Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.)

Т А З О В Ы Й ПОЯС, Т А З — P E L V I S

АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

В состав таза входят несколько парных и непарных костей, неподвижно или полу-

подвижно соединенных между собой. Крестцовая кость —os sacrum и os coccygis являют-

ся частью позвоночного столба и непарными составными частями таза. Безыменные ко-

сти—ossa coxae — парные составные части таза. Каждая из них состоит из подвздошной

кости — os ilium, седалищной кости — os ischium и лобковой кости — os pubis. Тела

этих костей соединяются между собой, образуя вертлужную впадину — acetabulum, с

которой сочленяется головка бедренной кости — caput femoris. Ossa coxae дорзально

соединяется с os sacrum, образуя с каждой стороны полуподвижный сустав — art. sac-

roilicus. Спереди обе лобковые кости дают особое сочленение — symphisis ossium pu-

bis. Границей между большим и малым тазом служит linea terminalis; в малом тазу рас-

положены у мужчин мочевой пузырь, предстательная железа и прямая кишка, а у жен-

щин — мочевой пузырь, матка с придатками и прямая кишка. Выход малого таза зак-

рыт diaphragma pelvis.

С точки зрения ортопеда, необходимо иметь в виду следующие анатомические дан-

ные таза:

1. Мышцы. На внутренней поверхности большого таза расположены следующие

мышцы: m. iliopsoas, состоящий из m. psoas major и т. ilicus. Первый из них начинается

на боковой поверхности тел поясничных позвонков, от procc. costarii и от сухожильных

дуг, перекинутых между ними. Начало m. ilicus лежит на всей fossa ilica. Обе мышцы

соединяются дистальнее lig. inguinale, образуя m. iliopsoas, прикрепляющийся к tro-

chanter minor и действующий в качестве сгибателя бедра.

От внутренней поверхности малого таза берут начало mm. piriformis и m. obtu-

rator internus. Грушевидная мышца начинается от facies pelvina ossis sacri, тело мышцы

выходит через foramen ischiadicum majus и заканчивается на верхушке большого вер-

тела. Внутренняя запирательная мышца начинается от membrana obturans и края fora-

men obturatum, выходит через foramen ischiadicum minus и заканчивается вместе с mm.

gemelli на fossa trochanterica. Обе мышцы вращают бедро наружу.

На наружной поверхности таза расположены: m. glutaeus maximus, вентральнее и

медиальнее его m. glutaeus medius и в глубине под ним, на крыле подвздошной кости —

m. glutaeus minimus. Функция этих мышц состоит в разгибании тазобедренного сустава

(m. glut, max.), в отведении (glut, medius et minimus) и вращении внутрь (glut, minim.).

От spina ilica ventralis (spina ilica anterior superior) берут начало mm. sartorius et

rectus и tensor fasciae latae. Последний часто соединен с m. glut, medius.

От tuberculum ilicum (spina ilica anterior inferior) берет начало m. rectus femoris

а от pecten ossis pubis —m. pectineus. От ramus ossis pubis, pars symphisica и ramus os-

sis ischii pars pubica начинаются mm. gracillis и adductores, а от tuber ossis ischii главным

образом mm. semitendineus, semimembranaceus и длинная головка biceps femoris. Кроме

того к crista ilica и lig. inguinale прикрепляются mm. obliqui abdominis, transversus ab-

dominis, а вентральнее за symphisis ossium pubis — m. rectus abdominis. Дорзальнее os

sacrum начинаются собственные мышцы спины, вентральнее которых расположена т.

quadratus lumborum.

2. Кровеносные сосуды. Наиболее важные сосуды, залегающие в этой области, сле-

дующие: аа. ilica externa et interna, aa. glutaeae и a. obturatoria. Так как их анатомическое

Перевязка кровеносных сосудов

403

соотношение известно, особенности их расположения будут описаны в отделах перевяз-

ки сосудов и при операциях соответствующих областей.

5. Нервы. Нервы нижней конечности возникают, как известно, из корешков D

—S

В эту обширную область выходят девять корешков, которые или переплетаются по

два-три вместе, или идут самостоятельно и дают начало трем большим нервным стволам:

п. ischiadicus, n. femoralis и п. obturatorius. Их точная топографическая анатомия будет

указана в соответствующих местах. Здесь необходимо подчеркнуть близость крестцо-

вых корешков с articuli sacroilici и проистекающую от этого опасность повреждения их

при заболевании этих суставов.

НОВОКАИНОВАЯ БЛОКАДА В ОБЛАСТИ ТАЗОВОГО ПОЯСА

Новокаиновые блокады этой области являются частыми манипуляциями, поэто-

му знать их технику необходимо. Чаще всего производят предкрестцовую блокаду.

