Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.) - часть 51

790

Экстраплевральная торакопластика по Чаклину по поводу реберного горба при сколиозе

деформации ребер. После, рассечения апоневроза и мышц лопатку оттягивают крюч-

ком кпереди, рассекают Т-образно надкостницу и обнажают от периоста наиболее вы-

пуклую часть ребер. После рассечения дистального (вентрального) конца ребра облег-

чается выделение вертебральной его части. Последнюю резецируют у самого позвоноч-

ника. Указанным способом удаляют пять или шесть ребер. При высоком расположении

горба приходится резецировать III и даже II ребро. Уже во время этой фазы операции

видно, как дистальные концы ребер западают и горб уменьшается. Однако проксималь-

ные остатки ребер, остистые поперечные отростки и частично дужки, ввиду торсии поз-

воночника, также участвуют в образовании горба. Поэтому мы удаляем их, пользуясь

щипцами Люэра и долотом. Эту фазу операции следует проводить особенно тщательно.

Рис. 693, а, б, в. Способ Bonola при лечении

синдрома Klippel — Feil

а — штрихованная область показывает резекцию первых

четырех ребер: б — резекция ребер; в— результаты

резекции ребер — опускание плеча

В этот момент обычно дополняют местную анестезию эфирно-кислородным наркозом.

Переливание крови обязательно. Если случайно ранят плевру, необходимо обнаружить

место ее повреждения и подшить к отверстию мышцу. Дистальные концы ребер подши-

вают к мягким тканям, приближая их к дужкам позвонков.

Последующее лечение.

1. Первые 9 дней больной лежит на животе, но может принимать любое положение.

2. Через 4 недели больному разрешают вставать, проводят курс гимнастики.

Торакопластика при синдроме КНрре1-РеН'я

Метод Bonola

П р е д в а р и т е л ь н ы е  з а м е ч а н и я . Синдром КНрреЬРеЦ'я представ-

ляет врожденное болезненное состояние шейных позвонков, при котором имеется блок

из деформированных позвонков. Вместо 7 шейных позвонков, чаще всего их только 4

Торакопластика при синдроме КНрре1-Ре1Гя

791

или 5. У больных короткая шея, поэтому сопутствующая особенность — высокое стоя-

ние лопаток.

i ЦР Первые четыре грудных позвонка со своими ребрами обыкновенно располагаются

выше и как бы замещают отсутствующие шейные позвонки. В таком случае говорят о

так называемой дорзализации последних цервикальных позвонков, но только ребрами.

Bonola создал оперативную цервикализацию первых торакальных позвонков, уда-

ляя посредством высокой торакопластики ребра этих позвонков (рис. 693, а).

О б е з б о л и в а н и е . Местное Novocain'oM или общее.

Т е х н и к а . Производят 10-сантиметровый линейный паравертебральный раз-

рез между process! spinosi и внутренним краем высоко расположенной лопатки. От внут-

Рис. 694, а. Костотрансверзэктомия с разрезом по

ходу ребра

реннего ее края отрезают mm. trapezius et rhomboidei, под которыми видны ребра. Экар-

тером оттягивают лопатку кнаружи и мышцы кнутри.

Затем определяют первые 4 ребра, вначале депериостируют третье, ребро, от зад-

ней части которого вблизи от артикуляционного отростка резецируют 10 см. Не произво-

дят экзартикуляцию, чтобы избежать опасности нежелаемого апиколиза, так как изве-

стно, что экзартикуляция и удаление proc. articularis vertebrae причиняет сильное сдав-

ление легкого, лучше всего защищенного в заднем костно-вертебральном углу.

То же самое производят и со вторым ребром, от которого удаляют 18 см. Пер-

вое ребро (которое обыкновенно сращено с дополнительным шейным ребром) и

дополнительное шейное ребро удаляют полностью на протяжении 4—5 см. От четвер-

того ребра отрезают 10 сантиметров (рис. 693, б, в).

Накладывают обратный шов на мягкие ткани и дренируют нижний полюс раны

на 24 часа.

Интервенцию производят вначале на одной стороне, а через известное время и на

другой. Операция технически нелегка, но сравнительно хорошо переносится больными.

