Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.) - часть 38

588

Операции на суставах и костях

Б. ВНЕСУСТАВНОЙ АРТРОДЕЗ

Этот вид операции применяют при туберкулезе. Так как для такого вида артро-

деза нет установленной техники, его редко применяют. Один из предложенных способов
следующий:

Переднюю поверхность коленного сустава вскрывают продольным, передним раз-

резом, длиной 20—25 см, с центром точно на колене. После этого вынимают костно-над-

костничный лоскут на ножке или свободный трансплантат из

передней поверхности болыпеберцовой кости (Zanoli), откиды-

вают его кверху, прикрепляют его в специальный желоб, при-

готовленный на передней поверхности надколенника, после это-
го прибивают к нижней передней поверхности бедренной кости

(рис. 506).

Зашивают мягкие ткани и накладывают гипс на 4 месяца,

Так как трансплантат длинный, то он часто ломается.

Другой способ техники заключается в освежении задней

поверхности надколенника и бедренной кости под ним, после чего

надколенник соединяют с бедренной костью и болыпеберцовой

костью при помощи трансплантата на ножке, взятого из боль-

шеберцовой кости.

В. КОМБИНИРОВАННЫЙ АРТРОДЕЗ

Он представляет собой комбинацию внутри- и внесуставной

техники.

Здесь можно упомянуть следующие виды артродезов:

Рис. 506. Внесуставной

артродез коленного

сустава по Zanoli

Техника операции по Putti

Сустав вскрывают продольным, идущим по длине ноги

разрезом, длиной 15 см, около надколенника, или И-образным

разрезом Текстора.

Для того, чтобы получить большую возможность обозревания сустава, tuberositas

tibiae отсекают от кости вместе с прикрепленной к нему lig. patellae proprium и откиды-

вают кверху. Затем остеотомом отделяют верхнюю переднюю часть болынеберцовой ко-

сти, почти во всю ширину.

Иссеченная кость треугольной формы, массивная и богата спонгиозом. Вер-

шину этого треугольника отводят кверху и оп-

ределяют место ее соприкосновения с мыщелка-
ми. На этом месте прорезают щель в фронтальной

плоскости и костный трансплантат, обернутый вер-

шиной кверху, устанавливают так, чтобы он соеди-

нил мыщелки бедра с передней поверхностью боль-

шеберцовой кости (рис. 507).

Tuberositas tibiae вновь кладут на его место и

прикрепляют винтом или несколькими крепкими нит-
ками. Мягкие ткани зашивают послойно и на всю

конечность накладывают гипсовую повязку с корсе-
том на 3—4 месяца. Этот вид операции внесустав-
ной, но называют его комбинированным, так как

сустав вскрывают спереди, хотя суставные хрящи не

удаляют.

Результаты этой операции хорошие, особенно

при псевдоартрозах после резекции колена.

Рис. 507. Смешанный артродез колен-

ного сустава по Putti

Артродезы коленного сустава

Фиксация с помощью гвоздя по Вредену

589

Артродез производят при помощи костного гвоздя, проходящего через мыщелки,

сустав и поверхность болыпеберцовой кости.

„Загвоздка", предложенная Р. Р. Вреденом, в настоящее время при туберкулез-

ном заболевании не применяется, но с успехом ее используют при других заболеваниях

как: деформирующие артрозы (Бойчев), детский паралич (Зацепин).

Г. УДЛИНЯЮЩИЙ АРТРОДЕЗ КОЛЕНА ПО КОНФОРТИ

П о к а з а н и я . Полностью парализованная и, вместе с тем, укороченная конеч-

ность. Если есть показания стабилизировать коленный сустав посредством артродеза или

резекции, то их можно комбинировать с удлинением, как это предлагает сделать

Конфорти.

Эту операцию можно сделать и при болезненных послетравматических артрозах,

если нога короче и решают приступить к артродезу.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине на ортопедическом столе.

О б е з б о л и в а н и е . Общее с одновременной реанимацией.
Т е х н и к а . Делают S-образный разрез кожи от наружного края передней по-

верхности бедра, на 15 см выше верхнего края надколенника, дугообразно спускают его

книзу, выпуклостью к внутренней стороне бедра, после

этого ведут вблизи наружного края надколенника и

вниз на 15 см выше нижнего края надколенника. После

разреза кожи и подкожной клетчатки рассекают и фас-

цию и в нижнем конце раны с двух сторон отсепаро-

вывают собственное сухожилие надколенника, после чего

сухожилие отделяют с кусочком кости от болыпеберцо-

вой кости и приподнимают кверху; таким образом надко-

ленник освобождают с двух сторон так, чтобы его можно

было свободно поднять кверху; то же самое делают с

обеих сторон m. rectus femoris.

Проникая через т. vastus intermedius, попадают на

переднюю поверхность бедренной кости. Спереди вскры-

вают суставную капсулу. Освобождают верхнюю часть

болынеберцовой кости со всех сторон, а также и нижнюю

часть бедренной кости.

Трансартикулярную Z-образную остеотомию про-

изводят электрическим циркуляром, причем длинная ее

часть охватывает 15 см нижней части бедренной кости и

15 см верхней части болыпеберцовой кости. От нижнего

полюса этой продольной остеотомии внутрь, через поло-

вину толщи болыпеберцовой кости, проводят нижнее по-

перечное плечо разреза, а от верхнего полюса кнаружи,

через половину толщи бедренной кости, ведут второе по-

перечное плечо остеотомии (рис. 508).

Стопу ноги переводят в положение наружной ротации,

вскрывая таким образом заднюю капсулу. Ее рассекают
вдоль и поперек при помощи желобоватого зонда, защи-

щая расположенные под ней сосуды и нервы.

