Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.) - часть 43

664

Операции па костях

5. Phemister, Hederson, Colonna, Delahye, Compere и др. вводят массивные кост-

ные трансплантаты, проходящие над местом ложного сустава, не обрабатывая и не ос-
вежая его. Трансплантаты фиксируют винтами (рис. 573).

Рис. 573, а. Оперативное лечение врожденного ложного сустава болынебер-

цовой кости (продолжение)

6. Moore и др. вводят в костномозговой канал костный штифт. В некоторых слу-

чаях для лучшего сращения Moore применяет наружную компрессию по длине кости
(рис. 573).

Оперативное лечение врожденного ложного сустава большеберцовой кости

665

7. Чаклин для этой же цели вводит в костномозговой канал массивный костный

штифт и укрепляет его одним-двумя массивными трансплантатами, оставленными

поднадкостнично.

8. Rocher использует два солидных костных трансплантата снаружи и Кюнчеров

гвоздь интрамедулярно (рис. 573).

9. Boyd и Guilleminet делают то же, что Чаклин и Rocher, но заполняют место

псевдоартроза спонгиозными стружками, а не внутрикостным штифтом или гвоздем.

При всех этих способах спереди широко открывают место ложного сустава и об-

ласть обрабатывают технически сообразно различным модификациям (рис. 573).

В. КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ

Более новой и оригинальной, по нашему мнению, является техника С. Pais, пред-

ставляющая комбинацию свободного костного трансплантата с трансплантатом на нож-

Рис. 574. Способ Pais для лечения врожденного ложного сустава голени (костный элемент

операции)

ке. При ней используют фибулу вместо тибии по типу метода Hahn'a, Huntigton'a и

Codivilla, дополняемого техникой Rocher'a — остеосинтез с помощью металлического

гвоздя, подкрепленный свободными массивными костными трансплантатами.

Техника С. Pais

Операцию производят в четыре этапа, заканчивая последний этап одновременно

с другими или позднее.

Первый этап. Производят продольный разрез кожи над ложным суставом, очи-

щают фрагменты малоберцовой кости и их склерозированные края. В ^проксимальный

фрагмент интрамедуллярно вводят гвоздь Кюнчера или подобный ему гвоздь Delital'a,

проникающий и в дистальный фрагмент. Таким образом получают крепкий, скреплен-

84 Оперативная ортопедия и травматология

666

Операции на костях

Рис. 575. Способ Pais для лечения врожденного ложного сустава голени

Наверху —пересадка верхней части малоберцовой кости к большсберцовой кости; внизу —• та же техника

в нижнем участке

Оперативное лечение врожденного ложного сустава большеберцовой кости

667

ный металлическим гвоздем, остеосинтез. Однако фрагменты оставляют отдаленными

друг от друга (не сближают их) (рис. 574, 575).

Второй этап. Производят S-образный разрез над головкой малоберцовой кости.

Открывают фибулу. Необходимо найти и изолировать п. fibularis. После этого в наибо-

лее высокой части наружной поверхности большеберцовой кости дезинсерируют m.m.
tibialis anterior, extensor digitorum communis и fibularis longus, оголяя таким образом на-
ружно-верхне-переднюю поверхность большеберцовой кости и верхнюю часть мало-

берцовой кости. С помощью долота и молотка или пилы Джили ее остеотомируют непо-
средственно под головкой. На той же высоте, на которой остеотомирована фибула на
открытой поверхности большеберцовой кости, делают отверстие, в которое вводят верх-
ний конец перерезанной малоберцовой кости. Несколькими ударами по пяте, в направ-
лении оси конечности, фибулу вбивают в предварительно приготовленное отверстие на
большеберцовой кости. Это вбивание помогает устранить расстояние между фрагментами

большеберцовой кости на месте освеженного ложного сустава, с другой стороны, помо-
гает соприкосновению фрагментов друг с другом (рис. 574 и 575).

Третий этап. Берут два массивных костных трансплантата из тибии другой конеч-

ности и помещают их на место ложного сустава после освежения кортекса и обоих кон-

цов тибии. Трансплантаты фиксируют проволокой (рис. 574 и 575).

Четвертый этап. Производят S-образный кожный разрез в области наружной ло-

дыжки. Вскрывают лодыжку и нижнюю поверхность большеберцовой кости. Делают

остеотомию малоберцовой кости над лодыжкой и отверстие в наружной поверхности
большеберцовой кости. В это отверстие вводят отрезанный проксимальный конец мало-
берцовой кости. Фиксируют кетгутом или, лучше всего, гвоздем или винтом. Это не-

обходимо потому, что малоберцовая кость может выскользнуть из отверстия. Послед-

ний этап операции может быть произведен и позднее из-за состояния больного во вре-
мя операции, если это окажется необходимым (рис. 574 и 575). Оперируя детей, нужно

учитывать и эпифизарные зоны, как большеберцовой, так и малоберцовой кости. Чем
меньше ребенок, тем необходимее четвертый этап производить позднее.