Предкрестцовая блокада по Вишневскому

П о к а з а н и я . Enuresis nocturna, ischias.

Т е х н и к а . Больной ложится на бок или на живот, резко сгибая ноги и прибли-

жая колени к животу. Непосредственно под верхушку os coccygis вводят длинную иглу,

направляя ее к передней поверхности крестцовой кости (рис. 325). Когда игла пройдет

Рис. 325. Предкрестцовая блокада по Вишневскому

первое препятствие, начинают одновременно инфильтрировать ткани раствором и вводить

иглу дальше в глубину, стараясь не попасть в кровеносный сосуд. Иглу вводят на протя-

жении 10—12 см, ткань инфильтрируют 100—125 мл 0,25% раствором новокаина.

ПЕРЕВЯЗКА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ

ПЕРЕВЯЗКА А. 11ЛСА EXTERNA

Способ Farabeuf a

Перевязка a. ilica communis в 50% случаев дает гангрену нижней конечности (Пар.

Стоянов). ,

А н а т о м и ч е с к и е д а н н ы е . На уровне IV и V поясничных позвонков аор-

та делится на два сосуда: аа. ilica communis — правую и левую, залегающие всегда

404

Перевязка кровеносных сосудов

вместе с соответствующими венами, расположенными всегда с правой стороны артерии,

т.е. с наружной стороны правой артерии и с внутренней стороны левой. Артерия располо-

жена на внутреннем краю m. psoas и покрыта брюшиной. На уровне symphysis sacroili-

га она делится на: a. ilica externa и a. hypcgastrica. Первая, идя по ходу m. psoas, на-

правляется к середине lig. inguinales, а вторая идет книзу, к полости малого таза. Распо-

ложенные справа от a. ilica externa вены перекрещивают артерию, так что под lig. in-

guinale вены, сопровождающие артерии, располагаются с их внутренней стороны. Под

lig. inguinale расположение нервов и кровеносных сосудов снаружи кнутри следующее:

нерв, артерия, вена.

Перед переходом под lig. inguinale артерия дает две ветви: a. circumflexa ilica pro-

funda и a. epigastrica caudalis, последняя из которых располагается на передней стенке

Рис. 326. Перевязка a. ilica externa

а — разрез кожи; о — перевязка артерии

живота, во влагалище m. rectus abdcminis. и через a. epigastrica cranialis, ветви a. rnam-

maria interna, создает коллатеральное кровообращение in жней конечности после пере-

вязки a. ilica externa. Поэтому a. ilica externa необходимо перевязывать выше ответвле-

ния a. epigastrica inferior.

П о к а з а н и я . Ранения, опухоли, аневризмы, amputatio interilioabdommalis.

О б е з б о л и в а н и е . Общее.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине.

Т е х н и к а . Проводят 6—8 см разрез кожи, параллельный lig. inguinale и от-

стоящий от него на 2 см; разрез большею своей частью параллелен внешней части lig.

inguinale и не выходит за границы его середины; это необходимо во избежание ранений

a, epigastrica caudalis (рис. 326, а).

Разрезают кожу и подкожный слой. Небольшие сосуды перевязывают. Затем до-

ходят до апоневроза m. obliquus abd^minis externus, который рассекают параллельно

кожному разрезу. Тупым способом огпрепаровывают mm. obliquus abdcminis internus

и transversus, подхватывая их вместе с семенным канатиком расшлрителем и поднимая

кверху. Обнажают fascia peritonaealis и брюшину. Фасцию рассекают на небольшом про-

тяжении, отделяют тупым способом, осторожно отслаивают брюшину от рыхлой соеди-
нительной ткани, подхватывают всю группу широким расширителем и отводят кверху.

Пальцем прощупывают артерию, затем осторожно отслаивают ее от жировой соедини-

тельной ткани .Подхватывают артерию иглой Дешана и перевязывают ее (рис. 326, б).

На центральной стороне делают два узла, на периферической один. Перед перевязкой

артерии на пять минут поднимают конечность, давая возможность оттоку крови.

Если необходимо наложить перевязку на a. ilica corrimunis, разрез расширяют в сто-

роны и немного кверху, приподнимают брюшину и мышцы, При проведении этой пере-

вязки необходимо беречь и мочеточники.

406

Операции на костях

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а животе.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или местное.

Т е х н и к а . Оперативную линию начинают от большого вертела и ведут к spina

ilica dorsalis. Кожный разрез идет по этой линии и, дойдя до ости, поворачивает по ней

кзади. Таким образом получается разрез, напоминающий цифру „7".

