

Акромиопластика

195

наружной и средней третью ее и оттуда поворачивают книзу по переднему краю m. del-

toides до границы между средней и нижней третями этой мышцы. После рассечения ко-

жи и подкожной клетчатки кожный лоскут подкапывают снизу и откидывают кнару-

жи. Передний край ключицы ясно виден вместе с внутренними волокнами m. deltoides,

берущими свое начало от него. Вскрывают sulcus deltoideopectoralis и проникают в него

тупым способом при помощи двух пинцетов. При этом проникании можно встретить v.

cephalica, которую следует оттянуть кнутри, а если она очень мешает, ее можно рассечь

между двумя лигатурами. Берущие свое начало на ключице волокна m. deltoides рассе-

кают на расстоянии около 1 см от их начала у кости и мышцу отводят кнаружи. Таким

образом обнажают область processus coracoides и переднюю сторону капсулы. Три мы-

шцы, берущие начало от processus coracoides — caput breve m. bicipitis, m coracobra-

chialis и m. pectoralis minor отводят кнутри, и поперечные волокна m. subscapularis ста-

новятся ясно видимыми. Их перерезают, отступя на 1 см от их конца на капсуле, причем

вскрывают продольно и капсулу. Если сустав свободен, плечевую кость вывихивают,

а если существует анкилоз, его рассекают при помощи сфероидного артропластического

долота приблизительно на уровне сустава^ Артропластическим долотом и молотком или

при помощи инструмента для соскабливания (фрезы) оформляют головку и fossa arti-

cular is.

После этого из fascia lata одного из бедер берут ленту размером 20 на 10 см и сги-

бают ее пополам — шероховатой поверхностью наружу.

Один из краев фиксируют несколькими швами к краю fossa articularis. Перегну-

тый край фиксируют к мягким тканям в подмышечной впадине, а остальной половиной

покрывают головку и фиксируют фасцию кисетным швом. Репонируют головку и рану

закрывают послойно.

Конечность иммобилизуют в круговой гипсовой повязке, охватывающей грудную

клетку и руку, при абдукции руки в 70° и антепозиции в 30—40°. Через 12—15 дней

вырезают из гипса продолговатое окно, благодаря чему руку можно свободно абдуци-

ровать, но она может отдыхать в оставшемся гипсовом корытце. Снимают швы и начи-

нают внимательно, но настойчиво упражнения. В конце первого месяца гипс снимают

и проводят уже более энергичные активные упражнения и физиотерапевтические

процедуры.

Варианты. 1. Можно покрыть фасцией только головку плечевой кости.

2. Бойчев предлагает металлическую артропластику путем насаживания на головку

плечевой кости колпачка из виталлиума вместо интерпозиума из fascia lata.

3. Икономов предлагает внутренний протез из виталлиума на винте, которым его

фиксируют ко дну fossa articularis. Оба последних варианта не имею/Г преимуществ пе-

ред артрогшастикой fascia lata.

Акромиопластика

При артритических процессах в плечевом суставе наступает охранительный спазм

мышц, в результате которого конечность фиксируется в положении аддукции и внут-

ренней ротации. Кроме этого слизистые сумки около сустава могут воспалиться и раз-

растись ворсинчато. В особенности субакромиальный бурсит ограничивает в значительной

степени движения в суставе из-за большой его болезненности. Удаление слизистых су-

мок облегчает боль, в результате чего улучшаются и движения.

П о к а з а н и я . Субакромиальные бурситы или атрофический артрит плечевого

сустава.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на спине или на здоровом боку.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или местное.

Т е х н и к а . Кожный разрез начинают приблизительно на 2 см перед передним

концом акромиона и кончают приблизительно на 2 см за задним его краем. После рассе-

чения кожи и подкожной клетчатки край акромиона очищают от надкостницы между

началом deltoides с нижней стороны и местом прикрепления m. trapezius — с верхней.

Дельтовидную мышцу отводят кнаружи таким образом, чтобы субакромиальная слизис-

тая сумка стала видимой. Подкладывают тампон из марли под акромион и отсекают при

помощи долота и молотка только его задний угол, а акромиоключичное сочленение оста-

вляют незатронутым. Таким образом слизистая сумка обнажается полностью, и нетрудно

196

Операции на костях и суставах

будет произвести синовэктомию. Гипертрофированные и воспаленные ворсинки легко

удаляются при помощи пинцета и скальпеля или ножниц. При зашивании часть над-

костницы, к которой прикрепляется дельтовидная мышца, пришивают кверху к той ча-

сти надкостницы, где прикрепляются волокна m. trapezius.

Руку иммобилизуют круговой гипсовой повязкой, охватывающей грудную клетку

и руку, при абдукции в 135°. Физиотерапевтические процедуры можно начать между

20-ым и 15-ым днем. Само собой разумеется, что если пришлось зашивать какой-либо де-

фект в m. supraspinatus или в другой мышце, иммобилизация должна быть продлена на

соответствующие сроки.

Артродез ппечевогосустава

Создание неподвижного плечевого сустава оправдано в случаях, когда подвиж-

ность сустава мешает оздоровительным процессам в нем (например, туберкулез, дефор-

мирующий артроз, тяжелые и запущенные травматические повреждения головки пле-

чевой кости, застаревшие вывихи) или когда налицо паралич дельтовидной мышцы

Цель артродеза — создать из двух костей (плечевой кости и лопатки) одну кость и ис-

пользовать црдвижность лопатки для передачи движения и на плечо. Зная из физиоло-

гии этого сустава, что движения за пределами 90° происходят за счет подвижности ло-

патки, можно спокойно использовать эту широкую амплитуду движений и обеспечить

подвижность плеча.