После операции конечность иммобилизуют гипсовой повязкой на 5-6 месяцев. Хо-

дить разрешают через 2-3 месяца. После того, как снимут гипсовую повязку, больной
должен носить ортопедический аппарат 2—3 года, в за-

висимости от случая. Результаты не очень хороши. В об-

щем операция успешна в 55-60% случаях. Были отмече-
ны после операции и сравнительно поздние переломы
тибии.

Остеопластическое восстановление больших костных дефектов

большеберцовой кости

по М. С. Жуховицкому

Н е о б х о д и м ы е  у с л о в и я . Сохранность мяг-

ких тканей и функции голеностопного сустава.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит

на спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозго-

вая анестезия.

Т е х н и к а . Производят дуговидный кожный

разрез на передней поверхности большеберцовой кости.

Открывают место дефекта и очищают от заполняющих
его мягких фиброзных тканей. Делают второй наруж-
ный разрез по ходу малоберцовой кости, на уровне
нижней границы проксимального фрагмента тибии. Достигают до фибулы, проникая

между фибулярными мышцами и наружной головкой m. gastrocnemius. Остеотомируют

малоберцовую кость приблизительно на уровне 3 см над нижней границей проксималь-

ного фрагмента. Дистальный фрагмент перерезанной таким образом фибулы освобож-
дают от междукостной мембраны, перемещают кнутри и внедряют в костномозговой

Рис. 576. Способ Жуховицкого для

лечения врожденного ложного су-

става голени

668

Операции на костях

канал проксимального фрагмента большеберцовой кости. Затем берут большой массив-

ный трансплантат из другой большеберцовой кости или консервированный, соединяя им

проксимальный и дистальный концы большеберцовой кости. Этот трансплантат может
быть фиксирован двумя винтами—проксимально и дистально (рис. 576). Таким спосо-

бом создают хорошее соприкосновение между трансплантатом, малоберцовой костью и

тибиальными фрагментами. Мягкие ткани зашивают послойно. Конечность иммобили-

зуют гипсовой повязкой на всю нижнюю конечность с корсетом на 5 месяцев.

Пластическое замещение врожденного отсутствия большеберцовой кости

малоберцовой костью

Метод Putti

П о к а з а н и я . Aplasia tibiae congenita totalis et partialis, состояния после то-

тального удаления большеберцовой кости вследствие опухолей или других причин, очень

широкие ложные суставы, при которых остаются только полюсы большеберцовой кости.

При врожденных состояниях следует иметь в виду, что очень часто голень значи-

тельно укорочена и стопа в положении equinovarus'a, так как она вытеснена малоберцо-

вой костью. Хирургическое лечение не предпринимают ранее шести месяцев после рож-

дения. Некоторые даже считают, что операцию не следует про-

изводить ранее двухлетнего возраста. Оперативное лечение этого

состояния было задумано Putti в 1922 г. Идея состоит в замеще-

нии отсутствующей тибии фибулой. Позднее Hahn вводит эту опе-

рацию для больших недостатков тибии травматического или во-

спалительного происхождения (рис. 577).

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит  н а спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общее для детей, а для взрос-

лых можно использовать спинномозговую анестезию.

Т е х н и к а . Операцию производят в два этапа.

I этап. Производят наружный крючкообразный кожный

разрез, начинающийся на границе между средней и нижней тре-

тью бедра, ведут его мимо головки малоберцовой кости и закан-

чивают на передней поверхности голени на границе между ее

средней и нижней третью. Рассекают fascia lata в бедренном

участке раны. Находят m. biceps femoris и сзади него осторож-

но, чтобы не поранить, отпрепаровывают п. fibularis. Мышцу

дезинсерируют от головки малоберцовой кости. Последнюю ос-

вобождают со всех сторон осторожно, чтобы не ранить огибаю-

щего ее п. fibularis. От внутренней поверхности головки необ-

ходимо отрезать суставную капсулу, интерпонированную между

нею и наружным мыщелком бедренной кости. Освобождают от

всех мягких тканей верхнюю треть малоберцовой кости и, абду-

цируя и сгибая голень, перемещают головку малоберцовой кости

в fossa intercondyloidea. Из-за контрактуры .мягких

 Г

1гсаней голень не

может быть выпрямлена полностью, а остается в 30-40° флексии. Сейчас открываются

две возможности: оставить головку малоберцовой кости неосвеженной между мыщел-

ками, чтобы получить нечто подобное суставу, или освежить ее и фиксировать к осве-
женной поверхности fossa intercondyloidea, чтобы получить синостаз между обеими кос-
тями. Рану зашивают послойно.

Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой от ингвинальной складки до паль-

цев. Через 10—15 дней начинают постепенное и этапное выпрямление голени и варус-

ного отклонения стопы, посредством вырезания клинышков из гипсовой повязки и ред-

рессации. Если голень сильно укорочена, стопу иммобилизуют при наиболее возможном

эквинизме. Через шесть месяцев гипсовую повязку заменяют специальным ортопеди-

ческим аппаратом, тоже поддерживающим стопу, если это необходимо, в сильном эк-
винизме, чтобы тяжесть тела приняли на себя головки метатарзальных костей.

