Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.)

712

Операции на мышцах, сухожилиях и фасциях

Рис. 615. Укорочение ахиллова сухожилия по Бойчеву

ной складки. Дистальную часть сухожилия m. fibularis longi проводят через подкож-

ную туннель так, чтобы конец его вышел в дорзальную рану стопы, где собираются все

три конца сухожилий: m. tibialis ant., m. fibularis longus и средняя лента расщепленного

ахиллова сухожилия. Первые

два сухожилия пришивают од-

но к другому и к ним при-

шивают ленту ахиллова сухо-

жилия.

Зашивают все три раны

и стопу иммобилизуют гипсо-

вым сапогом под углом 90° к

голени на 45 дней.

Модификация этого тенодеза,

предложенная самим Вреденом

1 .При незначительных уко-

рочениях ахиллова сухожилия

расщепления его на три части

можно избежать. В таком слу-

чае к нему пришивают или

даже вплетают перифериче-

ские концы m. tibialis ant. et m.

fibularis Icngus, которые были

отделены у места перехода в

мышечные волокна, и затем оба

сухожилия проводят через membrana interossea и пришивают сзади к ахиллову сухожи-

лию. Это, в сущности, представляет восходящую трансплантацию.

2. Ахиллово сухожилие можно расщепить на две части, отделяя сухожильные во-

локна m. soleus от волокон m. gastrocnemius. При этом достигают мышечной части трех-

главой мышцы, после чего для удлинения используют сухожильную часть m. soleus,

а сухожильную часть m. gastrocnemius проводят вперед через membrana interossea; там

петлей связывают его с дистальными частями сухожилий m. tibialis ant. и т. fibularis

longus.

ДРУГИЕ ТЕНОДЕЗЫ ЗАДНЕЙ ЧАСТИ СТОПЫ

Тенодез Gallic

Перерезают полностью ахиллово сухожилие на высоте 2—4 см над щелью голено-

стопного сустава. Перерезанный дистальный участок пришивают к задней поверхности

болыпеберцовой кости вблизи сустава при положении стопы в эквинизме.

Тенодез Putti

Дистальный конец ахиллова сухожилия перерезают немножко выше голеностопного

сустава. Перерезанное сухожилие расщепляют на две части и концы его проводят через

горизонтальный костный канал в нижней трети тибии сзади, где их сшивают.

Вариант тенодеза Putti. Он состоит в перерезании ахиллова сухожилия, расщепле-

нии дистального его конца на две ленты и проведении одного его конца через внутреннюю

лодыжку, а другого через фибулярную.

Тенодез Delitala

Разрезанным ахилловым сухожилием тенодезируют стопу, фиксируя дистальный

конец .сухожилия к тибии, а перерезанным m. tibialis anterior тенодезируют внутреннюю

лодыжку.

Артроризы голеностопного сустава

713

Т е н о д е з Б о й ч е в а (укорочение ахиллова сухожилия по Бойчеву).

Два конца раздвоенного ахиллова сухожилия проводят через туннель в пяточной

кости и пришивают друг к другу.

ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ И СУСТАВАХ

Задняя капсулотомия голеностопного сустава

Эту интервенцию производят в случаях pes equinus или equinovarus, когда удлине-

нием ахиллова сухожилия невозможно преодолеть эквинизм и когда ясно, что он базиру-
ется на ретракции задней капсулы сустава. Чтобы преодолеть это сопротивление при-

бегают к вскрытию сустава.

Т е х н и к а . Вскрывают задний отдел сустава параахилловым разрезом. Ахил-

лово сухожилие перерезают Z-образно. Затем удаляют жировую ткань с задней поверх-

Рис. 616, а. Передний артрориз стопы по Putti (I)

ности сустава. Определяют место сустава, считаясь с соотношением его с лодыжками.

Прежде всего разрезают заднюю среднюю часть сустава и, придав передней части стопы
положение дорзальной флексии, стараются вскрыть сустав. Это, однако, все еще трудно,

так как мешают боковые части сустава. Тогда рассекают ножом целую часть капсулы,
стремясь разрезать сустав • у лодыжек. Только после разрезания этих отделов, сустав

ослабляется.

Восстанавливают ахиллово сухожилие и зашивают кожу. Накладывают гипс.

Артроризы голеностопного сустава (arthrorisis talocruralis)

Артрориз голеностопного сустава — операция, цель которой ограничить излишнюю

его подвижность. Впервые она приложена Тоирег'ом и почти одновременно проведена
Putti. Термин „артрориз" дан Putti. Артроризы бывают передние, задние и боковые.

Показаны при последствиях детского паралича.

А. ПЕРЕДНИЕ АРТРОРИЗЫ

Передний артрориз Putti

П о к а з а н и я . Pes talus paralyticus без или в комбинации с параличем m. quad-

riceps. При парализованном т. quadriceps стопе придают положение эквинизма, чтобы
получить известную рекурвацию колена, благодаря чему больные могут ходить.

90 Оперативная ортопедия и травматология

714

Операции на костях и суставах

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Производят 6—8 сантиметровый передний срединный разрез для

доступа к суставу с центром на его середине. Проникают между mm. extensor digitorum

longus и extensor hallucis longus. Рану. раскрывают сильным растягиванием экартерами

в стороны. Таким образом обнажают пе-

реднюю поверхность сустава, вскрывая кап-

сулу. Так достигают до: 1) передней по-

верхности болыпеберцовой кости; 2) вскры-

того сустава; 3) .шейки таранной кости.