Требования, обеспечивающие благоприятный исход артродеза плечевого сустава,

следующие:

1. Плечевая крсть должна срастись с лопаткой, чтобы движения лопатки могли

передаваться и на конечность.

2. Если функция m. trapezius и т. serratus lateralis хорошо сохранена, то оптималь-

ным положением конечности является: абдукция — 45—55°, флексия — 15—25° и вну-

тренняя ротация — 15—25°.

3. Чтобы придать правильное положение плечевому суставу при наложении гип-

са, надо хорошо знать состояние rh. trapezius и m. serratus lateralis. Известно, что верх-

няя часть -m. trapezius будет обеспечивать абдукцию всей половины плечевого пояса

посредством приподнимания акромиона. В таком случае движение происходит в грудин-

но-ключичном сочленении. Для этого движения функция m. serratus lateralis не явля-

ется необходимой, однако, если эта мышца не действует, m. trapezius будет в состоянии

отвести плечо только лишь на 45°. При таком положении, если плечо будет артродезиро-

вано при абдукции более чем на 45°, лопатка перевернется от тяжести самой конечности,

а это приведет к перерастяжению и ослаблению m. trapezius. Поэтому, если m. serratus

lateralis парализован, плечо надо будет артродезировать в положении абдукции, но не

более 30° по отношению позвоночного края лопатки.

4. Положение разболтанного плечевого сустава обычно выше нормального. По-

этому при параличе всех мышц около плечевого сустава, если сохранена хотя бы и слабая

функция m. trapezius, артродез даст хороший эстетический эффект.

5. Не следует забывать, что для того, чтобы обеспечить в суставе положение абдук-

ции, часто приходится преодолевать наступившую аддукционную контрактуру.

Абдукцию в плечевом суставе измеряют по углу, который образуется между поз-

воночным краем лопатки и плечевой костью.

6. Чтобы удержать данное положение, плечевую кость необходимо фиксировать

к лопатке гвоздем или винтом.

7. При наложении гипса флексия не должна быть больше 25°, но надо также пом-

нить, что анкилоз без флексии неблагоприятен. Оптимальный угол абдукции — 35—55°.

8. Недостаточная внутренняя ротация более неблагоприятна, чем чрезмерно боль-

шая. Внутренняя ротация должна быть около 15°. Если локоть и кисть слабы и другая

рука не поражена, внутренняя ротация может быть большей, но ни в коем случае она не

должна превышать 45°.

9. Если у больного имеется сколиоз с выпуклостью в сторону артродезированного

плеча, необходимо избегать большой флексии конечности, так как, в таком стучае, при

повисшей конечности верхушка лопатки сильно выпятится назад и подчеркнет еще силь-

нее деформацию.

Артродез плечевого сустава

197

10. Что касается возраста, то лучшие артродезы в функциональном отношении

можно получить в возрасте до 12 лет, при условии сохранения эпифизарного ростового

хряща плечевой кости.

11. В случаях, когда показан артродез обоих плечевых суставов, более слабый сус-

тав должен быть поставлен в положение большей внутренней ротации. Если оба плече-

вых сустава одинаково слабы, левый помещают при более сильной внутренней ротации

у не левши, а правый — у левши.

12. При совсем разболтанном плече без всякого мышечного материала артродез

имеет следующие качества:

а) Больной может свободно поворачиваться в кровати.

б) Он может легче надевать одежду.

в) Может придерживать бумагу этой рукой, когда пишет.

В этих случаях абдукция должна быть небольшой.

Уточнение показаний зависит от характера заболевания и возможностей хирурга.

Анкилоз и резекция, артропластика и внутренний протез являются методами, которые

следует определять индивидуально для каждого отдельного случая.

В и д ы а р т р о д е з а . Различают три вида атродезов плечевого сустава. Вне-

суставной, при котором не вскрывают капсулу сустава; внутрисуставной, при котором

вскрывают сустав и обрабатывают суставные поверхности, и смешанный — вне- и вну-

трисуставной, являющийся комбинацией из первых двух видов.

А. ВНЕСУСТАВНЫЕ АРТРОДЕЗЫ

Внесуставной артродез плечевого сустава по Putti

П о к а з а н и я . Туберкулез сустава в стадии восстановления.

Если плечо настолько подвижно, что его можно поместить в желаемое для артро-

дезирования положение, больному накладывают круговую гипсовую повязку на груд-

ную клетку и руку в этом положении до операции,

причем область; в , которой предстоит оперировать,

оставляют широко обнаженной (рис. 169). Если это

не возможно, пробуют применить этапные гипсовые

повязки или технику Mommsen'a, чтобы получить

Рис. 169. Загипсированный боль-

ной перед артродезом плечевого

сустава. Указана и линия разреза

кожи

Рис. 170, а. Внесуставной артродез плечевого сустава по

Putti — положение больного и кожный разрез

желаемое положение конечности и обеспечить наложение предоперативной гипсовой

повязки. Цель этой повязки — не допустить изменений в соотношениях во время и пос-

ле операции, чтобы не наступили нежелательные смещения. Такая повязка очень облег-

чает конец операции, которая, как известно, заканчивается наложением круговой гип-

совой повязки на грудную клетку и руку, пока больной еще усыплен, что является не

всегда легкой манипуляцией.

198

Операции на костях и суставах

Однако, операцию можно произвести и без предварительного наложения гипсо-

вой повязки.

П о л о ж е н и е , б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку или на животе

с рукой, свисающей с операционного стола (рис. 170, а).