Рис. 577. Пластическое

замещение врожденного

отсутствия большеберцо-

вой кости .малоберцовой

костью по Putti

Остеонластичсскос восстановление нижнего конца малоберцовой кости

669

// этап. Вторую интервенцию предпринимают самое раннее через год после пер-

вой. Эта операция необходима, чтобы спаять нижний край малоберцовой кости с халу-

сом, а если талуса нет — с калканеусом. Производят передне-боковой продольный раз-

рез кожи (7 см) над уровнем голеностопного сустава у задней стороны кубоидной кости.

Рассекают фасцию, lig. transversum cruris и lig. cruciatum cruris. Нижнюю часть мало-

берцовой кости освобождают от всех прилежащих тканей и освежают, придавая ей слег-

ка заостренную клиновидную форму. На талусе, а если он отсутствует, на калканеусе

делают долотом щель, в которую может быть вклинен нижний край малоберцовой ко-

сти и фиксирован двумя шелковыми швами или медленно резорбирующимся кетгутом.

Рану зашивают послойно.

Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой от ингвинальной складки до паль-

цев при полностью выпрямленном колене и стопе в максимальном эквинизме, если

необходимо компенсировать укорочение конечности. Через три месяца больному раз-

решают ходить со специальным ортопедическим аппаратом, поддерживающим стопу

в таком эквинизме, чтобы больной ступал на головки метатарзальных костей.

Через некоторое время малоберцовая кость значительно гипертрофируется, а иног-

да принимает форму, подобную большеберцовой кости.

Если флексия в колене не могла быть преодолена, показана со временем задняя

капсулотомия коленного сустава и супракондилярная остеотомия бедренной кости.

Вариант I. Если сохранена дистальная часть большеберцовой кости, во время вто-

рого этапа освеженную нижнюю часть малоберцовой кости фиксируют 2-3 проволоками

к освеженной дистальной части большеберцовой кости.

2. Если сохранена проксимальная часть большеберцовой кости, во время первого

этапа ее фиксируют к освеженной верхней части малоберцовой кости.

Восстановление наружной лодыжки при полном отсутствии

малоберцовой кости

П о к а з а н и я . Врожденное отсутствие малоберцовой кости по другим показа-

ниям — опухоли, тяжелые травмы и пр. Операцию не предпринимают ранее 16-18-лет-

него возраста больного. Однако до тех пор он должен носить специальный ортопедичес-

кий аппарат, предохраняющий стопу от искривления.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит  н а спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Производят дуговидный разрез кссти, начинающийся от верхне-

внутренней части большеберцовой кости, слегка изгибают кнаружи и достигают до ме-

ста наружной лодыжки. Из верхне-внутренней части большеберцовой кости берут кост-

ный трансплантат длиною 10 см и шириною 2 см. Трансплантат очищают от эндооста

так, чтобы кортикальный слой отовсюду оставался чистым. Один койец трансплантата

оформляют в виде фибулярной лодыжки. Затем освежают нижне-внутреннюю поверх-

ность большеберцовой кости и несколькими винтами фиксируют к ней трансплантат,

так, чтобы конец, оформленный в виде лодыжки, спускался книзу приблизительно на

2,5 см под нижний край большеберцовой кости. Удаленные кусочки' эндооста остав-

ляют между большеберцовой костью и трансплантатом и рану послойно зашивают.

Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой. Через три месяца последнюю заме-

няют ортопедическим аппаратом на шесть или более месяцев. В этот период больной на-

чинает ходить.

Вариант. Обнажив нижнюю часть тибии и талус, можно освежить тибию и ввести

в щель, сделанную в талусе. Так получают артродез голеностопного сустава в пра-

вильном положении.

Остеопластическое восстановление нижнего конца малоберцовой кости

П о к а з а н и я . Состояния после удаления нижнего конца малоберцовой кости

по поводу опухолей, после тяжелых травм, при остеомиэлитах и пр. Нужно помнить,

что остеопластика требует абсолютной чистоты поля. Если область гноилась, необходимо

670

Операции на костях

выждать не менее трех месяцев после прекращения гноения, чтооы предпринять остео-

пластику и то под защитой антибиотиков.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит  н а спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Производят наружный продольный разрез кожи в области фибу-

лярной лодыжки, разрезают фасцию и перонеальные мышцы оттесняют кзади, а общий

экстензор пальцев вместе с m. tibialis anterior отводят кпереди. Таким образом откры-

вают место отсутствующей нижней части малоберцовой кости, если она была ранее резе-

цирована. Если она не резецирована, ее освобождают от всех прилежащих тканей, начи-

ная сверху и продвигаясь вперед. Достигают лодыжки и там разрезают связки, при-

крепляющиеся к малоберцовой кости. Затем на желаемом уровне производят остео-
томию кости, захватывают костными щипцами Farabeuf а и извлекают. Ножом перере-

зают membrana interossea, работая им как бритвой по внутренней поверхности малобер-
цовой кости. Разрезают капсулу у дистального конца и удаляют резецированную часть.

