Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.) - часть 20

Доступ к дистальному концу локтевой кости

305

radialis longus, с другой стороны, начиная разрез сверху или латерально (рис. 257, б).

Лучевую кость открывают субпериостально. Придавая руке положение то пронации, то

супинации, можно удобно обрабатывать кость на значительном протяжении (рис. 257,в).

При закрытии раны необходимо предохранять нерв от повреждений и стараться

оказывать как можно меньше давления на лучевую артерию.

Рис. 256. Передне-наружный доступ к нижней трети лучевой

кости

/ — a . radialis; 2 — brachioradialis; 3 — m. flexor carpi radialis; 4 — чувст-

вительная ветвь n. radialis; 5 — m. flexor pollicis longus; 6— сухожилие

m. extensor carpi radialis longus; 7 — m. flexor digitorum sublimis; 8 — m.

pronator quadratus;

a — обнажение a. radialis (/) под m. brachioradialis (2); б.— артерию (-/) вместе

с m. flexor carpi radialis (-0 отподят в ульиарную сторону для обнажения

глубокого слоя мышц

Доступ к дистальному концу локтевой кости

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, абдуцированная рука

находится на столике рядом с операционным столом.

Т е х н и к а . Разрез кожи начинают от processUs styloides ulnae, ведут кверху на

протяжении 5—7 см по медиальному концу локтевой кости, которая расположена под-

кожно. После рассечения кожи, подкожного слоя и fascia antebrachii доходят до кости

между сухожилиями m. extensor carpi ulnaris, который отводят кверху, и m. flexor carpi

ulnaris, который отводят книзу. Во время операции надо помнить о ходе ramus dorsalis

manus n. ulnaris, который расположен довольно неглубоко под поверхностью и перехо-

дит с велярной стороны предплечья к дорзалыюй стороне кисти и руки.

39 Оперативная ортопедия ц травматологии

306

Оисратиииыс доступы к предплечью

Рис. 257. (Продолжение рис. 256). Передне-наружный доступ к нижней трети лучевой кости

/ — т . brachioradialis; 2 — pa:ipc:i надкостницы; 3 — сухожилие m. extensor carpi radialis longus; 4— т. flexor digi-

torum sublimis; 5 —a. radialis; 6—m. flexor pollicis longus: 7—чувствительная ветвь n. radialis: 6' — лучевая кость

а —npomipywT руку; б — m. brachioradialis (Л вместе с чувствительной ветвью п.  r a d i a l i s отводят кзади. Га::рез (2) идет

между m. flexor pollicis longus (6) и началом т. pronator quadratus; в — обнажение кости

Доступ к глубокой двигательной ветви лучевого нерва

в верхней части предплечья

П о к а з а н и я . Нейроррафия или невролиз нерва при его повреждении.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука в пронации на-

ходится на небольшом столике рядом с операционным столом.

Т е х н и к а . Делают S-образный разрез кожи, начиная точно перед медиаль-

ным надмыщелком плечевой кости, ведут его изогнуто книзу и кзади до тех пор, по-

ка не доходят до промежутка между m. extensor carpi radialis brevis и extensor digito-

Доступ if глубокой двигательной истин лучевого верви

307

rum communis, продолжая разрез вниз на протяжении около 7 см. На обширном про-

странстве отделяют кожу, особенно радиальный край разреза. Фасцию разрезают но
линии между задним краем m. brachioradialis и т. extensor carpi radialis longus

(рис. 258, а). Тупо проникают в глубину между двумя мышцами и доходят до супинатора.

Рис. 258. Доступ к глубокой двигательной ветви лучевого нерва в

верхней части предплечья

/ —разрез; 2 — m. brachioradialis;—3 т. extensor carpi radialis longus et brevis; 4 —

m. extensor digitorum communis;  5 — n . radialis; 6 — m. supinator

a — проникание между радиальным краем пучков mm. extensor carpi radialis'longus et

brevis (З) и т. brachioradialis *?) и ульнарпьш краем тех же мышц (3) и m. extensor

digitorum communis — (4) б—обна>кснис лучевого нерва (5) в толще m. supinator (6)

Затем разрез фасции ведут к ульнарной стороне и продолжают его книзу по продоль-
ной оси по линии между ульнарным краем m. extensor carpi radialis brevis и т. exten-

sor digitorum communis, затем тупо проникают вглубь между этими двумя мышцами, от-
крывая супинатор и m. abductor pollicis longus на дне оперативного разреза. Таким об-

разом по середине остается плотная мышечная масса, состоящая из обоих mm. extensor

carpi radialis longus et brevis. Эти мышцы отделяют и снизу и отводят по возможности

радиальнее для того, чтобы на обширном пространстве открыть лежащий внизу m. su-

pinator. Теперь можно увидеть глубокую ветвь лучевого нерва, который выходит из-

308

Оперативные доступы к предплечью

под косого дистального края супинатора (рис. 258, б). Иногда не удается найти краев

разорванного или поврежденного нерва, так они входят в рубец, образовавшийся

в результате травмы. В этих случаях необходимо найти лучевой нерв выше здо-

ровой ткани. Для этой цели работу перебрасывают в верхнюю часть супинатора между

m. brachioradialis, который отводят в радиальную сторону, и m. extensor carpi radial is

Рис. 259. Доступ к глубокой двигательной ветви лучевого нерва в нерхнеи части предплечья

(продолжение рис. 258).