Собственную связку надколенника прикрепляют к

болыпеберцовой кости одним винтом и рану зашивают по-

слойно. Через большеберцовую и малоберцовую кости про-

водят прочную спицу Киршнера на 5 см выше мыщелков. Этой спицей осуществляют

скелетное вытяжение дистального фрагмента костей голени тяжестью около 6—9 кг. В

продолжение 45—60 дней получают удлинение на 6—8 см. После этого приступают ко
второй операции, при которой фрагменты фиксируют один к другому при- помощи 3—4

винтов, а пустые пространства, образовавшиеся из-за удлинения конечности, заполняют

Рис. 508. Удлиняющий артро-

дез коленного сустава по Кон-

форти

а — Z-образное рассечение костей

через сустав; б— размещение сустав-

ных плоскостей при удлинении

590

Операции на суставах и костях

костными трансплантатами, взятыми из crista ilica или из болылеберцовой кости дру-

гой ноги. Эти оба трансплантата также можно прикрепить при помощи винтов. Они по-

мешают эластическим силам мягких тканей конечности уменьшить удлинение. '

Если, случайно, сустав окажется болтающимся, можно взять два костных транс-

плантата от большеберцовой кости здоровой ноги, так, чтобы они были широкими в обо-

их полюсах и более узкими, как бы с „талией", посередине. Выдалбливают соответствующие

хорошо оформленные ложа на левой и правой поверхности остеотоМированных костей

так, чтобы суженная часть трансплантатов совпала с суставной щелью,

а остальные части достигли до костномозгового канала бедренной и

большеберцовой костей. Форма этих трансплантатов такая, что если
произвести экстензию конечности, то они не допустят вытяжения в

самом суставе.

Д. Удлиняющий артродез колена по Бойчеву

П . о к а з а н и я . Те же, что и при удлиняющем артродезе ко-

лена вообще.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит  н а ортопедиче-

ском столе на спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общее с одновременной реанимацией.

Т е х н и к а . Сустав обнажают или передне-латеральным па-

рапателлярным доступом или чрессвязочным доступом по Textor'y-

Если произвести парапателлярный доступ, то собственное сухожилие

надколенника нужно отделить остеопластически от tuberositas tibiae,

для того, чтобы произвести удлинение. После вскрытия колена сус-

тавные плоскости экономно резецируют и заднюю суставную капсулу

вместе с боковыми связками вскрывают. Голень подвергают энер-

гичному вытяжению, пока освеженные суставные поверхности не
удалятся одна от другой на столько сантиметров, сколько необходимо

для удлинения. Для того, чтобы сохранить полученное удлинение, про-

странство между отдаленными освеженными суставными поверхно-

стями заполняют плотными костными трансплантатами, взятыми из нижней части

большеберцовой кости и надколенника (рис. 509), или специальным полым, откры-

тым спереди дистрактором, сделанным из пластмассы и укрепленным металлом. Простран-

ство, огороженное дистрактором, заполняют костными стружками и маленькими тран-

сплантатами. Рану зашивают послойно и на конечность накладывают гипсовую повязку
с корсетом на три месяца.

Рис. 509. Удлиня-

ющий артродез по

Бойчеву

Резекция коленного сустава

Чрессвязочная резекция по Textor'y

П о к а з а н и я . Туберкулезный гонит, паралич нижней конечности вследствие

полиомиэлита, тяжелые спастические состояния, деформирующий артроз коленного сус-

тава с тяжелыми разрушениями и деформациями и др.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит  н а спине.

О б е з б о л и в а н и е . Спинномозговая анестезия или общее — эфирное.

Т е х н и к а . При согнутом колене делают кожный разрез. U-образный разрез

ведут от медиального мыщелка бедренной кости, под надколенником к наружному мы-
щелку бедренной кости. После разреза кожи пересекают lig. patellae proprium спереди

и обе lig. collateralia с обеих сторон. После этого откидывают весь верхний лоскут, со-

держащий кожу, четырехглавую мышцу, надколенник и верхнюю часть пересеченной

lig. patellae proprium. По ходу кожного разреза рассекают капсулу и обе крестообраз-

ные связки, сгибают колено, и перед нами широко обнажается коленный сустав. Затем

следует наиболее важный момент операции — резекция суставных плоскостей обеих кос-

тей. Резекцию нужно делать экономно. Чтобы не повредить сосудов в подколенной об-

Резекция коленного сустава

591

ласти, их защищают компрессом, после чего приступают к резекции тонкими пилами или

долотом. Чтобы получить совершенную аппозицию фрагментов, плоскости резецирован-
ных поверхностей должны быть параллельными. Обыкновенно резецируют по 1—1,5 см
от каждой кости. При резекции не стремятся удалить полностью все больные участки, так

как в некоторых случаях это может отвести нас довольно далеко, к трубчатым частям

обеих костей, что может или замедлить сращивание, или оно вообще может не насту-
пить. Если коленный сустав находится в valgus, varus или же он анкилозирован в поло-

жении флексии, то при резекции вырезают

клин, обращенный внутрь, соответственно на-

ружу или вперед. Плоскости должны быть вы-
числены так, чтобы у детей, при аппозиции,

колено было в полной экстензии, так как в
таком случае с ростом появится склонность
к флексии, необходимой для пластичной пру-

жинящей походки, так как больные ступают на
пальцы. У взрослых при плотном соприкосно-

вении двух плоскостей колено должно нахо-
диться в 5—8° флексии. После этого сустав очи-
щают от синовиальной оболочки. Спереди это
сделать легко ножницами или ножом. Сзади —
немного труднее, так как сосуды и п. tibialis

расположены за капсулой (рис. 510 и 511). Не-

обходимо удалить и все патологические мягкие
ткани.