Взятие костнопластического материала из проксимальной части малоберцовой ко-

сти должно быть выполнено в чистых перчатках и новым набором инструментов. Лучше

всего в этом случае иметь'в распоряжении бригаду с другими инструментами. Произво-

дят наружный продольный кожный разрез, охватывающий приблизительно прокси-

мальную четверть малоберцовой кости. Кость обнажают, проникая между фибулярной

мускулатурой и caput fibulare m. gastrocnemii в дистальной части раны. В проксималь-

ной части ее отпрепаровывают сухожилие m. biceps femoris и проходящий под ним п.

fibularis. Последний осторожно, с помощью резиновой ленты, оттесняют и сухожилие

m. biceps femoris срезают у кости. Кость освобождают книзу, насколько необходимо, и

там перерезают с помощью долота и молотка. Фрагмент захватывают костодержателем

Farabeuf'a и начинают отделять его от прилежащих тканей снизу вверх, пока не

достигнут головки. Последнюю экзартикулируют из тибиофибулярного сустава и

трансплантат извлекают. Сухожилие m. biceps femoris подшивают к fascia lata и к

капсуле тибиофибулярного сустава. Останавливают кровотечение и рану зашивают.

Полученный описанным способом трансплантат примеряют к месту отсутствую-

щей внизу части. Головку малоберцовой кости помещают со стороны талуса, как на-

ружную лодыжку. Если трансплантат хорошо прилегает, внутреннюю поверхность

диафизарной его части и наружную поверхность прилежащей большеберцовой кости

освежают и освеженные поверхности приставляют друг к другу. Фиксацию трансплан-

тата к большеберцовой кости осуществляют 1-2 винтами. Если было необходимо изъять

всю малоберцовую кость, для костнопластического материала можно использовать

проксимальную часть другой малоберцовой кости. Тщательно останавливают кровоте-

чение и рану зашивают послойно.

Ступню иммобилизуют гипсовой повязкой под прямым углом. Через три ме-

сяца гипс снимают и начинают упражнения и физиотерапевтические процедуры.

Остеосинтез при диафизарных переломах костей голени

Свежие переломы остеосинтезируют в том случае, если бескровное вправление

их безрезультатно.

Остеосинтезы в таком случае производят с помощью металлических приспособле-

ний и без них. При безметаллическом способе остеосинтез кончается просто вправле-

нием или вклиниванием фрагментов или, самое большее, фиксацией их резорбирую-

щимся шелком, кетгутом, материалом из сухожилий кенгуру или другого какого-ни-

будь животного или костным трансплантатом. При способе с металлическими приспо-

соблениями применяют металлические остеосинтетические средства. Обыкновенно

остеосинтезируют только болыпеберцовую кость.

А. ОСТЕОСИНТЕЗ БЕЗ ПОМОЩИ МЕТАЛЛИЧЕСКИХ ПРИСПОСОБЛЕНИЙ

Техника этого остеосинтеза состоит в обнажении области перелома посредством

разреза, параллельного передней поверхности большеберцовой кости, и вправлении

перелома.

Остеосинтез при диафизарных переломах костей голени

671

Если костные фрагменты при вправлении вклиняются хорошо, остеосинтез с

помощью шелка, кетгута или посредством пробивания отверстий в кортикальном слое

не обязателен.

Швы на мягкие ткани.

Накладывают гипсовую повязку без подкладки, сейчас же разрезая ее до кожи.

Такой вид остеосинтеза идентичен с так называемым оперативным вправлением

переломов.

Другой вид остеосинтеза при свежих переломах — остеосинтез с костным транс-

плантатом. Для этой цели используют какой-либо фрагмент из свободно лежащих час-

тей перелома или специальный осколок, взятый по соседству или на большом расстоя-

нии, который вводят в костномозговой канал для сращения. Этот вид остеосинтеза

болыпеберцовой кости применим только при поперечных переломах.

Б. ОСТЕОСИНТЕЗ С ПОМОЩЬЮ МЕТАЛЛИЧЕСКИХ ПРИСПОСОБЛЕНИЙ ПРИ ДИАФИЗАРНЫХ

ПЕРЕЛОМАХ БОЛЫНЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

П о к а з а н и я . Переломы, которые не поддаются ручному вправлению, ко-

сые переломы с размещением фрагментов, раздробленные переломы.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с мешочком с пес-

ком под коленом.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Область открывают разрезом кожи, немного снаружи от crista

tibiae. Разрез длиною 12—15 см слегка выпуклый кнаружи, с серединой над уровнем

перелома. Продольно рассекают фасцию, а затем и надкостницу. Всю переднюю мы-

шечную группу отслаивают от болыпеберцовой кости и оттесняют кнаружи. Обна-

жают, по возможности, экономно концы фрагментов и посредством вытяжения и свя-

зывания достигают анатомического вправления, временно задерживая его костными

клещами Lambotte или Lowmann'a. Фиксацию фрагментов можно производить не-

сколькими способами.

