Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.)

370

Операции пакостях ц суспшах

кожной клетчатки проникают вглубь, доходя до сухожилий сгибателей. Таким образом

обнажают утолщенные мешкообразные влагалища, которые отслаивают и удаляют. Ино-

гда патологические изменения влагалища располагаются ниже и выше lig. carpi trans-

Рис. 299. Удаление тендовэгинитных разрастаний и области ладони

а—' удаление разрастаний; б — после очистки соединения рассеченных сухожилий с соседними

Рис. 300. а. Момент удаления туберкулезного

сухожильного влагалища. Видны оголенные су-

хожилия

Рис. 300, б. Тот же случай до и

после операции

versum. В этих случаях эту связку рассекают, чтобы целиком обнажить измененные уча-

стки. Если после удаления влагалища окажется, что процесс перешел и на сухожилия,

то их соединяют со здоровыми (рис. 299, 300).

Во время операции необходимо беречь п. medianus, расположенный поблизости.

Нельзя откладывать операцию. Она дает хорошие результаты.

Carpectomia

П о к а з а н и я . Тяжелые деформации флексоров и пронаторов кисти при спас-

тическом параличе, контрактура Фолышана, тяжелые травмы.

Удаление запястных костей при этих заболеваниях относительно удлиняет сухо-

жилия и дает такой же эффект, как и при оперативном укорочении лучевой и локтевой

Лртропластика кисти

371

костей. Эта операция показана также и при туберкулезных поражениях кисти. В этих

случаях ее комбинируют с артродезом лучезапястного сустава.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука в положении про-

нации находится на небольшом столике рядом с операционным стэлом.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.
Т е х н и к а . Проводят Z-образный разрез кожи, начиная его от V пястной кости,

ведя кверху до кисти и поворачивая оттуда в поперечном направлении по дорзальной

складке кисти. Дойдя до processus styloides radii, разрез продолжают кверху по внеш-

нему краю на протяжении 3—4 см. Этот разрез предотвращает образование келоидов.

Образующиеся лоскуты отводят в стороны, центральный — в ульнарную, а дистальный —

в радиальную.

Рассекают поперечно фасцию и lig. carpi transversum dorsale немного кнаружи от

сухожилия разгибателя второго пальца. Находят сухожилие m. extensor carpi radialis

longus, заканчивающееся на II пястной кости, и слегка отводят его в лучевую сторону.

Кнутри от него рассекают капсулу, обнажая полость сустава. В проксимальном отделе

раны необходимо беречь от повреждений сухожилие m. extensor pollicis longus, косо за-

легающее по направлению к большому пальцу. Иногда приходится отделить мышцу от
места залегания, расположенного над лучевой костью, и отвести ее кнаружи и кверху.

Вскрывают капсулу, обнажая кости запястья. При туберкулезе могут образоваться об-

ширные ворсинчатые разрастания, которые необходимо удалить ложечкой. Сухожилия

отводят в сторону, обнажают оба ряда костей, удаление которых производят, применяя

то нож, то ножницы, то ложку, то распатор. Удаление начинают или с наиболее разру-

шенных костей, или с тех, которые легче удалить. После получения небольшой свобод-

ной полости можно легче продолжать операцию. При туберкулезном процессе удаляют

только пораженную ткань, не больше. При других заболеваниях удаляют весь прокси-

мальный или оба ряда костей. Хирург бывает доволен, когда удается сохранить os pisi-

forme с прикрепляющимся к ней m. flexor carpi ulnaris. Иссекают пораженные ткани,

стараясь не нарушить сосуды велярной поверхности. Если в коже существуют фистуль-

ные ходы, их также иссекают. Проводят тщательный гемостаз, после чего сближают

основания пястных костей с суставной поверхностью лучевой кости. На мягкие ткани

накладывают швы. Если существует излишек кожи, его иссекают, зашивая кожу.

Руку иммобилизуют гипсовой повязкой, придавая кисти положение дорзальной

флексии на 20°, пальцам — свободное положение, предплечью — нейтральное, сгибая

локтевой сустав под прямым углом. Через три недели снимают повязку. Если заболе-

вание кисти не туберкулезного характера, назначают лечебную гимнастику и физиоте-

рапевтические процедуры.

Карпэктомию можно комбинировать с артродезом кисти.

Артропластика кисти

Эту операцию проводят очень редко, так как карпэктомия и артродез кисти дают

очень хорошие функциональные результаты.

П о к а з а н и я . Некоторые авторы рекомендуют проводить артропластику при

анкилозе кисти в неправильном положении — резкой флексии с очень ограниченной
пронацией и супинацией. Если одновременно существуют поражения дистального луче-

локтевого сустава, резецируют дистальный отдел локтевой кости. Если анкилозиро-

ванная кисть находится в умеренной экстензии, функция руки не нарушена, и попытка
проведения артропластики не оправдывает себя.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука положена на сто-

лик рядом с операционным столом.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.

Т е х н и к а . Делают 10-ти сантиметровый разрез тыльной поверхности кисти и

предплечья, начиная от основания III пястной кости. Глубокую фасцию иссекают и уда-

ляют. .Мобилизуют и отводят все дорзальные сухожилия: часть в одну сторону, часть —

в другую. Продольно рассекают дорзальные связки, обнажая область операции. Ножом
или артропластическим долотом рассекают ткани, соединяющие лучевую'кость с пер-

вым рядом запястных костей (рис. 301, а, о). Если сухожилие m. extensor carpi radialis

Артропластика пястнофаланговых сустаиоп

373

longus мешает, временно можно рассечь его на 1—2см выше прикрепления ко II пястной

кости. Долотом и пилой обрабатывают костные поверхности таким образом, чтобы сус-

тавная поверхность лучевой кости получилась вогнутая, а поверхность запястных кос-

тей — выпуклая, и чтобы расстояние между ними было равно 1 см при вытяжении паль-

цен. Если невозможна пронация и супинация вследствие анкилоза дистального ра-

дио-ульнарного сустава, резецируют нижний конец локтевой кости.