О б е з б о л и в а н и е . Общее.

Т е х н и к а . Делают дуговидный разрез, состоящий из двух частей. Одна про-

ходит по spina scapulae, причем самая закругленная часть располагается на головке пле-

чевой кости и продолжается по плечу на протяжении 15 см.

.Рис. 170, б. Внесуставной артродез плечевого су-

"става по Putti — II момент (обнажение spina scapulae)

Рис. 170, в. Внесуставной артродез плечевого сустава

по Putti — III момент (иссечение spina scapulae до-

лотом)

После рассечения кожи и подкожной клетчатки сперва скелетируют spina scapu-

lae. Для этой цели фасции, прикрепляющиеся к остистому отростку мышцы — сверху

m. trapezius и т. supraspinatus — отсекают, a mm. infraspinatus и deltoides отделяют

при помощи скальпеля, причем сами мышцы отделяют от spina scapulae распатором

(рис. 170, б}. Оперативную рану раскрывают широкими расширителями два ассистента. До-

стигают до акромиона. Его внимательно обнажают, чтобы вскрыть акромиальчо-ключичное

сочленение. Остеотомом отделяют внимательно основание spina scapulae, причем в акро-

миальной части его отделяют таким образом, чтобы там образовался паз, через который

можно будет провести резецированную spina scapulae (рис. 170, в).

Артродез плечевого сустава

199

Операцию продолжают дальше, причем волокна m. deltoides немного выше месга

его прикрепления на плечевой кости разделяют скальпелем на протяжении нескольких

Рис. 170, г. Внесуставной артродез плечевого сустава

по Putti — IV момент (костный трансплантат из spina

scapuke вставлен в расщепленную 'плечевую кость)

сантиметров, доходя почти непосредственно до самой капсулы сустава. Кость обнажают,

не вскрывая сустава. Там делают костный навес с периферически расположенной ос-

новой. Навес делают из кортикалиса, так что вскрывают костномозговой канал.

Затем трансплантат из spina scapulae спускают книзу, перебрасывают через сустав

и фиксируют центрально в пазу акромиона и периферически под навесом в костномоз-

говом канале плечевой кости (рис. 170, г).

Конечность помещают в положение небольшой антепозиции, абдукции и легкой

наружной ротации. Локтевой сустав — под углом в 90° (положение козыряния). Восста-

Рис. 171. Рентгенография и шкала движения при внесуставном артродезе плечевого сустава

навливают анатомически в обратном порядке мышцы и кожу и накладывают круговую

гипсовую повязку на грудную клетку и руку сроком на 3—4 месяца.

Операция дает хорошие результаты (рис. 171).

Верхний внесуставной артродез плечевого сустава

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на животе. Подлежащую опе-

рации руку свешивают с края стола.

О б е з б о л и в а н и е . Общее — эфиром, или местное.

Т е х н и к а . Делают наружный линейный кожный разрез, длиной около 15 см.

Середина его соответствует месту акромиальчо-ключичного сочленения. После рассечения

Артродез плечевого сустава

201

лоскут от плечевой кости, который смещают кверху до тех пор, пока его верхний конец

не войдет в паз акромиона (рис. 172).

Накладывают круговую гипсовую повязку на грудную клетку и руку при абдук-

ции под углом в 70°, антепозиции в 30° и внутренней ротации около 15°. Движения в

кисти и локте начинают через 2—3 месяца. Установив рентгенографически крепкое сра-

щение, руку освобождают, и больной может ею пользоваться свободно (рис. 173).

Внесуставной артродез плечевого сустава по методу Watson — Jones'a

П о к а з а н и я . Для этого артродеза такие же, как и показания для других вне-

суставных артродезов.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на животе со спущенной со сто-

ла рукой или на здоровом боку.

О б е з б о л и в а н и е . Общее — эфиро-кислородное.

Т е х н и к а . Производят 15-сантиметровый кожный разрез по наружной поверх-

ности плечевой кости и по линии, расположенной между гребнем лопатки, который ос-

тается сзади, и ключицей, которая остается спереди. Середина разреза находится при-

близительно в области акромиально-ключичного сочленения. После рассечения кожи и под-

кожной клетчатки, проникают через мускулатуру, следя, чтобы не поранить сухожилие

длинной головки двуглавой мышцы. Обнажить верхнюю часть плечевой кости нетру-

дно, путем рассечения мест прикрепления дельтовидной мышцы к ключице, акромиону

и spina scapulae. Верхнюю треть плечевой кости, наружную треть ключицы, акромиально-

ключичную область и наружную треть spina scapulae необходимо хорошо очистить и об-

нажить поднадкостнично. После этого освежают верхние и нижние поверхности акро-

миона и ключицы при помощи долота, пока не достигнут до спонгиозной части кости.

Непосредственно дистально от места прикрепления капсулы сустава плечевой кости, близ-

ко к tuberculum majus, высекают долотом костную крышку так, чтобы она открывалась

в направлении акромиона, а дистально оставалась шарнирно прикрепленной: Ключицу

и spina scapulae остеотомируют неполностью на границе между их средними и дисталь-

ными третями. Оба остеотомированных фрагмента прижимают книзу и в то же время

плечо переводят в положение абдукции и приготовленную костную крышку открывают

таким образом, чтобы освеженные костные фрагменты вошли в широкое отверстие.

