Хирургия заболеваний и повреждений кисти (Усольцева Е.В.) - часть 17

Щадящая тактика, принятая хирургами Советского Союза как

в мирное, так и в военное время, вполне оправдана, так как при

своевременной хирургической обработке раны, антибиотикоте-

рапии, остеосинтезе и пластике кожи сохраняются и те пальцы,

к усечению которых имеются относительные показания. Последую-

щее комплексное лечение, реконструктивные вмешательства и тру-

довое обучение пострадавших способствуют восстановлению утра-

ченных и приспособлению сохраненных функций. Сбереженные

пальцы оказываются деятельными.

В современной литературе немало внимания уделяется вопросу

о послеоперационных болях в культе. Связывая происхождение

этих болей с развитием невромы на культе нерва, для профилак-

тики ее хирурги применяли различные способы обработки конца

усеченного нерва — от алкоголизации, замораживания хлорэти-

лом до каутеризации.

Однако причиной послеоперационных болей не всегда является

наличие невромы, развивающейся на конце усеченного нерва,

как это представлялось общим мнением. Боли чаще обусловлены

раздражением аксонов воспалительным инфильтратом или сдавле-

нней рубцовой тканью и сопутствующими вазомоторными расст-

ройствами. Следовательно, наиболее действенным мероприятием,

направленным на предупреждение этих осложнений, является

профилактика развития воспалительных явлений в ране. Поэтому

большая часть современных хирургов отказывается от каких-либо

химических или физических воздействий на культю нерва при ампу-

тации. Среднее число дней нетрудоспособности при первичных по-

терях и ампутации фаланг колеблется от 28,5 до 64,5 (см. табл. 12).

ОТКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КИСТИ

Эти виды повреждений по своей частоте занимают второе место

среди открытых травм кисти, составляя 10,5% (см. табл. 11).

Они относятся к наиболее тяжелым повреждениям: открытые пе-

реломы фаланг — 73,8%, пястных костей — 18,5%, костей за-

пястья — 0,3%, сочетанные — 7,4%.

Подавляющее большинство открытых переломов (53,1%) про-

изошло от травм на производстве, 30,7% — от травм в быту,

0,6% — спортивных и 5,6% — от транспортных средств, не уточ-

нено— 10%. Открытые переломы происходят от удара острых

частей различных предметов и механизмов, при попадании руки

в машины, станки, прессы, валы, жернова, пилы, молотилки,

мясорубки и пр. Для распознавания открытых переломов обычно

достаточно расспроса и осмотра руки. Уточнить распространен-

ность и степень повреждения костей иногда удается только при

рентгенографии или во время хирургической обработки раны.

Первая номощь, как и при всякой ране, предусматривает оста-

новку кровотечения, защиту раны от вторичной инфекции —

наложение асептической повязки, шинирование и направление

пострадавшего в медицинское учреждение, где ему окажут спе-

циальную хирургическую помощь.

При открытых переломах в еще большей степени, чем при

закрытых, исход зависит от повреждения мягких тканей, от сох-

ранности скользящего аппарата, кровообращения и иннервации.

Немалое значение имеет состояние кожного покрова — возмож-

ность закрытия раны, т. е. превращение открытого перелома в за-

крытый.

В эру антибиотиков и трансплантации тканей, применяя их

профилактически при обработке раны и в последующем лечении,

хирург имеет несравненно больше возможностей успешного лече-

ния больных с открытыми переломами пальцев и кисти, чем в со-

роковые годы. Однако опыт показал, что сдвиги не столь значи-

тельны, как ожидалось. Оказалось, что антибиотики — не пана-

цея, на них не следует возлагать особых надежд, если не обеспе-

чена чистота раны. Профилактическое применение их при откры-

тых переломах кисти ничтожно снижает процент осложнений.

Пластическое замещение изъянов также дает хорошие результаты

лишь при надлежащей, хирургической чистоте раны.

В повседневной практике для оценки прогноза и результатов

целесообразно придерживаться установленной нами классифика-

ции травм: 1) ограниченные; 2) обширные повреждения и 3) раз-

рушения кисти. В основу классификации положены тяжесть,

обширность анатомических нарушений и степень функциональных

расстройств.