Посредством стягивания проволокой (cerclage)

Этот метод удобен при косых переломах. Стягивание необходимо производить

при помощи двух проволок, не менее, располагая их в нескольких сантиметрах одну от

другой. После того как достигнуто анатомическое вправление, вводят проволоку под

большеберцовую кость на 1-2 см под верхней границей перелома и оба конца ее за-

кручивают, затягивая в то же самое время до тех пор, пока не стянут хорошо фрагмен-

ты. Таким же образом поступают и на расстоянии 1-2 см над нижней границей пе-

релома (рис. 578). Щипцы, которые поддерживают оба фрагмента вправленными, уда-

ляют и, если перелом очень косой, между двумя проволоками закручивают и третью.

Затягивание посредством металлических лент по способу Putti-Parham

И этот метод применяют только при косых переломах. Принцип операции тот же

самый, что и при стягивании проволокой. И техника такая же, только вместо про-

волоки, используют гибкие металлические ленты, которые затягивают и фиксируют

специальным инструментом. /Мы не одобряем эту технику, так как при ней наруша-

ется питание кости.

Фиксирование с помощью нескольких винтов

И эта техника показана только при косых переломах. После вправления фраг-

менты фиксируют костными щипцами Lambotte или Lowmann'a, пробивают несколь-

ко (не .менее двух) отверстий через оба фрагмента. Отверстия должны распола-

гаться одно под другим и на расстоянии нескольких сантиметров между ними. Через

эти отверстия плотно завинчивают винты через оба кортикальных слоя и снимают

костные щипцы, чтобы зашить рану.

672

Операции ни костях

Фиксация металлической пластинкой с винтами

Эта техника показана при поперечных переломах, которые дают наибольший про-

цент незарастаний. Причина этого обстоятельства состоит в том, что вначале насту-

пает остеолиз краев обоих фрагментов, а если малоберцовая кость не сломана, она

Рис. 578. Остеосинтез косого перелома бодъшеберцовой и малоберцовой костей

посредством стягивания проволокой (ccrclage)

не дает возможности тесного контакта фрагментов друг с другом и между ними раз-

вивается фиброзная ткань. Поэтому этот способ предпочитают при поперечных пере-

ломах, если малоберцовая кость здорова, производя косую остеотомию ее на не-

сколько сантиметров выше или ниже уровня перелома болыпеберцовой кости. Для

этой цели делают небольшой боковой разрез, проникают между m. soleus и фибуляр-

ной мускулатурой до кости и косо остеотомируют ее. После того, как достигнуто ана-

томическое вправление фрагментов, на наружной поверхности болыпеберцовой кости

кладут пластинку и фиксируют ее вместе с фрагментами щипцами Lambotte или

Lowmann'a. Через отверстия на пластинке пробивают отверстия на обоих кортексах

и ввинчивают винты через оба кортикальных слоя так, чтобы они показались не-

множко из противоположного кортикального слоя (рис. 579).

Рану зашивают послойно.

Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой от ипгвинальной складки до паль-

цев при легкой флексии в колене. Делают предварительно контрольные рентгено-

графии и, если они констатируют хорошее положение фрагментов, через четыре не-

дели гипс снимают, удаляют швы и накладывают вторую гипсовую повязку без под-

кладки. Через восемь недель удаляют и вторую гипсовую повязку и, если налицо хо-

рошая мозоль, больному разрешают ходить со специальным аппаратом с шарниром в

колене. Нагрузку начинают вначале с костылями, постепенно увеличивая ее. Если

Оетеосинтез при диафизарных переломах костей голени

673

мозоль отсутствует, накладывают третью гипсовую повязку с железной скобой снизу

и больному разрешают ходить с нею до тех пор, пока не образуется мозоль. Если через

4-5 .месяцев после операции перелом не срастается, показана остеопластическая
операция.

Оетеосинтез болыпсбсрцовой кости по Спижарному-Kiinstscher'y

П о к а з а н и я . Поперечные или слегка косые переломы голени с размеще-

нием фрагментов, ложные ее суставы, остеопластические операции (сегментарная ос-
теотомия с насаживанием всех фрагментов через костномозговой канал).

Закрытое закрепление переломов болыпеберцовой кости

П р е д в а р и т е л ь н а я  п о д г о т о в к а . Переломы должны вправлять-

ся на аппарате Bohler'a или на ортопедическом операционном столе.

Рис. 579. Оетеосинтез поперечного перелома болыпеберцовой кости с по-

мощью металлической пластинки и винтов

О б е з б ' о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Н е о б х о д и м о е  у с л о в и е . В операционной должен быть рентген.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с голенью, помещен-

ной на специальный аппарат Bohler'a.