После разреза кожи обнажают фасцию, которую также разрезают, находя под ней

передний край m. glutaeus maximus, который отпрепаровывают тупым способом. На

уровне crista ossis ilii иссекают прикрепляющиеся здесь волокна большой ягодичной

мышцы и отводят назад образованный таким образом кожно-мышечный лоскут (рис.

327, а). Обнажена вся область, в которой продолжают работать тупым способом, обна-

жая a. glutaea cranialis и перевязывая ее. Если артерия ушла внутрь, под край incisura

ischiadica major, расширяют последнюю долотом и молотком, находят и перевязывают

артерию (рис. 327, б). Венозная сеть этой области очень ярко выражена, вследствие чего

необходимо работать очень осторожно. Необходимо перевязывать каждый кровеносный

сосуд и проделать тщательнее анатомическое восстановление раны.

Вариант. Кроме этого способа перевязки a. glutaea, можно поступить следую-

щим образом: подковообразным разрезом, расположенным на заднем отделе crista ilica,

разрезают кожу, mm. glutaeus maximus, medius и периост os ilium, осторожно отпрепаро-

вывая распатором весь кожно-мышечно-периостальный лоскут вниз. На нижнем конце

раны, около incisura ischiadica major находят пульсацию артерии. Рассекают надкостни-

цу и перевязывают артерию (рис. 328).

ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ

Остеосинтез лобковых костей

Остеосинтез лобковых костей можно проделать тремя способами: проволокой, тран-

сплантатом и комбинированным способом.

Остеосинтез проволокой

П о к а з а н и я . Диастаз лонного сращения — травматический или после родов.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общее (необходимо для расслабления мышцы больного).

Т е х н и к а . Делают такой же разрез, как и при обнажении лонного сращения —

дугообразно-поперечный. После обнажения передней поверхности сращения небольшим

разрезом по linea alba отпрепаровывают его заднюю поверхность. Расширителем охра-

няют мочевой пузырь. Затем в угол между горизонтальной и вертикальной ветвями os

pubis вводят большую иглу Дешана, ведут ее через os pubis и membrana obturatoria меж-

ду аддукторами спереди назад, позади лонного сращения, через cavum Retzii и выводят

ее с другой стороны.

Для сстеосинтеза проволокой можно использовать и другой способ. Просверли-

вают отверстия в кости и проволокой сближают кости до полного их соединения, после

чего крепко завязывают проволоку.

Остеосинтез костным трансплантатом

П о к а з а н и я . Травматический или послеродовой диастаз лонного сращения

с целью усиления проволочной фиксации, туберкулез лобкогых костей.

О б е з б о л и в а н и е . Общее.

При травматических поражениях первые моменты операции до фиксации прово-

локой те же, что и в предыдущей (остеосинтез проволокой). Затем на верхнем конце лоб-

ковой кости делают желоб, в который помещают достаточно крепкий трансплантат, взя-

тый из большеберцовой кости, располагая его так, чтобы его размеры перешли за лонное

Резекция os ischii

407

сращение. Фиксируют трансплантат гвоздем или проволокой. Трансплантат можно по-

местить и на освеженные, отдаленные поверхности (рис. 329).

При туберкулезе кости трансплантат помещают прямо на кость в специально под-

готовленное ложе на освеженной поверхности, не нарушая целости очага поражения.

Рис. 329. Остеосинтез os pubis

Остеосинтез проволокой и трансплантатом (комбинированный)

Проводят его для лучшей фиксации трансплантата. Техника комбинирует оба вы-

ше описанных способа. Вместо проволоки трансплантат можно фиксировать винтами

(рис.

294, а).

Резекция os pubis

П о к а з а н и я . Новообразования, туберкулез, фистулезный сстеомкэлит.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общее.

Т е х н и к а . После обнажения области лобковых костей их концы резецируют

долотом. Если резецируемый участок более широкий, необходимо беречь a. epigastrica,

входящую во влагалище m. rectus abdcmi-

nis. Если необходимо сбкажить сравнитель-

но большую часть верхней ветви кссти, не-

обходимо беречь большие кровеносные сс-

суды—a. et v. femoral es, отводя их в сторс-

ну (рис. 330). Верхнюю ветвь os pubis раз-

резают пилой Gigli.

