Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.)

П Л Е Ч О

АНАТОМИЯ

Проксимальной границей плеча являются дистальные края m. pectoralis major

и т. latissimus dorsi, а дисхальной — циркулярная линия, проходящая на два попе-

речных пальца над обеими надмыщелками плечевой кости. Кожа, покрывающая плечо

ульнарно, более тонкая и с меньшим количеством подкожной жировой клетчатки, а

покрывающая его радиально и дорзально — более толстая.

Двуглавая мышца, заполняющая переднюю сторону плеча, ограничена сбоку sul-

cus bicipitalis radialis (lateralis), в котором проходят v. cephalica, вливающаяся выше

в v. subclavia, а ульнарно — sulcus bicipitalis ulnaris (medialis), в котором проходят а.

et vv. brachialis, n. medianus и п. ulnaris.

Под поверхностной фасцией расположена глубокая фасция — fascia brachii. От

нее отходят две перегородки: наружная — septum intermusculare brachii radiele (laterale)

и внутренняя — septum intermusculare brachii ulnare (mediale). В средней трети плеча

радиальная перегородка отделяет m. brachialis от caput radiale m. tricipitis, а в ниж-

ней трети плеча она проходит между m. brachioradialis и т. triceps. Медиальная пере-

городка разделяет m. brachialis от caput ulnare m. tricipitis. Таким образом образуются

два ложа: переднее, в котором находятся сгибатели, и заднее, в котором расположе-

ны разгибатели. Группа сгибателей, расположенная спереди, состоит из трех мышц:

1. M. biceps brachii, расположенный поверхностнее всех и составленный из двух

головок: из caput longum, начинающейся от tuberositas supraarticularis scapulae (tubero-

sitas supraglenoidales scap.) и caput breve, которая начинается от processus coracoides sca-

pulae. Дистально мышца прикрепляется к tuberculum radii.

2. M. coracobrachialis начинается от proc. coracoides scapulae и располагается ме-

диальнее caput breve двуглавой мышцы.

3. M. brachialis, который начинается на волярной поверхности плечевой кости,

лежит непосредственно за двуглавой мышцей и прикрепляется дистально к tuberosi-

tas ulnae.

Все эти три мышцы иннервируются п. musculocutaneus (C

—С

), который, пробо-

дая m. coracobrachialis, проходит медиально между m. brachialis и т. biceps.

N. medianus в проксимальной части плеча проходит радиальнее артерии, к сере-

дине пересекает ее, чаще спереди, а реже сзади, а в дистальной части проходит ульнар-

нее ее. N. ulnaris в проксимальной трети расположен ульнарнее артерии, к середине пле-

ча проникает через septum intermusculare brachii ulnare и вместе с a. collateralis ulnaris

proximalis и обеими сопровождающими их венами проходит в заднее ложе мышц, что-

бы направиться дальше к sulcus n. ulnaris.

Группа разгибателей, находящаяся сзади, охватывает все три головки m. triceps

brachii. Длинная головка начинается от tuberositas infraarticularis scapulae (tuberositas

infraglenoidalis scapulae), а радиальная и ульнарная головки начинаются от задней по-

верхности плечевой кости. Внизу мышца прикрепляется широким апоневротическим

сухожилием к олекранону. Трехглавая мышца иннервируется n. radialis (С

—С

и Д]}.

Nervus radialis проходит в верхней части плеча за a. axillaris, а ниже входит в canalis

humeromuscularis вместе с a. et v. profunda brachii, которые расположены непосредст-

венно кнутри от нерва. Нерв опоясывает кость спирально, спускаясь в верхней части

между длинной и ульнарной головками m. triceps, а к середине плеча проходит под

228

Доступы к плечевой кости

косыми волокнами радиальной головки, прободает septum intermusculare brachii radiale

и к дистальной трети плеча уже находится полярно между m. brachialis и т. brachio-

radialis. По своему ходу нерв дает разветвление для иннервации трех головок m. tri-
ceps brachii.

ДОСТУПЫ К ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Они бывают передне-наружными, нижне-наружными, внутренними и задними.

1. Передне-наружный доступ

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, а верхняя конечность

отведена в сторону и лежит на столике рядом с операционным столом.

Т е х н и к а . Разрез бывает разной длины, в зависимости от того, какую часть

кости хотят обнажить — большую или меньшую. Он следует следующему ходу: сначала

Рис. 201. Передне-наружный доступ к плечевой кости

а — линия разреза кожи; К — обнажение кости после проникания в

наружное межмышечное пространство и дезинсерирование m. brachialis; в —

расширенный кверху передне-наружный доступ к плечевой кости; в верх-

нюю часть проникают между m. pectoralis и т. deltoides; г — расширенный

кверху и книзу передне-наружный доступ к плечевой кости; в нижней

части перерезана часть m. brnchialis, а т. brahioradialis вместе с п. radialis —

остаются сзади

проходит по внутреннему краю m. deltoides, а за-

тем по наружному краю m. biceps brachii до лок-

тевого сустава. Следует рассечение fascia brachii no

ходу кожного разреза. Рекомендуют сохранять v.

cephalica, которая следует по ходу разреза. Таким

образом обнажают передне-внутреннюю часть дель-

товидной мышцы в проксимальной части раны, а

наружный край m. biceps brachii и сухожилие т.

brachialis в дистальной части разреза(рис. 201, а, б).

В верхнем участке проникают между m. deltoides

и т. biceps brachii и достигают до кости. В сред-

нем участке проникают по наружному краю m. bi-

ceps и достигают до брюшка m. brachialis, который

Нижне-наружный доступ

229

рассекают продольно до кости и оба края оперативной раны от-

водят иоднадкостнично — наружную—кнаружи, а внутреннюю —

кнутри. Это легко сделать, если согнуть руку в локте, чтобы

мышца расслабилась. N. radialis по своему ходу оберегается на-

ружной частью рассеченного т. brachialis (рис. 201, в, г).

Единственный опасный участок доступа — это его нижняя часть,

где п. radialis огибает плечевую кость, чтобы выйти вперед. В эту

часть разреза проникают через несколько ^волокон m. brachialis
так, чтобы те волокна, которые переплетаются с началом m. bra-
chioradialis, оставались кнаружи и сзади и защищали нерв.