Рис. 616, б. Профильная рентгенография

после переднего артрориза стопы по

Putti (I)

Рис. 617. Передний артрориз стопы по Putti (II)

После этого стопе придают нужный эквинизм и определяют место на trochlea ta-

li, где следует поместить трансплантат. Оно должно быть на одной линии с передним

краем суставной части большеберцовой кости. В trochlea tali выдалбливают желоб, после

чего с передней поверхности большеберцовой кости берут соответствующий кусочек кор-

тикального слоя кости и, поворачивая его наружной стороной к поверхности сустава,

вбивают в желоб таранной кости (рис. 616, б). Здесь необходимо обратить внимание на

следующее: у детей, эпифизарный хрящ которых еще не затвердел, костный трансплан-

тат берут из большеберцовой кости выше, чтобы не повредить рост хряща.

Зашивают рану и накладывают гипс на 1—2 месяца.

Вариант. Сам Putti предлагает следующий вариант. Вместо костного трансплантата,

взятого из большеберцовой кости, приподнимают немного поверхность trochlea tali спе-

реди и в пространстве между приподнятой частью вводят стружки. Эту технику счи-

тают менее удачной, хотя на первый взгляд она кажется более физиологической

(рис. 617).

Передний артрориз-артродез по Ombredanne

При этом артроризе открывают сустав передне-срединным доступом. Достигают

до trochlea tali и через нее проводят туннель спереди вниз и назад через таранную кость,

через субталарный сустав и пяточную кость. В этот туннель помещают костный трансплан-

тат, взятый с переднего края тибии. Конец трансплантата должен торчать над trochlea

tali. Таким способом получают передний артрориз и субталарный артродез (рис. 618).

Передний нисходящий артрориз стопы по Конфорти

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.

О б е з б о л и в а н и е . Спинномозговая анестезия или общее.

Т е х н и к а . Вначале готовят костный пересадочный материал, который может

быть взят из любой области, но наиболее подходящий для этой цели материал из crista ili-

са. Трансплантат должен быть массивным, длиной 10—12 см и шириной 3—3,5 см.

Артроризы голеностопного сустава

715

Один угол с направлением к стопе отсекают ступенчато. Трансплантат сохраняют в

физиологическом растворе.

Производят передне-наружный разрез в нижней трети голени и тыле стопы до

os naviculare. После разреза кожи и подкожной клетчатки разрезают lig. transversum

Рис. 618. Передний артрориз-

артродез стопы по Ombredanne.

Трансплантат проходит через

субталаргый сустав пяточной

кссти так, чтобы получить суб-

таларный артродез

cruris и проникают между сухожилиями m. ext. digitorum long., которое остается

снаружи и m. ext. hallucis long., который вместе с m. tibialis ant. и передними ти-

биальными сосудами и нервами оттягивают кнутри. Часто, однако, приходится перере-

зать между двумя лигатурами ramus commu-

nicans, между a. tibialis ant. и ramus per-

forans a. fibularis, а иногда лигируют и а.

tarsea fibularis. Часто также при проникании

внутрь разрезают и веточку п. fibularis an-

terioris, отправляющуюся к extensor digitorum

brevis. Разрезают продольно надкостницу ти-

бии и передне-наружную поверхность по-

следней обнажают от периоста. Эту обнажен-

ную поверхность освежают с помощью долота

и молотка так, чтобы она могла принять

приставляемый к ней костный трансплан-

тат. Поверхность должна быть так подоб-

рана, чтобы, после того, как приставят транс-

плантат, проксимальная его ступень была на-

правлена к шейке таранной кости, а дисталь-

ная его ступень к наружной части пяточной

кости. После этого фиксируют трансплантат

двумя винтами к освеженной тибич, чтобы

блокировать движения стопы в желаемом

для оператора положении (рис. 619, 620).

Трансплантат ни в коем случае не следует

втыкать в окно, пробитое в кортикальном

слое болыпеберцовой кости, так как это при-

даст ему неподходящее косое направление,

он будет получать удары во фланг, что мо-

жет привести к перелому его.

Рану зашивают послойно и конечность иммобилизуют гипсовой повязкой со сто-

пой иод углом в 90° к голени. Через три месяца гипсовую повязку снимают и больному

разрешают ходить с ортопедическим аппаратом,от которого освобождают чрез 3—6 месяцев

Рис. 619. Передний нисходящий артрориз стопы

по Конфорти

716

Операции на костях и суставах

Б. ЗАДНИЕ АРТРОРИЗЫ

П о к а з а н и я . Pes equinus, когда не компенсируют укорочения.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а животе.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговое.