Резекция os ischii

П о к а з а н и я . Опухоли, туберкулез

и остеомиэлит кости.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Боль-

ной занимает гинекологическое положение

или лежит на животе, нижние конечности

абдуктированы и свисают с операционного

стола.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или

спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Область обнажают слег-

ка дугообразным разрезом, выгнутым кна-

ружи, который начинают немного вне осно-

вания мошонки, ведут над tuber ischii и кон-

чают немного кнаружи cs sacrum. После разреза кожи и подкожного слоя определяют

поперечный край m. glutaeus maximus и в области tuber ischii приподнимают его двумя

пальцами и разрезают в поперечном направлении на протяжении 3—4 см. Таким обра-

Рис. 330. Резекция os pubis

408

Операции на костях

зом открывается доступ к ramus superior ossis ischii. Отпрепаровывание кости начинают

от tuber ischii, к которому с внутренней стороны прикреплена lig. sacrotuberale, а с на

ружной—m. biceps и т. semitendineus. М;жду точками этих прикреплений ножом про-

никают к кости по наиболее выпуклой ее части, субпериостально отделяют распатором

Рис. 331. Резекция os ischii. Обнажение области

lig. sacrotuberale и отводят кнутри, a m. biceps femoris и т. semitendineus, отделенные

также субпериостально, отводят кнаружи. Снова небольшим ножом проникают к кости

Рис. 332. Рентгенограммы до и после резекции больной туберкулезом седалищной кости

по наиболее выпуклой поверхности ramus inferior ossis ischii и также субпериостально

отводят кнаружи четыре аддуктора и m. obturator externus. Таким образом обнажают ни-

жний край foramen obturatum с membrana obturans. Всю мышечную массу отводят кна-

ружи вместе с п. ischiadicus. При работе в этой области опасности нет (рис. 331).

Отпрепаровывание внутренней поверхности pars publica rami ossis ischii связано

с известной опасностью. Там залегают vasa pudenda interna. Однако, если отделять при-

Резекция подвздошной кости

409

крепленные в этой области кости m. ischiocavernosus и т. transversus perinaei строго

субпериостально, удается избежать опасности повреждения сосудов и п. pudendalis. В

глубине раны находят волокна m. obturator intern us. Отводят их кверху и кнутри, обна-

жая нижне-внутренний край foramen cbturatum.

Для обнажения pars pubica rami ossis ischii рассекают вблизи кости lig. sacrotu-

berale и продвигают нож наверх к spina ossis ischii, оберегая vasa pudenda, которые пово-

рачивают в этой области вокруг spina ossis ischii. Обнажение кости продолжают субпери-

остально кверху, опять-таки оберегая и отводя сосуды кнаружи от spina ossis ischii.

После этого можно проделать резекцию кости на уровне spina ossis ischii и даже вы-

ше ее. Верхняя граница резекции кости редко переходит выше spina ossis ischii, которую

при этом обнажении даже видно. Сначала рассекают нижнюю часть кости пилой Gigli,

щипцами Люэра или остеотомом. Затем остеотомом рассекают верхнюю часть в области

spina ossis ischii. Захватывают резецированный фрагмент костными щипцами Farabeuf а,

отделяют с внутренней стороны от membrana obturans и удаляют (рис. 232).

Если рана чистая, накладывают послойные швы; если же она инфицирована, встав-

ляют дренаж.

Если необходимо резецировать только tuber ischii, разрез можно провести по ходу

ягодичной складки, так как после такого разреза получается хороший и почти невиди-

мый рубец.

Остеотомия ossis ischii

Остеотомию ossis ischii, в качестве самостоятельной операции, делают при врожден-

ном вывихе тазобедренного сустава. Это так называемая операция Икономова, описан-

ная в главе „Остеотомии тазобедренного сустава".

Trepanatio ossis ilii

П о к а з а н и я . Случаи, при которых удаление гнойного содержимого полости

таза через надрезы мягких тканей недостаточно.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, наклонившись немного

на бок.

О б е з б о л и в а н и е . Общ°е.

Т е х н и к а . Находят обе spina ilica ventralis et dorsalis cranialis и соединяют их

воображаемой линией. В середине этой линии расположена наиболее низкая точка os

ilium. Эти точки являются ориентирами во время операции. Разрез кожи пересекает эту

линию в центре, он имеет небольшой наклон снизу вверх и параллелен волокнам т.

glutaeus maximus. Разрезают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз и m. glutaeus ma-

ximus. Волокна этой и лежащих ниже мышц тупо разъединяют, доходя до os ilium,

последнюю отделяют от периоста и трепанируют по мере необходимости для более удоб-

ного удаления гнойного содержимого. Вводят широкий резиновый дренаж.

Резекция подвздошной кости (resectio ossis ilii)

П о к а з а н и я . Опухоли крыльев кости. Туберкулез или фистулезный остео-

миэлит. i

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на операционном столе на спине,

небольшой мешок, наполненный песком, положен под седалище той стороны, на кото-

рой будут оперировать.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, реанимация в течение всей операции.