Если делают резекцию нижней половины плечевой кости,

то сначала производят остеотомию на желаемом уровне, после
чего захватывают фрагмент крючком или костными щипцами и

постепенно обнажают кость распатором таким образом, чтобы нерв

остался защищенным наружной головкой m. triceps и длинным

супинатором.

2. Нижне-наружный доступ

Этот доступ обеспечивает обнажение надмыщелковой обла-

сти плечевой кости, и то ниже и за лучевым нервом.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с

рукой на груди.

Рис. 202. Нижне-наружный доступ к плечевой кости

/ — caput radiak m. tricipitis brachii; 2 — m. brachialis; 3 — m. brachioradialis; 4 — n. radialis

a — линия кожного разреза; 6—посередине оперативной раны хорошо видны передняя и задняя группы мышц;

в — проникание внутрь между передней и задней группой мышц; в верхней части раны виден п. radialis

230

Доступы к плечевой кости

Т е х н и к а . Разрез делают с наружной стороны. Начинается он от верхушки

инсердионного угла дельтовидной мышцы и спускается до наружного надмыщелка

(рис.

202, а). '

После рассечения кожи и подкожной клетчатки рассекают и fascia brachii. Про-

никать надо через наружное междумышечное пространство, которое разделяет перед-

нюю от задней мышечной группы. Так как в надмыщелковсй области эти две мышеч-

ные группы ясно разделены, удобнее всего проникать точно над надмыщелком между

наружной головкой трехглавой мышцы, которая остается сзади, и радиальными мыш-

цами вместе с длинным супинатором, расположенными спереди. Обе мышечные груп-

пы продолжают отделять и кверху. Необходимо следить, чтсбы не повредить лучевого

нерва, который проходит на расстоянии приблизительно пяти поперечных пальцев (боль-

ного) выше надмыщелка. После их разделения обе группы мышц экартируют, и кость

обнажается (рис. 202, б, в).

3. Внутренний доступ

Этим доступом пользуются редко.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине почти на краю стола с

отведенной в сторону рукой, помещенной на столике. Оператор становится между рукой

и телом, а ассистент — с наружной стороны руки.

Т е х н и к а . Разрез проводят по линии, соединяющей подмышечную впадину с

серединой локтевого сгиба. Чтобы точно определить верхушку подмышечной впади-

ны, конечность приближают к телу. Врач вводит указательный палец одноименной ру-

ки в подмышечную впадину и определяет точно ее верхушку. Середина локтевого сги-

ба совпадает с серединой расстояния между верхушкой надмыщелка и внутренним мы-

щелком. Эта точка расположена на месте, где сухожилие двуглавой мышцы пересекает

локтевой сгиб. У худых лиц при согнутом локтевом суставе это сухожилие может служить

хорошим ориентиром. Разрез охватывает среднюю треть плечевой кости. После рассе-

чения кожи и подкожной клетчатки рассекают fascia brachii и, таким образом, дости-

гают до двуглавой мышцы, которую отводят расширителем вперед и кнаружи. Этим

разрезом обычно избегают

поранения v. basilica.

Под внутренним краем

двуглавой мышцы проходит

весь сосудисто-нервный пу-

чок. Его также внимательно

отводят вперед и кнаружи.

Дорзально остается внутрен-

няя головка трехглавой мы-

шцы вместе с п. ulnaris. Их

экартируют кзади и таким

образом обнажают кость, ко-

торую, если хотят хорошо

обнажить, можно освободить

распатором от m. coracobra-

chialis, m. brachialis и caput

ulnare m. tricipis brachii.

4. Задний доступ

Это чрезмышечный до-

ступ, при котором проникают

через волокна трехглавой

мышцы.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с рукой на груди.

Т е х н и к а . Разрез задне-срединный по линии, соединяющей задний угол акро-

миона с верхушкой олекранона. Начинают его от заднего края m. deltoides и доводят

приблизительно на три поперечных пальца над локтевым отростком (рис. 203, а).

Рис. 203. Задний доступ к плечевой кости

а — линия кожного разреза; б —> m. triceps обнажен; ч — проникание между

двумя головками т. tricipitis; виден п. radialis с сопровождающими его сосудами

Доступ к сосудисто-нервному пучку в середине плеча

231

Рассекают fascia brachii и в верхней части разреза обнажают задний край т. (Ы-

toides и конвергирующие книзу косые волокна наружной и длинной головок трехгла-

вой мышцы. Проникают в пространство между последними двумя мышцами. В глу-

бине обнаруживают лучевой нерв, который вместе с наружной головкой отводят кна-

ружи, а длинную головку отводят кнутри, и плечевая кость обнажается. Если необхо-

димо, разрез можно продолжить и книзу (рис. 203, б, в).

Единственная опасность этого доступа — возможность повреждения лучевого нерва.

5. Доступ к сосудисто-нервному пучку в середине плеча

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине. Выпрямленная рука

в положении абдукции лежит на столике у операционного стола.

Кожный разрез следует линии, которая соединяет верхушку подмышечной впа-

дины с серединой локтевого сгиба. Чтобы определить верхушку подмышечной впади-

Рис. 204. Доступ к сосудисто-нервному пучку в аксиллярной

области

/ — п. medianus; 2 — v. brachialis; 3 — a. brachialis;

а — линия кожного разреза; б— обнажение сосудисто-нервного пучка

ны, руку приближают к телу, и хирург, введя указательный палец в подмышечную ям-

ку, отыскивает самую глубокую ее точку. Середину локтевого сгиба определяют по

сухожилию m. biceps brachii. Посередине этой мысленной линии делают 6—8-санти-

метровый разрез кнутри от брюшка m. biceps brachii (рис. 204, а). После рассечения

кожи и подкожной клетчатки отводят v. basilica назад и рассекают fascia brachii. M.

biceps подкапывают и, при помощи расширителя, отводят кнаружи. Когда оттянут мы-

шцу, весь сосудисто-нервный пучок просвечивает через тонкий апоневроз. Его рассе-

232

Доступы к плечевой кости

кают продольно и обнажают пучок. Расположение элементов следующее: поверхност-

нее всего, со слегка косым ходом сверху и снаружи — книзу и кнутри, проходит т. те-

dianus. Непосредственно за ним находится a. brachialis. Нерв пересекает артерию спе-

реди. Артерия сопровождается двумя венами. Непосредственно под п. medianus нахо-

дится и п. cutaneus antebrachii medialis (рис. 204, б].