Для выполнения задних артроризов предлагают следующие техники:

Задний артродез Toupet

Характерно для этого артродеза то, что его комбинируют с артродезом субталар-

ного сустава. Посредством параахиллова разреза достигают задней поверхности тало-

Рис. 620. Рентгенография после проведенного переднего нисходящего артрориза стопы по

Конфорти. На фотоснимке показана конечность после снятия гипса

крурального сустава. Стопе придают положение дорзальной флексии. Через заднюю

часть trochleae tali в направлении сверху и сзади, вниз и вперед перфоратором делают ка-

Рис. 621. Задний артрориз голеностопного сустава по Toupet. Показано, как

одновременно осуществляют и артродез в субталарном суставе

нал шириною в 1 см, пробивающий пяточную и проникающий в кубоидную кость. В

него вводят костный трансплантат, взятый из края большеберцовой кости другой ноги,

Артроризы голеностопного сустава

717

так, чтобы конец его торчал на 1 см над поверхностью trochlea tali (рис. 621). При опре-
делении места трансплантата нужно иметь в виду необходимое положение стопы, кото-

рое следует сохранить. Зашивают кожу, после чего накладывают на 1—2 месяца гип-

совую повязку.

Задний артрориз по Чаклину

Параахилловым разрезом вскрывают сухожилие, которое разрезают Z-образно, и оба

его края отводят кверху и книзу. Открывают заднюю нижнюю поверхность большебер-
цовой кости и верхнюю поверхность пяточной кости. В последней делают отверстие

Рис. 622. Задний артрориз стопы по Чаклину

и в него вводят костный трансплантат, взятый из края большеберцовой кости другой

ноги. Трансплантат помещают при определенном необходимом положении стопы так,
чтобы, войдя в пяточную кость, он упирался в заднюю поверхность большеберцовой

кости. Длина трансплантата 6—8 см. При этом артроризе трансплантат получает боко-

вые удары и может сломаться (рис. 622).

Задний артрориз по Конфорти

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на стороне здоровой конеч-

ности или на спине.

О б е з б о л и в а н и е . Спинномозговая анестезия или общее.

Т е х н и к а . Сначала берут костнопластический материал. Наиболее подходя-

щая область для взятия материала — crista ilica. Длина костного трансплантата должна
быть 10-12 см, ширина — 2,5-3 см. Костнопластический материал можно взять из лю-

бой другой области, но из alia ossis ilii можно взять достаточно материала, чтобы позд-
нее смоделировать его так, чтобы он плотно прилег по всей длине освеженной задней
поверхности большеберцовой кости

Доступ к области — задний. Разрез — L-образный, с вертикальным плечом, дли-

ной около 13 см, спускающимся по наружному краю ахиллова сухожилия и достигаю-

щим tuber calcanei, где он делает поворот кнутри, продолжаясь в этом направлении на

3-4 см, образуя горизонтальное плечо. Рассекают поверхностную и глубокую фасцию

и отпрепаровывают ахиллово сухожилие, которое затем во фронтальной плоскости рас-

щепляют на две части и Z-образно разрезают. Нижнюю ленту сухожилия откидывают

книзу, а верхнюю — кверху.

718

Операции на костях и суставах

Открыты жировая и рыхлая ткань, покрывающие заднюю поверхность боль-

шеберцовой кости. Проникают через нее и достигают до кости между m. flexor hallu-

cis longus и фибулярными мышцами. Пер-

вую мышцу отслаивают от кости и экарти •

руют кнутри так, чтобы открыть заднюю
поверхность болыпеберцовой кости на про-

тяжении 6—8 см. Вместе с мышцей экарти-

руют и a. tibialis posterior и п. tibialis, со-

храняя их таким образом. Тщательно осве-

жают заднюю поверхность большеберцовой
кости и формируют окончательно трансплан-
тат, чтобы он плотно прилег к освеженной
тибии, а в нижнем конце его вырезают пе-
редний уголок, задний край которого дол-

жен выступать в направлении к tuber calca-

nei, как задняя лодыжка, и упираться в по-

крытый фиброзной и жировой тканью tuber

calcanei, при положении стопы под углом в
90° по отношению к голени. Затем транс-

плантат фиксируют к болыпеберцовой кости
двумя винтами (рис. 623, 624, 625).

Зашивают ахиллово сухожилие и рану

закрывают послойно. Стопу до tuberositas

tibiae иммобилизуют гипсовой повязкой при

положении ее по отношению к голени под

углом в 90—95°. На пятнадцатый день гипс

снимают, ревизируют рану, снимают швы и накладывают гипсовую повязку в том же

положении. Через три месяца гипсовую повязку снимают и больному разрешают ходить

Рис. 623. Задний нисходящий артрориз голе-

ностопного сустава по Конфорти

Рис. 624. Рентгенографии перед и после заднего нисходящего артрориза

голеностопного сустава по Конфорти

с легким ортопедическим аппаратом, а еще через 3—6 месяцев разрешают ходить сво-

бодно.

Гипсовую повязку не следует накладывать в положении pes calcaneus, так как та-

кое положение может зафиксироваться и останется постоянным.

Остальные техники заднего артрориза показаны на рис. 626 и 627.

Артроризы голеностопного сустава

В. БОКОВЫЕ АРТРОРИЗЫ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

719

Эти артроризы не имеют особого практического значения. Предложенные тех-

ники демонстрируют их несовершенность. Производятся они двумя способами: 1) Опу-

Рис. 625. Рентгенография перед и после
нисходящего артрориза голеностопного

сустава по Конфорти

еканием лодыжек книзу, 2) введением костных трансплантатов в таранную или пя-

точную кости под лодыжками (рис. 628).

Рис. 626.