Т е х н и к а . Делают 15—20 см разрез кожи, начиная от середины crista ossis

ilei, ведя вниз до spina ilica ventralis и заканчивая в нескольких сантиметрах ниже ее.

После разреза кожи и подкожной клетчатки ножом проникают между мышцами, при-

крепляющимися к гребню подвздошной кости, и широким распатором отделяют их от

крыльев кости с внутренней и наружной стороны. Отделенные мышцы захватывают

широкими расширителями и отводят в стороны. После обнажения spina ilica ventralis

можно продолжить двумя способами: 1) резецировать ее вместе с прикрепляющимися

52 Оперативная ортопедия и травматология

410

Операции на костях

здесь мышцами(т. sartorius и часть m. tensor fasciae latae) и реимплантировать эти мы-

шцы ниже или 2) отделить мышцы субпериостально и соединить их с периостом spina

ilica ventralis несколько ниже. Затем долотом и молотком удаляют поврежденный учас-

ток кости. Если повреждение охватывает область вплоть до incisura ischiadica, послед-

нюю также обнажают в области верхнего полюса и

резекцией нарушают целость всего тазового пояса

(рис. 333). Рану зашивают послойно. Когда эту опера-

цию делают по поводу опухоли, этот вариант проте-

кает тяжелее. В этих случаях удобнее применить ин-

терилиоабдоминальную ампутацию, являющуюся бе-

лее радикальным вмешательством.

Резекция os coccygis (coccygoectomia)

П о к а з а н и я . Caries tuberculosa, кокциго-

диния (fractura et luxatio).

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной ле-

жит на боку, тазобедренный и коленный суставы

согнуты, ноги приближены к животу; или на жи-

воте, с подушечкой, подложенной под таз. Удоб-

ным положением является также положение Kras-

ke, при котором больной лежит на животе, а ниж-

ние конечности свисают с операционного стола.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, местное или

спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . При проведении этой операции

возможны два разреза. Первый, длиной 10 см,

расположен на средней линии между ягодицами,

точно над os coccygis. Второй, предложенный Бой-

чевым, представляет собой подковообразный разрез, вогнутая часть которого по-

вернута к анусу. Этот разрез предохраняет рану от инфекции, идущей из анального

отверстия, расположенного по соседству. После разреза кожи и подкожной клет-

чатки скелетируют кость вместе с надкостницей, затем захватывают кость двумя

пальцами и двигают ее вперед и назад, чтобы можно было по этим движениям опреде-

лить линию крестцовоподвздошного сустава. Проникают ножом в сустав, экзартику-

лируя os coccygis. Если вследствие заболевания движения между os coccygis и крестцо-

вой костью невозможны, удаляют кость при помощи долота и молотка несколько вы-

ше. Кровоточащие сосуды перевязывают и послойно закрывают рану.

Рис. 333. Резекция подвздошной кости

Резекция os sacrum и os coccygis

П о к а з а н и я . Фистулезный остеомиэлит, туберкулез, опухоли (chordoma,

саркома).

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит к а животе.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Сзади, посередине крестцовой кссти, в горизонтальном направлении

проводят подчеркнуто полулунный разрез, выпуклая часть которого повернута кверху,

охватывающий расстояние между краями m. glutaeus. После отслаивания кожи полу-

чают лоскут, который отводят вниз к заднепроходному отверстию (Бойчев).

Затем рассекают волокна m. glutaeus maximus, прикрепляющиеся к крестцовой

кссти. Потом скелетируют os coccigis и экзартикулируют ее. Затем осторожно продвигая

небольшой нож вблизи крестцовой кости, рассекают мягкие ткани около нее, главным

образом lig. sacrotuberale и sacropinale. Тупым способом переходят на переднюю поверх-

ность крестцовой кости и отслаивают рыхлую соединительную ткань на значительном

расстоянии. Обычно отслоение проводят до уровня нижнего полюса обоих крестцово-

подвздошных суставов.

Удаление всей вертлужной впадины]

411

Подготовленную таким образом крестцовую кость резецируют. Это делают на не-

обходимой высоте при помощи долота и молотка (рис. 334). Тщательный гемостаз. Ге-

мостаз на кости осуществляют при помощи стерильного воска.

Кожу сшивают. Рекомендуем не дренировать рану, имея в виду близость заднепро-

ходного отверстия, откуда может распространиться вторичная инфекция.