6. Доступ к п. radialis на плече

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку с рукой на гру-

ди. Согнутое под прямым углом предплечье поддерживает ассистент, который во время

операции поворачивает конечность в соответствии с указаниями оператора. Он стано-

вится за спиной больного.

Т е х н и к а . Разрез зависит в значительной степени от участка нерва, кото-

рый хотят обнажить. Если хотят обнажить среднюю часть нерва, разрез начинают с

той точки, которая находится на месте, где мысленная линия, соединяющая акромион

с олекраноном, пересекает задний край дельтовидной мышцы и периферически достигает

до другой точки, находящейся приблизительно на четыре поперечных пальца выше наруж-

ного надмыщелка, на наружной стороне плеча. Если хотят обнажить еще более цен-

тральный участок нерва, разрез продолжают кверху по заднему краю m. deltoides, a

если хотят обнажить периферическую часть нерва, разрез продолжают книзу по sulcus

bicipitalis lateralis до локтевого сгиба (рис. 205).

Определяют край m. deltoides, проходящий наискось — сверху-вниз и сзади-впе-

ред, и оттуда проникают в пространство между наружной и длинной головкой m. tri-

ceps brachii. Волокна первой проходят косо кнаружи, а второй — косо книзу и кнутри.

Рис. 205. Доступ к п. radialis

а—нерв обнаруживается в верхней части разреза под краем дельтовидной мышцы

между длинной и наружной головкой m. tricipitis; 6 — наружная головка т. tri-

cipitis перерезана, и п. radialis обнажен по всему протяжению оперативной раны;

в углу показана линия разреза кожи

Длинную головку отводят кнутри, а наружную — кнаружи и в глубине находят п. ra-

dialis вместе с сопровождающими его коллатеральными радиальными сосудами, которые

можно легко повредить. После этого определяют границу между апоневротической ча-

стью и мясистой частью caput radiale m. tricipitis brachii. Немного проксимальнее этой

границы под мышцу по ходу кожного разреза вводят желобоватый зонд. Рассечение

мышцы должно происходить сначала очень внимательно, чтобы не повредить иннерви-

рующую наружную головку ветку нерва. После обнаружения этой ветки, ее отводят

кнутри и затем уже проникание можно проводить более смело. В результате нерв об-

Перевязка a. brachialis

233

нажается на значительном протяжении. При этой манипуляции рекомендуют вытянуть

предплечье, чтобы m. triceps расслабился.

Если необходимо проследить нерв более центрально, производят вышеописанную

проксимальную часть разреза. Отделяют край m. deltoides и оттягивают его кверху. Та-

ким образом можно проследить нерв до места, где он скрывается под сухожилием т.

latissimus dorsi. Чтобы расслабился нерв, ассистент

должен поддерживать руку в положении сильной на-

ружной ротации.

Если же необходимо обнажить более перифери-

ческую часть нерва, разрез расширяют книзу по ходу,

который описан выше. Прослеживают ход нерва, рас-

секая, если это окажется необходимым, волокна на-

ружной головки трехглавой мышцы по всей ее ши-

рине и проникают в щель между m. brachioradialis и

т. brachialis, волокна которых в начале переплетают-

ся. Их легче отделить друг от друга немного дисталь-

нее их начала.

Рассеченную наружную головку m. triceps заши-

вают не очень стянутыми и видными или Х-образ-

ными швами. Остальные слои зашивают без натяже-

ния и конечность иммобилизуют дней на десять с

выпрямленной в локтевом суставе рукой.

7. Доступ к лучевому нерву по методу Карагезова

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит

на спине с положенной на грудь рукой или на животе

с рукой, лежащей на столике у операционного стола.

Т е х н и к а . Кожный разрез начинают от се-

редины заднего края m. deltoides и ведут вертикаль-

но, книзу по задней поверхности плеча. На два попе-

речных пальца над олекраноном разрез поворачивают

дугообразно кнаружи и достигают, приблизительно,

на два поперечных пальца над epicondylus lateralis

humeri. После рассечения фасции в верхней части

разреза проникают к лучевому нерву между радиальной и длинной головкой трех-

главой мышцы. Межуточное пространство, разграничивающее длинную и радиаль-

ную головку трехглавой мышцы, продолжается дистально, причем в том же на-

правлении рассекают и сухожильную пластинку прикрепления трехглавой мыш-

цы. Этот разрез достигает приблизительно точки на 2 см над локтевым отростком,

после чего поворачивает в сторону и идет поперечно сухожильным волокнам. Таким об-

разом радиальную головку трехглавой мышцы, ограничивающую с радиальной и дор-

залькой стороны костно-мышечный канал плеча, отделяют от места ее прикрепления,

легко отпрепаровывают и отводят в сторону, а лучевой нерв обнажают по всему протя-

жению канала (рис. 206). В конце операции радиальную головку снова помещают на свое

место, а ее сухожильную пластинку зашивают несколькими отдельными швами.

Рис. 206. Доступ Карагезова

к п. radialis

ПЕРЕВЯЗКА A. BRACHIALIS

Оперативную линию разреза начинают со дна подмышечной впадины и ведут до

середины локтевого сгиба спереди. Чтсбы определить верхушку аксиллы, руку при-

ближают к телу и, вводя указательный палец в подмышечную впадину, определяют са-

мую глубокую ее точку. Отсюда начинается линия разреза. Артерию можно перевя-

зать в любом месте по всему протяжению оперативной линии. Чаще всего это проис-

ходит по середине плеча и в локтевой ямке. В локтевой складке a. brachialis называется

еще a. cubitalis.

234

Удлинение сухожилия m. bicipitis brachii

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на спине с отведенной рукой,

положенной на отдельном столике.

О б е з б о л и в а н и е . Местное.

Перевязка a. brachialis средней трети плеча

Р е п е р н ы е т о ч к и. Наружный край m. biceps и п. medianus, который ощу-

щается под пальцами как веревка.