а — гадкий артрориз стопы по Ugo Camera; C> — задний артрориз стоны по CampbcU'io

Г. ДВОЙНЫЕ (ПЕРЕДНЕ-ЗАДНИЕ АРТРОРИЗЫ)

Это комбинации передних и задних артроризов. Применяют их при разболтанных

посттравматичных стопах. Один из вариантов этой комбинации —• операция Бойчева.

Артродезы голеностопного сустава и стопы

Артродезы голеностопного сустава и стопы

721

АРТРОДЕЗ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА (ARTHRODESIS TALOCRURAHS)

Они бывают внутрисуставными, внесуставными и смешанными. Внутрисуставные

артродезы почти соответствуют экономичной резекции того же сустава, описанной в

главе о резекциях голеностопного сустава.

Внутрисуставной артродез голеностопного сустава

П о к а з а н и я . Болтающийся сустав вследствие детского паралича или дру-

гой причины, болезненные деформирующие артриты, травматические повреждения и

затихший костносуставной туберкулез.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку. Под боль-

ную конечность кладут подушечку с песком.

О б е з б о л и в а н и е . Внутрикостное, спинномозговая анестезия или общее.

Т е х н и к а . Производят дуговидный кожный разрез, начинающийся прибли-

зительно в 3 см над наружной лодыжкой, спускающийся по переднему ее краю; не до-
стигая приблизительно 1 см до ее верхушки, поворачивают разрез вперед, ведут парал-

лельно наружному краю стопы до основания метатарзальных костей, после чего делают

легкий поворот кнутри, чтобы закончить у основания третьей метатарзальной кости.

После разреза кожи и подкожной клетчатки лигируют подкожные вены и полу-

ченный лоскут откидывают кнутри. Расположенные под ним сухожилия разгибателей

пальцев подхватывают солидным экартером и оттесняют кнутри. Обе фибулярных мыш-

цы и короткие разгибатели оттягивают другим экартером книзу и в сторону от раны.

Таким образом открывают достаточно широкий доступ к наружной и передней поверх-

ности голеностопного сустава. Прежде всего вскрывают сустав в области наружной
лодыжки. Его вскрывают, помещая нож параллельно внутреннему краю наружной
лодыжки между нею и таран ой костью, проникают вглубь и перерезают связку

таранной кости с фибулярной лодыжкой и пяточной костью. Затем еще больше откры-

вают голеностопный сустав к середине, причем сухожилия разгибателей пальцев должны

быть приподняты как можно больше, чтобы не повредить a. tibialis anterior, находя-

щуюся между ними. Широко открыв сустав, с него срезают все хрящевые части и

закрывают его. Накладывают швы на кожу и конечность иммобилизуют гипсовым

сапогом в положении легкого, в 5°, эквинизма стопы на три месяца.

Операция может быть произведена и передне-срединным доступом.

Артродез стопы по Marino-Zucco

П о к а з а н и я . Болтающийся сустав вследствие детского паралича или дру-

гой причины.

О б е з б о л и в а н и е . Внутрикостное, спинномозговая анестезия или общее.

Операцию Marino-Zucco можно применять как взрослым, так, и детям. Одна-

ко при оперировании детей техника коренным образом-отличается от техники опера-

ции взрослых. У детей очень важно сохранить хрящ роста, чтобы впоследствии конеч-
ность не осталась укороченной.

А. ТЕХНИКА ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ

Производят кожный разрез по передне-наружной поверхности голеностопного су-

става длиной 10-12 см. Половина разреза располагается на нижней трети голени, а

другая половина — на стопе. Разрезав кожу, проникают через подкожную клетчатку

и достигают кости. Отслаивают от кости мягкие ткани и экартируют в стороны. Впе-

реди осторожно приподнимают экстензоры пальцев вместе с сосудистым пучком и экар-

тируют. Задний край разреза вместе с фибулярными мышцами оттягивают кзади. Та-

ким образом вскрывают медиотарзальный и субталарный сустав, которые после декор-
тикации их хрящевых частей, отделяют и адаптируют в нескольких положениях.

91 Оперативная ортопедия и травматология

722

Операции на костях и суставах

Затем вскрывают спереди голеностопный сустав и нижнюю поверхность тибии.

Часть голеностопного сустава, в центре его, освежают. Из кортикального слоя передней

поверхности тибии вырезают костный трансплантат длиной 5-6 см и шириной 2 см,

после чего по длине канала трансплантата прорезают канал в шейке таранной кости

непосредственно перед trochlea вплоть до середины талуса. В этот канал вбивают транс-

плантат, взятый ,с передней поверхности тибии.

Чтобы хорошо удержать, талокруральный и субталарный сустав временно фик-

сируют гвоздем, начинающимся от пяты, проходящим через пяточную кость, таранную и

вбиваемым в большеберцовую кость. Гвоздь оставляют там на 20 дней. После наложе-

ния швов на кожную рану накладывают гипсовую повязку, которую держат три

месяца.

Б. ТЕХНИКА В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Она отличается от предыдущей только в одном отношении: щадят эпифизарный

хрящ болыиеберцовой кости. Для этой цели костный трансплантат из большеберцовой

кости берут несколько выше/ осторожно, чтобы не повредить эпифизарную зону. Кро-

ме того, чтобы блокировать сустав, трансплантат не внедряют вниз, в туннель, проде-

ланный в суставных поверхностях тибии и достигающий середины таранной кости.