Из fascia lata берут ленту, размерами 10 х 6 см и сворачивают ее таким образом,

чтобы шероховатая поверхность была снаружи. Свернутую таким образом фасцию поме-

щают между новыми суставными поверхностями, располагая концы ее на тыльной сто-

роне кисти. Свернутый край соединяют с велярной капсулой двумя швами из кетгута.

Верхним свободным концом покрывают лучевую кость, а нижним — кости запястья.

Фиксируют ленту несколькими кетгутовыми швами к соседней фасции и периосту (рис.

301, в, г). Если сухожилия mm. extensor carpi radialis рассечены, их соединяют, после

чего накладывают послойные швы.

Руку иммобилизуют гипсовой лонгетой или шиной при дорзальной флексии кисти

на 20° и физиологической флексии пальцев. Необходимо держать руку высоко во избе-

жание послеоперационного отека. Через 10—15 дней вводят упражнения и физиотера-

певтические процедуры, в интервалах между которыми необходимо носить шину в про-

должение трех месяцев. После операции даже при образовании анкилоза правильное

положение кисти обеспечивает хорошую функцию.

Вариант. Некоторые авторы покрывают fascia lata только суставную поверхность

запястных костей.

Артропластика пястнофаланговых суставов

П о к а з а н и я . Анкилоз и разрушение суставов, угол движения которых ме-

нее 30°. Пластику необходимо проводить только убедившись, что она увеличит угол дви-

жения. При отсутствии чувствительности паль-

цев, больших деформациях и нефункциош рую-

щих сгибателях артропластика противопоказана,

ибо практически она не даст результатов. Если

пястная кость укорочена, артропластика также

бессмысленна. В этом случае более подходящим

является артродез. Артродез большого пальца в

положении оппозиции по принципу надо пред-

почитать.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Боль-

ной лежит на спине, пронированная рука на-

ходится на небольшом столике рядом с опе-

рационным столом.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, провод-

никовое или местное.

Т е х н и к а . Разрез кожи длиной 5 см —

продольный, тыльно-внешний, центр разреза —

область сустава. После разреза прежде всего

осматривают состояние сухожилия разгиба-
теля. Если существуют спайки между ним и тыльной поверхностью пястной ко-

сти, их удаляют, не нарушая связи сухожилия с фалангой. Затем, если капсула

не нарушена, вскрывают ее сбоку, обнажая фалангу на протяжении приблизительно од-

ного см, а пястную кость — в два раза больше. Если необходимо, разъединяют долотом

обе кости. Освежают суставную плоскость фаланги поверхностно и поперечно. Резе-

цируют дистальную часть пястной кости так, чтобы между обеими костями образовался

интервал, равный приблизительно 1 см. При резекции плоскость кости должна полу-

читься выпуклой и слегка наклоненной в дорзо-волярном направлении, а с обеих сто-

рон кость должна быть резко и плоско отсечена. Из fascia lata или паратенсна, располо-

женного над ней, вырезают ленту, которой выстилают сустав следующим образом: для

того, чтобы сухожилие разгибателя не приросло к оголенной тыльной поверхности пяст-

ной кости, прежде всего лентой покрывают ее, затем ведут ленту около головки кости,

Рлс. 302. Артропластика пястнофалангового

сустава

374

Операции на костях и суставах

под ней, поворачивают к фаланге, покрывают ее и фиксируют на тыльной стороне. Фи-

ксацию фасции необходимо совершить тонким кетгутом (рис. 302). Предназначение лен-

ты состоит в отделении костей от сухожилий со всех сторон, чтобы сухожилия скользили

по ней, а не по костям. На кожу накладывают послойные швы.

Иммобилизуют руку дорзальной гипсовой шиной при флексии пястнофаланговых

суставов на 90°. В конце первой недели начинают вытяжение оперированного пальца

посредством проволочной дуги. В конце третьей недели снимают гипс и дугу и назна-

чают лечебную гимнастику и физиотерапевтические процедуры. Однако, если существует

склонность пальца к исправлению, продолжают иммобилизацию в интервалах между

процедурами, постепенно снимая ее.

Варианты операции. 1. Некоторые авторы рекомендуют покрывать фасцией только

пястную кость. Это, однако, не изолирует сухожилия от освеженных поверхностей фа-

ланги, что, конечно, является неудобством.

2. Если функция mm. interossei volares и m. lumbricalis нарушена и сгибание про-

ксимальной фаланги невозможно, что является серьезным недостатком функции пальца,

его можно исправить двумя способами :

а. Рассекают с двух сторон fibrae anulares около сухожилий флексоров в области

головки пястной кости и перемещают их в дистальном направлении, чтобы получить дос-

таточный угол действия флексоров для сгибания и проксимальной фаланги.

б. Рассекают поверхностный флексор и проводят его через канал червеобразной

мышцы, фиксируя его на боковой стороне апоневроза разгибателя.

Биологическая артропластика пястнофалангового сустава руки

(способ Kestler'a)

П о к а з а н и я . Деформирующий артроз не очень старых больных.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине на операционном столе,

пронированная рука положена на небольшой столик.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.