Т е х н и к а. Делают 6—8 сантиметровый разрез по наружному краю m. biceps

(sulcus bicipitalis medialis). После рассечения кожи рассекают фасцию и обнажают т.

biceps, который отводят при помощи расширителя кнаружи. Здесь п. medianus лежит

непосредственно над артерией и пересекает ее. Проходит он спереди и сверху, кзади и

книзу. Ощупывают пульсации артерии и после отдифференцирования нервно-сосудис-

того пучка отделяют тупым способом артерию от обеих сопутствующих ее вен и нер-

вов и перевязывают артерию.

Перевязка артерии дает гангрену конечности только в 4°/

случаев, потому что

после ее перевязки осуществляется хорошее коллатеральное кровообращение посредст-

вом a. recurrens radialis и a. ulnaris с глубокими артериями плеча. Существует воз-

можность только одной ошибки при перевязке этой артерии. Если не придерживаться близ-

ко к внутреннему краю m. biceps, можно ошибиться и оказаться сзади в ложе m. tri-

ceps и там начать искать артерию, где, конечно, ее нельзя отыскать

Перевязка a. brachialis в локтевом сгибе

Т е х н и к а . Проводят шестисантиметровый разрез на 3 см выше и на 3 см ни-

же линии локтевого сгиба перпендикулярно к нему, причем разрез должен быть слегка

наклоненный сверху и изнутри, книзу и кнаружи. После рассечения кожи достигают до

подкожных вен, которые перевязывают, и обнажают lacertus fibrosus m. bicipitis, затем

мышцу подхватывают зондом и рассекают перпендикулярно ее волокнам (параллельно

кожному разрезу). Под ней находится артерия, сопровождаемая двумя венами. Арте-

рию изолируют и перевязывают.

Перевязка артерии в локтевой складке не дает никаких осложнений, так как здесь

осуществляется еще более хорошее коллатеральное кровообращение посредством аа.

collateralis radialis et ulnaris cranalialis et caudalis, aa. recurrens radialis et ulnaris и re-

currens interossea.

MYORRHAPHIA M. BICIPITIS BRACHII

IT о к а з а и и я. Разрыв мышечного тела собственно мышцы — m. biceps brachii.

П о л о ж е н и е б о л ь п о г о. Больной лежит па спине с отведенной в сторону

рукой.

О б е з б о л и в а н и с . Местное, общее или проводниковая анестезия.

Т е х н и к а . Кожный разрез, параллельный sulcus m. bicipitis externus, ведут

на расстоянии одного поперечного пальца кнутри от него. Рассекают и fascia brachii и

находят место разрыва. При свежих поражениях достаточно сблизить оба края разор-

ванной мышцы при помощи нескольких матрацных швов. Естественно, что при ста-

рых повреждениях края мышцы необходимо освежить, удаляя фиброзную ткань меж-

ду ними.

Рану зашивают послойно. Руку иммобилизуют в повязке Velpeau. Через три не-

дели начинают упражнения и физиотерапию.

УДЛИНЕНИЕ СУХОЖИЛИЯ M. TRICEPS BRACHII

П о к а з а н и я . Контрактура m. triceps brachii с последующим внесуставным

семианкилозом в положении экстензии.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с рукой, положенной

на грудь.

Деротативные остеотомии плечевой кости 235

О б е з б о л и в а н и е . Общее, местное или проводниковая анестезия.

Т е х н и к а . При помощи заднего продольного срединного разреза, который

начинают на четыре поперечных пальца выше олекранона и заканчивают немного ниже

него, достигают до апоневроза m. triceps brachii. Разрез может быть слегка выпук-

лым кнутри, чтобы не пройти точно над олекраноном. Скальпелем оформляют языко-

образный лоскут из апоневроза, основание которого находится немного ниже локтевого

отростка, а верхушка — приблизительно на 8—10 см выше него. Этот лоскут отделяют

от подлежащих мышечных волокон и оттягивают книзу. После этого ножом рассекают

в продольном направлении волокна m. triceps brachii до кости вместе с надкостницей

и внимательно отслаивают от кости. Прикрепленные к олекранону и капсуле мышеч-

ные волокна рассекают поперек, что позволяет суставу согнуться. Сшивание происхо-

дит при согнутом под углом в 90—80° локтевом суставе, причем сперва зашивают про-

дольно расщепленные мышечные волокна насколько это возможно, а затем зашивают

апоневротический лоскут над мышечными волокнами, также насколько возможно. Ру-

ку иммобилизуют гипсовой лонгетой с согнутым под прямым углом локтем. Упражнения

и физиотерапевтические процедуры начинают через 10 дней.

ДЕРОТАТИВНЫЕ ОСТЕОТОМИИ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

П о к а з а н и я . Паралич наружных ротаторов вследствие полиомиэлита. Аку-

шерский паралич. Церебральные параличи с перевесом внутренних ротаторов. При-

меняют две техники.

Техника низкой остеотомии

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, с подушками под ло-

патками.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное. Последние два вида

обезболивания имеют преимущество, давая оператору возможность иммобилизовать ко-

нечность у бодрствующего больного.

Т е х н и к а . Кожный разрез начинают от processus coracoides и ведут его по sul-

cus deltodeopectoralis на протяжении 5 см. После рассечения кожи и подкожной клет-

чатки, оттягивают v. cephalica кнутри, рассекают апоневроз по ходу кожного разреза

и проникают к кости у наружного края короткой головки m. biceps, который распо-

ложен наружнее всех трех прикрепляющихся к processus coracoides мышц.

Дойдя до кости, определяют место остеотомии. Оно должно находиться прибли-

зительно на 5 см под суставной поверхностью. Там кость слегка депериостируют. Руку

отводят, вводят между костью и надкостницей два расширителя Гасса и при помощи

долота и молотка производят остеотомию.

Чтобы обеспечить контакт между обоими фрагментами, периферический фрагмент,

перед тем как закрыть рану, поворачивают кнаружи приблизительно на 90°.

Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой, охватывающей грудь и руку, при

абдукции в 90° в плечевом суставе, 15° наружной ротации, флексии в локтевом су-

ставе под углом в 90° и супинации предплечья. Гипс снимают через два месяца.

Техника высокой остеотомии

Это оперативное вмешательство было предложено Putti как дополнение к деро-

тативной миотомии по методу Sever'a, которую прежде всего производят, чтобы придать

конечности положение абдукции и наружной ротации, восстановить нормальные со-

отношения между головкой плечевой кости и суставной впадиной и избежать реци-

дива и вывиха вследствие торзии головки. Scaglietti предложил производить дерота-

торную остеотомию через восемь недель после миотомии и капсулотомии.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.