Блокирования сустава и артродез достигают освежением кубичного пространства между

талусом и тибией и помещают в него трансплантат.

Остальные моменты операции такие же, как и для взрослых.

Компрессионный артродез голеностопного сустава по Charnley

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая анестезия, внутрикостное или

местное.

Т е х н и к а . Производят поперечный разрез, начинающийся в 1 см над ло-

дыжкой, проходящий впереди и кончающийся в 1 см над другой лодыжкой. Перед-

няя часть разреза слегка ведется вперед и проходит приблизительно над головкой

талуса. Это необходимо для того, чтобы позднее швы сухожилий не попали точно под

кожный разрез. Оформленный таким образом лоскут отпрепаровывают и поднимают

кверху. Затем определяют точный уровень, на котором будут перерезать три сухожи-

лия: m. tibialis anterior, т. extensor hallucis longus и т. extensor digitorum communis

longus •— и там проводят через каждое сухожилие по две нитки, одну дистальнее, а дру-

гую проксимальнее уровня перерезания. Сухожилия перерезают между нитками. Если

существует m. peroneus tertius, его дистальную часть вырезают и удаляют. Затем нахо-

дят передние сосуды и перерезают их между двумя лигатурами, нерв рассекают и вскры-

вают капсулу по псперечной линии, связывающей обе лодыжки. Медленно отпрепаро-

вывают проксимальный капсульный лоскут до тех пор, пока задние края обеих лоды-

жек не станут совсем доступными. Это важный момент операции, так как, если зад-

ние края лодыжек недоступны, дальнейшие моменты операции будут очень неясны

и существует опасность повреждения сосудов и нервов, проходящих за внутренней

лодыжкой. Чтобы избежать этого, освободив задние края, сзади их вводят элеваторы,

защищающие мягкие части.

Стопу насильственно сгибают в максимальной плантарной флексии и перерезают

боковые связки. Благодаря этому сустав широко зияет; отрезают пилой нижнюю часть

тибии и фибулы в плоскости, перпендикулярной длинной оси большеберцовой кости.

Элеваторы, введенные между лодыжками и перонеальными сухожилиями снаружи и

сухожилием m. tibialis posterioris снутри, защищают мягкие ткани и сосудисто-нервный

пучок. Перепиливание пилой следует производить так, чтобы пила продвигалась

несколько больше в наружную лодыжку, чем в тибию. Достигнув заднего кортекса,

пилу поворачивают книзу, и отрезок кости падает. Если существуют какие-либо шерохо-

ватости в заднем кортикальном слое, их устраняют кусачками Люэра или иссекают

долотом.

Затем стопу алиниируют так, чтобы освеженная поверхность костей голени легла

на талус в желаемом положении, корригируя варитет, вальгитет, эквинизм или любую

Артродезы голеностопного сустава и стопы

723

другую деформацию. Так определяют место прохождения пилы для вырезания кост-
ного ломтя из верхней части талуса. Нужно помнить, что позднее, чтобы провести гвоздь

через талус, ломоть, извлеченный из этой кости, должен быть как можно более тонким.

Достаточно достичь спонгиозной структуры. Для этой цели необходимо выпилить кост-

ный ломоть толщиной около 0,5 см. Теперь вводят гвозди. Сначала вводят нижний

гвоздь — через талус. Его необходимо провести не в плоскости оси болынеберцовой

кости, а значительно впереди нее — под передней частью тибии, чтобы он, прилегая,

вместе со стягиванием m. triripitis surae, прижал всю плоскость освеженного талуса к
нижней поверхности болынеберцовой кости. Если гвоздь ввести под середину тибии,

стягивание будет концентрировано в заднем участке и может получиться щель в перед-
нем участке между тибией и талусом. Гвоздь должен быть вне субталарного сустава и

составлять прямой угол с продольной осью болынеберцовой кости. К введенному уже

нижнему гвоздю монтируют боковые клампы и через проксимальные их концы вбивают

проксимальный гвоздь через плотную часть большеберцовой кости. Гвоздл должны

быть остроконечными, так как в противном случае при вбивании молотком кость мо

жет треснуть. Здесь необходимо обратить внимание на то, что, вбивая гвозди, очень

важно подать стопу кзади по отношению к голени, так как, выдвигая ее вперед, сгла-
живают задний изгиб от пяты кверху, или даже он становится выпуклым кзади, а это

придает ноге очень неестественный вид. После того, как стянут гвозди, еще раз прове-

ряют, хорошее ли положение стопы, и, если необходима коррекция, ее производят, осво-
бождая клампы, и после поправки затягивают их опять. Концы перерезанных сухо-

жилий пришивают друг к другу и рану послойно закрывают. Накладывают стянуто-

эластическую повязку с большим количеством ваты, служащую также и гемостатич-

ной перевязкой. Затем снимают жгут Эсмарха и конечность иммобилизуют гипсовым

сапогом, только чтобы поддержать пальцы до тех пор, пока не заживут сухожилия.

Гипсовую повязку держат в продолжение четырех недель, не разрешая в это вре-

мя больному ни ходить, ни спускать ногу вниз. Когда кончится этот срок, удаляют гвоз-

ди, накладывают другую гипсовую повязку, с которой больному разрешают ходить. Еще

через четыре недели снимают и эту гипсовую повязку и начинают физиотерапевти-

ческие процедуры и упражнения. Больные, обыкновенно, становятся работоспособны-
ми через три месяца после операции.

