Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.) - часть 32

496

Операции на суставах

Рис. 418. Вправление'головки" бедренной кости при luxatio centralis femoris по Ст. Теневу

а — вправление £б — то же после нпранлсния и фиксации аппарата is гипсовой повязке

Рис- 419, Оттягивание вертела спицей Киршнера и клеммой с якорем

Рис. 420. Оттягивание trochanter major спицей Киршнера и грузами

Восстановительные операции тазобедренного сустава

497

Сшивают кожу, а инструмент вместе с пластинками загипсовывают повязкой, за-

дача которой — оказывать сопротивление релюксационным силам (рис. 418, б}. Через

15 дней винт удаляют. Конечность находится в повязке приблизительно два месяца, пос-

ле чего назначают физиотерапевтические процедуры. Этот способ удобен при неполных

вывихах, когда не вся головка попала в полость малого таза. Если это все-таки произо-

шло, применяют широкие артротомии для выведения головки.

Вытягивание можно проводить посредством спицы Киршнера, введенной через tro-

chanter major и фиксированной при помощи якоря, упирающегося в скобу, которая в

свою очередь входит в гипсовую повязку (рис. 419), или, что еще проще, системой вы-

тяжения и грузами (рис. 420).

ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

В этой главе описаны различные оперативные вмешательства, которые, хотя и

созданы на основании различных оперативных принципов и применяются при различ-

ных патологических состояниях тазобедренного сустава, имеют одну цель — восстанов

ление его функции. Оперативные принципы этих операций отличаются друг от друга

тем, что некоторые из них используют головку для оформления сустава, некоторые не

используют, в третьих случаях — отсутствующие части заменяют костным транспланта-

том, в других случаях — металлическим или акриллатовым внутренним протезом.

А. ОПЕРАЦИИ, ПРИ КОТОРЫХ НЕ ИСПОЛЬЗУЮТ ГОЛОВКУ

Восстановительная операция Whitman'a

П  о к а з а н и я . Ложные суставы шейки бедра.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку.

О б е з б о л и в а н и е . Общее.

Т е х н и к а . Разрез кожи начинают от spina ilica ventralis, ведут по направлению

к trochanter major и опускают на несколько сантиметров вниз по наружной поверхности

бедра. После разреза кожи и фасции прони-

кают между m. tensor fasciae latae и mm. glu-

taeus medius et minimus. Расширяя в доста-

точной степени пространство между этими

мышцами, посредством долота резецируют

снизу вверх массив trochanter major вместе

с прикреплением двух ягодичных мышц —

средней и малой. В глубине раны находят

шейки бедренной кости и ложный сустав.

Сильной наружной ротацией конечности разъ-

единяют концы плоскости ложного суста-

ва. Если этому мешают мягкие спайки тканей

в области ложного сустава, их удаляют до-

лотом или резекционным ножом, после чего

ротация конечности разъединяет отломки. По-

средством артропластического долота, вве-

денного между впадиной и оставшейся там

головкой, рассекают lig. teres femoris, что

необходимо для удаления головки. Эту манипуляцию производят специальным инстру-

ментом — штопором, который вводят в головку.

После удаления головки из вертлужной впадины оформляют оставшуюся часть

шейки. Придавая конечности положение абдукции на 45° и небольшой внутренней рота-

ции, в вертлужную впадину вводят округленную поверхность шейки. Следующий этап

операции состоит в имплантации рассеченного ранее большого вертела немного ниже его

нормального места, на наружной поверхности диафиза бедренной кости. Для этой цели

освежают кортикальный слой на том уровне, до которого доходит вертел, и фиксируют

его там винтом (рис. 421). Сшивают мягкие ткани. Иммобилизуют конечность гипсо-

63 Оперативная ортопедия и травматология

Рис. 421. Восстановление тазобедренного

сустава по Whitman'y

498

Восстановительные операции тазобедренного сустава

вой повязкой, простирающейся от груди до пальцев соответствующей конечности, со-
храняя абдукцию и небольшую внутреннюю ротацию. Повязку снимают через 20 дней,
после чего назначают кинезотерапию.

Результаты, операции удовлетворительны. Однако часто появляются боли и туго-

подвижность сустава.