Рис. 334. Рентгенограммы до и после резекции os sacrum и os coccygis

Удаление всей вертлужной впадины

Эту операцию производят тогда, когда после экзартикуляции по поводу гнойного

процесса (osteomyelitis или coxitis tuberculosa) появляется фистулизация очагов, нахо-

дящихся в вертлужной впадине и поддерживающих гнойный процесс.

Т е х н и к а . Проводят разрез, который идет по переднему краю crista ilica и,

дойдя до spina ilica ventralis, поворачивает вниз. Разрез похож на тот разрез, который

применяют при доступе к тазобедренному суставу с передне-боковой стороны (рис.

335, а).

После разреза кожи рассекают m. tensor fasciae latae и т. glutaeus medius и minimus,

дезинсерируя их на небольшом протяжении от os ilium. Затем от spina ilica ventralis

дезинсерируют lig. inguinale и осторожно обнажают вертлужную впадину и идущие к

ней костные мосты: pars acetabularis ossis pubis, ramus ascendens ossis ischii и участок os

ilium. Затем при помощи долота и .молоточка, пилы Gigli или электрической пилы рас-

секают эти три моста, образующие вертлужную впадину, удаляя последнюю целиком

рис. 335, б, в). На кожу накладывают швы, в рану помещают дренаж (рис. 335, г).

Лечение комбинированных ранений тазовых костей., прямой кишки и мочеиспускательного канала

зависит от вида и размеров ранения.

Оперативное лечение начинают лапаротомией, проводят сшивание поврежденных органов живота,,

оформление anus preateraeturalis и пузырной фистулы. При этом лапаротомия должна быть достаточно

широкой, чтобы можно было внимательно осмотреть органы таза.

Однако этого недостаточно для предотвращения тяжелых осложнений и инфицирования. Необхо-

димо шдроко раскрыть внешнюю рану сзади в области крестцовой кости до заднепроходного отверстия.

При этом иногда приходится резецировать копчиковую кость для того, чтобы расширить раневой канал

и дать возможность вытекать инфицированному раневому секрету.

Вследствие тяжести ранения, а также и оперативного вмешательства, необходимо проводить до, во

время и после операции старательную реанимацию.

Оперативное лечение мочевых инфильтратов и остеомиэлита лобковых костей на и более удобно про-

водить по методу Me Worter (Мак Уортера). При уже образовавшемся нагноении в области тазовых

костей и промежности делают разрез, параллельный паховой складке, на расстоянии 2 см от нее по

внутренней стороне бедра, рядом с приводящими мышцами. Последние тупо расслаивают,, доходя до

foramen obturatorium, наполненного запирательными мышцами. После отделения этих мышц друг от друга

(внешней и внутренней), проникают в полость малого таза — в предпузырное пространство, куда вводят

резиновый дренаж. При наличии остеомиэлита размозженные лобковые и седалищные 'кости могут быть

удалены одним из способов, описанным при резекциях тазовых костей (рис. 336).

Крестцовоподвздошный артродез

413

Крестцовоподвздошный артродез (arthrodesis sacroilica)

Существует три вида артродеза крестцовоподвздошного сустава: внутрисуставной,

внесу ставной и смешанный (комбинированный).

П о к а з а н и я . Крестцовоподвздошный туберкулез в стадии затихания процес-

са, не ранее 1—2 лет после начала болезни. Болезненный артроз сустава. Сублюксация

крсстцовоподвздсшного сустава, иногда сопровождаемая диастазом лонного сращения.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Боль-

ной лежит на животе.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или

местное раствором новокаина.

Внесуставной артродез по методу Albee

Делают полулунный разрез, начиная

его со средней линии на уровне высоты

spinailica dorsalis, параллельно заднему

краю os ilium и немного ниже его. Разре-

Рис. 336. Пути прони-

кания ко дну таза

Рис. 337. Внесуставной артродез кре-

стцовоподвздошного сустава по

Albee

зают кожу, подкожный слой и поверхностную фасцию. Таким образом обнажают I и

II proc. spinosi крестцовой кости, spina ilica dorsalis и край os ilium. Долотом рассе-

кают processus spinosus первого крестцового позвонка.

Рис. 338. Способ Ingelrans аргродс.ча крсстцовоподвздошного сустача:

а — p;i:ipc:i кожи; и — коспгьш :>лемепт операции

Затем освежают небольшой линейный горизонтальный участок крестцовой кости,

лежащий в направлений подвздошной кости, На этом же уровне делают подмышечный

туннель, направленный к краю os ilium, где делают небольшой желоб.