О б е з б о л и в а н и е . Проводниковая анестезия, местное или общее.

Т е х н и к а . Разрез охватывает дистальные 5—6 см рубца, оставшегося после

разреза первой операции — немного ниже места прикрепления m. pectoralis major, кве-

236

Остеосннтсзы при переломах плечевой кости

рху но sulcus deltoideopectoralis. Проникают через промежуток между m. pectoralis

major и т. deltoides и достигают до кости. В области хирургической шейки продоль-

но рассекают надкостницу на протяжении 2—3 см. При помощи распатора ее освобож-

дают вокруг от кости. Вводят два расширителя Гасса между надкостницей и костью и

долотом и молотком производят остеотомию. Придерживая центральный фрагмент ко-

сти плотно прижатым к впадине сустава, ротируют дистальную часть конечности внутрь.

Рану закрывают послойно.

Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой, охватывающей грудную клетку и

руку, в положении абдукции и наружной ротации до тех пор, пока не зарастает место

остеотомии.

ОСТЕОСИНТЕЗЫ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Для обеспечения обыкновенного остеосинтеза существуют разные техники. Трав-

матолог должен считаться с видом перелома и с его местонахождением. Имеет значение

также и возраст больного. Иногда оператору приходится изменить свой план во время

операции и вместо остеосинтеза, который он задумал, произвести другую операцию.

При этих операциях необходимы: плоскогубцы для закрутки проволоки, ножницы для

проволоки, костодержатели Lambotte'a или Lowman'a, пластинки, винты, сверла, от-

вертки и пр.

П о к а з а н и я . Все случаи, при которых не удается манипулятивное вправле-

ние перелома.

Остеосинтезы все чаще начинают применять в травматологии, так как благодаря

им удается избежать чрезвычайно неприятных ригидностей соседних суставов, а кроме

того значительно сокращается время лечения в больнице.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или проводниковое. Местное обезболивание неу-

добно, так как при нем мускулатура не расслабляется и вправление происходит трудно.

Т е х н и к а . Делают восьмисантиметровый разрез кожи по наружному краю т.

biceps brachii, так чтобы середина разреза приходилась на месте перелома. Рассекают

спереди и fascia brachii. V. cephalica, которая следует ходу кожного разреза, отводят в

сторону или рассекают между двумя лигатурами. Проникают вглубь у наружного края

m. biceps и достигают до брюшка m. brachialis, которое рассекают по длине и достигают

до кости. Распатором отводят наружный край рассеченного m. brachialis вместе с над-

костницей кнаружи, а внутреннюю — кнутри. Кость обнажена. Определяют границы

обоих фрагментов и, посредством вытяжения конечности, ротации и элеваторами, дости-

гают анатомического вправления. Полученное положение фиксируют костодержателем

Lambotte'a. Если имеются свободные костные фрагменты, которые не держатся на над-

костнице, их удаляют. Далее следует произвести остеосинтез, чтобы задержать вправле-

ние. Для этой цели существуют следующие несколько возможностей:

/. Cercage или стягивание проволокой. Эта техника подходяща при косых пере-

ломах костей. Достигнув вправления, проводят две или три проволоки вокруг кости в

области косой фрактурной линии. Проволоку можно провести специальным инструментом

или при помощи иглы Dechamps'a. Проволоку затягивают вокруг кости и сба ее конца

закручивают до тех пор, пока они не стянут хорошо кость. Таким же способом посту-

пают и со второй и третьей проволокой (если их три).

2. Cerclage лентой по методу Putti — Parhama. Эта техника требует специального

инструментария: продевателя ленты, щипцов для затягивания и щипцов для рассечения

ленты, лент и пр. При этом способе вместо проволоки вокруг кости проводят одну или

две специальные металлические ленты, которые имеют на одном конце скобку для фик-

сации ленты. После продевания ленты свободный конец продевают через скобку, стя-

гивают ее плотно щипцами для затягивания, отгибают кзади и фиксируют, прижимая

под обоими проволочными „крылышками" (смотрите общую часть — рис. 71).

3. Фиксация костных фрактур двумя винтами. После вправления перелома и фик-

сирования его костодержателем Lambotte'a пробивают сверлом два отверстия в кости

через оба кортикалиса, так чтобы одно отверстие было более проксимально,, другое —

более дистально. В эти отверстия ввинчивают два винта.

Остеосинтезы при переломах плечевой кости

237

4. Фиксация металлической пластинкой и винтами. Существуют самые разнообраз-

ные модели пластинок. Пока самыми лучшими являются пластинки с продолговатыми

отверстиями, так как они не допускают образования свободного пространства между
обоими фрагментами, если наступит остеолиз их концов. Пластинку необходимо фик-
сировать, по крайней мере, двумя винтами над и двумя винтами под фрактурной ли-
нией. После вправления, пластинку кладут сбоку кости и положение временно фикси-

руют специальным костодержателем Lambotte'a. Через отверстия пластинки просверли-
вают сверлом отверстия в кости таким образом, чтобы они соответствовали тем перфо-
рациям на пластинке, которые находятся дальше от линии перелома. После этого завин-
чивают винты непременно через оба кортикалиса, и лишь тогда снимают костодер-
жатель.

Рану зашивают послойно.
Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой, при согнутом под прямым углом

локтевом суставе. Каждые 3—4 недели делают периодические рентгенографии, чтобы

контролировать положение фрагментов. Спустя 2—3 месяца снимают лонгету и начинают
внимательно двигать конечность и применять физиотерапевтические процедуры.

При этих остеосинтезах можно допустить следующие ошибки:

1. Слишком рассчитывать на остеосинтез и оставить конечность без иммобилиза-

ции или же сразу разрешить движения. Это приводит почти всегда к смещениям и даже
к перегибу пластинок.

2. Употребить слишком короткие пластинки.

3. Ввести винты только через один кортикалис кости, а не через оба.
4. Просверленные отверстия для винтов могут оказаться очень широкими, и вин-

ты свободно двигаются в них.

5. Фиксировать фрагменты, не обеспечив плотного прилегания их друг к другу.
6. Оперировать грубо, травмирующе. Это часто вызывает инфекции с остеомиэ-

литами.