Больных с открытыми ограниченными переломами следует

направлять для лечения в травматологические кабинеты поли-

клиник, в травматологические пункты, обширные повреждения

и разрушения кисти — сразу в травматологические или хирурги-

ческие стационары.

Ограниченные травмы. Открытые ограниченные переломы ди-

стальных фаланг часто сопровождаются повреждением ногтя. Как

с ним поступить? Обрабатывать ли под ним рану? Этот вопрос

часто неясен для начинающего хирурга. Нужно различать еди-

ничные раны, когда ноготь поврежден, но не раздроблен, не от-

делен от своего ложа; в подобных случаях производится очистка

кожи и раны, ноготь сохраняется и служит естественной защитой

для раны. При ранах дистальной фаланги, расположенных у ног-

тевого ложа, когда ноготь частично или полностью вывихнут, и

при множественных ранах, когда ноготь раздроблен, следует вос-

становить целость ногтевого ложа, связанные с подлежащими

тканями участки ногтя, сопоставить и уложить в ложе, а оторван-

ные — удалить. При обработке открытых раздробленных пере-

ломов дистальных фаланг иссекается ушибленная, размозженная

клетчатка и удаляются осколки бугристости дистальной фаланги,

не связанные с мягкими тканями, с надкостницей.

Современные хирурги все больше внимания уделяют восстано-

влению целости ногтевого ложа, кончика пальца и межфаланго-

вого сустава. При обработке открытых переломов дистальных

фаланг нужно восстановить правильные соотношения отломков

бугристости дистальной фаланги и сочленяющихся поверхностей;

для этого иногда приходится расширить рану. Когда отломки

сопоставлены, их достаточно фиксировать несколькими «матрас-

ными» швами тонкой лески или капроновой нити. Концы нити

выводятся на тыльную или ладонную поверхность фаланги, завя-

зываются над пуговицей и удаляются через 3—4 нед. Когда не

удается сопоставление или удержание отломков, применяется

остеосинтез. После репозиции фаланги восстанавливаются разги-

бательный аппарат и ногтевое ложе. После обработки открытого

перелома на дистальную фалангу накладывается асептическая

повязка, которая в большинстве случаев осуществляет и иммобили-

зацию пальца. Скелетное вытяжение при переломах дистальных

фаланг не применяется. Дальнейшее лечение ведется, как при

закрытых переломах.

Ограниченные переломы средних и проксимальных фаланг —

это вне- или внутрисуставные единичные переломы с необширными

ранами мягких тканей, в большинстве случаев не затрагивающие

сгибательный аппарат пальца (рис. 132).

После хирургической обработки раны, сопоставления отлом-

ков под контролем зрения эти переломы хорошо заживают и не

оставляют последствий.

Штамповщица П., 22 лет, по неосторожности ущемила в станке указа-

тельный палец правой руки. Через полчаса в травматологическом пункте —

первичная хирургическая обработка раны, сопоставление отломков прокси-

мальной фаланги, глухой шов раны, фиксация тыльной гипсовой лонгетой.

Комплексное лечение. Вольная была нетрудоспособна в течение 33 дней

(рис. 133). Выздоровление с сохранением функции.

Во всех случаях, когда сопоставленные отломки фаланги

склонны к повторному смещению, показан чрес- или внутрикост-

ный остеосинтез.

Ограниченные открытые переломы пястных костей наблю-

даются редко; еще реже в этой группе отмечаются сочетанные

переломы.

При первичной или отсроченной обработке раны, чаще нахо-

дящейся на тыльной поверхности, необходимо точно сопоставить

отломки пястной кости под контролем глаза и определить устой-

чивость достигнутой репозиции.

Анализируя наши данные об ограниченных открытых перело-

мах костей кисти, получаем следующие сведения: правильно рас-

познаны— 81,4%, неправильно — 18,6%. Подавляющее боль-

шинство диагностических ошибок падает на открытые переломы

дистальных фаланг. Из числа ограниченных открытых переломов

консервативная обработка раны произведена у 49% больных.