Восстановительная операция по Albee

Метод Albee похож на метод Whitman'a, но отличается от него тем, что автор не

резецирует trochanter major, а рассекает его по продольной оси бедра, не нарушая прикреп-
ление его периферического конца к массиву кости. После удаления головки используют

ее же для создания треугольного костного фраг-

мента, который помещают в вертельную щель. Та-

ким образом перемещают кнаружи вертел и на-

тягивают прикрепленные к нему мышцы, кото-

рые, со своей стороны, подталкивают шейку к

вертлужной впадине (рис. 422).

На 15—20 дней помещают конечность, абдук-

тированную на 40°—45°, в гипсовую повязку. Ре-
зультат операции такой же, как и при первом

варианте.

Восстановительная операция Colonna

Рис. 422. Восстановление тазобедренного

сустава по Albee

Эта операция является вариацией первой со

следующими особенностями, как их определяет

Чаклин: основное отличие метода Colonna от
других реконструктивных операций состоит в том,

что после обнажения большого вертела, автор не

резецирует его временно, а рассекает мышцы и фасции, берущие там начало, не оголяя

целиком кость от мягких тканей. Обнажение псевдартрозной линии, капсулы и удале-

ние головки производят так же, как и по методу Albee. Разница состоит еще и в том, что

Рис. 423. Восстановление тазобедренного сустава но Colonna.

Используют trochanter major

после обнажения остатка шейки, ее удаляют до основания, покрывая при этом остав-

шуюся костную поверхность мягкой тканью, взятой по соседству. Затем из вертельной

ямы, расположенной позади большого вертела, отсекают все наружные ротаторы конеч-

ности, mm. piriformis, gemelli, obturator internus, quadratus femoris и вводят освобожден-

ный вертел в вертлужную впадину. В этом состоит вторая особенность операции: в впа-

дину вводят не шейку, a trochanter'major.

Восстановительные операции тазобедренного сустава

499

Отделенные в начале операции от вертела прикрепления мышц соединяют ниже с

верхней наружной стороной диафиза бедренной кости, пробивая в ней туннель через во-
локна m. vastus fibularis для костной фиксации mm. glutaeus medius et minimus (рис.

423). На кожу накладывают глухой шов. На абдуктированную на 30—35° и ротированную

внутрь на 10° конечность накладывают гипсовую повязку сроком на месяц. После уда-

ления повязки приступают к физио- и кинезотерапии.

Результат операции удовлетворителен.

Восстановительная операция Краузе из Саратова

При этой операции используют передне-боковой доступ к суставу. После разъе-

динения псевдартрозных плоскостей максимально ротируют конечность кнаружи. Уда-

ляют головку из впадины. Резецируют большой

вертел вместе с мышечными прикреплениями. При

помещении конечности в положение гиперэкстензии

верхняя часть конечности выходит вперед из опе-

ративной раны. На следующем этапе операции из

области малого вертела и межвертельного участка

оформляют округлую культю, помещая ее в вер-

тлужную впадину. Trochanter major имплантируют

на бедро, немного ниже. По мнению Рукосуева, эта

операция наиболее стабильная из всех предложен-
ных до сих пор восстановительных операций,но

сопровождается довольно большим укорочением и

нередко последующими артрозными изменениями

рис. 424, а, б).

Восстановительная операция Episcopo

П о к а з а н и я . Последствия перенесенного в детском возрасте гнойного артрита

тазобедренного сустава, некроз головки и большей части шейки бедренной кости и пато-

логический вывих сустава.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит  н а спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общее.

Т е х н и к а . Для доступа к суставу делают передне-наружный разрез Hueter—Putti

длиной 6—8 см. После разреза кожи проникают в глубину между m. tensor fasciae latae,

т. sartorius и rectus femoris. Если оперативное поле недостаточно, можно рассечь прикреп-

Рис. 425. Восстановление тазобедренного сустава по Episcopo

ление m. tensor fasciae latae на spina ilica ventralis. После обнажения шейки и вертела

обрабатывают вертлужную впадину. Рассекают в .продольном направлении по оси бед-

ра, на протяжении 4—5 см, область вертела и шейки бедра ниже межвертельной ямы.

Внутренний край этого рассечения поворачивают кнутри и вводят в вер-тлужную впа-

дину. В основание расщепленной надвое бедренной кости помещают стружку или отло-

мок os ilium (рис. 425, а, б, в). Рану зашивают.

Рис. 424. Восстановление тазобедрен-

ного сустава по Краузе из Саратова

500

Восстановительные операции тазобедренного сустава

Абдуктированную конечность иммобилизуют гипсовой повязкой на 2—3 месяца.