Т е х н и к а . Делают поперечный разрез тыльной поверхности руки над голов-

ками тех пястных костей, которые являются объектом операции. После обнажения го-

ловок, просверливают небольшие отверстия в шейке ниже перехода суставного хряща

в кортекс. Удаляют содержимое головок через эти отверстия, доходя до субхондрального

слоя кости, толщиной не более 2—3 мм. Затем по кругу отслаивают суставной хрящ от

шейки кости и отклоняют отделенную хрящевую шапочку в дорзальном направлении.

Полость заполняют костными отломками и послойно зашивают рану. Иммобилизуют

руку в функциональном положении велярной гипсовой лонгетой. Через 2—3 недели

начинают активные движения, окончательно снимают иммобилизацию через месяц. Этот

способ дает очень хорошие результаты при оперативном лечении деформаций головок

II, III и IV пястных костей. Когда деформирован пятый палец (мизинец), наиболее удо-

бно резецировать головку пятой пястной кости. При деформации большого пальца хо-

рошие результаты дает вытяжение за os multangulum majus.

Остеопластическое восстановление при manus vara

П о к а з а н и я . Сильные варусные положения руки, вследствие врожденного

отсутствия лучевой кости. Состояние после тяжелых, неправильно обработанных ран,

а также гнойные процессы лучевой кости, сопровождающиеся вывихом кисти по отно-

шению к локтевой кости. Нельзя делать операцию детям младше двухлетнего возраста.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится на не-

большом столике рядом с операционным столом.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или проводниковое.

Т е х н и к а . Разрез кожи продольный, начинающийся у основания III пястной

кости и идущий на протяжении 7—8 см кверху. Разрезают фасцию и поперечную связку,

после чего тупо, при помощи двух анатомических пинцетов достигают до запястных кос-

тей. Затем делают второй боковой разрез кожи от нижнего конца локтевой кости на про-

Остсоиластическое восстановление при manus vara

375

тяжении 6—7 см кверху. Небольшим ножом или распатором освобождают эту часть лок-
тевой кости от окружающих тканей, давая возможность свободно переместить ее к пер-
вому разрезу. На дорзальной поверхности os lunatum и os cupitatum проводят канал,
помещая в нем дистальный конец локте-

вой кости, поддерживая при этом руку
в нейтральном положении. Накладывают
послойные швы.

Руку в нейтральном положении и

небольшой дорзальной флексии иммоби-
лизуют гипсовой повязкой. Через три
месяца гипс снимают, но для предотвра-
щения рецидива необходимо носить спе-

циальный ортопедический аппарат в про-
должение 2—3 лет. Однако, рекомендуют
проводить движения пальцев на протяже-
нии всего срока.

Варианты операции. 1. Romano и

Steindler производят клиновидную резек-

цию нижнего конца локтевой кости при
довольно косом направлении нижней осте-
отомии. Клин удаляют, а руке придают
правильное, прямое по отношению к лок-
тевой кости, положение. Фиксацию фраг-

ментов локтевой кости можно провести
при помощи проволоки. Этот способ обес-
печивает кисти движения.

Рис. 303. Оперативное ле-

чение manus vara по Бой-

чеву

а— полость остеотомии; G —

способ поворота дистального

отломка

Рис. 304. Тяжелый случай manus vara

о — до операции: б — тот же случай после операции поБойчеву

2. Bardenheuer и Португалов рассекают дистальный конец локтевой кости в форме

вил и помещают запястный ряд между остриями локтевой кости, фиксируя ее к запя-
стным костям при помощи двух винтов или проволоки.

376

Восстановительные операции большого пальца руки

3. Для восстановления отсутствующей лучевой кости можно использовать костный

трансплантат, в.зятый из тыльной поверхности локтевой кости или болынеберцовой кос-

ти, вводя его под разгибатели пальцев и кисти. У детей можно рассечь локтевую кость

вместе с эпифизарной фугой, помещая затем этот трансплантат на место лучевой кости

под разгибателями.

4. Albee берет трансплантат из большеберцовой кости, придает его концам заос-

тренную форму и вводит один конец в радиальный конец запястных костей (os navicu-

lare), а другой в специальное отверстие, сделанное на наружной стороне лучевой кости.

Спустя некоторое время для окончательного исправления предплечья автор производит

остеотомию локтевой кости.

5. Бойчев проводит остеотомию дистальной части локтевой кости и затем поме-

щает периферический участок перпендикулярно оси локтевой кости в форме буквы „Т",

используя таким образом патологическое сочленение в качестве нормального (рис. 303

и 304).

ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ БОЛЬШОГО ПАЛЬЦА РУКИ

Потеря большого пальца имеет большое значение для функционирования руки,

ибо только этот палец способен противопоставляться остальным четырем. При от-

сутствии большого пальца рука утрачивает значительную часть хватательной способности.

Именно поэтому необходимо внимательно изучать операции, имеющие целью восстановле-

ние большого пальца, несмотря на их редкое применение. Хирург имеет право выбирать

любой способ, но при этом он должен учитывать: во-первых, потерян ли весь палец, во-

вторых, сохранена ли первая пястная кость, каковы профессиональные требования боль-

ного и пр.

Если отсутствует только большой палец, вопрос о выборе можно разрешить фалан-

гизацией первой пястной кости или пересадкой другого пальца.

При отсутствии первой пястной кости необходимо или поллицизировать указатель-

ный палец (капризная операция, дающая, однако, очень хорошие результаты) или соз-

дать кожную трубку, в которую на втором этапе операции вставить костные тран-

сплантаты .

Ниже даем описания классических методов этих операций.

Фапангвзация первой пястной кости

Операцию можно делать при условии сохранения I пястной кости и функциониро-

вания I запястно-пястного сустава. Операция теряет смысл, если проводящая и проти-

вопоставляющая мышцы парализованы. При оценке профессиональных требований необ-

ходимо помнить, что операция увеличивает хватательную способность руки, однако эта

способность несовершенна, так как образовавшийся палец очень короток.