Если надколенник поражен болезненным

процессом, его удаляют, а если он не затронут,

спиливают половину его во фронтальной пло-
скости, пробуют, где между бедренной и боль-
шеберцовой костями ляжет освеженная поверх-
ность надколенника, освежают соответствую-
щие участки обеих костей и начинают заши-
вать рану.

Зашивают lig. patellae proprium, мягкие

ткани и кожу.

На конечность накладывают гипсовую

повязку с корсетом на три месяца. Делают

контрольные рентгенограммы и, если спайка удачна, больному позволяют ходить с орто-
педическим аппаратом, который через 6—9 месяцев можно снять. Если же спайка не-
удачна, накладывают новую гипсовую повязку еще на два месяца.

Варианты. 1. Фиксация обеих резецированных костей гвоздями, винтами, винтами

с гайками и другими металлическими частями рекомендуется многими западными авто-
рами, утверждающими, что это ускоряет спайку. Мы не убеждены в этом. В последнее

время с успехом рекомендуют, так называемую, компрессионную резекцию при помощи

наружных чрескостных фиксаторов, не проходящих через резецированные плоскости.

2. Фиксацию обеих костей можно осуществить одним гвоздем Кюнчера. Самой

лучшей индикацией этой операции является необходимость артродеза—резекции послед-

ствий детского паралича.

Рис. 510. Резекция коленного сустава

Полулунная резекция колена no Fr. Durantc'

П о к а з а н и я . Все показания для резекции колена и, в особенности, в тех слу-

чаях, когда болезненным процессом разрушены межмыщелковые пространства бедрен-

ной кости или наружная часть плоскости большеберцовой кости с обеих сторон.

В этих случаях обычная горизонтальная резекция дает большое укорочение, а по-

лулунная самое меньшее.

Т е х н и к а . Делают дугообразный кожный разрез, начиная его -сбоку на вы-

соте одного мыщелка бедренной кости, ведут, изгибая над tuberositas tibiae и заканчивая

592

Операции на суставах и костях

около другого мыщелка. Разрезав кожу, в сустав проникают, перерезая lig. patellae pro-

prium и боковые связки, а крестообразные связки удаляют, если они имеются. Колено

сильно сгибают и при помощи долота или пилы вырезают суставные поверхности мы-

щелков бедренной кости; таким образом создается двойной павес, самая высокая часть

Рис. 511. Рентгенография коленного сустава после резекции

которого находится между двумя мыщелками. То же самое делают и с плоскостью больше-

берцовой кости, где самая высокая часть расположена около eminentia intercondylica.

Проверяют, хорошо ли соприкасаются обе поверхности

при согнутом колене между 5—8° (рис. 512).

Надколенник удаляют. Все грануляционные массы

также иссекают. Необязательно кость вырезать до здоро-

вых участков, так как это может привести к очень боль-
шой резекции. Грануляции и абсцессы в кости можно

выскоблить ложкой, но поврежденные мягкие ткани не-

обходимо удалить полностью.

Зашивают кость кетгутом, затем зашивают мягкие

ткани и кожу. На конечность накладывают гипсовую

повязку на 4—6 месяцев.

Рис. 512. Полулунная резекция

коленного сустава по Durante

Внесуставная экономная рез.екция коленного сустава

по Корневу

В 1930 году П. Г. Корнев опубликовал свою тех-

нику внесуставной экономной резекции коленного сустава.

1

' И с т о р и ч е с к а я  с п р а в к а . Первенство русской хирургии и в этом, и в других отношениях

несомненно. На Западе считают, что автором субпериостальной резекции является Oilier. Но из доку-

ментов становится ясно, что первая субпериостальная резекция произведена в России еще в 1839 г.

проф. Рклицким. Резекция сустава введена в практику в России Пироговым. Далее Т. Г. Тилинг

(1887 г.) и В. И. Гедройц (1907 г.) имеют заслуги в технике экономных резекций суставов.

Ценную идею внесуставной техники резекции дал Волкович в 1896 г. задолго до Bardenheuer.

Резекция коленного сустава

593

П о к а з а н и я . Туберкулезный гонит.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с слегка согнутым ко-

ленным суставом.

О б е з б о л и в а н и е . Общее — эфирное, или местное (футлярное над колен-

ным суставом), или спинномозговая анестезия.

Операцию производят под жгутом Эсмарха.

Даем технику операции так, как ее описывает лично П. Г. Корнев.

Делают U-образный разрез кожи по ходу суставной щели, от внутреннего мыщел-

ка, под надколенником до наружного мыщелка бедренной кости. Отпрепаровывают

полукруглый кожный лоскут и откидывают его кверху. После этого рассекают lig. pa-

tellae proprium непосредственно под надколенником и отбрасывают ее книзу, а фиброз-

ную капсулу вскрывают поперечным разрезом и отпрепаровывают кверху; надо следить,

РисЛ513. Внесуставная экономная резекция

коленного сустава по Корневу

Рис. 514. Рентгенография ко-

ленного сустава ребенка после

экономной резекции сустава по

Корневу

чтобы не рассечь синовиальную оболочку. После этого надколенник рассекают во фрон-

тальной плоскости или копьевидным ножом (т. наз. пателотом П. Г. Корнева), или до-

лотом или пилой. Рассечение производят снизу вверх так, чтобы передняя часть надко-

ленника осталась крепко связанной с сухожилием четырехглавой мышцы. Отсепаровы-

вание верхней суставной сумки начинают от верхнего края рассеченного надколенника,