Лечение у них проводилось мягкой повязкой в 10,8%, ши-

нированием — в 13,5%, с иммобилизацией гипсовой повязкой —

в 15,7%, не указано —в 9%.

Рис. 132. Открытый внутрисуставной осколъчатый

перелом средней и проксимальной фаланг.

а — фоторентгеноотпечаток — смещение отломков средней

фаланги не устранено; б — схема с рентгенограммы; в — чрес-

кожный трансоссальный остеосинтез — стояние отломков

удовлетворительное (схема с рентгенограммы); г — фотореит-

геноотпечаток перелома проксимальной фаланги; 8 — схема

с рентгенограммы; е — чрескошный трансоссальный остео-

синтез двумя спицами после репозиции отломков (схема с

рентгенограммы).

Развитие инфекции в ране наблюдалось

в 6 %, осложнения имели место при погреш-

ностях в очистке кожи и иммобилизации,

а также в случаях, когда пострадавшие об-

ращались с выраженным воспалением раны.

После хирургической обработки раны

в 51 % отломки сопоставлялись и область

повреждения фиксировалась: гипсовой по-

вязкой — в 27%, шиной Белера — 15,594,

спицей — 5 %, мягкой повязкой — 1 % и не

указано — 2,5%. Развитие инфекции отмечено в 3,8%. Продол-

жительность лечения у этой группы больных и ближайшие

функциональные исходы более благоприятны, чем в предыдущей

группе. Среднее число дней нетрудоспособности при открытых

переломах кисти — 27,5 дня (см. табл. 12).

Следовательно, пострадавших с ограниченными открытыми пе-

реломами костей кисти следует направлять в то хирургическое

Рис. 133. Ограниченный открытый перелом проксимальной фа-

ланги указательного пальца правой руки.

а — вид раны до обработки — видна почти циркулярная рана у основа-

ния II пальца, выстоящая в ране кость; б — исход лечения, восстановле-

ние функции на 33-й день; вид с ладони — сгибание, вид сбоку — разги-

бание (рисунок с натуры).

учреждение, где будет произведена хирургическая обработка раны

и обеспечено последующее комплексное лечение. При переломах

дистальных фаланг без смещения возможно иногда ограничиться

очисткой кожи и раны.

Обширные открытые переломы кисти. Для обширных открытых

переломов характерны оскольчатые переломы проксимальных фа-

ланг и пястных костей с ушибленно-рваными ранами мягких

тканей. В отличие от ограниченных переломов, более половины

которых падает на дистальные фаланги, при обширных открытых

переломах изолированные повреждения дистальных фаланг со-

ставляют всего 7,5%, средних — 10,2%, проксимальных — 34%,

пястных костей — 26,5%, костей запястья — 1,9% и сочетан-

ных — 19,9%.

90% обширных открытых переломов было своевременно и

правильно распознано, неправильно диагностировано 10%.

Хирургическая обработка раны при обширных открытых пе-

реломах производилась в 82,3%, не производилась — в 17,7%.

Анализируя последнюю группу, отмечаем, что более половины

этих больных обратились к хирургу уже с выраженной раневой

инфекцией. В других случаях хирурги отложили обработку раны

из-за отсутствия соответствующих условий для операции и из-за

отказа пострадавшего.

При множественных переломах с обширным повреждением

мягких тканей, со смещением отломков ведущим методом является

сейчас остеосинтез металлическими спицами; эти пострадавшие-

нуждаются в стационарном лечении. К остеосинтезу следует при-

бегать при неудавшемся и сомнительном сопоставлении отломков,

используя различные варианты.

Чрескостная (трансоссальная) фиксация менее травматична,

проще выполнима и надежна при оскольчатых косых и спиральных

переломах фаланг и пястных костей. При данном способе кость

удерживается одной или двумя спицами Кирышера (см. рис. 106),

после срастания перелома спица удаляется. При переломах пяст-

яых костей фиксируется и смежная неповрежденная кость; тогда

дополнительная фиксация гипсовой повязкой не нужна.