Цель операции — расщепить первое межпястное пространство и увеличить рассто-

яние между обеими пястными костями. Для этого расщепляют некоторые мышечные

волокна или мобилизуют их. Операцию можно предпринять до полного рубцевания ра-

ны, если последняя абсолютно асептична.

Во время операции на руку наложен жгут Эсмарха.

О б е з б о л и в а н и е . Местное, проводниковое или общее.

Т е х н и к а . Разрез, расположенный между I и II пястными костями на волярной

и тыльной стороне руки, может быть линейным. Но он может поставить перед хирургом

много сложных для разрешения задач при закрытии кожной раны. Поэтому лучше про-

водить Z-образный разрез, средняя часть которого берет начало на ульнарной стороне

верхушки I пястной кости и доходит до радиальной стороны основания указательного

пальца. Оттуда начинают дорзальную часть разреза, ведя его книзу по краю II пястной

кости до основания I пястной кости. Велярную часть разреза начинают на лучевой сто-

роне средней его части и ведут вниз по внутреннему краю I пястной кости до его основа-

ния. Таким образом получают два треугольных лоскута: велярный, свободный край

которого находится на радиальной стороне, а прикрепление идет по ходу II пястной ко-

сти, и дорзальный, свободный с ульнарной стороны, а прикрепленный по ходу I пястной

кости (рис. 305, а, б).

Восстановительные операции большого пальца руки

377

После разреза техника операции может быть различной. Некоторые авторы рас-

секают нижние волокна приводящей мышцы большого пальца посередине между I и
II пястными костями, сохраняя сосуды и нервы межпальцевого промежутка. В сущности,

удобнее тупо проникнуть в межпястное пространство, щадя мышцу. Другие авторы дезин-

серируют сухожилие приводящей мышцы от сесамовидной кости и прикрепляют ее к

Рис. 305. Фалангизация I пястной кости

а—разрез кожи, видимый изнутри; Г> — разрез кожи, видимый с велярной стороны; в — пястная кость отделена;

дезинсерированнын аддуктор большого пальца присоединен к кости; г — рана закрыта

основанию первой пястлой кссти. Это прикрепление мышцы необходимо проделать по

возможности ниже и на задней поверхности у основания I пястной кости. Нет необходи-

мости делать его ни внутрикостным, ни под надкостничным. Достаточно пришить его к

надкостнице и около нее. Можно также вывести обе нитки через кожу наружу и там над

небольшим марлевым валиком сделать узел (рис. 305, в, г).

Ombrcdanne дезинсерирует аддуктор, очищая ножом переднюю поверхность II и

III пястных костей, и получает очень хорошие результаты.

Для более удобного закрытия раны можно иссечь первую m. interosseus dorsalis,

расположенную (натянутую) между I и II пястными костями.

Проделав это, снимают жгут, проводя тщательный гемсстаз.
Закрыть рану не всегда легко. Часто не хватает кожи и некоторые поля остаются

непокрытыми. Каждый лоскут покрывает соответствующую пястную кость.

Когда остаются непокрытые поверхности, свободная кожная пересадка разрешает

вопрос.

При наложении повязки необходимо хорошо моделировать образовавшийся проме-

жуток. Повязку снимают на шестой день. Позднее ортопедический большой палец мо-
жет улучшить хватательную способность руки.

Поллнцизация указательного пальца

Эта операция очень капризная и требует внимательного и точного исполнения, что

связано с большим терпением со стороны хирурга, которое впоследствии щедро возна-

граждается, ибо хорошо сделанная операция дает очень хорошие результаты. Отметим

здесь, что поллицизировать можно не только указательный палец, но и Средний.

48 Оперативная ортопедия и травматология

378

Восстановительные операции большого пальца руки

Указательный палец пересаживают вместе с сосудами и нервами. Сухожилие сги-

бателей вообще не обнажают, а разгибателей иногда приходится удлинять. При пере-

садке весь палец поворачивают на 90° вокруг длинной оси, превращая велярную по-
верхность в ульнарную. Это действие создает хороню функционирующую оппозицию

Рис. 306. Поллицизация указательного пальца

а — разрез Koiicn; 6 — дорсальная часть раны широко открыта; сухожилия m. extensor pollicis longus и т. abductor

pollicis brevis отпрепаровапы и отведены; остаток пястной кости удален; и — рассечение второго пястного пространства;

г — указательный палец вместе с II пястной костью поставлен па место большого пальца; сухожилия также трансплан-

тированы; д — после зашивании рапы

пальца. Лучше, когда удается трансплантировать весь указательный палец вместе с II
пястной костью, вот почему, если существует остаток I пястной кости, его необходимо
удалить.

Существуют различные мнения в отношении времени, удобного для операции.

Некоторые авторы рекомендуют раннюю операцию, даже при неполном зарубцевании

раны. Это связано с опасностью, так как операция, как мы уже подчеркнули, капризная.

Разумнее не рисковать и проводить операцию позднее, даже несмотря на неудобство обра-
ботки области, покрытой плохими рубцами.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, абдуктированная рука

положена на столик.

Восстановительные операции большого пальца руки

379

О б е з б о л и в а н и е . Местное, проводниковое или общее.
Т е х н и к а . Целиком зависит от степени и вида повреждения.