После снятия .гипса в продолжение 6—8 месяцев необходимо носить ортопедический

аппарат или шину Thomas. Только после этого и контроля на рентгенограммах опериро-

ванному разрешают ходьбу.

Реконструктивный артродез тазобедренного сустава по Новаченко

П о к а з а н и я . Этот вид операции производят тогда, когда налицо показания к

артродезу тазобедренного сустава, а головка и шейки или отсутствуют или разрушены.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку или на спине,

небольшой валик подложен под седалище оперируемой стороны.

О б е з б о л и в а н и е . Общее; одновременные реанимационные мероприятия.

Автор предлагает два способа оперативной техники:

/ способ. Область вертлужной впадины, вертела и верхней части бедренной кости

обнажают одним из широких доступов к этой области: Омбредана, Матье, Олье. После

очищения вертлужной впадины освежают ее фрезой. Затем, используя специальный

Рис 426. Реконструктивный артродез тазобедренного сустава

по Новаченко

инструмент, конструированный Новаченко в сотрудничестве с инженером Нифонтовым,

по сагиттальной плоскости рассекают центральный конец бедренной кости на расстоянии,

приблизительно равном длине шейки бедренной кости. Отсеченный внутренний фраг-

мент наклоняют таким образом, чтобы его верхний конец вошел в вертлужную впадину,

а латеральный — остался на ступеньке остеотомии (рис. 426). Накладывают послойные

швы, иммобилизуют конечность гипсовой повязкой, охватывающей поясницу, всю опе-

рированную ногу и здоровую ногу до коленного сустава. Контрольную рентгенограмму

делают через три месяца.

II способ. Доступ к области такой же. После обнажения впадины и пространства

между ней и вертелом удаляют и радикально очищают рубцы и очаги, если они сущест-

вуют. Впадину очищают и освежают посредством долота и молотка или фрезы так, что-

бы она могла принять большой вертел. Большой вертел целиком освобождают от мы-

шечных прикреплений на расстоянии приблизительно 8—10 см, т.е. среднего расстояния

между шейкой и головкой. На этом уровне проводят косую остеотомию и отводят

новую шейку вместе с вертелом так, чтобы вертел вошел в вертлужную впадину,

образуя угол в 30° между этим отломком и диафизом кости. Для сохранения этого откло-

нения и соотношения фрагментов автор вводит в пространство, открытое в области ко-

сой остеотомии, клин из большеберцовой кости (по С. И. Турнеру), из бедренной кости

или из крыла подвздошной кости. Рану закрывают послойно, иммобилизуя конечность

так же, как и при первом способе.

Восстановительные операции тазобедренного сустава 501

Б ОПЕРАЦИИ, ПРИ КОТОРЫХ ИСПОЛЬЗУЮТ ГОЛОВКУ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Восстановительная операция Брайцева-Brackett

При этой операции Брайцева-Brackett для восстановления функции сустава ис-

пользуют головку. Доступ к суставу такой же, что и при других операциях. После обна-
жения шейки бедра и линии псевдартроза последнюю освежают. Иссекают большой

вертел вместе с прикреплениями мышц и отводят его кверху. Затем проводят горизон-

тальную остеотомию, отделяющую верхнюю часть шейки и остальные участки от вер-

тела. Конец шейки, повернутой к головке, оттачивают. На следующем этапе операции

делают отверстие в головке бедра, помещая туда отточенную часть шейки. Trochanter
major помещают на освеженную верхнюю сторону шейки и фиксируют несколькими шва-

ми кетгута (рис. 427). Конечности придают положение абдукции на 20—30° и наклады-

вают гипс. После операции нередко наступают некроз головки и артрозные изменения,
вследствие чего ее не особенно рекомендуют.

Восстановительная операция Luck'a

Эта операция отличается от других тем, что при ней используют всю головку в ка-

честве элемента для сустава. Конечно, это возможно только тогда, когда рентгенологи-
чески доказано, что головка имеет хорошее орошение и не подвержена асептическому

некрозу, т.е. что она не склерозирована.