Внутрикостной (интрамедуллярной) фиксацией можно достичь

точного и достаточно плотного сопоставления и удержания от-

ломков. Спицы Киршнера, или нержавеющие инъекционные иглы,

или другие стержни из высоколегированной изоэлектрической

отечественной стали вводятся сначала в проксимальный, затем

в дистальный отломок кости, но это правило может видоизменяться

в зависимости от характера, локализации перелома и состояния

мягких тканей. Предпочтительно при диафизарных переломах

вводить спицу, не затрагивая сустава, но опыт показал, что при

переломах фаланг и пястных костей и это положение нарушается,

и осложнения не часты.

Реже применяется связывание отломков проволокой, нитями

и фиксация металлическими пластинками и винтами.

При открытых переломах показания к остеосинтезу расши-

ряются, так как необходимо не только вправить и удержать от-

ломки, но и предотвратить сморщивание тканей, смещение пере-

саженных лоскутов, создать лучшие условия кровообращения

для заживления раны.

Обращает на себя внимание факт благоприятного течения ран

•при открытых обширных переломах и после поздней хирургиче-

ской обработки.

Бухгалтеру В., 43 лет, на стройке дачи на правую руку упала железная

балка. В поликлинике хирург предложил ему ампутировать часть II—III—IV

и V пальцев. Больной не дал согласия. Хирург ограничился обработкой и

сближением краев ран. Раны были припудрены стрептоцидом, наложена

асептическая повязка, кисть фиксирована на фанерной дощечке. Боясь

ампутации, пострадавший в течение недели не обращался к врачу, не снимал

повязку, боль успокаивал, прикладывая пузырь со льдом. При осмотре на

.9-й день (рис. 134, см. вклейку) оказалось, что дистальные части пальцев

•жизнеспособны, прогрессирующей инфекции нет. Мы произвели вторичную

обработку открытых переломов. Она включала частичное иссечение мягких

тканей, удаление мелких свободных отломков костей, шов разгибателыгого

аппарата II—III—IV пальцев, периневральный шов ладонных пальцевых

нервов III—IV пальцев, удаление подногтевой гематомы V пальца. Раны

припудрены стрептоцидом; каждому пальцу в отдельности придано функ-

циональное положение. Комплексное лечение. Функциональный и косме-

тический исход (рис. 135, см. вклейку) удовлетворяет пострадавшего, и он

•отказался от предложенной операции по поводу ложного сустава IV пальца.

Примером своевременной одномоментной хирургической об-

работки, течения и исхода обширного открытого перелома яв-

ляется история болезни Ф. (рис. 136).

Рис 136 Обширный открытый оскольчатый перелом проксимальных фа-

ланг, пястных костей II—III—IV—V пальцев и рваные раны I пальца левой

кисти.

а — вид раны с ладони; б — вид раны с тала (рисунок с натуры); в — схема о рентгено-

граммы.

25-летняя разнорабочая Ф. по неосторожности попала левой рукой

в шестеренку приводного ремня. В цехе на плечо наложен кровоостанавли-

вающий жгут. Скорой помощью доставлена в клинику с множественными

оскольчатыми открытыми внутрисуставными переломами фаланг и пястных

костей. Общее состояние больной хорошее. Регионарная анестезия 0,5%

раствором новокаина в средней трети предплечья, эластический бинт на уровне

обезболивания, очистка кожи, первичная хирургическая обработка открытого

перелома. Во время операции произведено: частичное иссечение размозжен-

ных краев кожи, подкожной клетчатки, мышц, удаление мелких костных

отломков, перевязка поверхностной ладонной артериальной дуги, ладонной

артерии V пальца, тыльной артерии III и IV пальцев, шов разгиоателей

IV и V пальца, шов сухожилия глубокого сгибателя V пальца (сухожилие

поверхностного сгибателя иссечено), шов ладонного пальцевого нерва II

пальца. Обработка рваной, проникающей в межфаланговый сустав раны

большого пальца. По ходу операции мягкие ткани увлажнялись теплым

раствором 0,25% новокаина. Во второй половине операции больной дан

наркоз. Рана зашита сближающими швами, припудрена стрептоцидом,

наложена мягкая асептическая повязка. Вытяжение за мягкие ткани дисталь-

ных фаланг на шине Крамера. Противостолбнячная сыворотка^1500 АЕ,

анатоксин, 1% раствор морфия — 1 мл под кожу. На следующий день без

смены повязки рука положена на отводящую шину. Раны осмотрены на 8-й

день и оставлены открытыми под каркасом. Облучение ультрафиолетовыми

лучами. Заживление раны без осложнений. Вытяжение снято через 3 нед.