7. При использовании пластинок с эллиптическими отверстиями вставить винты

слишком близко к линии перелома.

При наличии плохо сросшегося перелома, сперва отделяют фрагменты один от дру-

гого долотом и молотком и после этого приступают к остеосинтезу.

Под конец можно попробовать внутрикостную фиксацию плечевой кости метал-

лическим штифтом по методу Спижарного — Kuntscher'a.

Ввутрикоствая фиксация плечевое кости по методу Спижарного — Kimtclier'a

П о к а з а н и я. Раздробленные переломы плечевой кости, а также и попереч-

ные переломы, при которых манипулятивная репозиция оказалась неудачной.

Лечение открытых переломов, если оно начато до 6-го часа, должно состоять в

обработке и первичном зашивании ран. Через 6—7 дней, если область перелома спокой-
на, можно произвести остеосинтез.

Для этого остеосинтеза необходим следующий инструментарий: гвоздь Kuntscher'a

длиной 20—28 см и диаметрами в 5,6 и 7 мм, водитель, вбиватель, экстрактор и секач.
Введение гвоздя можно произвести или сверху, или снизу. Введение сверху име-
ет следующие преимущества: длина гвоздя может быть приблизительной, так как, ес-
ли он пройдет за место перелома сантиметров на десять, фрагменты хорошо фиксиро-
ваны. Другим преимуществом является обстоятельство, что в проксимальной части пле-
чевой кости гвоздь находится в губчатой части головки. Если гвоздь вводят в дисталь-
ную часть кости, длина его должна быхь предварительно старательно определена, что-
бы кончик гвоздя мог войти в губчатую часть головки, так как в противном случае ши-
рокий костномозговой канал в верхней части кости не допустит полной и хорошей фик-
сации обоих отломков. Кроме того, головку гвоздя следует забить почти до самой кости,

чтобы не раздражать сухожилие m. triceps brachii.

238

.Остеосиптезы при переломах плечевой кости

Техника введения гвоздя снизу вверх

II о л о ж е н и е б о л ь и о г о. Больной лежит па спине,

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.

Т е х н и к а . Кожный разрез, длиной около 5 см, начинают на 4—5 см над локте-

вым отростком и ведут его по средней линии задней поверхности плеча кверху. После

рассечения кожи и подкожной клетчатки, рассекают и fascia brachii

и проникают ножом через сухожилие и волокна m. triceps brachii

до кости. В задней поверхности кости косо пробивают в направ-

лении к костномозговому каналу отверстие. Это можно сделать

сверлом или желобоватым долотом. Сделав отверстие, вводят во-

дитель в костномозговой канал. Если это происходит легко, води-

тель вынимают и поворачивают руку, чтобы обнажить переднюю

ее поверхность. Нижнюю рану покрывают компрессом. Рассекают

кожу у наружного края m. biceps brachii. Рассекают спереди fascia

brachii, a v. cephalica, следующую по ходу кожного разреза, от-

водят или рассекают между двумя лигатурами. Проникают в глу-

бину у наружного края m. biceps и достигают до брюшка rn. bra-

chialis, которое рассекают по длине и достигают до кости. Наруж-

ный край рассеченного m. brachialis вместе с надкостницей отво-

дят распатором кнаружи, а внутренний — кнутри. Кость обнажена.

Вправляют перелом и вводят водитель снизу таким образом, чтобы

он прошел и в проксимальный фрагмент сломанной кости. По во-

дителю вбивают и гвоздь. После введения его почти до конца,

необходимо сделать контрольную рентгенографию, чтобы опреде-

лить, продолжать ли вводить его внутрь и насколько, чтобы он

плотно вошел в губчатое вещество головки. Кончик гвоздя дол-

жен находиться приблизительно на 1 см от суставной поверхно-

сти плечевой кости,а шляпка гвоздя не должна выступать боль-

ше чем на 0,5—1 см из кости (рис. 207).

Рану зашивают послойно.

Если гвоздь плотно прилегает к стенкам костномозгового ка-

нала, нет нужды в специальной и строгой иммобилизации. В иных

случаях приходится к ней прибегать. После снятия швов внима-

тельно начинают упражнения.

Фи. 207. Остеосин-

тез плечевой кости

по Спижарному —

Kuntscher'v

Техника введения гвоздя сверху вниз

II о л о ж е н н с б о л ь н о г о. Больной лежит на животе с подушкой под пле-

чевым поясом. Рука аддуцирована и повернута кнутри.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, местное или проводниковое.

Т е х н и к а . Кожный разрез начинают от акромиона и спускают вниз по т.

deltoides на протяжении приблизительно 5 см. Рассекают фасцию и проникают через

волокна m. deltoides до тех пор, пока не достигнут tuberculum majus. Если это необ-

ходимо, то часть волокон мышцы можно рассечь и отделить от акромиона. Оперативное

поле не следует расширять слишком вниз, так как можно поранить п. axillaris. Сверлом

или желобоватым долотом пробивают отверстие в кости непосредственно за tubercu-

lum majus и вводят водитель или прямо сам гвоздь. После этого разрезом, сделанным

ниже, обнажают место перелома и операцию продолжают, как описано выше. При

вбивании гвоздя достаточно, чтобы дистальный конец его вошел в нижний фрагмент

на

8—10 см.

Оперативная фиксация при переломе наружного мыщелка плечевой кости

Эти переломы требуют очень точного вправления, так как в противном случае

страдают движения в локтевом суставе. Если вправление не достаточно хорошее и

допущено наличие большего интервала между суставной поверхностью наружного мы-

Остеосинтезы при переломах плечевой кости

239

щелка плечевой кости и годонкой лучевой кости, может развиться cubitus valgus. Та-

кое же осложнение может наступить, если у детей во время операции повредить :ши-

физарный хрящ роста в этой области.

П о л о ж е н и е б о л г, н о г о. Больной лежит на спине с положенным па грудь

локтевым суставом или же на животе, причем плечо лежит на небольшом столике у

операционного стола, а предплечье сви-

сает с края столика так, что локте-

вой сустав согнут под прямым углом.

О б е з б о л и в а н и е . Общее,

проводниковое или местное.