ВНЕСУСТАВНОЙ АРТРОДЕЗ

Различают: передний, задний и передне-задний. Приступая к переднему артро-

дезу, производят продольный разрез посередине сустава над нижней третью большебер-

цовой кости и os naviculare. В них делают щели, в которые вводят костный трансплан-
тат, помещаемый как мост над суставом. То же самое делают и при заднем артродезе,

только в задней части сустава; проходя около и перед ахилловым сухожилием, вбивают

трансплантат в заднюю нижнюю поверхность большеберцовой кости и пяточной ко-

сти. Когда необходимо произвести двойной артродез, и передний, и задний артродез

производят одновременно в один этап. Результаты этого артродеза хорошие.

Пути проникания к кости описаны в главе доступов, к голеностопному суставу.

Передний артродез — дело Р. Р. Вредена, задний — Чаклина, двойной — Кон-

форти.

СМЕШАННЫЙ АРТРОДЕЗ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Наиболее употребляемый смешанный артродез — тот, при котором берут кусок с пе-

редней поверхности нижней трети голени, поворачивают его книзу и вбивают в талус.

Т е х н и к а (Putti). Передний срединный разрез над суставом. Раскрывают кож-

ную рану вместе с сухожилиями. Затем отделяют кусочек кости от передней поверх-

ности нижней трети большеберцовой кости вместе с суставным участком. В талусе вы-

далбливают желоб. Кусок кости поворачивают книзу и острый край его вбивают в та-

лус. При оформлении щели в талусе необходимо обращать внимание на правильное
положение стопы, которая из прямого положения должна быть поставлена в положение
плантарной флексии в 3-5° (рис. 630).

724

Операции на костях и суставах

Варианты. Применяют и следующую технику: вскрывают сустав передним

доступом. Обнажают суставные поверхности (внутри-суставной артродез). На переднюю

поверхность сустава над суставом помещают

костный трансплантат, вбивая его концы в

большеберцовую кость и талус (смешанный ар-

тродез).

Кожную рану закрывают. Накладывают

на три месяца гипсовую повязку и по исте-

чении этого срока производят контроль рент-

геном. Еоли сращение хорошее — больному

разрешают ходить в специальной ортопедиче-

ской обуви. Если сращение недостаточно —

накладывают новую гипсовую повязку еще на

два месяца.

Смешанный артродез (лодыжки

в медиотарзуса) Вредева

Оригинальная техника Вредена позднее

была модифицирована его учеником Кусликом.

Здесь мы спишем именно эту модификацию.

П о к а з а н и я . Туберкулез сустава.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Боль-

ной лежит на спине.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спин-

номозговая анестезия.

Т е х н и к а . Кожный разрез начинают

на границе средней и нижней третей передней

поверхности голени и продолжают книзу до

уровня суставной складки, оттуда продол-

жают кнаружи к processus styloides V метатарзальной кости. Разрезом кожи и фас-

ции открывают блестящие нити дорзальных сухожилий стопы. Их перерезают по-

перечно, немного ниже уровня голеностопного сустава, и дистальные их части отво-

дят к тыльной стороне тарзальных костей. Берут костный трансплантат по длине

cristae tibiae, освежают поверхности голеностопного сустава и вставляют трансплантат

в выдолбленный желоб так, чтобы один его край вошел между освеженными краями

болыпеберцовой кости и талуса. Костный трансплантат представляет собой подобие

моста, простирающегося от голеностопного сустава до основания V метатарзальной

кости. Чтобы крепче фиксировать трансплантат у основания желоба, его стягивают

несколькими швами, проходящими через фибрознс-периостную ткань с обеих его сторон.

Затем зашивают поперечно рассеченные сухожилия. Особое внимание следует уделять

зашиванию сухожилия m. extensoris hallucis longi, так как, если оно не зашито под доста-

точным напряжением, большой палец может повиснуть. Рану зашивают послойно. Сто-

пу иммобилизуют при легком эквинизме (95—100°) гипсовым сапогом, который держат

три месяца. По истечении этого срока больной начинает ходить с ортопедическим

аппаратом.

Кроме этих смешанных артродезов голеностопного сустава, есть и артродезы с за-

креплением суставов костным или металлическим гвоздем. Для этой цели вводят гвоздь,

иссеченный из какого-либо участка сустава через суставную щель в поперечном направ-

лении. Это так называемая загвоздка суставов костным гвоздем по Вредену. Как опе-

рация при лечении туберкулеза суставов этот способ сейчас не применяется, однако при

артроризах другого происхождения или при последствиях детского паралича за-

гвоздку применяют. Гвозди употребляют для фиксации суставов и лучшего сра-

щения.

Рис. 630. Рентгеновский снимок стопы по-

сле смешанного артродеза голеностопного

сустава по Putti

Артродезы голеностопного сустава и стопы 725

ДВОЙНОЙ АРТРОДЕЗ СТОПЫ

Операция Ducroquet-Launau

Под двойным артродезом подразумевают артродез, создаваемый между таранной и

пяточной костью (субталарный), с одной стороны, и между таранной и пяточной с ладь-

евидной и кубоидной костью (лэдиотарзальный), с другой.