/ — m. extensor digilorum communis; 2 — глубокая ветвь п. radialis; 3 — разрез подокон m. supinator; 4 ™ nun. extensor

carpi radialis longus et brevis; 5 — n. radialis; 6— m. abductor longus; 7 — supinator

a—максимально отводят musculi extensor carpi radialis longus et brevis (4) для обнажения глубокой ветвп лученого нерпа

U

1

) выходящего лз пучка m. supinator (7); 6 •— волокна т. supinator (7) рассекают для обнажения глубокой ветви лучевого

нерва по всему его ходу

longus, который отводят в ульнарную сторону. Проникают между волокнами супинатора

и в его толще находят лучевой нерв, который внимательно оттягивают при помощи

резиновой полоски, подведенной под него (рис. 259, а). Для того, чтобы открыть нерг.

по всему протяжению, необходимо соединит!, точку вхождения нерва в мышцу с выход-

ной, разрезая при этом мышцу. Ото проделывают иод защитой желобоватого зонда,

чтобы не нанести повреждений нерну (рис. 259,6). Лучевой нерв изолируют в участке

под m. brachioradialis только тогда, когда картина в нижнем отделе раны очень не-

ясная и невозможно найти и выделить нерв выше.

Доступ к nervus iilnaris в предплечье

П о к а з а н и я. Невролиз или сшивание этого нерва при его повреждении.

II о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука выпрямлена в

супинации и находится на столике рядом с операционным столом.

Т е х н и к а . Делают продольный разрез кожи по переднему краю m. flexor car-

pi iilnaris, покрывающего предплечье почти по всей длине. Кожу отделяют, фасцию

Операции на мышцах, сухожилиях и связках

309

рассекают по ходу разреза кожи. Свободный край m. flexor carpi ulnaris освобождают

от лежащего радиальнее его m. flexor digitorum sublimis и, приподнимая первую мыш-

цу, открывают широкий пучок m. flexor digitorum profundus. После отведения m. fle-

xor carpi ulnaris в медиальную сторону находят п. ulnaris в проксимальном отделе раны,

между двумя головками m. flexor carpi ulnaris, после чего открывают нерв по всему

его протяжению. Радиальнее нерва находят локтевую артерию; а чувствительная ветвь

локтевого нерва отделяется н дистальной трети предплечья, огибает локтевую сторону

предплечья и переходит на тыльную сторону руки.

Восстановление целости и закрытие раны совершают послойно, что очень легко

проделать.

Доступ к лучевой артерии и длинному сгибателю большого пальца

П о к а з а н и я . Восстановление длинного сгибателя большого пальца после по-

вреждений, перевязка артерии.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука в супинации на-

ходится на столике рядом с операционным столом.

Т е х н и к а . Прежде всего прощупыванием необходимо определить ход сухожи-

лия m. flexor carpi radialis, который залегает латеральнее сухожилия m. palmaris lon-

gus. Разрез кожи начинают от волярной складки кисти и ведут на протяжении 10 см

кверху по наружному краю сухожилия m. flexor carpi radialis. Под фасцией нащупывают

сухожилия m. flexor carpi radialis m. brachioradialis, расположенного кнаружи. Между

этими мышцами залегает лучевая артерия. Чтобы не нарушить ее целости, рассечение

фасции необходимо проделать внимательно, под защитой желобоватого зонда. Если не-

обходимо обработать артерию, ее открывают между m. flexor carpi radialis, который от-

водят кнутри, и m. brachioradialis, который отводят кнаружи. В верхнем ее отделе, с

латеральной стороны, расположена поверхностная чувствительная ветвь лучевого нерва.

Когда необходимо найти сухожилие длинного сгибателя большого пальца, артерию вме-

сте с сухожилием m. brachioradialis отводят кнаружи и, после отделения сухожилия т.

flexor carpi radialis, под ним находят наружный край m. flexor digitorum sublimis, кото-

рый необходимо отвести в медиальную сторону. Длинный сгибатель большого пальца

сразу же можно найти после приподнимания последней мышцы. Сухожильная часть

длинного сгибателя большого пальца начинается на уровне средней трети предплечья.

Немного дистальнее длинного сгибателя большого пальца и под ним можно найти попе-

речно расположенное волокна m. pronator quadratus.

ОПЕРАЦИИ НА МЫШЦАХ, СУХОЖИЛИЯХ И СВЯЗКАХ

Миотомия пронаторов руки

П о к а з а н и я . Более легкие деформации пронаторов, вялый детский паралич

и спастические параличи. Если в последних случаях контрактура имеет тяжелую форму,

операцию можно комбинировать с транспозицией m. pronator и т. flexor carpi radialis.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, вытянутая рука рас-

положена на столике рядом с операционным столом.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.

Т е х н и к а . Разрез передне-латеральный, длиной около 8 см, охватывающий

средний и верхний отделы предплечья. После разреза подкожной ткани и fascia ante-

brachii, находят косые волокна m. pronator teres, которые проходят сверху и изнутри,

книзу и кнаружи между m. flexor carpi radialis с внутренней стороны и m. brachioradi-

alis — с наружной. Открывают место прикрепления волокон m. pronator teres у луче-

вой кости, рассекают их там и отделяют от кости. Если супинацию проделать трудно,

необходимо рассечь также и волокна m. pronator quadratus. Для этой цели проводят сре-

динный разрез длиной 7 см по волярной стороне нижнего отдела предплечья. После рас-

сечения кожи, подкожного слоя и фасции проникают между сухожилиями сгибателей

и под ними находят поперечно расположенные волокна m. pronator quadratus. Отделяют

310

Операции на мышцах, сухожилиях и связках

мышцу от подлежащей membrana interossea и рассекают ее поперечным разрезом около

местоприкрепления у локтевой кости. Если необходимо, membrana interossea рассекают

продольно по направлению лучевой кости. Швы накладывают послойно.