Т е х н и к а . Делают кожный

разрез по наружной стороне сустава,

длиной 8 см. Подкапывают кожные

края и проникают до кости. Ее надо

освободить таким образом, чтобы су-

став был достаточно обнажен сзади и

спереди. Отыскивают фрагмент, кото-

рый обычно находится в суставной

полости и всегда соединен с lig. colla-

terale radiale. Отломок вни.мательно

вынимают из сустава, слегка осве-

жаю'т при помощи кюретки фрактур-

ные поверхности фрагмента и плече-

вой кости и, вставив его на место,

фиксируют толстыми нитками, винтом

(рис. 208) или гвоздем. Перед тем

как закрыть рану, необходимо сделать

контрольные рентгенографии и, если

фрагмент окажется не на месте, немедленно приступают к коррекции. Руку иммобили-

зуют гипсовой лонгетой с согнутым под углом в 90° локтем. Через три недели начи-

нают упражнения.

Результаты этого вправления, как правило, хорошие, но следует помнить, что

чем больше откладывают операцию, тем она делается более трудной, так как мозоль

делает неясными поверхности обоих фрагментов, и их трудно можно восстановить та-

ким образом, чтобы они сопоставлялись абсолютно правильно в анатомическом отно-

шении.

Фиг. 208. Остеосинтез металлическим винтом

при переломе наружного мыщелка

плечевой кости

Операишная фиксация перелома внутреннего мыщелка плечевой KOCTH

У детей эти переломы почти всегда требуют оперативного вправления, так как

манипулятивно нельзя задержать фрагмент на его месте из-за тяги сгибателей, кото-

рые прикреплены к нему. Кроме того, нехорошо вправленный фрагмент вызывает на-

рушения роста нижнего конца плечевой кости — наружный мыщелок опережает внут-

ренний, и получается cubitus varus.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит или на спине с рукой на груди,

или на животе с абдуцированной и находящейся на столике у операционного стола

рукой, расположенной так, что задняя сторона плеча повернута кверху, а предплечье

свисает с края столика.

О б е з б о л и в а н и е . Местное, проводниковое или общее.

Т е х н и к а . Разрез идет сбоку и снаружи. Начинают его немного ниже внут-

реннего мыщелка и продолжают на 7—8 см кверху. После рассечения кожи и подкож-

ной клетчатки, п. ulnaris изолируют в sulcus nervi ulnaris и осторожно отводят кза-

ди. Мягкие ткани рассекают до кости. Капсулу не следует рассекать, так как обычно

она разорвана. Находят отломок мыщелка, укладывают его на место и фиксируют при

помощи толстой нитки, гвоздя или винтом, который центрируют косо кверху и назад.

Если имеются свободные маленькие кусочки кости или хряща, их необходимо удалить.

Перед тем как зашивать рану, необходимо сделать контрольные рентгенографии, чтобы

проверить удачна ли репозиция и хорошо ли она фиксирована.

240

Остеосинтезы при переломах плечевой кости

Руку иммобилизуют гипсовой лонгетой, при согнутом под углом в 90° локтевом

суставе. Через три недели внимательно начинают упражнения, но лонгету снимают

окончательно через 5«—6 недель.

Если наружный мыщелок отломан полностью и смещен в суставе, его необхо-

димо вынуть оттуда через тот же разрез и уложить на'место, фиксируя винтом. Если

перелом старый, фрагмент можно вообще удалить.

Послелечение такое же, но следует отметить, что результаты бывают очень хоро-

шие только, если операция произведена рано — сейчас же после повреждения.

Оперативный остеосинтез надмыщелковых переломов плечевой кости

Если хорошо знать технику бескровной репозиции этих переломов, редко

приходилось бы применять операции. Все же приблизительно в 10°/

случаев бескров-

ное лечение оказывается безрезультатным, и тогда приходится прибегать к операции.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с рукой на груди, или

на животе, с рукой,абдуцированной и положенной на столик у операционного стола.

Задняя поверхность плеча повернута кверху, а предплечье свисает

с края столика.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.

Доступ к месту перелома должен быть с двух сторон: сна-

ружи и изнутри. Поэтому делают два разреза.

Т е х н и к а . Сначала делают наружный разрез. Начинают

его немного ниже сустава и продолжают приблизительно на 5—6 см

кверху. Мягкие ткани рассекают до кости и освобождают кость под-

надкостнично под и над линией пере лома. После этого делают вну-

тренний разрез на том же уровне, как и наружный. Освобождают

п. ulnaris в sulcus n. ulnaris и отводят его назад. Мягкие ткани

рассекают до кости и отводят их поднадкостнично, чтобы место

перелома обнажить хорошо и изнутри. Вправляют хорошо перелом

под контролем глаза. Через внутренний мыщелок ввинчивают

один винт или вбивают слегка наклоненный кзади нержавеющий

гвоздь, который заключает с продольной осью угол приблизитель-

но в 45°. То же самое проделывают и с другой стороны. Оба

винта должны войти в противоположный кортикальный слой

(рис. 209). Делают контрольные рентгенографии, чтобы прове-

рить репозицию и положение винтов или гвоздей и, если все

благополучно, раны зашивают послойно. ••

Руку иммобилизуют гипсовой повязкой при 90" флексии в локтевом суставе.

Через две недели начинают внимательно упражнения и физиотерапевтические проце-

дуры, но иммобилизацию сохраняют еще в течение трех недель. Результаты этой

операции обычно хорошие.

Фиг. 209. Остеосин-

тез надмыщелкового

перелома двумя

винтами

Оперативное вправление Т-образных переломов нижнего конца плечевой кости

Эти переломы являются результатом применения большой силы в области лок-

тевого сустава. У взрослых они часто заканчиваются значительным ограничением дви-

жений, так как манипулятивно редко можно обеспечить анатомическое вправление фраг-

ментов, а это абсолютно необходимо для правильной функции сустава. Вот почему ран-

нее оперативное вмешательство при этих переломах вполне оправдано.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.