П о к а з а н и я . Паралитические pes equinovarus.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на боку со стороны здоровой

конечности.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Операцию производят под жгутом Эсмарха. Производят кожный

разрез, имеющий форму крючка, начинающийся сзади и под наружной лодыжкой, оги-

бающий ее широкой дугой к os naviculare до середины стопы. Разрезом кожи и под-

кожной клетчатки вскрывают mm. fibularis, brevis et longus, вскрывают их от влага-

лища под наружной лодыжкой и экартером оттягивают книзу и в сторону. В передней

части разреза видны длинные экстензоры пальцев, которые подхватывают экартером

и оттягивают кверху и кнутри. Отпрепаровывают эти сухожилия осторожно, чтобы
не поранить a. dorsalis pedis, находящуюся непосредственно под и между ними. Здесь

вскрывают мышечный слой, лежащий на передне-наружной поверхности стопы перед
наружной лодыжкой — это короткие экстензоры пальцев. Их отрезают от места их при-

крепления к пяточной и кубоидной кости и откидывают кпереди и книзу. При таком

положении наружная поверхность стопы около лодыжки открыта до кости.

В следующий момент операции вскрывают медиотарзальный и субталарный сустав.

Ножом перерезают суставную капсулу сначала между ладьевидной костью и головкой

талуса, а затем вскрывают сустав между os cuboides и os calcaneus и наконец вскрывают

сустав между таранной и пяточной костью, который здесь находится на высоте вер-

хушки лодыжки. После вскрытия этих суставов equinovarus увеличивается и суставы

начинают зиять. Затем ножом перерезают lig. talocalcaneare interosseum, сустав сразу

освобождается и сбнажается еще больше. Следующие моменты операции состоят в

вырезании хрящевых частей сустава. Для этой цели долотом удаляют тонкие ломтики

суставного хряща, достигая до кости: с ладьевидной кости, головки талуса, os cuboides

и calcaneus'a, в медиотарзальном суставе и субталарном суставе — между нижней

поверхностью таранной и пяточной кости.

После отделения суставного хряща остальные освеженные поверхности слегка

надсекают долотом и придают стопе желаемое положение. Накладывают швы на мяг-
кие ткани.

Накладывают хорошо моделированную гипсовую повязку на три месяца.

Этот артродез дает хорошие результаты и не причиняет укорочения стопы.

При больших деформациях стопы артродез можно комбинировать с вырезанием

больших клинышков из суставов, т.е. получают резекционный артродез, представляю-

щий собой, в сущности, вариацию вышеописанного способа.

ТРОЙНОЙ ИЛИ ТАК НАЗЫВАЕМЫЙ ПОЛНЫЙ АРТРОДЕЗ СТОПЫ •

Этот тотальный артродез стопы состоит в уничтожении голеностопного, субта-

ларного и медиотарзального суставов.

П о к а з а н и я . Полный паралич стопы — так называемый болтающийся сустав.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку.
О б е з б о л и в а н и е . .Общее или спинномозговая анестезия.

Т е х н и к а . Подобна той, которую мы используем для двойного артродеза, с той

разницей, что, кроме вскрытия медиотарзального и субталарного сустава, вскрывают и

талокруральный сустав через тот же разрез. Вскрыв и перерезав lig. talofibulare и cal-

caneofibulare и придав стопе положение сильного варуса, вывихивают голеностопный

сустав. Затем очищают хрящ с суставной поверхности: с суставного края малоберцовой

кости, с нижней поверхности болыпеберцовой кости с внутренней се лодыжкой и с верх-

ней поверхности таранной кости.

Затем освежают и другие суставы, как было описано при двойном -артродезе, и

придают стопе желаемое положение. Зашивают мягкие ткани.

726

Операции на костях и суставах

Накладывают на три месяца хорошо моделированную гипсовую повязку. Поло-

жение стопы — прямее.

Варианты. Чтобы ускорить сращение, можно спустить книзу небольшую часть

кости с передней поверхности большеберцовой кости около сустава и вбить ее в

таранную кость (Бойчев). Некоторые авторы (U. Camera) советуют приготовить костный

гвоздь, который вбивают через наружную лодыжку, таранную и пяточную кости,

чем крепче фиксируют сустав и вносят новый остеогенетичный материал в освежен-

ные суставы.

Результаты тройного артродеза при болтающихся нестабильных паралитичных сто-

пах очень хорошие.

Задний артродез стопы по Чакливу

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на животе со стопой, свисаю-

щей с края стола.

О б е з б о л и в а н и е . Спинномозговая анестезия или общее.

Т е х н и к а . Разрез кожи задний параахилловый или начинающийся от tuber

calcanei, продолжающийся кверху приблизительно на 10-12 см. Обнажают ахиллово

сухожилие, которое расщепляют Z-образно, после чего проникают через рыхлую жиро-

вую ткань под ним, достигая задней поверхности тибии. Экартируют кнутри m. flexor

hallucis longus вместе с сосудами и нервом, а фибулярные мышцы — кнаружи, чем до-

стигают достаточного раскрытия задней поверхности большеберцовой кости. Затем очи-

щают верхнюю часть tuber calcanei перед ахилловым сухожилием и с помощью долота

и молотка делают щель во фронтальной плоскости, глубиной около 2,5—3 см. Берут кост-

ный трансплантат с передней поверхности той же тибии и большеберцовой кости здоро-