внимательно следя за тем, чтобы не вскрыть сустава. Отсепаровывание идет прежде

всего кверху, до верхней части сумки и после этого, изгибаясь назад и книзу около перед-

ней поверхности бедренной кости. Продольно разэезают периост кости для определения

уровня эпифизного хряща и на 1 см дистальнее его тонкой пилой производят экономную

цилиндрическую (полуокружную) выпуклую резекцию бедренной кости. Точно такую

же экономную, но вогнутую резекцию делают и на большеберцовой кости. После этого

весь суставдой аппарат придерживается только задней капсулой. Отделение производят,

захватив рукой весь суставной участок, приподнимая его кверху, но так, чтобы задняя

капсула оказалась растянутой. Ее отделяют ножом или ножницами, внимательно следя

за нервами и сосудами в подколенной ямке, после этого резекция уже закончена.

Если в резецированных костях находятся болезненные очаги, то их выскабливают

ложечкой. Затем молотком и долотом выдалбливают желоб на переднем крае резециро-

ванной большеберцовой кости для помещения в него оставшейся части надколенника.

Производят внимательный гемостаз, устанавливают кости одну против другой и до-

лотом освежают место, куда поместят остаток надколенника. Его кладут туда, а нижний

край его помещают в приготовленный желоб, разрезанную же ligamentum patellae prop-

rium пришивают над надколенником. Зашивают фиброзную капсулу, подкожную клет-

чатку и кожу. На 48 часов вводят дренажи (рис. 513 и 514).

75 Оперативная ортопедия и травматология

594

Операции на суставах и костях

На конечность накладывают гипсовую повязку с корсетом на 6—8 недель, а иногда

и на дольше, оставляя больного в постели (вставать в этот срок запрещено). После этого

больному разрешают сперва ходьбу при помощи „тутора", а затем с ортопедическим аппа-

ратом в продолжение около одного года.

Резекция колена и фиксирование гвоздем Kimtscher'a

П о к а з а н и я . Большие флексионные анкилозы колена и болтающееся ко-

лено вследствие полиомиэлита.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине на операционном столе

с временным гемостазом жгутом Эсмарха.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Кожный разрез делают или поперечным по Textor'y, или продоль-

ным наружно-парапателлярным. Проводят обыкновенную технику резекции коленного

сустава. Цель этой техники состоит в освежении суставных плоскостей, получении хоро-

шего соприкосновения между ними и получении легкой флексии в коленном суставе

Рис. 515. Резекция колена и фиксирование гвозде.ч

а — пробивание канала для гвозди; 6 — вбивание гвоздя

между 5—8°. После этого в сильно согнутом колене шилом, длиной 10—15 см, проби-
вают канал от резецированной поверхности большеберцовой кости через костномозговой

канал в направлении к внутреннему краю той же кости (рис. 515, а). Если шило доста-

точно крепкое, то может пробить кортикальный слой кости и приподнять прилежащую

на ней кожу. На этом месте делают разрез и через него вводят гвоздь Kimtscher'a. Вби-

вают его, пока он не выйдет над поверхностью большеберцовой кости на 2—3 см. Тогда

колено разгибают и гвоздь вбивают, пока не получится солидный остеосинтез (рис. 515, б

и 516). Оператор решает оставить или удалить надколенник.

Резекция коленного сустава

595

Мягкие ткани зашивают послойно. Накладывают гипсовую повязку на 2—3 меся-

ца, после чего можно приступить к нагрузке ноги.

Вариант. Если длинным шилом не удастся пробить кортикального слоя, то можно

поступить следующим образом: прежде всего делают маленький пятисаншметровый кож-
ный разрез на 10—15 см ниже коленного сустава около внутрен-
него края большеберцовой кости. Достигают кортикального слоя и

долотом и молотком вскрывают костномозговой канал. Вводят про-

волоку-указатель в канал сустапа и по ней вводят гвоздь Ku.it-
scher'a, проникающий через колено в бедренную кость. Проволоку

вытягивают. Остальные этапы операции такие жз.

Остеопластическая поднадкостничная резекция колена с этапной

редрессацией по V, Dega

П о к а з а н и я . Сильно выраженный флексионный анкилоз

коленного сустава.

П р е д в а р и т е л ь н ы е  у с л о в и я . Делают подготовку

к остеопластичгской резекции. Она состоит в предварительном уд-
линении сухожилий в подколенной ямке, которое производят двумя
продольными боковыми разрезами по известной технике Putti. Косо
на 5—6 см удлиняют и коленные сгибатели, и то в их сухожильной

части. Удлиненные сухожилия можно и не зашивать, так как при
выпрямлении колена они соприкасаются.

При продолжительных анкилозах коленного сустава под боль-

шим углом от сухожилия двуглавой мышцы бедра к головке ма-
лоберцовой кости отделяется мощная сухожильная ножка; ее необ-

ходимо удалить, так как при выпрямлении колена она сдавит ма-
лоберцовый нерв. Эту сухожильную ножку внимательно отсепарс-
вывают и удаляют. Затем следует удлинение сухожилия двуглавой
мышцы.

Оперативные раны зашивают послойно кетгутом и приступают

к резекции колена.