Если понадобится, то можно вставить туда и маленькие трансплантаты, взятые с гребня

подвздошной кости. Рану закрывают послойно и руку иммобилизуют круговой гипсовой

повязкой, охватывающей грудную клетку и руку, при 70° абдукций,. 30° антепозиции

и 15° внутренней ротации. Движения в кисти руки и локтевом суставе начинаются че-

рез 2—3 месяца. После рентгенографического установления хорошего сращения гип-

совую повязку снимают и начинают физиотерапевтические процедуры для приведения

сустава в движение.

Нижний внесуставной артродез плеча по методу Вредена

П о к а з а н и я . Туберкулез плечевого сустава в стадии затихания.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку, слегка накло-

нившись кпереди. Рука отведена в сторону и слегка кпереди.

О б е з б о л и в а н и е . Общее.

Т е х н и к а . Делают полулунный кожный разрез, который ведут по всему на-

ружному краю лопатки, достигают до заднего края аксиллы и затем поворачивают по

задней поверхности плеча, достигая немного ниже места прикрепления дельтовидной

мышцы. После рассечения кожи обнажается наружный край лопатки. Все прикрепляю-

щиеся к нему мышцы отделяют на протяжении 2—3 см кнутри от края лопатки, сохра-

няя при этом надкостницу. Этот свободный от мышц наружный край лопатки отсекают

от остальной лопатки при помощи костных ножниц или долота, оставляя его прикре-

пленным на костно-надкостничной ножке в его подмышечной части, недалеко от плече-

вого сустава. В этом месте кость раздробляют, чтобы она послужила как хороший остео-

генный материал для более крепкого сращения. Костно-надкостничный лоскут повора-

чивают в сторону на 80—100° и немного кпереди, чтобы он мог достигнуть до верхней

26 Оперативная ортопедия и травматология

202

Операции на костях и суставах

Рис. 174. Внесуставной артрбдез плечевого су-

става по Р. Р. Вредену

трети плечевой кости. В том месте плечевой кости, куда доходит трансплантат, просвер-

ливают отверстие и вводят в него периферический конец трансплантата (рис. 174).

Накладывают швы на мягкие ткани и

кожу, а затем и гипсовую повязку на три

месяца.

Механика этого .артродсза имеет два

преимущества перед верхними артродезами:

1. Трансплантат подвергается давле-

нию, а не растяжению, так что, со време-

нем, он делается более плотным.

2. Напряжение, которому подвергается

трансплантат, здесь меньше, так как мень-

ше плечо рычага.

Результаты очень хорошие.

Нижний внесуставной артродез плечевого

сустава по методу Dega

Этот артродез осуществляют костным

трансплантатом, который соединяет лопатку

с плечевой костью под подмышечной

впадиной.

За два дня до операции больному де-

лают гипсовый корсет, причем подлежащее

операции плечо оставляют свободным.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Боль-

ной лежит на животе с подложенной под

грудь подушкой для облегчения дыхания,

а рука свисает со стола.

О б е з б о л и в а н и е . Общее — эфиром.

О р и г и н а л ь н а я т е х н и к а D e g a . При ней берут костный трансплантат

от наружного края лопатки, не отслаивая прикрепляющийся здесь m. teres major. Таким

образом получают костно-мышечный трансплантат

на ножке с отличными условиями для питания.

М о д и ф и ц и р о в а н н а я т е х н и к а

D e g a . При ней поступают следующим образом:

Делают дуговидный кожный разрез длиной

около 18 см, который начинают у заднего края т.

deltoides, проводят по заднему краю подмышечной

впадины и по подмышечному краю лопатки и за-

канчивают его на 2,5 см выше angulus scapulae.

Обнажают волокна m. teres major, расположенного

ниже и направленного к передней части плеча,

и волокна m. teres minor, которые расположены вы-

ше и проходят в направлении к задней части пле-

чевой кости. Через m. teres minor при помощи скаль-

пеля проникают к подмышечному краю лопатки и

обнажают его поднадкостнично. Если окажется

необходимым, можно перевязать a. circumflexa

scapulae.

Между m. teres major и m. teres minor прохо-

дит длинная головка m. triceps brachii. Проникают

между этой мышцей и m. deltoides и, наконец, до-

ходят до наружной головки m. triceps brachii, через

которую проникают ножом, чтобы достигнуть и обна-

жить около 5 см плечевой кости. Если разрез наружной головки трехглавой мышцы пойдет

очень кверху, существует опасность рассечения a. circumflexa humeri posterior. Теперь

выдалбливают, большое отверстие в плечевой кости, которое впоследствии расширяют

Рис. 175. Внесуставной артродез пле-

чевого сустава по Dega

Артродез плечевого сустава

203

щипцами Люэра, чтобы размеры его получились 1,2 на 2,5 см, причем длинная его ось

цолжна быть расположена поперечно. Верхушку трансплантата вставляют в отверстие

плечевой кости, придают соответствующее положение руке и определяют точку на краю

лопатки, где должен будет лечь трансплантат. В этом месте делают паз при помощи до-

лота и молотка, но очень внимательно, чтобы не расколоть лопатку. Паз должен быть

приблизительно 2,5 см глубиной и ] см шириной. Затем вводят верхушку трансплантата

в отверстие плечевой кости, отводят руку и всовывают конец трансплантата в паз ло-

патки. Если необходимо, при введении трансплантата можно рассечь длинную головку

трехглавой мышцы, но разрез не должен перейти ниже уровня m. teres major, чтобы
не рассечь нервных веточек, иннервирующих эту мышцу. Затем эту мышцу и рассечен-

ный m. teres minor зашивают и рану закрывают (рис. 175).

Гипсовую повязку усиливают и заканчивают прежде, чем поднять больного со стола.