Пострадавшая была нетрудоспособна 58 дней и профнетрудоспособна еще 12

дней. Осталась тугоподвижность смежных пальцев в пястно-фаланговых

суставах. Функциональный и косметический исход вполне удовлетворяет

пострадавшую (рис. 137).

В. А. Чернавский с соавт. (1973) и М. В. Громов с соавт. (1975)

даже в специализированном отделении при свежих травмах кисти

рекомендуют двухэтапную обработку обширных повреждений и

Рис. 137. Исход лечения травмы (см. рис. 136) Вос-

становление функции кисти.

а - сгибание; б - разгибание пальцев через 70 дней после

травмы.

разрушений кисти. В ранний комплекс мероприятий они вклю-

чают: оценку общего состояния больного и раны (выведение из

шока, седативные средства), рентгенографию, посев раневого

отделяемого, обезболивание, очистку кожи, гемостаз, обкалывание

раны антибиотиками, наложение асептической повязки и фикса-

цию кисти гипсовой лонгетой. Задача позднего комплекса (через

Ч 1

1

 п

°

3

Д

нее

) - отсроченная квалифицированная хирургиче-

ская обработка с восстановлением по возможности всех повреж-

денных образований, обеспечивающих функцию кисти

Двухэтапная обработка обширных повреждений и разрушений

кисти берет начало из опыта Великой Отечественной войны

(Е. В. Усольцева и Д. А. Винокуров, 1950). Она применяется

сейчас широко в нашей стране и за рубежом. Каждый этап хирур-

гической обработки открытого перелома кисти имеет свою значи-

мость, а в сумме обеспечивается соответствующая обстановка

операции и возможность использования средств местного и общего

воздействия на течение раневого процесса.

Все авторы уделяют сейчас должное внимание реабилитации и

последующему лечению больных, состоящему из комплекса до-

полнительных хирургических вмешательств, физиотерапевтиче-

ских, медикаментозных средств, лечебной гимнастики и восстано-

вительного обучения. Целенаправленное сочетание их обеспечи-

вает окончательный благоприятный исход лечения

Обширные повреждения и разрушения кисти чаще других

открытых травм протекают с осложнениями. Многие больные

нуждаются по окончании лечения в многоэтапных восстанови-

тельных и реконструктивных операциях, и только после них

определяется исход.

Разрушения кисти. Открытые переломы, сопровождающиеся

разрушением кисти, — это тяжелые повреждения нескольких от-

делов кисти, при которых уцелевшие части не обеспечивают захват

(рис. 138, см. вклейку).

Больной В., 41 года, травильщик. Доставлен в больницу через час после

травмы: руку затянуло в трансмиссию. Под наркозом произведена первич-

ная хирургическая обработка: частичное иссечение мягких тканей и мелких

отломков кости, перевязка тыльной артерии I—II пальцев, ладонной артерии

I пальца, шов разгибателей I—II—III пальцев, шов пальцевой ветви

срединного нерва, длинного разгибателя большого пальца. Сопостав-

ление отломков пястных костей и проксимальных фаланг I—II—III—IV паль-

цев. Раны покрыты лоскутом кожи, обработанной по Красовитову. Через

8 дней (рис, 138, б, в) определился некроз дистальной фаланги I пальца

и жизнеспособность остальных сохраненных частей. Больной был нетрудо-

способен 77 дней и выписался на облегченную работу. Неподвижная культя

большого пальца не обеспечивает захват, неподвижны также межфаланго-

вые и пястно-фаланговые суставы II и III пальцев. Пострадавший перешел

на работу в охрану. От предложенной реконструктивной операции отказался.