Для этой цели делают продольный транспателлярный раз-

рез на передней части кожи над коленом. Рассекают продольно

сухожилие четырехглавой мышцы вместе с lig. patellae proprium. Разрез достигает пе-
риоста, образуя кожно-мышечнс-надкостничный лоскут. Распатором отпрепаровывают

кость в месте анкилоза и над мы-
щелками. После этого долотом и

молотком производят клиновидную
резекцию колена, создавая спереди
в внешнем фрагменте выступ, а в
центральном приготовляют костное
ложе таких же размеров. При сбли-

жении, двух фрагментов выступ боль-

шеберцовой кости входит в ямку

бедренной кости (рис. 517). Вначале
делают коррекцию около 45° до 66°,
которую не следует превышать. Над-

коленник и сухожилие зашивают
нейлоном или подобным материалом,
а кожу — кетгутом.

Накладывают на ногу гипсовую

повязку с корсетом, оставляя перед-

нюю сторону колера открытий,во из-

бежание нарушений кровообращения.

Следующим моментом интервенции является этапное выпрямление колена. Его

делают через 12—14 дней после операции. Для этой цели гипс в области подколенной

Рис. 516. Рентгеногра-

фия резецированного

коленного сустава и

фиксирование гвоздем

Kuntscher'a

Рис. 517. Остеопластическая резекция колена по Dega

596

Операции на суставах и костях

ямки перерезают поперек и приступают к выправлению остаточного угла под пентота-

ловым или подобным ему наркозом. При больших углах желательно выправление произ-

водить в два-три этапа. Таким образом можно произвести коррекцию до 175°. После

этого гипс закрывают. Больной лежит в постели в течение 4—6 недель. Большую гипсо-

вую повязку снимают и заменяют тутрром от паха до лодыжек, оставляя стопу свобод-

ной. С такой гипсовой повязкой больному разрешают ходить. Во избежание отека сто-

пы используют чулки из эластических бинтов или цинклеймовую повязку.

Полная консолидация остеотомии наступает через 3—4 месяца после операции.

Преимущества метода: 1. Избегается опасность размещения фрагментов при этап-

ной редрессации- В этом случае не наступает некроза кожи и подколенной области, не

появляются двигательные расстройства со стороны малоберцового нерва.

2. Дается возможность больших коррекций.

Вот почему Хаджистамов обращает больше внимания на мягкие ткани, отслаивая их

выше и ниже в подколенной ямке, пока не достигнет до здоровых, несклерозированных

участков. Он считает, что этого вполне достаточно,

чтобы произвести выправление флексии резек-

цией без или с небольшим укорочением.

Остеопластнческая резекция коленного сустава

по А. Луканову

П о к а з а н и я . Анкилозы в состоянии

флексии со сращениями надколенника с бедрен-

ной костью.

Т е х н и к а . В 1950 г. Луканов опубли-

ковал следующую технику резекции коленного

сустава. Она состоит в следующем:

Делают разрез Текстора над коленом. От-

препаровывают кожу от подлежащих тканей и от-

деляют мягкие ткани от кости в этой области.

Затем при помощи долота оформляют подле-

жащие резекции поверхности. Надколенник, сросшийся с передней поверхностью бед-

ренной кости, используют как клюв, освежая его сзади, спереди и со стороны.

Из мыщелков бедренной кости вырезают клин, открытый вперед, такой величины, ка-

кая необходима для коррекций флексии. Внимательно следят, чтобы спайка между над-

коленником и мыщелками бедра не сломалась. Освежают верхнюю поверхность больше-

берцовой кости. В области tuberositas tibiae к суставу прокладывают желоб, в который

после выпрямления конечности, вставляют клюв, созданный из надколенника.

Резецированные плоскости приставляют плотно одну к другой. Клюв фиксирует

сустав и не позволяет ему смещаться в стороны (рис. 518). Делают шов кожи. Наклады-

вают гипс на 3 месяца при флексии в 5°.

Рис.

518. Остеопластическая резекция

колена по Луканову

КОСТНОПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА

П о к а з а н и я . Большие доброкачественные опухоли (редко начальные злока-

чественные) одного из элементов коленного сустава (бедра или большеберцовой кости).

Обычно это миэлоплаксические опухоли костей или хондромы.

П р и н ц и п  о п е р а ц и и . Производят широкую резекцию больной кости, за-

полняя образовавшийся при резекции дефект костным трансплантатом из соседней здо-

ровой кости. Например, если резецировать бедренную кость, то дефект заполняют частью

из большеберцовой кости, а если резецируют часть большеберцовой кости, то дефект

заполняют трансплантатом из бедра. В зависимости от случая, трансплантат берут или с

передней поверхности бедра, или с передней поверхности большеберцовой кости.

Существует два основных метода этой резекции.

При первом методе фиксирование костного трансплантата производят обыкновен-

ными средствами фиксации (проволокой или винтами). В этом случае остеосинтез транс-

плантата недостаточно солиден. Это метод Juvara.

Резекция коленного сустава

597

При втором методе остеосинтез осуществляют при помощи двух крепких метал-

лических пластинок, прочно закрепленных в болыпеберцовой и бедренной костях; меж-

ду ними помещают трансплантат. Это так называемый прочный остеосинтез или, точнее,

временный внутренний протез Бойчева.

Техника Juvara

Передним, идущим по оси конечности разрезом, длиной около 30—40 см, с цент-

ром на колене, вскрывают коленный сустав, нижнюю часть бедренной кости и верхнюю

часть голени. Область скелетируют, перерезают lig. cruciata и боковые связки колена и
сбоку вскрывают капсулу. Максимально сгибают колено и нижнюю треть бедренной

кости люксируют вперед. Нижнюю треть бедренной кости резецируют и после этого

переходят к созданию крепкого трансплантата с пе-

редней поверхности болыпеберцовой кости, длиной

обыкновенно около 15—18 см. Отделив трансплантат

долотом или пилой, поворачивают его на 180° и заме-

щают им резецированный участок. Фиксируют его про-

волокой или гвоздями (рис. 519).