Т е х н и к а . Производят пятисантиметровый разрез около tuberositas tibiae no

внутреннему ее краю. Там пробивают кость и через трепанационное отверстие в кост-

85 Оперативная ортопедия и травматология

674

Операции на костях

нолюзговой канал вводят ведущую проволоку в направлении к перелому. Когда

проволока достаточно войдет внутрь, производят контрольную рентгеноскопию и

рентгенографию. Если фрагменты вправлены, проволоку продвигают дальше и она

свободно проходит место перелома, входя в периферический конец сломанной кости.

Делают новый контроль рентгеном и, убедившись, что проволока-водитель хорошо

расположена в костномозговом канале, по ней, скользя, вводят гвоздь Kuntscher'a

(рис. 580). Можно ввести и соответствующую пару гвоздей для более прочной фикса-

ции (для остеосинтеза тибии по методу Спижарного-Kunts-

cher'a есть специальные двойные гвозди).

После закрытия кожной раны накладывают гипсовую

шину. Через десять дней после операции, если перелом попе-

речный, больной может нагружать конечность с легким гипсо-

вым аппаратом. Через 30 дней может ходить свободно.

Если при вправлении встречают препятствия и вправление

произвести невозможно, закрытый остеосинтез не может быть

осуществлен. Тогда прибегают к открытому закреплению пе-

релома.

Открытое закрепление переломов большеберцовой кости

П о к а з а н и я . Невправляемые поперечные и слегка

косые переломы большеберцовой кости.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая ане-

стезия.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о .  Н а спине, свободно лежа

на твердом столе (без аппарата Bohler'a).

Операцию проводят в два этапа.

I этап. Открытое вправление перелома. Место пораже-

ния открывают десятисантиметровым полулунным кожным раз-

резом над костным переломом. Субпериостально отпрепаровы-

вают костные отломки и, очистив их от костных кусочков и кро-

вяных масс или новой мозоли, адаптируют с помощью рыча-

гов, костных крючков или экартеров Hass'a.

II этап. Остеосинтез. Около tuberositas tibiae по наруж-

ному ее краю производят большой кожный разрез до кости.

Делают трепанационное отверстие и через него вводят прово-

локу-водитель в направлении диафиза кости. Когда проволока выйдет на линию

перелома, фрагменты вправляют и проволоку продвигают так, чтобы она вошла в

периферический фрагмент. Только после этого вводят специальный гвоздь Кйп-

tscher'a. Когда перелом с косым направлением, фрагменты могут соскользнуть и разой-

тись, тогда внутримедуллярный остеосинтез по Спижарному-Kimtscher'y комбинируют

с серкляжем кости проволокой в одном или двух местах. Оперативную рану закрывают.

Рис. 580. Остеосинтез

большеберцовой кости

по Спижарпому-Kii-

ntscher'y

Остеосинтез при травматических ложных суставах большеберцовой кости

В этом случае операция зависит от того, какой случай перед нами — обыкновенный

ложный сустав без большого недостатка костной субстанции или налицо широкий лож-

ный сустав с отсутствием большого костного участка. В первом случае операция легче.

Остеосинтез в случаях без большого недостатка костной субстанции

Наилучшим методом в этом случае считают метод Чаклина: внутримедуллярная

костная фиксация, комбинированная с внемедуллярной.

О б е з б о л и в а н и е . Спинномозговая анестезия или общее.

Т е х н и к а . Вскрывают область полулунным кожным разрезом над ложным

суставом. Освежают края ложного сустава. Остеотомируют малоберцовую кость. После

Ампутация голени

675

этого взятый заранее из здоровой большеберцовой кости трансплантат вводят в костно-

мозговой канал, а часть его помещают на кость снаружи. Фиксируют кетгутом. Заши-

вают кожу и накладывают гипсовую повязку.

Варианты. Может быть применена техника перенесения костного трансплантата из

соседних костей путем скольжения.

Бсйчев использует трансплантат, взятый из здоровой большеберцовой кости, вводя

его в медуллярный желоб так, чтобы одним своим краем он торчал наружу. Этот же

трансплантат подкрепляют еще одним или двумя транспланта-

тами, помещаемыми снаружи.

Некоторые авторы рекомендуют остеосинтезы с помощью Кюн-

черова гвоздя с костным трансплантатом или без него.

Остеосинтез в случаях с большим недостатком костной субстанции

Единственный способ в этом случае — пересадка большого ко-

стного фрагмента или

;

 лучше всего, использование малоберцовой

кости, переносл ее на место большеберцовой, фиксируя концы

кости к двум полюсам оставшейся тибии (операция Hahn'a).

Результаты этоц операции очень хорошие. Ее производят в два

этапа, имплантируя вначале малоберцовую кость в верхнюю часть

большеберцовой кости около tuberositas tibiae, а затем (спустя не-

сколько месяцев) имплантируют и дистальный участок. После опе-

рации конечность гипсируют на 3—4 месяца.

АМПУТАЦИЯ ГОЛЕНИ

Наиболее частые ампутации человеческого тела — ампутации

голени с учетом всех индикаций сосудистого характера (Burger,

старческие гангрены, артериосклероз), тяжелые инфекции, отморо-

жения, травмы, опухоли.