Разрез кожи состоит из двух частей. Первую часть—дорзальную—начинают между

основаниями II и III пястных костей, ведут через межпястное пространство и межпаль-
цевую складку, откуда опускают на воляр-

ную поверхность руки, изгибая слегка

кнаружи и заканчивая около складки ог-

раничивающей тенар на уровне основа-

Рис 307. Поллицизация указательного пальца без смещения I пястной кости

а — обнажение и остеотомия П пястной кости; 6 — перемещение указательного пальца па

остаток I пястной кости

ния III пястной кости. Таким образом получают велярный лоскут, которым впоследст-

вии покроют оголенную поверхность III пястной кости. Вторая часть разреза располо-

жена поперечно и дорзально. Начинают его у дорзальной складки пространства между

II и III пястными костями и доводят до головки I пястной кости, (рис. 306, а).

Дорзальный кожный лоскут отпрепаровывают и отводят кнаружи. Таким образом

обнажают тыльную поверхность II пястной кости с межкостными мышцами по бокам и

сухожилием m. extensor indicis rpoprius сверху. Во внешней части раны косо кнаружи

расположено сухожилие m. extensor pollicis longus, которое отпрепаровывают вместе с

сухожилием m. abductor pollicis brevis, а разгибатель указательного пальца отводят кну-

три (рис. 306, б). Затем экзартикулируют остаток I пястной кости, а сухожилие m. ex-

tensor carpi radialis longus, заканчивающееся у основания II пястной кости, рассекают на

расстоянии приблизительно 1 см от места его прикрепления. Затем осторожно при по-

мощи небольшого ножа, вычленяют основание II пястной кости, после чего руку пере-

ворачивают, чтобы продолжить работу на волярной поверхности. После отпрепаровы-

вания лоскута расширяют рану. Вторую червеобразную мышцу отводят кнутри, оста-

ток веерообразного аддуктора большого пальца рассекают. В конце приступают к меж-
костным мышцам, из которых волярную сохраняют около II пястной кости, а дорзаль-

ную разрезают в продольном направлении между II и III пястными костями. На протя-
жении всего действия необходимо беречь глубокую сосудисто-нервную дугу acrus vola-

ris profundus (рис. 306, в).

Теперь уже можно переместить указательный палец вместе с II пястной костью,

экзартикулированной на тыльной стороне таким образом, чтобы ее основание легло на

суставную поверхность os multangulum majus. К счастью, это можно легко проделать

при небольшой внутренней ротации II пястной кости, что необходимо для противопо-

ставления нового большого пальца. Сгибатели пальца не оказывают сопротивления это-

му действию. Но может наступить растяжение разгибателя. В этом случае его необходимо

рассечь в форме буквы „Z", чтобы при перемещении пальца его можно' было удлинить

насколько это необходимо.

380

Восстановительные операции большого пальца руки

Следующая задача: фиксировать на новом месте перемещенный палец и дать ему

возможность совершать активные движения. Этого достигают путем сшивания перифери-
ческого конца -рассеченного сухожилия m. extensor carpi radialis longus с сухожилием
абдуктора большого пальца. Если необходимо, можно провести шов льняными нитками

через надкостницу или даже через кссть. Сшивают удлиненнее сухожилие указательного

пальца и к нему пришивают сухожилие разгибателя большого пальца, чтобы направле-
ние разгибания нового пальца было таким же, как у нормального (рис. 306, г). Необхо-
димо отметить, что непосредственный эффект действия разгибателя — отведение кза-
ди. Однако позднее действие разгибателей, уравновешивается и функция мышц норма-
лизуется. Если во время обработки II пястной кости не наступит повреждение глубокой
ладонной нервной сети, реинсерируют на ней сохранившиеся мышцы тенара.

При закрытии раны наружный лоскут целиком покрывает новый палец и меж-

пальцевой промежуток, что очень важно (рис. 306, д). Однако наружную сторону III пяст-
ной кости не всегда удается покрыть целиком; в этих случаях приходится применять

свободную трансплантацию кожи.

С шестого дня назначают движения нового пальца.

Пересадка большого пальца ноги яа руку по методу Nicoladoni

Вначале эта операция давала большие надежды, которые впоследствии не оправ-

дались из-за следующих недостатков:

1. Большой палец ноги довольно грубый и имеет большие размеры.

2. После пересадки он часто целиком теряет чувствительность, иногда на нем поя-

вляются даже трофические язвы,

3. Положение, в котором должны находиться больные в продолжение 16 дней

настолько мучительно и связано с болями, что некоторые хирурги были вынуждены

отказаться от второго этапа операции и прекратить лечение.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, футлярное или местное.

Т е х н и к а . Операция проводится в два этапа.
П е р в ы й э т а п . Иссекают кожный рубец культи и делают небольшой продоль-

ный разрез тыльной поверхности I пястной кости. Находят и освобождают сухожилие
разгибателя, а конец пястной кости освежают при помощи долота и молотка или пилы.

Затем перебрасывают работу на стопу. Делают дорзальный трансверзальный раз-

рез кожи немного проксимальнее I плюснофалангового сустава. Находят и рассекают

сухожилие разгибателя немного проксимальнее урогзня кожного разреза. Костными щип-
цами Liston'a разрезают проксимальную фалангу немного проксимальнее ее основания.

Помещают руку рядом с пальцем ноги так, чтобы освеженная поверхность фаланги

легла на освеженную I пястную кость. Фиксируют обе кости crin de Florence или нитками.

Сухожилие разгибателя большого пальца руки сшивают с небольшим натяжением с пери-
ферическим концом рассеченного сухожилия разгибателя большого пальца ноги, после чего

соединяют кожные края обеих оперативных ран.

Руку и стопу иммобилизуют в этом положении большой гипсовой повязкой, охва-

тывающей ногу до коленного сустава и руку, предплечье, плечо, плечевой сустав и груд-

ную клетку. Для контролирования состояния раны делают небольшое отверстие.