414

Exarticulatio interilioabdommalis

Берут трансплантат подходящих размеров из болылеберцовой кости и через тун-

нель ведут его к резецированному processus spinosus. Поворачивают трансплантат так,

чтобы непокрытая периостом поверхность легла на освеженную поверхность крестцо-

вой кости, на proc. spinossus и гребень подвздошной кости. Плотно фиксируют трансплан-

тат (рис. 337). Закрывают послойно рану. Помещают больного на три месяца в гипсовую

кровать.

Существуют другие способы внесуставного артродеза, но практическая ценность

этих способов не очень большая.

Способ Le Fort Ingelrans

Обнажают crista ilica posterior полулунным разрезом кожи, покрывающей эту об-

ласть. Обнажают кости и отпрепаровывают m. glutaeus maximus от os ilium. Долотом

иссекают треугольный фрагмент, состоящий из этой кости и расположенной рядом os

ilium, пробивая целиком толщу кости. Затем освежают соответствующую близкую часть

крестцовой кости и os ilium и вставляют по длине фрагмент поперечно крестцовопод-

вздошному суставу (рис. 338).

EXARTICULATIO INTERILIOABDOMINALIS

Существует тотальная и субтотальная экзартикуляции тазовых костей. При первом

виде вмешательства удаляют всю половину таза вместе с конечностью, экзартикулируя

его в лонном сочленении и крестцовоподвздошном суставе. Эту операцию предложил

Laboulay. Однако хирурги не рекомендуют этот вид вмешательства, ибо он ведет за со-

бой потерю очень большой части тела и поэтому плохо переносится больными.

Субтотальная экзартикуляция заменила тотальную благодаря более легкой тех-

нике и меньшему шоку, вызываемому операцией. При этой операции удаляют немного

меньше половины таза: os ilium до крестцовоподвздошного сустава, всю os ischium и
часть os pubis, сохраняя начальные места m. rectus abdominis на лобковой кости и т.

latissimus dorsi на оставшейся части крыла os ilium. Таким образом создают известный

тонус мышц живота, который вместе с тонусом m. glutaeus maximus и т. obturator,

входящих в состав нижнего лоскута при экзартикуляции, задерживает кишечник в ос-

тавшейся без костного основания нижней части живота.

Так как операция связана с появлением шока, считаем необходимым повторить

некоторые правила, которые хирурги должны строго исполнять во избежание неприят-

ных осложнений.

1. Оперировать необходимо осторожно, избегая насилия.

2. Необходимо провести новокаиновое вливание на широкой области, а также ин-

фильтрировать крестцовое сплетение перед его рассечением.

3. При перевязке кровеносных сосудов необходимо сначала перевязывать арте-

рию, затем вену.

Что касается вопроса, на каком уровне необходимо перевязывать артерию конеч-

ности — a. ilica communis или a. ilica externa,Mbi считаем, что перевязка a. ilica commu-

nis влечет за собой опасность некроза части заднего лоскута разреза, а также трудности

и опасности, существующие во время перевязки и связанные с очень расширенными ве-

нозными сосудами, расположенными рядом с крестцовоподвздошным суставом.

4. Во время операции необходимо беречь a. glutaea cranialis et caudalis и a. hy-

pogastrica.

5. Во время операции необходимо беречь также мочеточник, залегающий побли-

зости и перекрещивающийся с артерией.

П о к а з а н и я . Злокачественные опухоли верхней трети бедренной кости или

тазовых костей. Огнестрельные ранения в тазобедренной области (тогда делают атипич-

ную операцию) и некоторые продолжительные, изнуряющие гнойные процессы (фисту-

лезный коксит с широким поражением тазовых костей и вторичной инфекцией). В Бол-
гарии впервые сделали эту операцию авторы книги. Было оперировано всего шесть че-

ловек, из них четверо умерли в интервале от одного до шести месяцев после операции.

416

Exarticulatio interilioabdominalis

необходимость операции. Рассказывают о достижениях современной оперативной тех-

ники и существующей возможности возврата работоспособности.

Принимают меры для поддержки хорошего ободряющего сна и подготовки сер-

дечно-сссудкстсй системы.

Во время операции налицо должно быть достаточное количество крови, сыворотки

и плазмы, а также весь комплект сердечно-сосудистых средств и обязательно лсбелин и

кислород. Кроме наркотизатора и реаниматора в состав бригады должны войти два ас-

систента для оказания быстрой неотложной помощи при наступлении треножных симп-

томов.

О б е з б о л и в а н и е . Общее.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на боку, существует возможность

ложиться и на спину. Оператор стоит со стороны спины, а два ассистента—со стороны

груди больного. Один ассистент держит конечность. Операционное поле должно иметь

необходимую ширину. Весь живот, люмбальная и седа-

лищная области, промежность и верхняя треть бедра

должны быть вымыты, очищены, намазаны йодом и

ограничены стерильными простынями. Вся конечность

должна быть обмотана стерильными салфетками.