При открытых переломах, вызывающих разрушения кисти, как

правило, наблюдаются одновременные повреждения пальцев и

пясти. Все они правильно распознаны и подверглись хирургиче-

ской обработке. Нет надобности доказывать, как важно при столь

тяжелых травмах избежать тотальной ампутации и сохранить

пострадавшему полезную часть кисти и даже отдельный пальцевой

луч, пригодный для функции или возможных в дальнейшем ре-

конструктивных вмешательств.

Тактика хирурга при обработке открытых переломов с разру-

шением кисти имеет некоторые особенности. Все пострадавшие

с разрушениями кисти по оказании первой помощи в кратчайший

срок направляются по возможности в специализированный хирур-

гический стационар с сопровождающим.

При разрушениях кисти до хирургической обработки раны и

до обезболивания не следует излишне ощупывать и исследовать

руку. Рентгенография уточняет тяжесть повреждения костей, но

если нет возможности произвести ее в кратчайший срок, то из-за

этого не следует задерживать оперативное вмешательство.

Обработку раны при разрушениях кисти целесообразнее про-

изводить при смешанном обезболивании — наркоз и местная ане-

стезия с антибиотиками. Обескровливание — по мере надобности.

Принцип и техника этой операции уже изложены ранее. Осо-

бенности, связанные с разрушением кисти, таковы: очистка кожи

чаще всего начинается под наркозом или после проведения мест-

ного обезболивания. Осмотр раны производится планомерно и

тщательно, по мере промывания раны струей теплого физиоло-

гического раствора, риванола или фурацилина. Операцию —

хирургическую обработку раны — можно производить в один

или в два этапа, в зависимости от состояния больного, наличия

соответствующей обстановки и подготовленности хирурга и ас-

систента. Осмотр раны сочетается с остановкой кровотечения, оты-

сканием концов поврежденных нервов и сухожилий. После осмотра

раны у хирурга должен уже определиться диагноз и план опера-

ции. Богатое кровоснабжение и иннервация кисти позволяют

сохранить почти все, что не оторвано, но важнее всего сберечь

не бездеятельную, а функционально пригодную кисть. Практика

показывает, что человек приспосабливается и использует руку

с весьма большими изъянами, если оставшиеся части безболез-

ненны, хотя бы немного подвижны и чувствительны. Руковод-

ствуясь этими положениями, производят иссечение раны. Сначала

удаляются из глубины не вымытые струей инородные тела, сво-

бодные отломки костей, размозженные мышцы, сухожилия, апо-

неврозы, останавливается кровотечение, подравниваются края

кожной раны, т. е. производится обработка сложной раны. Под

контролем глаза поврежденные, но жизнеспособные ткани после-

довательно сопоставляются. Сначала репонируются переломы,

потом закрываются суставы, затем сшиваются сухожилия, нервы,

кожа. При наличии соответствующих условий после первичной,

«отложенной срочности» или вторичной обработки в ране не

должны оставаться несопоставленные переломы и ЕЫВИХИ, не-

сшитое или не фиксированное к подлежащим тканям сухожилие

сгибателей или разгибателей. При наличии у хирурга условий и

опыта сшиваются стволовые части срединного и локтевого нервов

и нервы пальцев. Наряду с соединением тканей при обработке

разрушений кисти приходится иногда и ампутировать нежизне-

способные пальцы.

Известно, что лишенные кожного покрова ткани плохо пере-

носят соприкосновение с внешней средой, поэтому надо всячески

стремиться покрыть рану кожей. Для закрытия раны используются

все жизнеспособные ткани, делаются дополнительные разрезы,

позволяющие переместить кожу, применяется и свободная пере-

садка, и лоскуты на ножке. При скальпированных ранах, обна-

женных суставах, костях, сухожилиях — пластика филатовским

стеблем. В тех случаях, когда жизнеспособность лоскута сомни-

тельна, рана покрывается трансплантатами. Нужно учитывать и

возможность отсроченной кожной пластики.

После закрытия раны, а иногда и до окончания операции по-

врежденная кисть фиксируется гинсовой лонгетой, шиной или

дистракционным аппаратом. Форма, объем и вид иммобилизации

зависят от расположения раны, от состояния тканей. Иммобили-

зация при разрушениях кисти не должна сдавливать, охлаждать

ткани, обременять больного. Больному назначается постельный

режим, руке придается возвышенное положение. Используются

общеукрепляющие, седативные препараты, энзимотерапия, анти-

коагулянты, витамины и антибиотики по показаниям.