Движения в локтевом суставе и кисти руки начинают через два месяца, а всю ко-

нечность освобождают после того, как рентгенологически установят наличие крепкого

сращения.

Б. ВНУТРИСУСТАВНОЙ АРТРОДЕЗ ПЛЕЧА

Внутрисуставной артродез по методу Vulpius'a

Этот артродез является классическим образцом этого вида операций.

П о к а з а н и я . Паралич m. deltoides, туберкулез сустава, болезненный артроз.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о Больной лежит на спине с рукой в положении

абдукции и антепозиции.

О б е з б о л и в а н и е . Общее.

Т е х н и к а . Кожный разрез делают спереди на суставе, и он совпадает с ходом

sulcus deltoideopectoralis. К суставу проникают между волокнами этих двух мышц. Су-
став вскрывают. Вывихивают наружу головку плечевой кости и иссекают из нее два

фрагмента — из верхнего и среднего полюсов. Долотом или кюреткой освежают fossa

articularis и нижнюю поверхность акромиона и снова вправляют плечевую кость. Не-

которые операторы фиксируют плечевую кость проволокой

через акромион и proc. coracoides (рис. 176). Рану закрывают

послойно. Конечность иммобилизуют при 70° абдукции, 30° ан-

тепозиции и небольшой внутренней ротации сроком на

3 месяца.

Внутрисуставной ар'сродеп плечевого сустава

П о к а з а н и я. Паралич верхней конечности после

полиомиэлита, акушерский паралич, тяжелые травматические

повреждения плечевого сустава, туберкулез и пр.

Сам по себе этот артродез не особенно устойчивый и

поэтому рекомендуется его усилить костным трансплантатом,
который соединит, как мост, spina scapulae с головкой плече-

вой кости.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине

с рукой, находящейся в положении абдукции и антепозиции.

О б е з б о л и в а н и е . Общее.
Т е х н и к а . Кожный разрез начинают от конца spina

scapulae, проводят над плечевым суставом и продолжают

по sulcus deltoideopectoralis до середины дельтовидной мыш-
цы. Определяют границы средней трети мышцы и двумя параллельными, продоль-

ными разрезами отделяют эту часть мышцы от акромиона, который отсекают долотом

и молотком вместе с прикрепленными к нему волокнами мышцы. Отводят мышцу кни-

зу и обнажают капсулу. Ее рассекают продольно до гленоидального края, а оттуда про-

должают разрез поперек — в виде буквы Т. Сустав вывихивают и освежают поверх-
ности, причем вытесывают весь суставной хрящ. Руку абдуцируют и головку вправляют

так, чтобы освеженные костные поверхности плотно соприкасались друг с другом. В

Рис. 176. Внутрисуставной

артродез плечевого сустава

по Vulpius'y

204

Операции на костях и суставах

головке плечевой кости и акромионе пробивают отверстие и созданное положение фик-

сируют проволокой или толстым кетгутом. Для усиления фиксации прибавляют кост-

Рис. 177. Внутрису-

ставной артродез пле-

чевого сустава, фик-

сированного костным

трансплантатом по

Putti

ный трансплантат или винт, которые

соединяют акромион или fossa glenoida-

lis с плечевой костью (рис. 177 и 178),

и обеспечивают крепкую фиксацию.

Ассистент должен поддерживать

руку в правильном положении — 70°

абдукции и 30° антепозиции. Отведен-

ную часть spina scapulae пришивают

немного кзади и кнаружи по направ-

лению m. deltoides так, чтобы она служила препятствием при случайном заднем вы-

вихе головки.

Рану зашивают послойно.

На конечность накладывают гипсовую повязку, охватывающую циркулярно и груд-

ную клетку. Положение руки: 70° абдукции, 30° антепозиции и около 15° внутренней ро-

тации. Движения в локтевом суставе и кисти руки возобновляют через 2—3 месяца.

Гипс снимают после рентгенографической регистрации крепкого сращения, после чего

больной уже может начать свободно действовать рукой.

Рис. 178. Рентгенография внутрисуставного артро-

деза плечевого сустава, фиксированного металличес-

ким винтом

Артродез плечевого сустава с помощью трансплантата по методу Putti

П о к а з а н и я . Все нетуберкулезные поражения плечевого сустава, которые

требуют его артродезирования — паралич верхней конечности после полиомиэлита, аку-

шерский паралич и пр. Эта техника дает хорошие результаты, если ее комбинировать с

внутрисуставным артродезом.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине. Советуют перед опе-

рацией иммобилизовать конечность круговой гипсовой повязкой на грудную клетку и

руку в правильном положении (70° абдукции), в которой вырезают большое окно в обла-

сти подлежащего операции плеча.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или местное.

Т е х н и к а . Операцию производят в два этапа.

1 . П е р в ы й э т а п — в з я т и е т р а н с п л а н т а т а . Делают продольный

дугообразный разрез на передней стороне однэй из голеней. Рассекают подкожную клет-

чатку, fascia cruris и надкостницу, после чего обнажают передне-внутреннюю поверх-

ность большеберцовой кости. При помощи долота и молотка или электрической фрезой

берут костный трансплантат длиной около 8—10 см и шириной 0,э—1 см. Рану закры-

вают послойно.