Руку в супинации иммобилизуют гипсовой повязкой на три недели, после чего по-

мещают в специальную супинационную шину и проводят гимнастические упражнения

до тех пор, пока рука не покажет активную супинацию.

Пересадка сухожилий m. pronator teres и т. flexor carpi radialis на сухожилие

т. extensor carpi radialis longus

П о к а з а н и я . Контрактуры пронаторов, которые могут быть как спастичес-

кими с преобладанием пронаторов или супинаторов, так и паралитическими — при пара-

личе супинаторов.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука расположена на

столике рядом с операционным столом.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.

Т е х ни к а. Разрез длиной 8 см проходит по середине латерального края лучевой

кости. После разреза кожи, подкожного слоя и fascia antebrachii отделяют сухожилия

m. extensor carpi radialis brevis et longus и отводят их в дорзальном направлении, m

brachioradialis отводят в велярную сторону, открывая под ним косо расположенные во-

локна m. pronator teres, начинающиеся у лучевой кости. Сухожилие этой мышцы отде-

ляют от лучевой кости и пришивают к сухожилиям mm. extensor carpi radialis brevis

et longus.

При более тяжелых случаях к этой пересадке можно прибавить пересадку m. fle-

xor carpi radialis. Для этой цели делают небольшой разрез по латеральному краю дисталь-

ного отдела лучевой кости, рассекают fascia antebrachii, резко отводя внутренний край

разреза, и прежде всего открывают на волярной стороне разреза m. brachioradialis. Не-

много кнутри от него расположено сухожилие m. flexor carpi radialis, которое находят,

отделяют, освобождают немного выше и проводят через дорзальный край кожного раз-

реза, где пришивают к сухожилию m. extensor carpi radialis longus—самому наружному

из всех дорзальных сухожилий. Если необходимо, можно добавить трансплантацию т.

flexor carpi ulnaris на т. extensor carpi ulnaris.

Швы накладывают послойно.

Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой, начиная от подмышечной впадины

и кончая пястнофаланговьши суставами; локтевой сустав согнут под прямым углом;

кисть в супинации и гиперэкстензии. Через три недели снимают гипсовую повязку и

назначают лечебную гимнастику и физиотерапевтические процедуры.

Дезиннервация m. flexor carpi ulnaris

П о к а з а н и я . Спастические флексионные состояния руки более легкого харак-

тера при вполне нормальном интеллекте больного. Необходимо отметить то же самое,

что было сказано по поводу резекций ветвей п. medianus, а именно: при этих операциях

результаты не очень обнадеживающие, кроме легких случаев и при комбинации данной

операции с другими вмешательствами.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится на

груди.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.

Т е х н и к а . Разрез длиной 6—7 см начинают между epicondilus ulnaris и локте-

вым отростком немного кнаружи от середины расстояния между этими выпуклостями.

Рассекают fascia antebrachii по ходу кожного разреза и под ней, между m. pronator

teres и т. flexor carpi ulnaris находят п. ulnaris. Обнажают его книзу по краю последней

мышцы и доходят до двух ветвей, которые проникают в m. flexor carpi ulnaris. Именно

их необходимо срезать. Рану зашивают послойно.

Руку иммобилизуют гипсовой повязкой, начиная от подмышечной впадины и кон-

чая пястнофаланговыми суставами. Локтевой сустав согнут под прямым углом, кисть —

в дорзальной флексии. Через десять дней назначают осторожную систематическую

гимнастику.

Операции на мышцах, сухожилиях и связках

311

ВОССТАНОВЛЕНИЕ СВЯЗОК ДИСТАЛЬНОЙ ЧАСТИ ЛУЧЕЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Способ Н. Milch'a

П о к а з а н и я . Разрывы связок, когда они приводят к болтающемуся нижнему

лучелоктевому суставу; вывихи сустава, давностью не более шести недель, так как при

более застарелых вывихах уже существуют артрозные изменения, на которые такая опе-

рация не в состоянии повлиять, кроме того, при старых вывихах результат операции час-

то неудовлетворителен — сублюксация может рецидивировать.

Эту операцию можно предпринять лишь после установления нормальных соотно-

шений лучевой и локтевой костей (длины, формы и пр.).

Показания этой операции у взрослых существуют редко, так как резекция дисталь-

ной части локтевой кости дает прекрасные функциональные результаты. Чаще эту опе-

рацию делают детям, ибо необходимо сохранить эпифизарный хрящ локтевой кости.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится на сто-

лике рядом с операционным столом.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.

Т е х н и к а . Операцию производят, применяя четыре разреза: ульнарный, ра-

диальный, велярный и дорзальный.

Начинают точно над processus styloides ulnae трехсантиметровым разрезом по внут-

реннему краю локтевой кости, затем проделывают трехсантиметровый разрез по внешнему

краю лучевой кости над processus styloides radii- Корнцангом проделывают канал, который

с велярной стороны соединяет оба

разреза; инструмент проникает под

сухожильными отделами сгибателей

и над пучком m. pronator quadratus.