Доступ к суставу тот же, что и при других вмешательствах. После обнажения шей-

ки бедра и линии псевдартроза последнюю освежают и проводят на уровне нижнего

края перелома межвертельную поперечную остеотомию. Таким образом на верхнем от-

ломке остаются большой вертел и шейка. Затем из этого общего отломка удаляют клин,

Рис. 427. Восстановление тазобедренного сус-

тава поуБрайцеву-Brackett

Рис. 428. Восстановление тазобедренного сус-

. 'тава по Luck

охватывающий шейку таким образом, чтобы на ней остались только наружная часть вер-

тела вместе с прикреплениями мышц. Отводят конечность, сближают поверхность остео-

томии с освеженной поверхностью псевдартрозной головки. При этом положении tro-

chanter major располагается вплотную с верхней наружной частью бедра. Фиксируют
три отломка длинным гвоздем, охватывающим смещенный книзу вертел, диафиз бед-

ренной кости и головку (рис. 428).

Сшивают мягкие ткани. Гипсовая повязка на абдуктированную конечность на

60 дней.

Восстановительная операция Кр, Чоканова

К суставу проникают классическим способом Oilier. После иссечения большого

вертела вскрывают полость сустава и отделяют плоскости ложного сустава. Резецируют
часть головки и придают ей форму конуса, не вынимая из вертлужной впадины. Такой же

502

Восстановительные операции тазобедренного сустава

конус оформляют на вертельной части и основании шейки, в ее верхнем полюсе. На этот

конус помещают головку, а иссеченный вертел располагают ниже. Абдуктируют конеч-

ность. Следующая остеотомия, проделанная ниже, может создать угол на шейке(рис. 429).

Рис. 429. Восстановительная " операция Кр. Чоканова

/ — резекция большого вертела и освежение его периферического конца; оформление на головке вогнутой плоскости; 2 —

вклинение периферического конца в голэвку и фиксация большого вертела винтом из внталлиума на бедренной кости дис-

тальнес ее; 3 — проводящая остеотомия бедра; 4 — окончательное положение

В. ОПЕРАЦИИ, ПРИ КОТОРЫХ ИСПОЛЬЗУЮТ КОСТНЫЕ ТРАНСПЛАНТАТЫ

Остеопластическое восстановление тазобедренного сустава по Богданову

Богданов предложил свой способ восстановления сустава при отсутствии головки,

шейки и вертельного массива бедренной кости, главным образом, после резекции этих

частей по поводу доброкачественной опухоли. Автор считает, что, с точки зрения гистоло-

гического устройства, наиболее подходяща для этой цели пяточная кость.' Неудобство

состоит в том, что не всегда можно лишить

больного пяточной кости. Хорошо подготов-

ленная система консервирования костей может

разрешить это неудобство (рис. 430).

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной

лежит на здоровом боку.

О б е з б о л и в а н и е . Общий эфирный

наркоз.

Во время операции необходимо медлен-

ное переливание крови в количестве 350 мл и

физиологической сыворотки с глюкозой в ко-

личестве 300 мл.

Т е х н и к а . Для доступа в область

используют доступ, предложенный Вреде-

ном. Разрез кожи ведут по передней трети

crista ilica, проходят выше spina ilica ventralis,

опускают книзу по передне-наружной поверхности бедра, на уровне, распсложенном

приблизительно на два поперечных пальца ниже большого вертела, поворачивают в сто-

рону, проходя ниже большого вертела до границы наружной и задней поверхностей

бедра. После разреза кожи и фасции приступают к обработке средней части раны, где

обнажают пространство между m. tensor fasciae latae и волокнами т. glutaeus medius.

Проникают в это пространство и продвигаются вниз до нижнего края группы ягодич-

ных мышц, которую отделяют в поперечном направлении от m. vastus fibularis. Затем

работу снова перебрасывают в самую верхнюю область разреза, где субпериостно от-

деляют группу ягодичных мышц от lamina externa alae ossis ilii. Отводят назад весь яго-

дичный лоскут, обнажая пространство, которое должны занимать шейка и головка бед-

ренной кости и в котором находится пустая, открытая вертлужная впадина. Если де-

фект бедренной кости очень большой, к кости проникают через m. vastus fibularis и ого-

дяют ее поднадкостнично.

Рис. 430. Остеопластическое восстановление

тазобедренного сустава по Богданову с исполь-

зованием пяточной кости

Рис, 43 Ь Семафорная вертельная пластика тазобедренного сустава по Бойчеву

состояние- сустава до операции; # ™--фронтальная остеотомия вертела; в—-половина вертела повер-

нута и введена о оертлужную впадину

Восстановительные операции тазобедренного сустава

503

Покрывают рану компрессом, пропитанным физиологическим раствором, и начи-

нают работу по удалению пяточной кости.