Лртродсу нлсчепого сустапа

205

2. В т о р о и м о м е н т — с о б с т в е н н о а р т р о д е з. Кожный разрез

длиной около 6 см проводят по наружной стороне плечевого сустава. После рассечения

Рис. 179. Рентгенографии

а — налущенный вывих плсченого сустава; С> — тот же больной после артродеза плечевого

сустава, фикс фованного гвозлем Smith-Peterscn'a

кожи и подкожной клетчатки рассекают и m. deltoides, после чего достигают до головки

плечевой кости. Если рука не загипсована, придают правильное положение плечу: 70°

абдукции, 30° антепозиции и 15° внутренней ротации. Это положение ассистент удержи-

вает до конца операции. Толстой дрелью просверливают канал через головку плечевой

кости и fossa aiticularis в лопатке. В этот канал вбивают трансплантат. Естественно, что

если эту технику комбинируют с внутрисуставным артродезом, сначала следует произ-

вести внутрисуставной артродез, а затем уже вбивать трансплантат.

Рану зашивают послойно.

Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой, наложенной на грудную- клетку

и руку при 70° абдукции, 30° антепозиции и 15° внутренней ротации сроком на 3—4

месяца.

Вариант. Вместо трансплантата для фиксации можно применить гвоздь или

винт (один или два) (рис. 178 и 179).

В. СМЕШАННЫЙ АРТРОДЕЗ

Смешанный внутри- и внесуставной артродез плечевого сустава

П о к а з а н и я . Все случаи, требующие неподвижности сустава. При небольшой

вариации техники можно осуществить только внесуставной артродез, без вскрытия

сустава.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине или здоровом боку.

О б е з б о л и в а н и е . Общее.

Т е х н и к а . Кожный разрез Т-образный. Горизонтальное плечо разреза длиной

около 6 см. Середина его находится приблизительно на 1 см под акромионом, а направле-

ние его поперечное. От середины этого разреза начинается вертикальная часть, которая

проходит книзу по sulcus deltoideopectoralis — на протяжении приблизительно 5—6 см.

После рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции обнажают акромион и осве-

жают его сверху и снизу так, чтобы сохранить проксимально надкостницу. Если потре-

буется произвести смешанный артродез, вскрывают капсулу и хрящевые поверхности

головки и fossa articularis, освежают артропластическими долотами или инструментами

для соскабливания. Затем головку плечевой кости рассекают в сагиттальной плоскости

206

Операции на костях и суставах

и при помощи второго надреза вынимают из нее костный клин, так чтоб при абдукции ру-
ки обнаженный акромион вклинился в этот угол. Удаленный костный клин размель-
чают на маленькие кусочки, которые укладывают около места предполагаемого артро-
деза. Капсулу зашивают к фасции и надкостнице на верхней части акромиона. Накла-

дывают швы на кожу.

Верхнюю конечность иммобилизуют круговой гипсовой повязкой, охватывающей

грудную клетку и руку, при 70° абдукции, 30° антепозиции и небольшой внутренней ро-

Рис. 180. Смешанный артродез плечевого

сустава по Lance

Рис. 181. Внутрисуставной артродез пле-

чевого сустава, фиксированного костным

трансплантатом

тации (положение козыряния). Через 2—3 месяца можно начать движения в локте-
вом суставе и кисти, а после того, как на рентгене будет установлено крепкое сращение,

больному разрешают полностью пользоваться конеч-

ностью.

Варианты. Существуют разные модифи-

кации этого вида артродезов плеча, которые не
имеют особого практического значения (рис. 180,

181, 182).

Компрессионный артродез плечевого сустава.

Техника Charnley

П о л о ж е н и с б о л ь н о г о . Лучше всего

оперировать больного в сидячем положении. Не-
которые (Charnley) используют для этой цели зубо-

врачебное кресло. Конечно, можно оперировать
больного, лежащего на спине или на животе. Пе-
ред операцией готовят гипсовый корсет вокруг груд-
ной клетки больного, так что после операции иммо-
билизация происходит легко, путем прибавления ру-

кавной части гипсовой повязки.

О б е з б о л и в а н и е. Общее или местное.

Т е х н и к а . Делают подковообразный кож-

ный разрез. Начинают его на 7 см под processus

coracoides, проводят по внутренней трети m. deltoides над акромиально-ключич-

ным сочленением, затем спускают вниз и назад по задней трети m. deltoides и заканчи-
вают его приблизительно на 5 см под уровнем акромиона. После рассечения кожи и под-

Рис. 182. Внутрисуставной артродез пле-

чевого сустава, фиксированного метал-

лическим гвоздем по Ombredanne'y

Оперативное лечение переломов головки плечевой кости 207

кожной клетчатки достигают до дельтовидной мышцы. Волокна его рассекают по ходу

разреза, проводя ножом сверху-вниз и кпереди и снова сверху-вниз и кзади. Акромион

очищают от дельтовидной мышцы и этим обнажают суставную капсулу, которую рас-

секают и вскрывают таким образом, чтобы головку плечевой кости можно было сместить

книзу и кнаружи и увидеть cavitas glenoidalis. После этого при помощи сфероидного до-

лота с большим диаметром иссекают хрящ из cavitas glenoidalis до тех пор, пока не обна-

жится спонгиозная ткань, особенно в верхней части ямки, где контакт между головкой

и ямкой будет особенно плотным. Тем же долотом счищают хрящ с головки плечевой

кости, и после иссечения остатков подакромиальной слизистой сумки освежают и ниж-

нюю сторону акромиона до тех пор, пока не обнажат спонгиозную ткань. Теперь сле-

дует определить, где точно и как нужно будет расщепить tuberculum majus, чтобы лучше

всего воткнуть головку в верхний угол, созданный из нижней поверхности акромиона и

гленоидальной ямки. Для этой цели ассистент берет руку и помещает ее в требуемое ар-

тродезом положение: абдукцию, антепозицию и ротацию. Определив плоскость сечения,

tuberculum majus отсекают долотом и головку втыкают кверху между акромионом и

гленоидальной ямкой, причем сам акромион входит в созданное расщепление плечевой

кости. Следует введение гвоздей для компрессии. Сначала вводят проксимальный гвоздь.