Единственная опасность, существу-

ющая при этом действии, — возмож-

ность повреждения a. radialis. Но

если движение инструмента начать

со стороны ульнарного разреза, опас-

ность уменьшается. Таким же обра-

зом проделывают ход с дорзальной

стороны, под сухожильными отдела-

ми разгибателей. Затем проводят

третий (волярный) разрез. Он распо-

ложен на том же уровне, что и пер-

вые два разреза, проходит между су-

хожилиями m. flexor carpi radialis и

т. flexor pollicis longus (приблизи-

тельно на 1 см кнаружи от сухожи-

лия m. palmaris longus, которое мож-

но легко прощупать по средней ли-

нии). Проникают до кости, стараясь не

Рис. 260. Восстановление связок дисталыюго лучелокте-

вого сустава по Milch'y

нарушить целости a. radialis, расположенной кнаружи от разреза. И затем проводят чет-

вертый (дорзальный) разрез по тыльной стороне лучевой кости на том же уровне, что

и остальные три разреза. Кость находят, проникая между сухожилиями m. extensor di-

gitorum communis.

После этого сверлом диаметром 0,5 см пробивают два туннеля, один из которых

начинают с дорзальной стороны лучевой кости и кончают на внешней поверхности,

а второй — начинают с волярной стороны и кончают также на внешней поверхности.

Через туннели продевают нитки, которые необходимы для дальнейшего проведения опе-

рации. От fascia lata любого бедра берут полоску размерами 20x2,5 см. Сшивая оба

края полоски гладкой поверхностью кнаружи, получают длинную трубку. Эту полоску-

трубку проводят при помощи нитки через один из туннелей, проделанных в лучевой

кости. Оттуда — через один из подкожных каналов, огибают локтевую кость, затем че-

рез другой подкожный канал, через второй туннель, встречая таким образом оба конца

фасции (рис. 260).

312

Операции на костях

Предплечью придают положение полупронации, прижимают нижний конец лок-

тевой кости к плоскости сустава лучевой кости (incisura ulnaris), стягивают свободные

концы фасции и сшивают их.

Если существует задний вывих локтевой кости, оставшийся длинный конец фас-

циальной полоски продевают через дорзальный подкожный канал и соединяют с лок-

тевой костью немного ниже первого обхода, придавая при этом руке положение макси-

мальной пронации. Если вывих передний, тот же свободный конец полоски проводят

через волярный канал под сгибателями и соединяют с локтевой костью, опять-таки не-

много ниже первого обхода, придавая руке положение максимальной супинации.

Руку иммобилизуют гипсовой повязкой на 14 дней, после чего назначают пассив-

ные двигательные упражнения.

Другая техника операции

П о к а з а н и я . Вывихи периферического края локтевой кости.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, выпрямленная рука

расположена на столике рядом с операционным столом.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.

Т е х н и к а . Проводят два разреза: первый — боковой, медиальный, длиной —

6—7 см, проходящий по медиальному краю локтевой кости и заканчивающийся на 1 см

ниже processus styloides ulnae, а второй, длиной 5 см — по.нижнему латеральному краю

лучевой кости. Обнажают локтевую кость и вокруг нее продевают две крепкие, толстые

шелковые нитки, при помощи которых производят передний вывих. Таким образом

открывают внутренний край лучевой кости. Через нее проделывают канал, имеющий

следующее направление: изнутри кнаружи и с задней поверхности на переднюю; канал

находится приблизительно на 3,5—4 см выше верхушки processus styloides radii. Затем

от fascia lata берут полоску размерами 20 х 4 см и огибают ею локтевую кость немного

выше processus styloides, затем продевают оба конца один за другим через костный ка-

нал. Проверяют, находится ли локтевая и лучевая кости в нормальном соотношении по-

сле соединения концов полоски, и, если это так, скрещивают оба конца полоски под

сухожилием m. brachioradialis, крепко сшивая их друг с другом. Сближение обеих кос-

тей значительно облегчится, если отделить дистальную половину m. pronator quadratus

от локтевой кости. После вправления передняя лучелоктевая связка становится более

слабой. Для того, чтобы усилить ее, необходимо рассечь и соединить заново таким об-

разом, чтобы края ее покрывали друг друга. Заднюю лучелоктевую связку также рас-

секают и затем сшивают, образуя складки. При закрытии раны отделенную дисталь-

ную половину m. pronator quadratus зашивают более дистально, над суставом. Накла-

дывают послойные швы.

На 10—14 дней иммобилизуют кисть и руку гипсовой повязкой, по истечении ко-

торых назначают легкие упражнения и физиотерапевтические процедуры.

ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ

Остеоклазия при деформации супинаторов

П о к а з а н и я . Деформации супинаторов, как следствие ослабления пронаторов

и сгибателей пальцев при детском параличе и при акушерском параличе. Это вмеша-

тельство показано главным образом в тех случаях, когда мышцы в значительной степени

утратили силу и нет смысла пересаживать их на другое место. Больным старше 12-ти-

летнего возраста не следует делать остеоклазию.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или проводниковое.

Т е х н и к а . Хирург обеими руками берет за предплечье, одной — крепко за ло-

коть, другой — за кисть. Конечность находится в следующем положении: абдукция,

наружная ротация, флексия в локтевом суставе и среднее положение кисти между супи-

нацией и пронацией. На стол кладут обшитый клин. Предплечье ставят на клин и на-

жимают сильно до тех пор, пока не образуется перелом обеих костей. Фрагменты ло-

Остеотомии и резекции предплечья

313

мают по всем направлениям для того, чтобы получить полный перелом обеих костей.

Руку пронируют на 45—90° и иммобилизуют гипсовой повязкой, начиная от подмышеч-

ной впадины и кончая пястнофаланговыми суставами > локтевой сустав согнут под пря-

мым углом. Руку неэбходимо иммобилизовать в положении небольшой сверхкоррекции,

ибо со временем деформация частично возобновляется. Существуют случаи, когда при-

ходится проводить вторую остеоклазию, вследствие этих частичных рецидивов. Гипсо-

вую повязку снимают через 6—8 недель.