Разрез кожи расположен на пяте и имеет подковообразную форму, причем наруж-

ная часть разреза находится приблизительно на 2 см кнаружи от пяточнокубоидного сус-

тава, а внутренняя не доходит приблизительно на 1—2 поперечных пальца до медиаль-

ной лодыжки. После рассечения кожи обнажают место прикрепления ахиллова сухожи-

лия, отделяя его от кости. Переходят на переднюю и боковые поверхности раны, где

рассекают lig. calca neofibulare и lig. calca neocuboideum. Под первой обнажают влага-

лище сухожилий латеральных мышц, рассекают его в продольном направлении, а су-

хожилия отводят кверху. Ведя нож по нижней поверхности пяточной кости, отделяют

прикрепления мышц стопы. Сзади и снаружи проникают в полость пяточнотаранного

сустава, переходят к внутренней стороне, рассекают lig. calca neotibiale, целиком рассе-

кают капсулу этого сустава и, подхватывая пяточную кость костодержателем, поворачи-

вают ее книзу. Рассекают ножом ткани, поддерживающие ее, и удаляют кость. Ахиллово

сухожилие прикрепляют к нижней поверхности таранной кости и закрывают рану.

Располагают пяточную кость так, чтобы tuber calcanei вошел в вертлужную впа-

дину, из которой предварительно удаляют фиброзную ткань, испытывают движения

тяточной кости, освежают верхнюю сторону бедра и ту поверхность пяточной кости, ко-

торую соединят с бедренной, и фиксируют их винтами или гвоздем Kimtscher'a.

На рану накладывают послойные, глухие швы. Иммобилизуют конечность гипсо-

вой повязкой, охватывающей поясницу и всю оперированную конечность, в течение

42 дней, назначая затем физиотерапию. Полную нагрузку конечности разрешают только

через шесть месяцев.

Семафорная вертельная пластика Бойчева

В тех случаях, когда головка бедренной кости охвачена некрозом и нет возможности

использовать ее при восстановительных операциях, Бойчев поступает так:

Разрезом кожи и подкожной клетчатки, который начинают от spina ilica ventralis,

ведут к trochanter major и опускают на протяжении 4—5 см по передне-наружной стороне

бедра, обнажают шейку бедренной

кости и ложный сустав между

m. tensor fasciae latae снутри и m. glu-

taeus medius снаружи. Максималь-

но поворачивают конечность кна-

ружи, разъединяя плоскости лож-

ного сустава бедренной шейки. Уда-

ляют головку из вертлужной впа-

дины (рис. 431, а).

Затем максимально поворачи-

вают конечность кнутри, и большой

вегтел выходит в оперативную рану.

Отделяют периост вместе с mm.

glutaei medius и minimus с верхне-

передней поверхности вертела так,

чтобы его передняя сторона до ли-

нии,расположенной ниже малого вер-

тела, целиком была освобождена от

надкостницы. Посредством долота

иссекают треть или половину фрон-

тальной стороны массива вертела

вместе с передней поверхностью шей-

ки (рис.431, о). Полученный таким образом костный трансплантат поворачивают во фрон-

тальной плоскости на 90°, вводя при этом верхний полюс, вертела в вертлужную впадину

и направляя шейку бедра к нижнему участку вертела. Фиксируют трансплантат про-

волокой или винтом (рис. 431, в). Производят анатомическое восстановление .мягких

тканей. Гипсовая повязка на два месяца. После удаления повязки в продолжение 2—3

месяцев больной ходит на костылях, затем разрешают свободную ходьбу (рис. 432).

Рис. 422. Рентгенограммы до и после семафорной вертель-

ной остеотомии тазобедренного сустава по Бойчеву

504

Во;стайэвительные операций тазобедренного сустава

Рис. 433. Остеопластическое восстановление голов-

ки и шейки бедра посредством трансплантата из

малоберцовбй кости по Putti

Остеопластическое восстановление тазобедренного сустава посредством пересадки

штифта из малоберцовой кости

П о к а з а н и я , Последствия гнойного артрита у грудных детей, сопровождае-

мого некрозом головки и шейки тазобедренного сустава, опухоль области вертела и под-

вертельная резекция всего сустава.

При последствиях гнойного артрита у де-

тей грудного возраста используют метод Putti,

заменяя шейку и головку трансплантатом

из верхней четверти малсберцовой кости.С

передней стороны вскрывают полость суста-

ва, освобождают впадину ст фиброзной тка-

ни, находят остаток шейки и делают на нем

канал, направленный к основанию вертела.