Он должен быть более длинным — у более тучных больных длиной до 25 см. Сперва

пробивают наружный конец ключицы на расстоянии около 2—2,5 cm кнутри от ее нару-

жного конца, и после этого гвоздь направляется кзади, кнаружи и книзу, пересекает

fossa supraspinata и пробивает толщу spina scapulae точно там, где она соединяется с пло-

ской частью лопатки. Если гвоздь будет следовать по этому пути, то не существует ни-

какой опасности повредить какие-либо сосуды или нервы. Вообще гвоздь должен быть

точно перпендикулярен продольной оси плечевой кости. После этого монтируют клам-

пы и приступают к введению второго гвоздя. Его направление определяется монтиро-

ванными клампами. Здесь надо обратить внимание на два пункта:

1. Гвоздь должен быть с очень острым и режущим концом, так как тупой гвоздь

придется вбивать молотком, и кость может расщепиться.

2. Гвоздь вводят как можно ближе к хирургической шейке, так как в этой области

п. radialis проходит медиально и нет опасности повредить его.

Проверяют положение и, если все в порядке, стягивают клампы до тех пор, пока

гвозди слегка не со'гнутся. Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой, соединяют с

предварительно сделанным гипсовым корсетом. Гвозди вынимают через 4 недели, а гипс

снимают спустя еще четыре недели, после чего начинают упражнения и физиотерапевти-

ческие процедуры, если это окажется необходимым.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ

ГОЛОВКИ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Оперативное лечение переломов и отщепления эпифиза головки плечевой кости

П о к а з а н и я . Переломы и эпифизеолизы головки плечевой кости обычно под-

даются манипулятивному лечению. При раздробленных переломах, однако, а также и

при переломах, комбинированных с вывихом, бескровная репозиция не всегда успе-

шна, и требуется оперативное вмешательство. Хирургическое лечение показано при иере-

л омах tuberculum majus, когда происходит смещение отломанного фрагмента под акро-

мион. В таком случае для восстановления функции ротаторов необходимо кровавое впра-

вление.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку или на спине,

причем под лопатки ему подкладывают подушку.

О б е з б о л и в а н и е. Местное, проводниковое (Kuleni<ampf) или общее.

Т е х н и к а. Доступом к области является расширенный кзади передне-наруж-

ный доступ к суставу. Кожный разрез начинается от середины spina scapulae, направля-

ется к акромиону, проходит около него, поворачивает вперед и достигает до границы

между наружной и средней третями ключицы и оттуда спускается вниз по sulcus delto-

ideopectoralis немного ниже середины m. deltoides. Начало этой мышцы рассекают по-

208

Оперативное лечение переломов голонки нлсченои кости

перек, но так, чтобы осталась небольшая полоска, прикрепленная к ключице, акромиону

и spina scapulae, чтобы можно было легче зашить мышцу в конце операции.

М. deltoides оттягивают кзади и кнаружи. Головка плечевой кости обычно нахо-

дится вне сустава. Отверстие в капсуле расширяют и вправляют головку обратно в сус-

тав и дистальный фрагмент подгоняют к головке. Фиксацию можно обеспечить винта-

ми, проволокой, выгнутым гвоздем (по Хаджистамову) или наложением гипсовой по-

вязки в правильном положении. В случаях, когда фрагмент головки очень маленький,

Рис. 183. Остеосинтез сломанного tuberculum rrmjus металлическим

гвоздем

а — перед операцией; о — после операции

фиксацию можно осуществить при помощи сухожилия длинной головки m. biceps bra-

chii. Сухожилие перерезают на уровне sulcus intertubercularis и проксимальный его ко-

нец проводят через туннели, просверленные в головке и в дистальном фрагменте. После

этого сухожилие зашивают.

Рану зашивают послойно. При этом наружные две трети акромиона можно отсечь

и удалить. Это ускоряет процесс выздоровления и позволяет более свободные движения.

Руку кладут в абдукционно-экстензионную шину. Через три недели начинают

упражнения и физиотерапию.

Оперативное лечение раздробленных переломов головки плечевой кости

Такие переломы, в особенности, сопровождающиеся вывихом головки, трудно

поддаются ручным вправлениям и простому вытяжению. Удаление головки не дает хо-

роших результатов — сустав теряет почти полностью свою подвижность. Это дало по-

вод предложить сухожильно-пластическую оперативную технику, главной целью кото-

рой является восстановление мышечного балланса около плечевого сустава. Этого дости-

гают, используя, с одной стороны, m. subscapularis, а с другой — т. supraspinatus,

т. infraspinatus и т. teres minor.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или проводниковое (KuleriKampf).