Первичной обработке разрушенной кисти и реконструктивным

операциям при искалеченной руке посвящено много работ как

в отечественной, так и в зарубежной литературе (В. В. Азолов

г

1976; Л. Н. Брянцева с соавт., 1976; Н. М. Водянов, 1976; Р. Д. Ха-

ритонов, 1976; Е. Г. Локшина, П. А. Федотов, 1977; КеМ, 1974;

СоззеЪ с соавт., 1975, и др.).

Вслед за хирургической обработкой раны начинается следую-

щий этап сберегательного лечения, содержащий комплекс меро-

приятий: физиотерапевтических, восстановительного обучения,

вторичных хирургических вмешательств. Этот период лечения

является столь же ответственным, как и обработка раны, но он

менее изучен хирургами. От лечащего врача в это время требуется

знание смежных специальностей и воспитательный подход к боль-

ному.

Физическими агентами предупреждается развитие инфекции,,

а в дальнейшем они способствуют эпителизации раны и формиро-

ванию эластического рубца.

Восстановительное обучение предусматривает длительный целе-

направленный педагогический процесс. Цель его — научить по-

страдавшего восстановить подвижность, включить и использовать.

в трудовых процессах сбереженную кисть. Основным средством

восстановительного обучения служат уроки лечебной гимнастики,.

труд и самообслуживание.

Учитывая функциональные возможности сбереженных частей

кисти и отношение пострадавшего к увечью, находят эффективные

средства занятий (специальную лечебную гимнастику).

Большое значение имеют и дополнительные хирургические

пособия, например различные виды блокады, инфильтрация ново-

каином для снятия боли, предупреждения трофоневрозов, стяги-

вающих рубцов, пересадка кожи, вторичный шов и т. п.

При современных достижениях медицины течение тяжелых,

калечащих повреждений стало значительно более благоприятным,

осложнения наблюдаются год от года реже, а летальность встре-

чается лишь при стечении особо неблагоприятных обстоятельств

или ошибках.

В послеоперационном периоде при открытых переломах с раз-

рушением кости чаще, чем при ограниченных и обширных ране-

ниях, требуются отсроченные хирургические вмешательства и

операции по поводу осложнений (табл. 14). Из таблицы следует,

что при ограниченных открытых переломах хирургические вме-

шательства в процессе лечения производятся редко (1,99%) и

сводятся к вторичному закрытию раны. При переломах с обшир-

ным повреждением и разрушением тканей кисти операции в про-

цессе лечения необходимы значительно чаще — 8.18 и 13,4%.

Кроме того, операции более разнообразны и часто носят восста-

новительный характер.

Средняя продолжительность лечения больных с обширными

открытыми переломами и разрушением кисги колеблется от 30

дней до полугода. Ближайшие исходы таковы: функция восстано-

вилась настолько, что пострадавшие сохранили работоспособ-

яость в прежней профессии — в 20—25%; функция кисти восста-

новилась частично и пациенты изменили профессию — в 60—70%

и до 10% — стали инвалидами.

Т А Б Л И Ц А 14

Частота (%) и характер операций в процессе лечения

открытых переломов кисти

Вид операции

Вторичное закрытие раны

Ревизия свища

Тендоэктомия

Секвестрэктомия

Ампутация фаланг пальцев . . . .

Реампутация

Удаление инородного тела  . . . . . .

При гнойной инфекции

Восстановительные операции:

В с е г о . . .

Тяжесть повреждения

Ограни-

ченные

0,5
1,4

0,01

0,04

0,02

0,02

1,99

Обшир-

ные

2,6

4,15

0,01
0,06

0,02

0,3

0,09

0,01

0,75

0,02

0,05

0,02

0,1

8,18

Разру-

шения

2,1

7Д

0,45

0.3

0.2

0,08

0.05

1,22

0,06

1,84

1-3,4

Задача хирургов при обработке и лечении открытых перело-

мов — сохранить максимум жизнеспособных тканей кисти, избе-

жать осложнений и тем самым создать оптимальные условия для

последующих пластических операций.