Остеотомии и резекции предплечья

ВЕРХНЯЯ ОСТЕОТОМИЯ ЛОКТЕВОЙ КОСТИ

Способ Н. Milch'a

П о к а з а н и я . Тяжелые деформации пронаторов руки.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, выпрямленная рука

расположена на столике рядом с операционным столом.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.

Т е х н и к а . Разрезом по crista ulnae вскрывают верхнюю часть локтевой кости.

Кость депериостируют и защищают двумя экартерами Гасса. Долотом и молотком делают

поперечную остеотомию, после чего придают руке положение максимальной супинации.

Оба фрагмента остеотомированной кости фиксируют в этом положении пластинкой и

четырьмя винтами.

Рану зашивают послойно, руку в супинации иммобилизуют гипсовой повязкой.

Последнюю снимают после полного образования костной мозоли, что наступает в сред-

нем за 2—3 месяца. После этого назначают осторожные двигательные упражнения.

Низкая остеотомия лучевой кости

П о к а з а н и я . Деформация Madelung'a и плохо сросшиеся переломы типичного

места лучевой кости.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о ! ' о . Больной лежит на спине, рука расположена на

столике рядом с операционным столом.

О б е з б о л и в а н и е . Местное, проводниковое или общее.

Т е х н и к а . Разрез начинают на 1 см выше processus styloides radii по наружной

стороне этой кости и ведут кверху на протяжении 3 см. После рассечения фасции распо-

ложенные дорзально m. abductor pollicis longus и т. extensor pollicis brevis отводят

кверху, a flexor pollicis longus — книзу. Таким образом доходят до места, расположенного

на Ъ—3 см проксимальнее суставной поверхности кости и там под защитой двух экартеров

Гасса производят поперечную серповидную и клиновидную остеотомию (рис. 261). Ки-

сти придают положение максимальной дорзальной флексии, достигая этим выпрямле-

ния конечности. Накладывают послойные швы. Руку иммобилизуют на шесть недель

гипсовой повязкой, сохраняя максимальную дорзальную флексию. Конечно, положение

костных фрагментов необходимо контролировать на рентгене сразу же после операции

и через три недели.

Взрослым для повышения эффективности операции иногда приходится укорачивать

локтевую кость.

П о к а з а н и я . Запущенные, плохо сросшиеся переломы типичного места луче-

вой кости, деформация Madelung'a, а также прекращение или неправильное развитие

лучевой кости.

В норме дистальный конец processus styloides radii расположен на 1—1,5 см ниже

наиболее низко находящейся точки processus styloides ulnae.

40 Оперативная ортопедия и травматологии

314

Операции на костях

Резекция дистального отдела локтевой кости

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится на сто-

лике рядом с операционным столом.

О б е з б о л и в а н и е. Общее, проводниковое или местное.

Т е х н и к а . Разрез кожи, длиной около 5 см, начинают на 1 см ниже processus

styloides ulnae с внутренней стороны и ведут кверху. Доходят до кости, продольно рас-

секают периост и на расстоянии около 2,5 см от конца кости производят слегка косую

остеотомию. Затем костными щипцами захватывают дистальный фрагмент и лкжсируют

Рис. 261. Схемы ^низких остеотомии лучевой кости

его кнаружи таким образом, чтобы иметь возможность с внутренней стороны небольшим

ножом вскрыть полость сустава, проделывая это непосредственно около кости для того,

чтобы не нарушить коллатеральных связок. Для этой же цели рекомендуют отделить

processus styloides ulnae и оставить его на месте. Удаляют фрагмент и накладывают по-

слойные швы.

Остеотомии и резекции предплечья

Остеопластическая остеотомия дисталыгого конца лучевой кости

315

П о к а з а н и я . Неправильно сросшиеся переломы лучевой кости с дорзальным

смещением дистального отломка и небольшим укорочением лучевой кости.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится на сто-

лике рядом с операционным столом.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.

Т е х н и к а . Сначала делают разрез по наружной стороне лучевой кости. После

рассечения fascia antebrachii находят неширокое, удлиненное сухожилие m. brachiora-

dialis, расположенное с волярной стороны, и пучки m. abductor pollicis longus и т. ex-

tensor pollicis brevis, залегающие с дорзальной стороны и косо сверху-вниз и изнутри-

кнаружи. К лучевой кости проникают именно между этими группами мышц. Доходят

Рис. 262. Остеопластическая остеото-

мия нижнего конца лучевой кости

до лучевой кости, отводя мягкие ткани двумя расширителями Гасса, и при помощи до-

лота и молотка проделывают поперечную остеотомию на 2—2,5 см выше суставной по-

верхности кости. Руке придают положение сгибания и ульнарного отведения. При этом

отломки остеотомированной кости раздвигают, образуя клиновидное отверстие, основа-

ние которого находится в дорзо-радиальном направлении. Временно покрывают и за-

крывают рану.

Проводят второй разрез по ходу поверхностно расположенного края локтевой кос-

ти от processus styloides на 5—6 см кверху. Рассекают кожу, подкожный слой и fascia

antebrachii, обращая внимание на ramus dorsalis manus n. ulnaris и стараясь не нарушить

ее целости. Проникают вглубь между сухожилиями m. extensor carpi ulnaris и т. fle-

xor carpi ulnaris. Надкостницу рассекают продольно сверху вниз и на протяжении 4—5

см отделяют от кости во внутренней половине ее нижнего отдела. Затем узким долотом

и молотком высекают из дистальной части локтевой кости клин, ставя острую часть

долота на середину сагиттальной плоскости processus styloides и направляя ее к внутрен-

нему краю кости приблизительно на 4—5 см от верхушки processus styloides. Если в про-

цессе работы разрывают lig. collaterale carpi ulnarae, то его пришивают к остатку pro-

cessus styloides ulnae, проводя через канал, проделанный в кости.