Голень может быть ампутирована на любой высоте, но при

ампутациях необходимо сохранить как можно большую часть конеч-

ности, так как чем больше культя голени, тем легче передаются дви-

жения протезу. Может быть, только наиболее низкие ампутации в

нижней трети не могут быть хорошо использованы. Но при современной протезной тех-

нике не является необходимым приспосабливать ампутационную культю к протезу, а

протез должен быть приспособлен к культе. При ампутациях голени техника должна

приспособиться к анатомическим особенностям области: незначительный мышечный

слой впереди и мощный сзади с боков, при чем кожа впереди почти соприкасается с

большеберцовой костью и отделена от нее только тонким подкожным слоем. Независимо

от того, что верхушка культи не имеет контакта с протезом и не носит тяжести тела,

все-таки она обязательно, на всякий случай, должна быть покрыта достаточно толстым

слоем мышц.

Различают следующие виды ампутаций голени: циркулярные, эллипсовидные, с

двумя лоскутами — передним коротким и задним длинным или передним длинным и

задним коротки.м, боковые ампутации ракетным способом (рис. 581).

Рис. 581. Различ-

ные кожные разре-

зы при ампутации

голени

Ампутация с передним коротким и задним длинным лоскутами

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит  н а спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая или местная футлярная

анестезия.

Т е х н и к а . Операцию производят со жгутом Эсмарха. Делают два разреза:

один по ходу малоберцовой кости, а другой по внутреннему краю большеберцовой кости.

Достигают костей. Затем середины этих разрезов соединяют на передней поверхности

676

Ампутация голени

голени, а дистальные их концы соединяют на задней поверхности голени. После разреза

мягких тканей получают два кожно-мышечных лоскута — передний короткий и задний

длинный (рис. 582, а). Эти лоскуты приподнимают кверху и кости перепиливают у ос-
нования кожных лоскутов (рис. 582, б). Передний край отпиленной болыпеберцовой ко-

Рис. 582. Кожный разрез при ампутации голени с передним ко-

ротким и задним длинным лоскутом

а — линия кожного разреза; б — перерезание костей

сти закругляют, а малоберцовую кость отпиливают на 1 см выше. Лигируют кровеносные

сосуды, а нервы срезают на 2-3 см выше. Оба кожных лоскута пришивают друг к дру-
гу. Дренируют оба угла раны на два дня.

Циркулярные ампутации голени

Эти ампутации производят в любом месте голени. Наиболее часто прибегают к ним

в обстановке военного времени. Кожу разрезают и слегка оттягивают кверху, мышцы

режут на высоте оттесненной кверху кожи. Разрезав мягкие ткани, рассекают membra-

na interossea, вводят салфетку или специальный металлический протектор, с помощью
которых оттягивают мягкие ткани кверху. Кость рассекают несколько выше. Вначале

Ампутация голени

677

отпиливают большеберцовую кость, косо разрезая передний край, а затем малоберцовую

кость, отрезая ее немного выше. Лигируют кровоточащие сосуды. Нервы отрезают выше.

Рану зашивают несколькими швами или оставляют совсем открытой (при ампута-

циях в военно-поЛёвых условиях). Обязательно дренируют на два дня.

Ампутации с эллипсовидным кожным разрезом

Эта ампутация подобна циркулярной. Производят ее той же техникой, только вме-

сто кругового перерезания тканей — разрез наклонен кпереди или кзади, и поэтому по-

лучают кожно-мышечный лоскут на нижней части эллипса.

Ампутация с передним длинным и задним коротким лоскутами

При этой ампутации поступают так: с двух сторон голени по ходу малоберцовой

кости и по внутреннему краю большеберцовой кости производят два продольных кожных

разреза, длиною в

  :

/з диаметра голени в этом месте. От середины этого разреза через мы-

шечный слой поперечно перерезают мышцы и оформляют короткий задний лоскут. Сое-

диняя верхушки обоих разрезом на передней по-

верхности голени, оформляют длинный передний

лоскут. После этого оба лоскута приподнимают
до основания боковых разрезов и кости „перепи-

ливают в этом месте. Лигируют сосуды, нервы

срезают, как можно выше. Кожу зашивают. Дре-

нируют с обеих сторон на два дня.

Ампутации с боковым лоскутом

Этот вид ампутации производят тогда, ког-

да задняя мышечная группа и a. tibialis posterior

повреждены, а боковые мышечные слои и кожа

здоровы. Если эти условия не налицо, этот спо-

соб не имеет никаких преимуществ перед цир-

кулярным и способом с передне-задним лоскутом.