В т о р о й э т а п . Через 16 дней, перед началом второго этапа, необходимо ис-

следовать питание пальца; для этого сильно перевязывают ногу точно над обеими ло-
дыжками. Если кровообращение пальца идет из руки, бледнеют только остальные че-
тыре пальца, а большой остается розовым.

Отделение плантарной части большого пальца от стопы проделывают под местной

анестезией, не снимая гипсовой повязки, через отверстие. Сразу же после отделения паль-

ца снимают гипс, соединяют сухожилия сгибателей и зашивают раны.

Вариант операции. Krause экзартикулировал большой палец ноги и после этого

трансплантировал его через фиброзную ткань, покрывающую конец I пястной кости, не
освежая ее, и получил палец с удовлетворительным движением. Однако абсолютно за-
прещается брать палец ноги с частью головки I плюсневой кости, ибо это приводит к

нарушению статики стопы.

Восстановительные операции большого пальца руки

381

Создание нового большого пальца путем кожно-костной пластики по методу Nicoladoni

Эта операция создает большой палец из кожной трубки, в которую помещают кость.

Операцию проводят в два или три этапа.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или местное.

Т е х н и к а . П е р в ы й э т а п . П о методу Филатова приготовляют кожный

стебель. Для этой цели берут кожу эпигастральной области, расположенную со стороны,

противоположной восстанавливаемой руке. В направлении сверху и снаружи книзу и

кнутри проводят два параллельных разреза длиной 10—12 см, на расстоянии 9 см один

от другого. Разрезы необходимо провести при помощи одного из пластических методов

во избежание мацерации кожи углов и трения между швами трубки и кожей живота.

Рис. 308. Создание нового пальца посредством костно-кожной пластинки. Имплантирование

стебельчатого лоскута Филатова па месте нового пальца

Хорошие результаты дают способы Недкова и Кяндского. После отслоения кожной лен-

ты сшивают ее края таким образом, чтобы получилась трубка диаметром в 3 см, затем

сшивают ее кожные края со стенкой живота.

Через 12 дней после операции начинают тренировку стебля путем периодических

перетягиваний марлевой лентой для создания удовлетворительного питания.

В т о р о й э т а п. Этот этап проводят через четыре недели после первого. В фор-

ме эллипса вырезают рубец культи большого пальца. От кожи живота отделяют трубку

с тс и стсроны, питание на которой меньше, и трансплантируют ее на освеженный конец

культи, соединяя несколькими швами из тонких ниток. Накладывают повязку, стараясь

не давить на основание трубки (рис. 308). Через месяц отделяют и второй конец трубки.

Т р е т и й э т а п . Проводят его после того, как кожный палец получит хорошую

форму. Это наступает по истечении одного-трех месяцев.

Берут костно-надкостничный трансплантат, имеющий в длину ,10 см и в ширину

I см. Наиболее удобно брать трансплантат из ребра или из crista ilica, так как они имеют

искривленную форму и придают пальцу удобную для хватания форму. Можно также

использовать две крайние фаланги пальцев ноги. Если трансплантат берется из больше-

берцовой кости, необходим дополнительный надкостничный лоскут, покрывающий транс-

плантат со всех сторон. Одному из концов трансплантата необходимо придать коничес-

кую форму.

Затем делают небольшой, длиной 3—4 см, разрез кожи в области дистального кон-

ца пястной кости. Разрез может быть поперечным, если он расположен с велярной сто-

роны, и продольным, если он лежит на радиальной стороне. Освежают конец пястной

кости и в середине ее делают отверстие, в которое войдет острый конец трансплантата.

При помощи тупого инструмента по оси кожного пальца проводят туннель, в который

введут трансплантат. При вынимании необходимо широко раскрыть инструмент, чтобы

проход (туннель) получился достаточно широким. Вводят трансплантат в полость кож-

ного пальца так, чтобы острый конец вошел в пястную кость. Сшивают кожу.

382

Лртродез кисти

Руку в положении физиологической дорзальной флексии и новый палец в оппо-

зиции иммобилизуют гипсовой повязкой. Последнюю снимают через 5—6 недель и, ес-

ли при рентгенологическом исследовании установится хорошее соединение, назначают

лечебную гимнастику. Трансплантат можно фиксировать также проволокой Спижар-

ного- К untscher 'a.

Этот метод имеет следующие недостатки:

1. Продолжительность лечения и иммобилизации руки, вследствие чего может нас-

тупить ригидность руки.

2. Сращение трансплантата с I пястной костью.

Варианты операции. Одновременная кожная и костная трансплантация (Albce —

Neuhauser).

Этот метод имеет следующие этапы:

а. Иссечение рубца культи и подготовка конца пястной кости к принятию транс-

плантата.

б. Оформление кожного лоскута, длиной 10—12 см, на ножке из кожи верхней

или боковой части живота.

в. Взятие костно-надкостничного трансплантата, покрытого со всех сторон над-

костницей.

г. Оформление трубки из кожного лоскута, введение костного трансплантата в

приготовленное отверстие в конце пястной кости и в полость в кожной трубке, конец
которой соединяется с освеженной раной культи.

Накладывают гипсовую повязку, стараясь не давить на ножку, питающую кожный

лоскут.

Через 20 дней отделяют палец от ножки.

д. Некоторые авторы берут одновременно кожно-костный лоскут с той же стороны

грудной клетки, на которой расположена поврежденная рука, так что ребро остается

фиксированным к коже, которая будет трансплантирована.