Внедряют в канал костный шткфт, оставляя

головку малоберцовой кости вне канала ка

2-3 см. Таким образом она выполняет фун-

кцию шейки и головки (рис. 433).

Сшивают мягкие ткани. Иммобили-

зуют конечность в абдукции и внутренней

ротации гипсовой повязкой на два месяца

При второй группе показаний исполь-

зуют метод Португалова. Разрезом кожи и

подкожной клетчатки, который начинают от spina ilica ventralis, ведут к вертелу и спус-

кают книзу на протяжении 15 см по передне-наружной стороне бедра, обнажают шейку,

вертел и нижнюю треть бедра.

Отделяют от кости прикрепление

мышц (субпериостно или несубпе-

риостно, в зависимости от слу-

чая) и на 3-5-8 см ниже мало-

го вертела проводят резекцию

бедренной кости. Подхватывают

кость и осторожно отделяют ее от

тканей. Вычленяют верхний фраг-

мент вместе с шейкой и головкой.

Затем вбивают приготовленную

заранее малоберцовую кость в ко-

стномозговой канал оставшейся

части бедренной кости. Фрагмен-

ты фиксируют гвоздем; головку

малоберцовой кости помещают в

вертлужную впадину, охватывая

ее остальной частью капсулы (Бой-

чев) (рис. 434).

Тщательный гемостаз, шов

на мягкие ткани. Гипсовая повяз-

ка на слегка абдуктированную ко-

нечность на два месяца.

э

ис. 434. Остеопластическое восстановление проксимального

отдела бедра трасплантатом из малоберцовой кости

по Португалопу

Г. ВНУТРЕННИЙ ПРОТЕЗ ГОЛОВКИ

Внутренним протезом тазо-

бедренного "сус'гаца называют за-

мещение патологически измененной головки новой из металла или акриллата. Акриллат —

специальная прозрачная пластмасса, абсолютно индифферентная, используемая для за-

мещения отсутствующих костей: черепа, челюсти и других.

Из центра протеза головки выходит гвоздь или винт, ретроградно вводимый через

шейку бедра от плоскости перелома к вертелу, расположенному снаружи. Таким образом

Восстановительные операции тазобедренного сустава

505

протез занимает место удаленной головки. Протез фиксируют посредством гвоздя, про-

водимого не только через шейку и вертел, но и интрамедуллярно через диафиз кости.

Рис. 435. Инструментарий, необходимый для внутреннего протезиро-

вания ГОЛОЕКИ тазобедренного сустава

Рис. 436. Внутренние протезы тазобедренного сустава

•'Наверху слева—протез, состоящий из головки из акриллата и

винта Putti; наверху справа—акриллатовая головка и гвоздь

Smit-Petersen'a; внизу слева — очиститель вертлужной впадивы

Ркс. 437. Акриллатовые протезы головки

и шейки бедра

На рис. 435, 436, 437, 438, 439 показаны виды металлических и акриллатных голо-

йЬк. Первые акриллатные головки были введены братьями Judet. Почти в то же время

Капитанов предложил фиксированный колпачок из виталлиума с трехлопастным

гвоздем.

Акриллатные головки стерилизуют следующим образом: на 48 часов помещают в

72° этиловый спирт и перед протезированием — на 5 минут в кипяток.

64 Оперативная ортопедия и травматология

506

Восстановительные операции тазобедренного сустаЁа

При другом способе стерилизации акрилатные головки помещают под стеклян-

ный колпак, в пары формалина. Для этой цели существуют специальные таблетки фор-

малина.

П о к а з а н и я . Старая, запущенная fractura colli femoris, тяжелые артрозные

изменения, анкилозы костей нетуберкулезного характера. Последнее показание еще неу-

точнено.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на ортопедическом столе на спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Самой хорошей считается та оперативная техника, при которой

к суставу доходят передне-боковым путем Hueter'a. После обнажения рассекают сустав-

ную капсулу и удаляют головку. Если существуют артрозные изменения, рекомендуют

перед введением новой головки удалить передний край вертлужной

впадины, т.е. произвести переднюю пластику впадины. Затем максималь-

но ротируют конечность кнаружи. Вперед, в оперативную рану, высту-
пает резецированная шейка бедра. В центре ее, в продольном направле-

нии, к нижнему полюсу большого вертела, сверлом соответствующего

диаметра просверливают канал. Вводят головку в впадину, а гвоздь

(винт) в созданный канал в шейке. После фиксации головки в шейке и

вертеле производят внутреннюю ротацию, располагая новую головку в

вертлужной впадине. Если неповрежденный участок шейки короткий

или вообще отсутствует, специальную модель головки с шейкой фик-
сируют в спинномозговом канале бедренной кости.