Берут фрагмент и оформляют его костными щипцами Люэра так, чтобы та часть

которая ляжет с дорзо-латеральной стороны, получилась более широкой, а другая, ко-

торую необходимо будет ввести в передне-медиальную сторону, получилась острой. Кост-

ный клин вводят в рассеченную лучевую кость и, если это положение сохраняется в

достаточной степени, послойно пакрыиают рапу (рис. 262).

316

Операции на костях

Руку иммобилизуют гипсовой повязкой, которую начинают выше локтевого су-

става, согнутого под прямым углом, и кончают пястнофаланговыми суставами; кисть

флексирована. Если положение костей восстановлено правильно, контрольные рентге-

нографии покажут нормальное наклонение поверхности дистального сустава лучевой

кости и смещение верхушки processus styloides radii на 1—1,5 см ниже верхушки рго-

cessus styloides ulnae, что характерно для нормальных соотношений этих двух костей.

Профильный снимок покажет угол между диафизарной и зпифизарной частями луче-

вой кости, основание которого направлено в волярную сторону.

Через четыре недели назначают упражнения и физиотерапевтические процедуры.

Эта операция восстанавливает нормальные контуры руки, за исключением выпукло-

сти processus styloides ulnae, вследствие удаления последнего.

Вариант.  П о к а з а н и я . Смещенные неправильно сросшиеся переломы луче-

вой кости в классическом месте с ярко выраженным остеопорозом, но при неповреж-

денной поверхности дистального сустава.

Смещение дистального отломка кзади — исключительно редкое явление после это-

го метода операции. В качестве остеопластического материала используют или консер-

вированную кость или трансплантат, взятый из локтевой кости.

Т е х н и к а . Доступ такой же, как и в выше описанной операции. Освобождение

лучевой кости от мозоли не всегда является легкой задачей. Это необходимо начать

с проксимальной части кости и вести книзу до того момента, пока кость не обнажится

целиком. Определяют уровень перелома и ломают кость при помощи долота и молот-

ка. Если невозможно в точности определить плоскость перелома, делают поперечную

остеотомию при помощи долота и молотка и оба отломка постепенно и внимательно раз-

деляют. Распатором обнажают внутренний край центрального отломка лучевой кости,

резко сгибают кисть таким образом, чтобы плоскость центрального отломка вышла на

поверхность оперативной раны. Сверлом, диаметром 0,5 см, проделывают ход через ме-

дуллярный канал того же отломка, имеющий направление снизу и снаружи, кверху и

кнутри. Отверстие хода должно выйти на поверхность внутреннего края лучевой кости

приблизительно на 1,5—2,5 см выше остеотомии. Затем берут консервированный транс-

плантат, размерами приблизительно 0,3 X 0,5 X 4—5 см и проводят его через весь ход

снизу вверх. Сопоставляют оба отломка лучевой кости, получая необходимое положение,

и насколько возможно, вбивают выступивший с внутренней стороны лучевой кости транс-

плантат/. Часть трансплантата, выступившую снаружи кости, иссекают на уровне ко-

сти. Открытые части остеотомированных поверхностей заполняют отломками губчатой

ткани или мозоли.

Если существуют показания (когда соотношение обоих process! styloidei очень на-

рушено), можно иссечь дистальный конец локтевой кости для ее укорочения, а отломок

использовать в качестве трансплантата.

Швы накладывают послойно. Дальнейшее лечение проводят так же, как было

описано выш?е.

Резекция периферического конца локтевой кости

П о к а з а н и я . Артрозные изменения дистального радиоульнарного сустава по-

сле неправильного лечения травматических повреждений, относительное удлинение лок-

тевой кости по отношению к лучевой, при неправильно сросшихся и несросшихся пере-

ломах лучевой кости и при повреждении дистального радиального эпифиза у детей, лу-

ч'е-Запястные артродезы, для сохранения пронации и супинации.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится на сто-

лике рядом с операционным столом.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.

Т е х н и к а . Разрез кожи, подкожного слоя и надкостницы проводят по внут-

реннему дистальному краю локтевой кости. Надкостницу внимательно отделяют от ко-

сти, щадя близлежащие ткани.

Отступя приблизительно на 2,5 см от верхушки processus styloides ulnae, пробивают

через кость несколько туннелей в поперечном направлении, затем долотом и молотком

остеотомируют кость. Конец периферического отломка захватывают костодержателем и

выворачивают кнаружи раны, чтобы было удобнее целиком освободить его и чтобы кап-

Остеотомии и резекции предплечья 317

суду разрезать изнутри, вблизи хрящевой поверхности. После необходимого отпрепари-
рования ломают основание processus styloides таким образом, чтобы lig. collaterale не
были повреждены. Это предотвратит появление болтающегося сустава в этом месте.

Накладывают шов на периост и кожу.
Лечебную гимнастику руки начинают через 1-—2 дня после операции.

Укорочение дистального конца локтевой костн

П о к а з а и и я. Все случаи, когда локтевая кость длиннее лучевой, неправильно

сросшиеся и несросшиеся переломы лучевой кости, повреждение эпифиза кости и за-

медление ее развития и пр.