После операции накладывают большую гипсовую

повязку от грудной клетки до подошвы, иммобили-

зуя таким образом конечность на шесть месяцев.

Техника Бойчева

Рис. 519. Костнопластическая резек-

ция коленного сустава по Juvara

Делают штыкообразный разрез по передней по-

верхности коленного сустава с центром разреза на ко-

лене. Разрез начинают на 15—20 см выше сустава, про-

должают по передне-наружной поверхности его книзу

до колена, после этого, изгибая, ведут горизонтально

по передней поверхности сустава и в конце концов

вновь изгибают книзу по передне-внутренней поверх-

ности голени до ее середины. Этим разрезом широко

раскрывают подлежащую область. После открытия

костей и суставов начинают внимательное отделение

мягких тканей. Следующие .моменты операции по-
добны проводимым при операции Juvara.

Есть небольшие подробности, как например, от-

пиливание пилой кости книзу или кверху от сустава
для создания трансплантата, различающиеся от тех-

ники Juvara.

После этого с двух сторон бедренной и болыпеберцовой костей привинчивают по

одной массивной металлической скобке, фиксируемым общими винтами, проходящими

через кость. Трансплантат вставляют между скобками (рис. 520 и 521).

Важным условием является длина трансплантата, чем он длиннее, тем труднее его

питание. Расстояние между двумя костями после резекции не должно превышать 12—

15 см. Если резецированный участок больше, тогда края костей необходимо приблизить.

После тщательного гемостаза зашивают кожу. Вводят дренаж на 24—48 часов. Гип-

совую повязку накладывают на шесть месяцев.

II техника Бойчева

Из-за плохого питания костного трансплантата в первой технике, Бойчев предла-

гает новую, где сстесгекетическим материалом служит костно-периостный хрящевой
лоскут на ножке, взятый из области tuberositas tibiae и суставной поверхности больше-

берцовой кости, причем лоскут остается прикрепленным сзади. Когда этот костно-пери-

Рис. 520. Костнопластическая резекция коленного сустава по Бойчеву

а — резекция нижней части бедренной кости и использование материала из верхней части большеберцовой кости; 6 —

резекция верхней части большеберцовой кости и использование материала из нижней части бедренной кости; в — резек-

ция нижней части бедренной кости и использование материала их верхней части большеберцовой и малоберцовой костей

Резекция коленного сустава

599

Рис. 521. Рентгенография перед и после костнопластической

резекции коленного сустава по Бойчеву

слепа — не используют малоберцовую кость; справа — используют малобсрцо-

пую кость ;'в обоих случаях перед и после операции)

600

Операции на суставах и костях

Рис. 522. Новая техника Бойчева при ши-

роких резекциях колена костно-хряшевым

лоскутом на ножке, вставленным сзади в

подколенную ямку

остно-хрящевой лоскут на ножке повернут кверху и кзади, то он целиком покрывает

подколенную область от резецированной бедренной кости до освеженной болынеберцо-

вой кости. Когда костный трансплантат вставят на место резецированной кости, то крово-

точащая поверхность костно-периостного лоскута и поверхность костного трансплантата

, соприкоснутся вплотную одна с другой и питание

последнего обеспечится за счет кровообращения

лсскута (рис. 522).

Таким же образом можно поступить и с ло-

скутом из бедренной кости при резекции опухоли

большеберцовой кости.

В обоих случаях пользуются остеосинтезом

при помощи двух металлических шин, соединен-

ных винтами — т.н. внутренним протезом.

Артропластика коленного сустава

Коленный сустав трудно поддается артро-

пластике. Это объясняется обстоятельством, что

сустав очень нагружен, его стабильность обеспе-

чивается не формой суставных плоскостей, а за-

висит от аппарата связок, расположенного внут-

ри или вне сустава, и от мышц, прикрепленных

к суставу. Из-за этого артропластика часто закан-

чивается болтающимся суставом, и больные сами

просят вновь восстановить неподвижность ноги.

П о к а з а н и я и  п р о т и в о п о к а -

з а н и я . Кроме общих показаний, для артро-

пластики необходимо иметь в виду и следующие

обстоятельства:

1. Анкилоз колена в полной экстензии или в легкой флексии не больше 30°, бо-

лее благоприятен для артропластики, чем тяжелые флексивные положения.

2. Укорочение конечности более чем на 7 см является противопоказанием к артро-

пластике, так как после обработки поверхностей укорочение окажется очень большим. К

артропластике прибегают только, если больной согласится на укорочение здоровой ноги.

3. У тучных пациентов артропластику необходимо производить с очень эконом-

ным вырезанием краев костей, щадя внешний связочный аппарат. Иначе может полу-

читься болтающийся сустав.

4. В зависимости от вида и степени анкилоза или деформации и от положения, в

котором находится сустав, технику операции необходимо подбирать индивидуально.