Мы применяем только акрилатные головки отечественного произ-

водства.

При использовании моделей, требующих фиксации головки к диа-

физу бедренной кости посредством специальной пластинки (рис. 439), наи-

более удобным доступом к суставу является передне-боковсй полулунный

разрез,который начинают от spina ilica ventraHs, поворачивают к большому

вертелу и ведут затем на протяжении нескольких сантиметров вниз по диа-

физу бедра. Посредством этого разреза обнажают большую область, ох-
ватывающую шейку, вертел и верхнюю треть диафиза бедра. После

внедрения и фиксации головки оперативную рану закрывают послойно.

Необходимо отметить, что при введении головки из акрилата или

металла в артрознодеформированный или анкилозированный сустав

предварительно необходимо тщательно очистить впадину (даже фрезой Murphy) и при-

нять меры против образования спаек вокруг новой головки. Одной из основных мер,

по нашему мнению, является осторожное, внимательное отношение к тканям и тщатель-
ный подбор новой головки (рис. 440, 441, 442).

Внедренная головка должна иметь положение небольшого вальгуса. Поэтому необ-

ходимо так обработать дистальные участки перелома или шейки, чтобы при внедрении

Рис. 438. Протез

бедренной голо-

вки со стволом,

входящим в ме-

дуллярной ка-

нал бедра

Inc. 439. Протезы бедренной головки, имеющие боковую пластинку; слева — в разобранном виде;

справа — в собранном

головки образовалось такое положение. Этого достигают посредством резекции треуголь-

ного костного сегмента из верхнего края перелома.

После зарубцевания раны необходима энергт-.чная физио- и кинезотерапия, сопро-

вождаемые лечебной гимнастикой.

Восстановительные операции тазобедренного сустава

507

Варианты внутренних протезов

По отношению выработки внутренних протезов головки бедренной кости предло-

жено много вариантов. Оригинальный осакрилатный протез, предложенный братьями

Judet, оказался непрочным, неустойчивым и ломким. Это заставило авторов подумать о

Рис. 440. Рентгенограмма бе-

дра с металлическим проте-

зом головки

Рис. 441. Рентге-

нограмма бедра

с металлическим

протезом голов-

ки и шейки со

стволом^ входя-

щим в медул-

лярный канал

бедра

выработке протезов из виталлиума. Во избежание напряжения по ходу шейки, часто

значительно укороченной, в последнее время большинство протезов имеют длинный сте-

Рис. 442. Внутренний протез тазобедренного сустава

а —' рентгенограмма тазобедренного сустапа с асептическим некрозом голов-

ки; 5 — тот we сустап после резекции голошеи и ее замещения акрилатно-

металлнческим внутренним iipqTesoM

бель, вводимый в медуллярный канал бедренной кости. Такие протезы предложили

Merle d'Aubigne, Austin Moore, Gosset Leinbach и др. Ниже приводится краткое описание

техники операции, при которой используют протез G. Leinbach'a.

508

Восстановительные операции тазобедренного сустава

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит  н а здоровом боку.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, одновременная реанимация.

Т е х н и к а . Кожу разрезают, начиная разрез на два поперечных пальца выше

spina ilica dorsalis и ведя книзу к большому вертелу. Оттуда разрез слегка поворачивают

и продолжают по ходу внешней поверхности бедра на протяжении 10—12 см. После

разреза кожи и подкожной клетчатки рассекают фасцию. Вскрывают вертельную сумку

и разрезают fascia glutaea по ходу переднего края m. glutaeus maximus. Последний отводят

кзади, обнажая наружные ротаторы бедра и большой вертел, причем m. piiiformis, оба

Рис. 443. Внутренний протез по Leinbach'y

mm. gemilli, m. obturator internus и часть m. quadratus femoris дезинсерируют до уровня

расположенного приблизительно на 1 см от места их прикрепления к бедренной кости

Благодаря этому действию, избегают затруднений, возникающих при сшивании и вос-

становлении мышц. Наружные ротаторы отводят кзади; обнажают суставную капсулу,

рассекают ее и входят в полость сустава. При свежем переломе шейки головку удаляют;