Т е х н и к а . Оформляют кожный лоскут,

производя на сагиттальной плоскости голени де-

сятисантиметровый разрез, который идет по пе-

реднему краю большеберцовой кости, поворачи-

вает в сторону и кзади голени и опять посереди-

не поднимается кверху. Оба верхних разреза сое-

диняют на внутренней поверхности голени. Таким

образом получают большой наружный лоскут. Этот
лоскут необходимо осторожно отпрепарировать до

его основания, сохранив в нем во что бы то
ни стало целой и невредимой a. tibialis ante-

rior (рис. 583, а, б). Для этой цели, идя по наружной поверхности большеберцовой ко-
сти, достигают до membrana interossea. Осторожно отделяют располагающиеся на ней

a. tibialis anterior, вены и нервы, которые должны остаться связанными с мышечным

слоем. Продолжая дисецирование глубже, достигают до малоберцовой кости, от кото-

рой тоже отделяют мышцы. Отделив мышцы и от нее, оформляют солидный передне-

боковой продольный мышечный лоскут. A. tibialis необходимо лигировать у конца лос-

кута, так как она дает довольно горизонтальные разветвления к мышцам и, если перевязать

ее выше, можно получить некроз лоскута. Затем перепиливают кости у основания

лоскута, отсекая передний край тибии. Лигируют кровеносные сосуды. Нервы иссекают
как можно выше. Лоскут пришивают кнутри и кожную рану зашивают. Дренируют на
2-3 дня. Неудобство этой операции в том, что при ней необходим длинный лоскут,

который отгибают на 90°, чем нарушают его кровообращение.

Рис. 583. Ампутация голени с боковым

лоскутом

а — линия разреза кожи; б — оформпенис

бокового лоскута

678

Ампутация голени

Ракетный способ Farabeuf'a

%

Этот способ применяют для ампутаций в верхней трети голени. Кожный ракетный

разрез начинают от tuberositas tibiae, загибают книзу с одной стороны, проходят сзади

на 4-5 см ниже, загибают с другой стороны и кончают там, где начали. Кожу и мышцы

режут на одной высоте. Кость спиливают немного над верхушкой „ракетки". Лигируют

сосуды, нервы иссекают немного выше и кожную рану зашивают несколькими швами.

При этом способе получают передний рубец на операционной культе. Рану дрени-

руют на два дня.

Закрытие кожных дефектов на вершине ампутационной культи

Нередко ампутационные культи, особенно в военное время, долго не покрываются

нормальной кожей и остаются с открытой раной, плохой тонкой кожей, которая часто

изъязвляется и дает болезненный рубец. В таких случаях техника, предложенная двумя

советскими авторами, Юсевичем и Фруминым (с незначительными различиями), наиболее

целесообразна для закрытия дефекта. Она состоит в следующем:

О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговое, плексусное или местное сооб-

разно с местом операции.

Н е о б х о д и м о е  у с л о в и е . Если операцию производят при открытых ра- '

нах, рана должна быть предварительно подготовлена, так, чтобы она была бактерийно

апатогенной.

Т е х н и к а . Вначале эксцизируют поверхность раны на вершине культи. Если

кость торчит, удаляют ее. Затем остальную рану покрывают кусочком кожи, взятым по

соседству (рис. 481), или одним из описанных ниже способов.

Способ Юсевича

Дефект на вершине ампутационной культи освежают. Затем производят 10—15 сан-

тиметровый продольный в направлении оси конечности кожный разрез, захватывающий

кожу и подкожную клетчатку. После этого один из краев разреза рассекают перпендику-

лярно оси конечности. Раскрой этого разреза должен иметь такие размеры, чтобы полу-

чить лоскут, который смог бы покрыть кожный дефект. По вершине ампутационной куль-

ти лоскут отпрепаровывают, перемещают и покрывают кожный дефект.

Метод Фурмина

Лоскут создают подобным способом, только разрез кожи на культе — эллипсовид-

ный с ножкой, обращенной к вершине культи. Эллипс не закрыт на месте кожной ножки.

После перемещения лоскута дефект хорошо покрывается.

Обе эти оперативные техники — отличное средство закрытия дефектов на вершине

ампутационной культи и имеют большое практическое значение.

Тибио-фибулярвый синостоз при болезненной ампутационной культе голени

Метод А. Ф. Бродского

Иссекают рубцовую ткань шрама по краю культи и в глубине. Достигают обеих

костей, открывая противолежащие их поверхности. Рассекают membrana interossea между

костями кверху на протяжении 3-4 см. Обе кости по возможности сближают друг с

Тибио-фибулярный синостоз при болезненной ампутационной культе голени

679

другом. Из внутренних поверхностей обеих костей в периферийных их концах создают

два костных лоскута, покрытых периостом, размером 1 на 2-3 см, оставляя их на пери-
остальной ножке. Обе пластинки поворачивают на 90° вокруг оси и сближают,

ис. 584. Остеопластическая ампутация Брод-

ского для голени

перекрещивая так, чтобы обе освеженных поверхности соприкасались. Перекрещенные

пластинки фиксируют друг к другу толстым кетгутом (рис. 584). Если во время опе-

рации обнаружат болезненную неврому, иссекают ее.

Мягкие ткани зашивают кетгутом. Рану зашивают шелком. За 2-3 недели под-

вижность между костями исчезает, и боли больше не появляются.

После операции больному рекомендуют временно носить тонкий гипсовый колпак

на культе для ее тренировки.