вой конечности. Трансплантат должен быть остео-периостным или размерами прибли-

зительно 10 на 1,5—2 на 0,5—1 см. После того как возьмут трансплантат, вторую рану

зашивают и возвращаются к первой. Один конец трансплантата втыкают в щель в пя-

точной кости, стопу разгибают до 100° и определяют место на большеберцовой кости,

где следует сделать щель, чтобы вставить в нее верхний конец трансплантата. На этом

месте с помощью долота и молотка делают навес, под который вводят верхний конец

трансплантата. Ахиллово сухожилие, подкожную клетчатку и кожу зашивают. Стопу

иммобилизуют под углом в 95—100° гип-

совой повязкой от ингвинальной складки

бедра до пальцев. Через три месяца гип-

совую повязку заменяют тутором, а еще

через три месяца, если трансплантат хоро-

шо сросся, больному разрешают ходить в

специальной ортопедической обуви.

Этот артродез обездвиживает одно-

временно голеностопный и субталарный

сустав и очень удобен в случаях, когда и

этот сустав болен или под угрозой забо-

левания.

Полный внесуставяой артродез суставов

стопы по Конфорти

Это артродез, цель которого обез-

движить голеностопный, субталарный,

медиотарзальные и при необходимости тар-

зометатарзальные суставы. Это двойной

артродез — комбинация переднего и зад-

него (рис. 631).

П о к а з а н и я . Распространенные туберкулезные поражения костей стопы,

охватывающие таранную, пяточную кость, os naviculare, os cuboides и, при случае, куне-

иформенные кости.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на больном боку. Здоровая ко-

нечность согнута в коленном суставе.

Рис. 631. Полный внесуставной артродез суста-

вов стопы по Конфорти

Артродезы голеностопного сустава и стопы

727

О б е з б о л и в а н и е . Спинномозговая анестезия или общее.

Первый этап — взятие трансплантата. Вначале берут костный присадочный

материал от большеберцовой кости здоровой конечности. Трансплантат должен быть
остео-периостным и иметь размеры 10 на 4 на 1 см. Расщепляют его на две половины по

продольной его оси и получают два транс-
плантата размерами 10 на 2 на 1 см.

Помещают трансплантаты в стериль-

ный физиологический раствор и начи-

нают работу над больной стопой.

Второй этап — а р т р о д е з з а д -

н е г о у ч а с т к а с т о п ы . Вначале
вскрывают заднюю часть стопы параме-
диальным, параахилловым разрезом, на-

чинающимся от tuber calcanei и продол-

жающимся кверху на 10—12 см. Вскры-

вают ахиллово сухожилие, которое расще-

пляют Z-образно, а затем проникают че-
рез рыхлую жировую клетчатку, распо-

ложенную под ним, пока не достигнут

задней поверхности большеберцовой ко-
сти. Во внутренней стороне раны виден

m. flexor hallucis longus, который оттес-
няют кнутри вместе с сосудами и нервом,

а фибулярные мышцы, располагающиеся

под наружным краем раны, экартируют
кнаружи. Таким образом задняя поверх-

ность большеберцовой кости открывается
достаточно. Затем очищают верхнюю часть
tuber calcanei и с помощью долота и мо-
лотка делают щель перед ахилловым су-

хгжилием. Щель должна быть глубиною

в 3 см. Берут один из трансплантатов и

втыкают одним концом в щель на tuber cal-
canei и, при положении стопы в 95—100°

по отношению к голени, определяют ме-
сто на большеберцовой, куда воткнут

Рис. 632. Рентгенографии перед и после полного

внесуставного артродеза суставов стопы по Кон-

форти. Туберкулезный процесс охватывает тало-

навикулярную, субталарную, калканео-кубоидную

область

второй конец трансплантата. На этом ме-
сте опять с помощью долота и молотка
делают костный навес, открытый книзу.

Третий этап — а р т р о д е з пе-

р е д н е й ч а с т и с т о п ы . Теперь обра-
щаются к дорзальной части стопы. Здесь производят разрез — передне-наружный,

начинающийся от точки, находящейся приблизительно на 5 см проксимальнее голено-
стопного сустава и около 2,5 см кнутри от малоберцовой кости, спускающийся книзу
по тылу стопы и достигающий интерстициума между III и IV метатарзальной костью.

После разреза кожи и подкожной клетчатки проникают между m. tibialis ant., который
экартируют кнутри, и экстензорами пальцев, которые экартируют кнаружи. Непосред-
ственно над суставной капсулой точно на передней поверхности большеберцовой кости
делают щель, позволяющую второму трансплантату принять косое направление по отно-
шению к кунеиформенным, соответственно к метатарзальным костям. Другой конец
трансплантата заостряют как клин (если необходимо, укорачивают) и втыкают или в ку-
неиформенную кость, или в III и IV метатарзальные кости. Оба трансплантата фикси-

руют указанными способами и около всех щелей насыпают костные стружки. Один ас-

систент поддерживает стопу фиксированно и неподвижно до тех пор, пока зашьют ахил-
лово сухожилие и обе кожных раны. Стопу иммобилизуют гипсовой повязкой от сере-

дины бедра до пальцев. Через пять месяцев производят контрольные рентгенографии
и, если трансплантаты срослись, больному разрешают ходить в специальной ортопеди-

ческой обуви (рис. 632).

Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.) - часть 46