Т е х н и к а . Существует несколько способов раз-

реза кожи, из которых наиболее удобными мы считаем

разрезы Салищева и Assali и Sjhier. Сначала проводят

ту часть разреза, которая идет по crista ilica и по па-

ховой складке, поворачивая книзу на 4 см кнаружи от

symphysis ossis pubis.

После разреза кожи дезинсерируют от crista ilica

мышцы и вместе с брюшиной отводят их кверху. Спу-

скаясь вниз и кнутри, доходят до пупартовой связки,

которую рассекают в месте ее прикрепления к spina ilica

ventralis. Непосредственно под связкой находят m. iliop-

soas и немного кнутри п. femoralis и a. et v. femorales, ко-

торые осторожно отпрепаровывают. В полости таза эти

Сосуды переходят в a. et v. ilicae externae. He нарушая це-

лости a. hypgoastrica, двумя толстыми лигатурами пе-

ревязывают центрально сначала артерию, а затем вену.

Затем под защитой новокаина рассекают и п. femoralis

(рис. 339, а). Весь абдоминальный лоскут, вместе с брю-

шиной и перевязанными вне брюшины кровеносными со-

судами осторожно отделяют от внутренней поверхности

os ilium в полости большого таза.

В этот момент перевязывают a. obturatoria и рассекают одноименный нерв в точке

их проникания в membrana obturahs.

Таким образом обнажают внутреннюю сторону тазовых костей. Участок os ilium,

образующий полость большого таза и целиком покрытый mm. ilicus и psoas, обнажают,

рассекая в перпендикулярном направлении Мышцы и отслаивая их до уровня, на кото-

ром будет проделана резекция кости.

Os pubis обнажена. Костными ножницами или пилой Gigli рассекают сначала го-

ризонтальную ветвь os pubis на расстоянии 4 см от лонного сочленения кнаружи. На том

же расстоянии рассекают и нижнюю ветвь.

С этого момента операции отдельные авторы поступают по-разному. Некоторые

из них рассекают os ilium в направлении снаружи кнутри, некоторые изнутри кнаружи.

Мы применяли оба способа и считаем, что при направлении резекции изнутри сущест-

вует большая опасность ранения a. glutaea и растяжения plexus sacralis. С другой стороны,

при рассечении изнутри кнаружи оператор теряет часть задней области и операция

протекает атипично. Поэтому мы рекомендуем разделить операцию на два этапа —• ра-

бота в передней области и работа в задней области.

При работе сзади разрез кожи, идя изнутри — в горизонтальном направлении на-

зад и в сторону по седалищной складке, поворачивает кверху к trochanter major и сое-

Рис. 340. Снимок больного по-

сле exarticulatio interilioabdomi-

nalis

Exarticulatio interilioabdominalis

417

диняется с первым разрезом на середине crista ilica. После разреза кожи дезинсерируют

m. glutaeus maximus и поворачивают его вместе с кожным лоскутом назад. Разрезают
m. piriformis, обнажая под ним plexus sacralis вместе с ишиадичным нервом, анестези-

руют их достаточным количеством новокаина и рассекают. Через верхний полюс inci-

sura ischiadica проводят пилу Gigli для рассечения os ilium (рис. 339, б). Рассечение

можно проделать при помощи электрической пилы или даже долота и молотка (опас-

ность шока!). M. obturator internus требует специальных забот; так как он необходим для

создания дна безтазового живота, его разрезают ближе к trochanter major, затем повора-
чивают к основанию большой Ягодичной мышцы, а оставшуюся на os sacrum часть по-

ворачивают к lig. sacrotuberale, где ее пришивают. Медиальная часть мышцы после
отделения от membrana obturans остается прикрепленной к остальным частям os pubis;

таким образом эта мышца образует крепкое дно живота.

После разреза усиливают внутреннюю ротацию конечности; видно, что конечность

висит на нескольких небольших связках из lig. sacrotuberale и других незначительных

соединительнотканных волокнах, после рассечения Которых конечность вместе с поло-

виной таза целиком отделяется (рис. 339, в). Проводит тщательный гемостаз.

Дезинсерированную от бедра часть m. glutaeus maximus сшивают с os pubis и с со-

единительной тканью и фасциями около нее. Затем на кожу накладывают швы и ставят

два резиновых дренажа в наиболее выпуклую часть раны (рис. 340).

33 Оперативная ортопедия и травматология

Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.) - часть 26