Эстетический эффект — удовлетворителен. Шея значительно удлиняется.

792 Экстраплевральная торакопластика по Чаклииу по поводу реберного горба при сколиоз

Рис. 694, 6, в.

б — костотрапсверзгжтомин с продольным ;дугонидньш ра:}ре:ю.м; (3 —  п у н к п п я холодного

абсиссса после костотрансвсрюктошш

Рис. 695. Спинодсз по поводу сколиоза по Чаклииу

а — обнажены proc. spinosi в обеих кривизнах; б — внедренные костные трансплантаты

Costotransversectomia или mediastinotomia

793

Costotransversectomia или mediastinotomia

Операция Heidenhaim—Menard'a

П о к а з а н и я . Malum Potti с паравертебральным холодным абсцессом, кото-

рый сдавливает спинной мозг и причиняет параплегию.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или местное Novocain'oM (предпочитают послед-

нее).

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о . Больной лежит  н а животе.

Т е х н и к а . Оператор стоит с оперируемой стороны, а ассистент с другой. Можно

использовать два кожных разреза или по длине process! spinosi (этот разрез может быть

Рис. 696. Спинодсз по Чаклину. Линия кожного разреза

а, б — схема расщепления proc. spinosi

Рис. 697. Схема операции Чаклина по поводу реберного горба

и слегка выпуклым в сторону), или же поперечным разрезом над ними, слегка накло-

ненным по ходу ребра, достигают proc. spinosus, поворачивают кверху и заканчивают его

опять горизонтально над вышестоящим proc. spinosus (рис. 694, а).

Здесь описаны оба способа.

/ способ. Кожный разрез идет в 2 см над и в сторону от proc. spinosus к стороне

рентгенологически определенной боковой выпуклости холодного абсцесса. Длина раз-

реза 6—8 см. Разрез прямой или изогнутый .

100 Оперативная ортопедия и травматология

794

Резекция болезненных ложных суставов ребер

После разреза кожи и подкожной клетчатки достигают до паравертебральной мус-

кулатуры и выступающего здесь конца processus transversus и проходящего под ним ре-

бра. Ножом, а затем распатором отделяют мышцы не менее чем с I—III proc. transversus

и соответствующих ребер, после чего с помощью экартеров мышцы оттесняют в стсро-
ны, благодаря чему видны близко расположенные process! transversi и ребра (рис. 694, б).

Периост ребра и соответствующего proc. transversus разрезают продольно, после чего

деперисстируют распатором. В 3 см от proc. transversus перерезают ребро, а сам proc.

transversus — близко к его основанию. Открытую часть ребра удаляют.

Люэром удаляют остальные части ребра и proc. transversus до позвонка. Тогда очень

осторожно надрезают заднюю часть периоста ребра по его длине. Важно при этом не ра-
нить лежащую непосредственно под периостом fascia endothoracica и расположенную
под ней плевру. Затем расщепленный периост экартируют кверху и книзу. Фасцию

вместе с плеврой экартируют в стороны и в глубине вскрывают холодный абсцесс вбли-
зи позвонка.

Обыкновенно удаления одного ребра достаточно, чтобы достичь до абсцесса. Ко-

гда, из-за большого горба и проистекающей вследствие этого значительно большей
приближенности ребер друг к другу, пространство для манипулирования окажется уз-

ким, приходится удалять два ребра. Артерии между ребрами лигируют.

Достигнув таким способом до абсцесса, пунктируют его близко к позвонку

(рис. 694, в). Очень часто пункция не дает достаточно гноя, что обусловлено обилием
грануляционной ткани в абсцессе. Тогда необходимо вскрыть абсцесс небольшой инци-

зией и вычистить кюреткой.

После этого абсцесс закрывают наглухо, вводя 2—3 г стрептомицина. Реберный

периост и мышцы приближают друг к другу. Несколькими кетгутовыми швами закры-

вают рану.

Сейчас — в эру стрептомицина •— имеются и более смелые предложения; дрениро-

вать абсцесс и третировать локально стрептомицином.

77 способ. Разница между ним и предыдущим способом состоит только в линии

кожного разреза (рис. 694, а).