Т е х н и к а. Кожный срединный разрез проводят сзади, слегка выпукло-изо-

гнутый в радиальном направлении. Длина его 8 см, причем середина находится немного

выше олекранона. После рассечения кожи, надкожной клетчатки и fascia brachii, до-

стигают до сухожилия m. triceps. Из него вырезают треугольный лоскут с основанием

у локтевого отростка и этот лоскут отводят книзу. Мышечные волокна рассекают про-

дольно, а в нижнем конце — и поперечно, с обеих сторон до кости и ее освобож-

Остеосинтезы при переломах плечевой кости

241

дают распатором таким образом, чтобы обнажить метафиз и оба мыщелка. Это освобож-

дение должно происходить очень внимательно, терпеливо и методически, чтобы не по-

вредить п. ulnaris и хорошо обнажить кость. При этом вскрытии обнаруживают обы-

чно три костных фрагмента. Если их больше и имеются небольшие кусочки, отломанные

и свободно лежащие, их удаляют, хотя это и помешает идеальной анатомической репо-

зиции. Если их оставить, они могут некротизировать и стать причиной в дальнейшем

травматического артрита. Сначала вправляют нижние, суставные фрагменты. Фикси-

руют их длинным винтом. Таким образом, перелом превращается в надмыщелковый.

Фиг. 210. Остеосинтез пластин-

кой Т-образного перелома ниж-

него конца плечевой кости.

Лента из марли поддерживает

п. ulnaris

Фиг. 210. а. Рентгеногра-

фия остеосинтеза при Т-

образном переломе ниж-

него конца плечевой ко-

сти с хорошим в функ-

циональном отношении

результатом

Обеспечивают идеальное вправление и созданное положение удерживают при помощи

двух винтов, скрещенных с двух сторон или одной пластинкой с 3—4 винтами. Фик-
сацию можно в основном обеспечить У-видной пластинкой (рис. 210). В таком случае

поступают следующим образом: сначала одно плечо пластинки фиксируют винтом к

одному мыщелку, после этого и другой мыщелок вправляют в отношении первого, и

к нему фиксируют одним винтом второе плечо пластинки. Под конец обеспечивают

вправление в отношении проксимального фрагмента и третье плечо пластинки фикси-

руют к нему. Ввинчивают остальные винты и рану закрывают послойно (рис. 210, а).

Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой, охватывающей грудную клетку и

руку, в положении абдукции в локтевом суставе, согнутом под углом в 90°. Внутрису-

ставной характер перелома не позволяет начать движения раньше 25—35 дней. Эти
переломы часто заканчиваются значительным ограничением движений' флексия —

до 80°, экстензия — до 150° при почти нормальной пронации и супинации считаются

отличным результатом.

Внутрнкостномозговая остеопластика в верхней трети плечевой костя

П о к а з а н и я . Патологический плохо сросшийся перелом,кости после кисты.

П о л о ж е н и е б о л ь н ' о г о . Больной лежит на здоровом боку или на спине

с подушкой под лопатками.

242

Остеосинтез при переломах плечевой кости

О б е з б о л и в а н и е . Проводниковое,местное или общее.

Т е х н и к а . Кожный разрез начинается от границы между наружной и средней

третями ключицы и спускается на протяжении 10 см вниз по sulcus deltoideopectoralis.

После рассечения кожи и подкожной клетчатки рассекают fascia brachii по ходу кож-

ного разреза и проникают к кости через междумышечное пространство между m. del-

toides и т. pectoralis major. Фрагменты освежают долотом и молотком и правильно со-

поставляют. После этого просверливают сверлом отверстие диаметром в 1 см. Вход

отверстия находится у tuberculum majus, а направление, его косое — книзу к костно-

мозговому каналу дистального фрагмента. От большеберцовой кости берут костный

трансплантат, который должен быть длиной 8 см и немного толще сделанного отвер-

стия, и вбивают его через отверстие в костномозговой канал дистального фрагмента.

Кость старательно сопоставляют и рану закрывают послойно.

Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой, охватывающей грудную клетку и

руку, на 4—6 недель, после чего внимательно начинают физиотерапевтические и физ-

культурные процедуры.

Надкостнично-внутрикостная остеопластика в верхней трети плечевой кости

П о к а з а н и я . Ложный сустав под хирургической шейкой плечевой кости.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку или на спине,

с подушкой под лопатками.

О б е з б о л и в а н и е . Проводниковое, местное или общее.

Т е х н и к а . Кожный разрез начинают от границы между наружной и средней

третями ключицы и спуска'ют насколько необходимо вниз по sulcus deltoideopectoralis,

а если нужно, его можно продолжить и книзу по наружному краю m. biceps brachii.

После рассечения кожи и подкожной клетчатки рассекают и fascia brachii по ходу кож-

ного разреза и проникают к кости через междумышечное пространство между m. del-

toides и т. pectoralis major. Костные фрагменты освежают и моделируют таким обра-

зом, чтобы их можно было плотно сопоставить друг с другом. С наружной стороны

обоих фрагментов (в большей степени от нижнего, чем от верхнего) отделяют долотом

и молотком тангенциальный ломтик, чтобы освежить костную поверхность. В про-

ксимальном конце этой освеженной поверхности в головке кости просверливают свер-

лом отверстие глубиной в 4—5 см, имеющее направление оси кости. От одной из боль-

шеберцовых костей берут массивный трансплантат соответствующих размеров. Один

из его концов стачивают и вводят в приготовленное отверстие, а остальную часть ук-

ладывают плотно и фиксируют на освеженной поверхности кости при помощи кетгута

или несколькими винтами. Свободные пространства около перелома заполняют стру-

жками из губчатого вещества большеберцовой кости. Рану закрывают послойно.

Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой на грудную клетку и руку на 4—6

недельный срок, после чего начинают внимательно физиотерапевтические и физкуль-

турные процедуры.

Остеосинтез при ложном суставе в области диафиза плечевой кости

Техника Чакляна

П о к а з а н и я . Псевдартроз.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с рукой на груди.

О б е з б о л и в а н и е . Общее.

Т е х н и к а . Передне-наружным разрезом между сгибателями и разгибателями

(классический доступ к кости) достигают до ложного сустава, который вскрывают.

Внимательно иссекают сращения и освежают края кости. При помощи сверла вскры-

вают и костномозговой канал, если он закрыт.

После этого берут из большеберцовой кости толстый и достаточно длинный кост-

ный трансплантат. Из него приготовляют два штифта. Один из них вводят в кост-

номозговой канал, а второй — соединяют со слегка освеженной кортикальной поверх-

Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.) - часть 15