при артрите или некрозе сначала остеотомируют шейку, а затем удаляют головку. При-

дают конечности положение максимальной внутренней ротации и флексии. Это люкси-

рует шейку вне впадины, которую, если необходимо, очищают и оформляют, а шейку

подготавливают для введения протеза. Для этого выгребают спонгиозный слой вплоть

до медуллярного канала бедренной кости. Берут протез и вводят его стебель в открытый

таким образом спинномозговой канал до тех пор, пока шейка протеза не ляжет плотно

в приготовленное для нее ложе (рис. 443, 444). Необходимо придать головке нормаль-

ный угол переднего поворота по отношению к бедру. Последнее вместе с протезом репо-

нируют в вертлужную впадину и накладывают послойные швы. Послеоперационный пе-

риод такой же, как и при других операциях с применением внутренних протезов.

Гомотрансплантационное биологическое эядопротезирование по Новаченко

Новаченко оперировал во время Великой Отечественной войны 78 случаев обшир-

ных огнестрельных разрушений тазобедренного сустава с последующим нагноением, при-

меняя способ, в начале которого во избежание расширения объема сугшуративного про-

Остеосинтезы шейки бедра

509

цесса и разрушений производил полную ампутацию верхней трети бедренной кости, уда-

ляя головку, шейку и верхний метаэпифизарный слой. После операции применяли мас-

сивные дозы антибиотиков. Через несколько месяцев после вмешательства, в течение

которых удалось целиком преодолеть септический про-

цесс, проводили настоящую операцию замещения уда-

ленной части бедренной кости.

П о к а з а н и я . Обширный, огнестрельный ос-

теомиэлит тазобедренного сустава.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит

на спине, слегка повернувшись на бок.

О б е з б о л и в а н и е . Ингаляционный или

эфиро-кислорсдный наркоз.

Т е х н и к а. До сустава доходят одним из клас-

сических путей, а именно: Ollier-Zahradnicek'a, Smith-

Peters en'a и др. После вскрытия полости сустава вы-

членяют головку и целиком отделяют прикрепления

всех мышц в области обоих вертелов и верхней трети

бедренной кости. При этом очень важно сохранить

как можно больше неповрежденного периоста. Пилой

рассека ют поперечно бедренную кость на границе верх-

ней и средней третей и удаляют кость вне оперативной

раны. Последнюю обильно орошают пенициллином и

стрептомицином и закрывают послойно. Оставляют

конечность в свободном положении, используя про-

тив ретракции мышц систему вытяжения. Антибио-

тическое лечение продолжают в течение нескольких

месяцев. После полной ликвидации гнойного процесса

и улучшения общего состояния больного проводят вто-

рой этап операции. Положение больного, обезболива-

ние и доступ такие же. Обнажают область сустава и

внедряют в нее трансплантат из бедренной кости, взя-

тый от свежего трупа и имеющий те же размеры.

Соединения костей проводят одним из способов, вкли-

няя их или совершая лестницеобразный остеосинтез

(рис.

 445, а, б).

Для усиления остеогенетических свойств области

автор использует стружки спонгиозной ткани, засыпая

ими щели около трансплантата (рис. 445, а). Позднее

автор меняет оперативную технику, делая на транс-

плантате множество отверстий с целью создания усло-

вия для прорастания соединительнотканных волокон

через отверстия (рис. 445, б). Таким образом переустройство- трансплантата происходит

быстрее. Широкое применение антибиотиков, послойное зашивание оперативной раны

и кожи. Гипсовая повязка на поясницу и всю конечность на 6 месяцев, после чего по-

степенные движения на костылях; полная нагрузка не ранее 9-ого месяца.

Р;:с. 444. Внутренний протез

по Leinbach'y

ОСТЕОСИНТЕЗЫ ШЕЙКИ БЕДРА

Остеосинтез шейки бедра — часто проводимая операция. Применяют ее главным

образом при переломах шейки или при осложнениях этого перелома — псевдартрозах,

эпифизиолизе головки и coxa vara.

Различают три вида остессинтеза шейки бедра:

1. Остеосинтез посредством костного трансплантата.

2. Остеосинтез посредством металлического гвоздя или винта.

3. Комбинированные остеосинтезы.

Кроме того, остеосинтезы бывают открытые (сопровождаемые обнажением места

повреждения) и закрытые (без обнажения места повреждения).