е. Сначала трансплантируют в подкожную ткань кость, чтобы там началось при-

живление, через некоторое время на этом же месте производят стебельчатую пересадку
по Филатову. В дальнейшем операция идет тем же путем, что был описан выше. Пре-

имущество этого метода состоит в удовлетворительном приживлении трансплантата.

ж. Использование в качестве свободного трансплантата фаланги ноги, вводимой

в стебель Филатова искусственного пальца (Недков).

При использовании всех этих методов необходимо помнить, что боковой рубец кож-

ной трубки должен находиться на радиальной стороне большого пальца.

АРТРОДЕЗ КИСТИ

О б щ и е п о л о ж е н и я . Эту операцию не рекомендуют проводить на детях,

младше 10-ти лет, так как существует большая опасность нарушения роста лучевой кости.

П о к а з а н и я . Туберкулезные поражения кисти, спастические состояния, со-

провождаемые резкой пронаторно-флексорной контрактурой, вялые параличи разно-

образного происхождения: детский паралич, тяжелые поражения plexus brachialis и

другие, болезненные артрозы после неправильно сросшихся или несросшихся перело-

мов в области кисти, тяжелые множественные переломы лучевой кости, ишемическая

контрактура Фолькмана.

При этих заболеваниях возникает естественный вопрос, какое вмешательство вы-

брать: артропластику или артродез кисти. Существуют состояния, при которых спор из-
лишен. Например, при туберкулезе, спастических состояниях и тяжелых вялых парали-

чах нет смысла проводить артропластику, ибо движения сустава возможны, но нежела-

тельны, или вследствие характера заболевания (туберкулез), или ввиду необходимости

использовать мышцы кисти в качестве двигателей пальцев. После травматических сос-

тояний артродез дает крепкую и стабильную кисть, годную для физической и даже для

тяжелой физической работы, но лишает ее точности движений. Поэтому вполне оправ-

дывает себя попытка сделать музыкантам и людям, профессия которых требует точных,

отмеренных движений, артроиластику и, если она не даст хороших результатов, при-

ступить к артродезу. Преимущество артродеза состоит в том, что после этой операции ос-

Лрчродсз кисти

383

вобождаются сгибатели и разгибатели кисти, и что можно использовать их для пересадки

на сухожилия пальцев. Это имеет большое значение при спастических и паралитических

состояниях.

Положение, которое следует придать кисти после операции, является дорзальной

флексией под углом 20—30°. Если возможно и непротивопоказано — необходимо сох-

ранить запястнопястные суставы, так как благодаря этому остается известная, хотя и

небольшая, подвижность и увеличивается

устойчивость пальцев, согнутых в кулак.

Если радиоульнарный сустав кисти

не поврежден и нет тяжелого спазма про-

наторов, необходимо сохранить этот су-

став. При туберкулезных поражениях

этого сустава наиболее удобно резециро-

вать дистальную часть локтевой кости и

совершить артродез кисти.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Боль-

ной лежит на спине, рука положена на

столик рядом с операционным столом.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, про-

водниковое или местное.

Т е х н и к а . Наиболее удобен про-

дольный, дугообразный, вогнутый в лу-

чевую сторону разрез кожи, так как при

таком разрезе швы кожи будут располо-

жены вне трансплантата. Начинают разрез

от середины II пястной кости, ведут по

тыльной поверхности руки кнутри, к ди-

стальной части лучевой кости, поворачи-

вая там кнаружи и заканчивая на наруж-

ном крае лучевой кости приблизительно

в 5 см над processus styloides radii. От-

слаивают кожный лоскут и отводят его

кнаружи. Затем рассекают фасцию, lig. car-

pi dorsale и доходят до сухожилий. Рас-

положенные снаружи сухожилия m. exte-

Рис. 3)0. Прямая и боковая рентгенограммы

артродеза кисти

nsor carpi radialis longus et brevis и m.

extensor pollicis longus отводят кнаружи,

а сухожилия m. extensor digitorum com-

munis отводят кнутри. Lig. radiocarpicum

dorsale рассекают вместе с капсулой в по-

перечном направлении, открывая таким

образом лучезапястный сустав. При по-

мощи сфероидного долота иссекают хря-

щевые суставные поверхности лучевой

кости и проксимального ряда запястных костей. Материал для трансплантата ав-

торы этой книги берут из ребра, рассекая его продольно на две пластинки. Использование

этого материала очень удобно, так как естественная дуга ребра позволяет трансплантату

вплотную прикрепиться к лучевой кости и запястным и пястным костям при соблюдении
желаемо.! дорзальной флексии кисти.

Придают кисти положение максимальной фронтальной флексии, выводя вперед

суставную поверхность лучевой кости и рассекая ее по фронтальной плоскости так, что-

бы в этот расщеп смог войти один конец трансплантата. Этим же долотом приподнимают

„крышку", состоящую из дорзальных поверхностей запястных костей, вместе со связ-

ками и капсулой над ними. Если необходимо сделать артродез запястнопястного сустава,

проводят дополнительное рассечение в области II и III пястных костей. Насколько поз-

воляет возможность, удаляют хрящевые поверхности между запястными костями. Из

ребра иссекают пластинку, выпуклая часть которой состоит из спонгиозной ткани, и по-

мещают один ее край иод крышку, состоящую из запястных костей, и в расщеп между

384

Артродез кисти

пястными костями, если он сделан. Второй конец трансплантата вводят в щель на лу-

чевой кости; при помощи этих действий рука приобретает положение 20° дорзальной

флексии. Вторую костную пластинку рассекают на небольшие отломки, которыми за-

полняют пространства между костями. Сшивают капсулу, дорзальную связку, подкож-

ную клетчатку и кожу (рис. 309 и 310).