II  с л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, выпрямленная рука

находится на столике рядом с операционным столом.

О б е з б о л и в а н и е. Общее, проводниковое или местное.

Т с х н и к а. Разрез длиной 7 см проводят по внутреннему дистальному краю лок-

тевой кости. После рассечения кожи, fascia antebrachii и надкостницы последнюю от-
деляют от кости и под защитой двух расширителей Гасса резецируют 2—3 см локтевой

кости на расстоянии трех поперечных пальцев выше верхушки processus styloides. Оба

отломка фиксируют проволокой, продетой через костные каналы. Раны закрывают,

руку иммобилизуют гипсовой повязкой на 3—4 недели, после чего начинают упраж-

нения.

Вариант. Взрослым укорочение можно проделать лсстницеобразно, фиксируя

затем одним или двумя винтами.

Укорочение лучевой н локтевой кости

II о к а з а н и я. Спастический паралич с контрактурой одной из групп мышц,

шпедшческая контрактура, дополнительные операции при нейроррафии.

Но л о ж е п и с б о л ь н о г о. Больной лежит на спине, рука находится на гру-

ди или на столике рядом с операционным столом.

О б е з б о л и в а н и е. Общее, проводниковое или местное.

Т с х п п к а. Делают два разреза кожи: один — по внешнему краю лучевой ко-

сти!, начиная на два поперечных пальца выше processus styloides radii и ведя на протя-

жении 10 см кверху. После рассечения кожи, подкожного слоя и фасции проникают

.исжду двумя дорзально расположенными сухожилиями m. abductor polHcis longus и т.

extensor pollicis brevis н Д1ежду двумя волярно расположенными сухожилиями т. fle-

xor carpi radialis longus et brevis, достигая костищ которую необходимо открыть на протя

г

жении 5 см. После этого проводят второй 10-сантиметровый разрез нижней трети под-
кожно расположенного края локтевой кости, которую также обнажают на протяжении

5 сд1. Совершают остеотомию обеих костей в поперечной плоскости и удаляют один из

фрагментов лучевой кости. Электрической пилой проводят рассечение кости до сере-
дины толщины ее слоя на таком расстоянии от линии остеотомии, какое необходимо для

укорочения кости. Затем той же пилой продольно рассекают кость в этом направлении,
оставляя таким образом костный клюв. На другом отлодше проводят абсолютно такое
же иссечение, но с противоположной стороны, так что, сближая оба отломка, получают
форму разреза, похожую на букву Z. То же самое делают и на локтевой кости. Постав-

ленные один против другого отломки фиксируют или двумя винтами или проволокой.

Однако перед фиксацией необходимо придать кисти насильственную дорзальную
флексию.

Раны закрывают послойно.
Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой от подмышечной впадины до пястных

костей, сгибая локтевой сустав под прямым углом и придавая кисти положение дор-

зальной флексии на 150°. Через два месяца снидшют гипсовую повязку и, если кости
срослись, начинают осторожные физиотерапевтические процедуры; в остальное время
в течение еще одного месяца рука находится в шине, поддерживающей кисть в дорзаль-

ной флексии.

318

Операции ча костях

Резекция дисталыюй части лучевой кости и замещение ее трансплантатом иа проксимального

отдела малоберцовой кости

П о к а з а н и я . Эту операцию производят при опухолях и больших кистах

дистального отдела лучевой кости. Ее можно проделать также при деформациях лучевой

кости вследствие перенесенного тяжелого остеомиэлита. В этом случае необходимо выж-

дать минимум 6—8 месяцев, в течение которых не должно быть признаков гнойного про-

цесса, чтобы избежать рецидива воспалительного процесса.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине. Оперируемая рука

в положении аддукции положена на боковой столик, большой палец повернут кверху

Рис. 263. Резекция периферического отдела лучевой кости и замещение ее проксимальной

частью малоберцовой кости

а-— способ резецирования лучевой кости; б — резецированная часть лучевой кости замещена проксимальной частью

малоберцовой кости и зафиксирована двумя проволоками

По наружной стороне лучевой кости делают разрез, длиной около 10 см. Кожу и

fascia antebrachii осторожно разрезают, стараясь не задеть капсулу новообразования.

Д о с т у п . В проксимальной части раны расположены mm. extensor carpi radia-

lis longus et brevis, которые в дистальной части раны пересекаются m. abductor pollicis

longUs и т. extensor pollicis brevis no направлению сверху вниз и с ульнарной стороны

в радиальную. Эти мышцы отводят в ульнарную сторону. Волярно расположенный т.

flexor pollicis longus отводят в ту же сторону, но с волярной стороны раны. Таким об-

разом обнажают радиальный край лучевой кости. На последней проводят поперечную

остеотомию, применяя электрическую круглую пилу или долото и молоток, или пилу Gi-

gli, приблизительно на 3 см выше проксимальной границы новообразования. Затем косто-

держателем захватывают конец дистального фрагмента и осторожно отделяют опухоль

вместе с надкостницей, не нарушая их целости (рис. 263, а).

После этого оператор меняет перчатки и продолжает работу чистыми инструментами.