5. Мышцы следует хорошо подготовить до операции и для обеспечения функции

сустава.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с слегка согнутым

коленом.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Делают передний, продольный, слегка дугообразный разрез кожи,

начиная у внутреннего края сухожилия m. quadriceps femoris, на 10—15 см выше сус-

тава, ведут книзу по этому краю, огибая внутренний край надколенника и заканчивают

у tuberositas tibiae. Рассекают подкожную клетчатку и фасцию и проникают в простран-

ство между m. vastus tibialis и т. rectus femoris. Около надколенника со всех сторон осво-

бождают сухожилие четырехглавой мышцы. После этого, если надколенник анкилози-

рован вместе с бедром, то его долотом и молотком разделяют и всю мышцу вместе с над-

коленником и lig. patellae proprium оттягивают кнаружи. Если под надколенником име-

ются фиброзные спайки и сращения, то их иссекают скальпелем или ножницами. Вскры-

вать сустав следует по возможности субпериостально. После того, как область уже вскры-

та, необходимо разделить обе анкилозированные кости. Это делают при помощи сферо-

идного долота, оберегая целость нервов и сосудов, расположенных позади сустава. Пока

полностью не будет закончена остеотомия, не следует прибегать к сгибанию сустава, так

Лртропластика коленного сустава

601

Рис. 523. Оформление суставных поверхностей по Климову специ-

альным аппаратом при артропластике колена

как при этом легко может получиться перелом нижней части бедренной кости, что явля-

ется неприятным внутриоперативным осложнением.

Затем колено сгибают и внимательно моделируют бедро, удаляя больше задние,

чем передние части мыщелков. Вырезание кости должно быть экономным настолько,

насколько это необходимо,

чтобы достигнуть до спон-

гиоза. Бедро моделируют

так, чтобы образовался один
мыщелок, выпуклый книзу.

То же самое делают и с верх-
ней частью болыпеберцовой

кости, только ее поверхность

должна быть вогнутой, и то

такой формы, чтобы вогну-

тость полностью соответство-

вала форме созданного, но-

вого мыщелка бедра.

Работать нужно внима-

тельно, осторожно, избегать

травмирования. Мышцы и

ткани около сустава нужно

оберегать, так как они обес-

печивают питание костных

краев. Закончив моделиро-

вание, конечность выпрям-

ляют и проверяют ось конечности. Нужно следить, чтобы в колене не было valgus'a и

varus'a. Если они существуют, то их необходимо устранить, иначе сустав окажется не-
прочным. В выпрямленном положении ноги между поверхностями обеих костей дол-
жно быть создано расстояние около 1,5 см.

В 1949 году Климов ввел в практику специальные парные фрезы для обработки

краев костей при артропластике тазобедренного и локтевого суставов. Фрезы могут быть

различной длины (рис. 523). Одна фреза — в форме катушки, а другая — в форме ци-

линдра. Радиус катушкоподобной меньше радиуса цилиндрической фрезы на 1 мм для

локтевого и на 2мм для коленного сустава. Каждую пару фрез оформляют следующим

образом: одну с пиловидной поверхностью, которую употребляют для грубого оформле-

ния, и другую с гладкой поверхностью, служащую для полирования суставных по-

верхностей.

Фрезу в форме катушки, сильно суженную в середине, прочно прикрепляют к

кости при помощи металлической рамки.

После полирования поверхности обмывают и хорошо вытирают спиртом и эфи-

ром, после чего на них наслаивают в несколько рядов жидкую восковую пасту.

1

 После

этого производят окончательную полировку гладкой фрезой, оставляя значительную

часть восковой пасты на кости, покрывая крайние окончания костных нервов, что пре-

достерегает от боли не только во время операции, но и значительно позднее, когда раз-

решают движения. Восковой слой препятствует сращению суставных краев и предо-

храняет от костного или фиброзного анкилоза.

Таким же способом Климов обрабатывает и тазобедренный сустав при помощи ша-

ровидной фрезы.

Затем переходят к надколеннику, от которого в большой степени зависит хороший

исход операции. Заднюю поверхность его высекают пилой, оставляя только тонкую кост-

ную пластинку, прикрепленную к сухожилию. Края остатка надколенника удаляют с

внутренней и наружной стороны костными щипцами Люэра, вырезая две ленты из су-

хожилия внутри и снаружи, шириной около 0,5 см. Освеженную поверхность надколен-

ника сглаживают внимательно пилой, а все костные осколки, попавшие в рану, необхо-

димо найти и удалить. Следующим моментом является покрытие надколенника. Для

1

 Восковую пасту приготовляют из чистого пчелиного воска, растворенного в "эфире до полу-

жидкого состояния. Пасту приготовляют заранее за 2 недели и сохраняют в стеклянных банках.

76 Оперативная ортопедия и травматология

602

Операции на суставах и костях

этой цели из жировой клетчатки, расположенной под надколенником и за tig. patellae

proprium, вырезают лоскут, оставляя его на широкой ножке в нижнем крае надколен-

ника. Лоскут поворачивают кверху и края его пришивают к сухожилию четырехглавой

мышцы. Если это не удастся, то освеженную поверхность надколенника покрывают сво-

бодным куском из fascia lata, пришитым к сухожилию около надколенника.

Таким образом сустав готов для облицовки интерпозиумом. Его берут из fascia

lata другого бедра. Длинным боковым разрезом обнажают фасцкю бедра и вырезгют

полосу длиной 20-25 см и шириной 10-12 см. Трансплантат сгибают вдвое так, чтобы
нижняя его часть составляла треть длины, а верхняя —

  2

/

s

 и шероховатая поверхность

была обращена наружу, а гладкая внутрь. (Хаджистамов и другие рекомендуют проти-
воположное сгибание). Перегиб трансплантата фиксируют к середине задней капсулы
тремя швами кетгутом. Нижней, короткой частью покрывают отмоделированную плос-

кость болыпеберцовой кости и пришивают к ее периосту непрерывным кетгутовым швсм.