Т е х н и к а . Используют расширенный кверху передне-срединный доступ к об-

ласти. Кожный разрез начинают от середины spina scapulae, отправляются к акромиону,

проходят около него, поворачивают вперед и доходят до границы между наружной и

средней третью ключицы и оттуда спускаются вниз по sulcus deltoideopectoralis немного

ниже середины m. deltoides (рис. 184). Начало этой мышцы рассекают поперек, но так,

чтобы полоска мышцы оставалась прикрепленной к ключице, акромиону и spina scapu-

lae, чтобы в конце операции легче можно было пришить мышцу. Мышцу отводят кни-

зу. После этого проводят подковообразный разрез, открытый книзу, одно плечо кото-

рого проходит спереди по crista tuberculi minoris, поворачивает у tuberculum minus и tu-

berculum majus с верхней стороны и спускается по краю tuberculum majus сзади. Этим

Оперативное лечение переломов головки плечевой кости

209

разрезом плечевую кость освобождают от капсулы и от мышц лопатки. Теперь следует

один из самых важных моментов операции — отделение m. subscapularis от задних трех

мышц: m. supraspinatus, m. infraspinatus и т. teres minor. Так как волокна этих мышц

переплетаются около голоски плечевой кости, необходимо хорошо знать их топографию,

Рис. 184. Оперативное лечение раздробленных фрактур головки плечевой кости

сухожильной пластикой

Схема расположения мышц и удаление фрагментов головки (наверху); сухожильно-мышечная

пластика (внизу)

чтобы не ошибиться. Если посмотреть на правое плечо снаружи и представить себе ци-
ферблат часов около головки плечевой кости, мышцы расположены следующим
образом:

В интервале между 1 —11 часами — переплетенные сухожилия

— m. teres minor и т. infraspinatus

" " " 13 —15 " —т. supraspinatus

" " " 11 —13 " —т. subscapularis

Чтобы отделить переднюю группу мышц от задней, делают разрез, который на-

чинается от края tuberculum majus и направляется к processus coracoides. Этот разрез
разделяет волокна m. subscapularis, которые остаются перед волокнами трех задних мышц—

m. supraspinatus, m. infraspinatus и т. teres minor. Полученные два мышечных лоскута

подкапывают, отделяют и освобождают, оставляя их прикрепленными в их проксималь-

ных частях. Все фрагменты сломанной головки вынимают. Если оторваны туберкулы,

вынимают и их. Верхнюю часть плечевой кости заглаживают костными щипцами

Лгоэра и после этого делают два параллельных желобка, верхние концы ко-

торых отстоят на расстоянии приблизительно 4—5 см от конца кости. Длина обоих же-

лобков должна быть равна ширине соответствующих мышечных волокон, а ширина
костного моста между ними должна быть около 1 см. Оба желобка соединяют между

собой под кортикалисом, благодаря чему создают широкий, но короткий поперечный

210

Оперативное лечение ныпихои плеча

туннель. Берут из одного из бедер ленту от fascia lata Размеры ленты должны быть 20

см на 1—Р/2 см. Ленту прицепляют к специальной фасцийной игле и при ее помощи

концы обоих мышечных лоскутов подтягивают одно к другому и к костному туннелю,

как это показано на рисунке. Мышцы должны быть натянуты, когда рука находится в

положении абдукции под углом в 45°.

М. deltoides зашивают и закрывают рану.

Руку кладут в предварительно приготовленную абдукционную шину при 45° аб-

дукции в нейтральном между пронацией и супинацией положении. После снятия швов

начинают внимательно активные движения: сначала только поднятие надплечья, а пос-

ле восстановления мышечной силы — проводят полную абдукцию, не удаляя шины.

В конце делают упражнения для ротации. Шину снимают через четыре недели днем, но

ночью ее продолжают носить еще две недели.

Оперативное лечение плохо заросших переломов головки плечевой кости

П о к а з а н и я . Значительно нарушенная функция плечевого сустава.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку или на спине

с подложенной под лопатки подушкой.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, местное или проводниковая анестезия (Kulen-

kampf).

Т е х н и к а . Разрез начинают от границы между наружной и средней третью клю-

чицы и ведут вниз по sulcus deltoideopectoralis на протяжении около 10 см. После рас-

сечения кожи и подкожной клетчатки рассекают m. fascia brachii и проникают в про-

странство между m. deltoides и т. pectoralis major. Если область не достаточно обна-

жена, прикрепление m. deltoides к ключице можно рассечь и мышцу отвести немного

кнаружи. Достигают до кости. Лишнюю костную мозоль иссекают долотом, а кость

перерезают на месте перелома. Оба фрагмента подгоняют один к другому. Если они

держатся крепко, нет надобности в искусственных средствах фиксации. Если же они

легко смещаются, фиксацию можно осуществить проволокой, винтами, гвоздем Kim-

tscher'a или изогнутым гвоздем Smitht — Petersen'a (по Хаджистамову).

Рану закрывают послойно. Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой, охва-

тывающей грудную клетку и руку, при абдукции в 45°. Через четыре недели можно на-

чинать упражнения и физиотерапевтические процедуры, причем руку держат в абдук-

ционной шине в интервалах между упражнениями еще в течение двух недель.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХОВ ПЛЕЧА

Различают свежие, запущенные и привычные вывихи плечевого сустава. Опера-

тивным способом лечат только последние два вида. Здесь описываем чаще всего приме-

няемые методы их лечения.

1. Запущенные вывихи

Оперативное вправление запущенных вывихов плечевого сустава

П о к а з а н и я . Запущенные, неподдающиеся манипулятивному вправлению

вывихи плечевого сустава.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с подложенной подуш-

кой под плечи.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или местное.

Т е х н и к а . Область обнажают расширенным кверху передне-внутренним дос-

тупом (см. стр. 136). После проникания между m. deltoides и т. pectoialis major даль-

нейшее отпрепаровывание необходимо продолжать очень внимательно. Рассекают ргос.

coracoides и отводят его книзу вместе с прикрепляющимися к нему мышцами (рис. 185,а).

Здесь существует большая опасность поранить нервы и большие сосуды, которые вы-

теснены кпереди смещенной головкой. Двое из авторов этой книги пережили ранение

Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.) - часть 13