Следует взятие материала из малоберцовой кости. Для этой цели делают наружный про-

дольный разрез, расположенный приблизительно в проксимальной четверти малоберцо-

вой кости. Кость обнажают, проникая между фибулярньши мышцами и caput fibulare

m. gastrocnemii в дистальной части раны. Внимание! В проксимальной части раны от-

препаровывают п. peronaeus и отводят его вверх и кнутри. Рассекают надкостницу и об-

Остеотомии II резекции предплечья 319

нажают проксимальную часть кости на протяжении 12 см. На том же расстоянии от го-
ловки остеотомируют кость, захватывают костодержателем нижний конец проксималь-
ного фрагмента, целиком освобождают его от окружающей ткани, экзартикулируют су-

став берцовых костей и выводят из раны. Рану зашивают. Трансплантат очищают от сое-
диненных с ним мягких тканей и сравнивают его длину с длиной выступающей части лу-

чевой кости. Если длина трансплантата намного больше, лишнюю часть отсекают. При

измерении необходимо иметь в виду тот факт, что трансплантат должен быть приблизи-
тельно на 3—4 см длиннее дефекта, чтобы лучше проделать соединение с лучевой костью.

Затем на обеих костях высекают ступеньки, после чего соединяют оба фрагмента винтами

или проволокой (рис. 263, б). Трансплантат помещают так, чтобы верхушка головки ма-

Рис. 264

и — рентгенограмма гигантоклеточной опухоли периферического отдела лучевой

кости; б—• рентгенограмма после резекции периферического конца лучевой кости и

замены его проксимальной частью малоберцовой кости

лоберцовой кости заняла место processus styloides radii, а хрящевая поверхность —

передне-внутреннюю часть головки, чтобы восстановить сустав между этой костью и

os naviculare (рис. 264, а, б}.

Рекомендуется, если есть возможность, делать операцию двумя бригадами.
Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой от середины плечевой кости до пя-

стно-фаланговых суставов, сгибая при этом локтевой сустав под прямым углом и придавая

предплечью положение среднее между пронацией и супинацией. Через восемь недель с
конечности снимают повязку и помещают ее в ортопедический аппарат с шарниром око-
ло локтевого сустава, который необходимо носить еще 6 месяцев. После удовлетворитель-
ного сращения лучевой кости и трансплантата назначают физиотерапию, а аппарат
необходимо держать на руке, пока не наступит полное сращение трансплантата с луче-

вой костью.

Вариант операции. 1. Фиксируют дистальный конец резецированной малоберцовой

кости с os naviculare, образуя радио-навикулярный артродез; проксимальный конец
трансплантата соединяют с лучевой костью. Вращательные движения руки при этом
варианте операции достигаются путем манжетовидной резекции локтевой кости.

2. Делают почти то же самое, только трансплантат берут из болынеберцовой кости.

320

Операции на костях

Оперативное печение переломов предплечья

Фиксация локтевой кости по методу Спижарного-Kiintscher'a

П о к а з а н и я . Переломы, которые не поддаются вправлению, псевдартрозы

и укорочение костей предплечья.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится на груди.

Т е х н и к а . Разрез длиной 6 см ведут по crista ulnae, причем его середина должна

совпасть с местом перелома. Разрезают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и надкост-

ницу. Кость обнажают и центральный ее отломок выводят при помощи крючка наружу.

Рис. 265. Рентгенограмма, показывающая фиксацию обеих костей

предплечья по Спижарному-Kuntscher'y проволокой Недкова

Заранее подобранный гвоздь Kuntscher'a вводят в медуллярный канал центрального

отломка по направлению к локтевому отростку, пока он не пробьет и не приподнимет

кожу над ним. На этом месте делают небольшой разрез кожи, вытаскивают гвоздь и

снова вводят через проделанное в локтевом отростке отверстие. Доводят гвоздь до по-

верхности перелома, сопоставляют отломки и вбивают гвоздь в периферический фрагмент.

Необходимо следить, чтобы конец гвоздя находился не более, чем на 1 см отступя от

локтевого отростка. Если гвоздь слишком длинный, его надо укоротить (рис. 265).

Конечно, гвоздь можно ввести и сверху вниз. Для этой цели сначала проделывают

небольшой разрез над локтевым отростком, через него просверливают отверстие к меду-

ллярному каналу. Гвоздь вводят через это отверстие и доводят до поверхности перелома,

затем репонируют отломки и вбивают гвоздь до конца. Раны зашивают. Дней на десять

иммобилизуют конечность шиной или лонгетой, после чего уже можно начинать осто-

рожно активные движения и пассивные упражнения.

Фиксация лучевой кости по методу Спижарного-Kiintscher'a

П о к а з а н и я . Переломы лучевой кости, неподдающиеся консервативной ре-

позиции, ложный сустав, укорочение этой кости.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука положена на грудь.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.

Т е х н и к а . По наружной поверхности лучевой кости от processus styloides radii

кверху проводит пятисаитиметровый разрез. Проникают между сухожилием m. exten-

sor carpi radialis longus и т. extensor pollicis brevis и достигают кости. Затем желобо-

ватым долотом и сверлом просверливают туннель до медуллярного канала, направление

которого должно быть косым, почти параллельным оси лучевой кости. Через этот тун-

нель в медуллярный канал периферического отломка вводят заранее подобранный гвоздь.

Вскрывают место перелома, добиваются анатомической репозиции и вбивают гвоздь в

центральный отломок кости (рис. 234).

Во избежание воспалительной реакции со стороны сухожилия, необходимо вбить

гвоздь таким образом, чтобы он целиком находился внутри кости. Раны зашивают

послойно.

Руку иммобилизуют гипсовой повязкой, которую накладывают от подмышечной

впадины до пальцев, при этом локтевой сустав согнут под прямым углом, а предплечье

находится в среднем между пронацией и супинацией положении. Лечебную гимнастику

можно начинать через 8 недель, гвоздь удаляют после удовлетворительного сращения

отломков, что обычно наступает через 4—6 месяцев после операции.