Верхней частью покрывают мыщелки и переднюю поверхность бедра и таким же спо-

собом фиксируют к периосту и мягким тканям. Если фиксировать к мягким тканям не-

возможно, то ее можно прикрепить к бедру через отверстия, пробуравленные с двух сто-

рон кости. Таким' образом сустав облицовывают двойным трансплантатом и отделенную

от кости четырехглавую мышцу изолируют от кости тоже трансплантатом. Зашивают

послойно суставную капсулу, фасцию и кожу, после чего конечность иммобилизуют

специальным аппаратом с легким вытяжением. Через пять дней разрешают упражнения с

активным сокращением четырехглавой мышцы. Через 10 дней разрешают вниматель-
но и постепенно активные и пассивные движения, в интервалах между упражнениями

конечность продолжают держать в том же аппарате.

Следует внимательно Относиться к тучным больным и к старым анкилозам с силь-

но атрофированными мышцами.

После операции конечность иммобилизуют гипсовой повязкой с корсетом, охва-

тывающей и таз. Через две-три недели эту повязку сменяют другой, идущей от паха,

с шарнирами в коленном суставе, чтобы можно было делать движения.

В конце первого месяца подвижность не должна превышать 20°, а в конце второго

месяца — 40°. У больных, у которых хотят быстро увеличить объем подвижности,

рискуют с одной стороны тем, что боковые связки растянутся и образуют болтающийся
сустав, а с другой— сомнутся освеженные кости, так как они вследствие длительного ан-

килоза очень остеопоротичны. Упражнения нужно проводить одинаково, как с группой

мышц-разгибателей, так и с группой мышц-сгибателей. Для хорошего функционального

результата совершенно необходима полная экстензия коленного сустава. По ОТНОШСНЕЮ

флексии, достаточно, если она будет на 10—30° меньше прямого угла.

Если сустав устойчив, то через шесть месяцев разрешают постепенную нагрузку

и ходьбу с аппаратом. Но если же кости все еще остеопоротичны, то разрешают частич-

ную нагрузку конечности или при помощи шины Томаса, опирающейся на таз, или при
помощи костылей. Полную нагрузку разрешают, только после того, как структура кос-

тей станет нормальной и сила четырехглавой мышцы полностью восстановится.

Техника операции по Putti

П о к а з а н и я . Анкилоз коленного сустава и то через год после полного вы-

здоровления вследствие инфекции, если вообще такая существовала, исключая тубер-

кулезный процесс. Анкилозы в очень сильной флексии не подходящи для артроплас-

тики из-за опасности повредить сосудисто-нервный пучок в подколенной ямке, во вре-

мя редрессации сустава, или из-за широкой резекции, могущей привести к болтающе-
муся суставу. Необходимо, чтобы мышцы были в хорошем состоянии.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит  н а спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Разрез кожи состоит из двух частей. Первая подковообразная, оги-

бающая надколенник на 1 см выше его краев. Оба края этой части разреза доходят до

уровня на 1-2 см ниже суставной линии. Вторая часть разреза — продольная, начинаю-

щаяся от самой выпуклой точки первого разреза, точно над надколенником, и идущая

кверху на 8-10 см. Оба треугольных кожных лоскута отпрепаровывают и откидывают

в стороны, открывая таким образом четырехглавую мышцу с ее сухожильной частью и

Артропластика коленного сустава

603

верхний край надколенника. Сухожилие четырехглавой мышцы отделяют от- волокон
двух широких головок той же мышцы. Таким же образом отделяют с двух сторон и над-

коленник, оставляя около него столько ткани, сколько необходимо для зашивания ра-

ны. Затем в верхнюю часть раны вводят нож через середину сухожилия фронтальной

поверхности четырехглавой мышцы, рассекая сухожилие на две ленты. Переднюю лен-

ту перерезают поперек точно над надколенником и

откидывают кверху, а заднюю — в верхней части

раны. Надколенник, с покрывающими его тканями,
отводят книзу, и таким образом сустав широко

вскрывается. Фиброзный анкилоз надколенника от-
деляют резекционным ножом, а при костнэм анки-

лозе его отделяют ст бедра при псмощи желобова-

того долота (рис. 524, а). Синовиальную сумку, рас-

положенную под четырехглавой мышцей, иссекают.

Так же поступают и со всеми фиброзными спай-

ками, соединяющими обе кости. Затем, слегка сгк-

бая коленный сустав, ножом проникают в сустав. В
данный момент операции нужно сохранить невреди-
мыми боковые связки сустава, так как они обес-

печат позднее его прочность. Если же нельзя сохра-
нить, то их необходимо рассечь после внимательного

стпрепаровывания для того, чтобы иметь возмож-

ность зашить их к концу операции. При вскрытии

сустава не нужно насильственно переводить колен-

ный сустав во флексию, потому что могут отло-

миться задние части поверхности болынеберцовой

кости или мыщелков бедра.

Моделирование костей очень важное, очень

кропотливое дело. Прежде всего моделируют боль-

Рис. 524. Артропластика коленного сустава по Putti

а — отделение двух анкилозировапных костей при помощи желобоватого долота; б — моделирование мыщелков бедра

и поверхности болыпсберцовой кости; <; — новые суставные поверхности покрыты fascia lata

шеберцовую кость специальным долотом, чтобы создать две ямки, окруженные со

всех сторон кортикальным слоем и разделенные между сзбой костным выступом, иду-
щим в направлении спереди-назад. При помощи костного рыступа ограничится бо-

ковая разболтанность нового сустава. На передней поверхности бедра, между двумя мы-

щелками оформляется прежде всего ложе надколенника. После этого оба мыщелка офор-

мляют артропластичсскими долотами, начиная снаружи и идя внутрь. Удары долота не

должны быть сильными, но задняя часть .мыщелков должна быть хорошо отмоделиро-

вана, иначе флексия колена будет ограниченной. Толщина удаленной из/ бедра кости
около 7-8 мм.