Иммобилизуют руку гипсовой повязкой, наложенной на руку от верхней трети

плеча до краев пальцев, сгибая локтевой сустав под прямым углом и придавая пред-

плечью естественное положение, кисти —

20—25° дорзальной флексии и небольшую

флексию пальцам. Через три недели эту по-

вязку меняют, накладывая другую, от локте-

вого сустава до головок пястных костей, со-

храняя дорзальную флексию кисти. Гипс сни-

мают после наступления удовлетворительного

сращения, в среднем, через 2,5—3 месяца.

Варианты 1. В о т н о ш е н и и р а з -

р е з а к о ж и . А . Некоторые авторы про-

водят срединный тыльный разрез. Несмо-

тря на то, что при это:д разрезе нет опас-

ности образования келоидов, так как кисть

неподвижна, он все-таки неудобен, ибо шов

кожи располагается точно над трансплантатом.

Б. Некоторые хирурги делают шты-

кообразный разрез, идущий по тыльной по-

верхности нижнего отдела локтевой кости,

затем поворачивают его в поперечном нап-

равлении по дорзальной складке кисти и

продолжают вниз по ходу II пястной кости.

Этот разрез удобен при сочетании артродеза с

резекцией дистального конца локтевой кости.

В. Smith—Petersen предлагает при опе-

рациях, когда приходится обрабатывать и

локтевую кость, разрез, начинающийся вы-

ше processus styloides ulnae, идущий вниз по

тыльной стороне локтевой кости, изгибаю-

щийся слегка кнутри и заканчивающийся

у основания V пястной кости.

2 . В о т н о ш е н и и т е х н и к и а р т р о д е з а . А . В качестве трансплантата

можно использовать вместо части ребра одну или две пластинки спонгиозного слоя под-

вздошной кости, взятой непосредственно под crista ilica .

Б. Вместо трансплантата эту область можно наполнить кусочками спонгиозной тка-

ни, взятой из верхней части большеберцовой кости или из подвздошной кости.

В. Brittan проводит продольный канал шириной 1 см, расположенный на нижнем

отделе лучевой кости, обоих рядах запястных костей и на проксимальной трети II пяст-

ной кости и в этот канал помещает трансплантат, имеющий ширину 1 см, и на обоих кон-

цах которого имеются зубцы длиной 0,5 см. Эти зубцы входят в медуллярные каналы лу-

чевой и III пястной кости.

Неудобство этого способа состоит в том, что трудно придать руке положение дор-

зальной флексии.

Г. Smith — Petersen резецирует дистальные 2,5 см локтевой кости и использует

этот материал в качестве трансплантата при артродезе.

Д. Другие авторы берут материал для трансплантата из дорзальной поверхности

лучевой кости таким образом, чтобы нижняя часть трансплантата получилась более ши-

рокой и толстой, а верхняя (проксимальная) — тонкая и заостренная. Затем поворачи-

вают трансплантат заостренным концом в сторону запястных костей. Придают кисти же-

лаемое положение, примеряют место для трансплантата. Там проводят небольшое рассе-

чение запястных костей и вбивают в это рассечение трансплантат (рис. 311).

Е. Некоторые авторы берут материал для трансплантата из большеберцовой кости

и вводят его в середину боковой поверхности сустава.

Рис. 311. Артродез кисти посредством трансплан-

тата, взятого из лучевой кости

Артроде:! кости

385

АРТРОДЕЗ ПЕРВОЙ И ВТОРОЙ ЗАПЯСТНЫХ КОСТЕЙ ПРИ ОППОЗИЦИИ БОЛЬШОГО ПАЛЬЦА

Способ. Forster-Thompson'a

П о к а з а н и я . Порочные положения большого пальца, спастического, врожден-

ного и иного характера, при которых дезинсерция мышц и пластические операции сухо-

жилий не дают результатов.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Боль-

ной лежит на спине, рука положена на не-

большой столик рядом с операционным

столом.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, про-

водниковое или местное.

Рис. 312. Артродез I n II пястных костей

при оппонирующем большом пальце

Рис. 313. Артродез I и II пястных костей при

оппонирующем большом пальце

Т е х н и к а . Продольный разрез кожи расположен на тыльной поверхности руки

между I и II пястными костями. После разреза кожи и фасции встречают первую т.

interosseus. Осторожно обнажают мышцу до ее проксимального конца и находят там а.

radialis, которую необходимо беречь. Мышцу рассекают, обнажая внутреннюю поверх-

ность I пястной кости и наружную поверхность второй кости. Лежащий на дне опера-

тивной раны аддуктор большого пальца оставляют в покое. На него положат костный

трансплантат. Помещают последний, придавая большому пальцу желаемое положение

оппозиции, и щипцами Люэра отмечают точки на пястных костях. В этих точках сверлом

просверливают два отверстия, после чего теми же щипцами удлиняют их до общего раз-

мера 1 см. Большой палец снова переводят к желаемое положение и измеряют точное

расстояние между этими отверстиями. Берут из болыиеберцовой или из подвздошной кос-

ти костную пластинку, равную по длине этому расстоянию. Кусачками заостряют оба

конца трансплантата так, чтобы они вошли в сделанные отверстия. Помещают транс-

плантат, вводя заостренные концы в отверстия, после чего зашивают сверху m. inte-

rosseus. Накладывают швы и на кожу (рис. 312 и 313).

На три месяца иммобилизуют руку гипсовой повязкой при противопоставлении

большого пальца. Некоторые авторы рекомендуют сшить одним швом приблизительно

па три недели оппонирующие поверхности I, II и III пальцев.

49 Опсратщшая ортопедия и травматология

Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.) - часть 24