ОТКРЫТЫЕ ВЫВИХИ КИСТИ

Раны кисти редко осложняются вывихами. Чаще мягкие ткани

повреждаются сместившимися сочленяющимися поверхностями и

разрываются изнутри кнаружи. Приведем одно из наблюдений.

Больной Е., 31 года, падая с высоты трех метров, всей тяжестью тела

оперся на пальцы правой руки и почувствовал, как «лопнула» кожа ладони

(рис. 139). Обработка раны и вправление вывиха под наркозом. Вывих IV

и V пальцев был вправлен с большим трудом, так как головки пястных костей

были ущемлены между сухожилиями сгибателей и червеобразными мыш-

цами, а также поперечными волокнами ладонного апоневроза. Капсулы и

связки значительно повреждены. После вправления наложены швы на кап-

сулы суставов и рану. Липкопластырное вытяжение пальцев на шине. За-

живление первичным натяжением. Движения в пястно-фаланговых и меж-

фаланговых суставах восстанавливались медленно. Пострадавший был не-

трудоспособен 34 дня.

Открытые вывихи составляют лишь 0,1% повреждений кисти

(см. табл. 11). Открытые вывихи сочленений кисти распознаются

ло характеру деформации и виду раны, в которой часто бывает

Рис. 139. Откры-

тый вывих к тылу

У-1У—Ш-П

пальцев в пястно-

фаланговых сус-

тавах.

о — вид кисти с ла-

дони; обширная по-

перечная рана на ла-

дони на уровне дис-

тальной кожной бо-

розды с выступающи-

ми головками пяст-

ных костей; б — схе-

ма с рентгенограммы.

заметна блестящая сочленяющаяся поверхность вывихнутой кости.

Диагноз уточняется при обработке раны и рентгенографии.

Лечение открытых вывихов кисти осуществляется в следующей

последовательности. Обеззараживание кожи, первичная хирурги-

ческая обработка раны, вправление вывиха, восстановление це-

лости сумочно-связочного аппарата, закрытие раны (при отсутст-

вии противопоказаний), иммобилизация, комплексное лечение.

При значительных повреждениях связок и суставной сумки

для удержания сочленяющихся поверхностей в правильном поло-

жении используется дистракционный аппарат или сочленяющиеся

поверхности удерживаются спицей Киршнера или инъекционной

иглой. Особенно трудно вправление и удержание при открытых

вывихах дистальной фаланги большого пальца.

Ткачиха 3., 37 лет, падая, «ткнулась» I пальцем левой руки в дверь;

произошел открытый вывих в межфаланговом суставе, который она сама

пыталась вправить. В травматологическом пункте хирург обработал и зашил

рану, вправил вывих, но при наложении повязки дистапьная фаланга снова

вывихнулась. Вправить вывих, не снимая швов, не удалось. Больную госпи-

тализировали. При поступлении в больницу общее состояние пациентки удов-

летворительное, большой палец колбообразно вздут и деформирован (рис. 140).

С ладонной стороны на уровне межфалангового сустава поперечная рана,

в которой видна часть головки проксимальной фаланги, а на углах раны

швы. Дистальная фаланга отклонена к тылу почти под прямым углом. Кон-

чик пальца чувствительный. Вторичная операция под наркозом. После

обработки кожи сняты швы, на локтевой стороне рана расширена в прокси-

мальном направлении. Однозубчатым крючком дистальная фаланга оттянута

к тылу, а проксимальная фиксирована. С помощью лопатки Буяльского се-

самовидная кость и дистальная фаланга продвинуты на головку проксималь-

ной фаланга, после чего дистальная фаланга с характерным щелкающим

звуком вправилась. Швы на коллатеральные связки и суставную капсулу.

Палец фиксирован на шине Белера. Повторно введена противостолбнячная

сыворотка. Заживление с частичным поверхностным нагноением, Тугоио-

Рис. 140. Открытый осложненный вывих к тылу

дистальной фаланги большого пальца левой ки-

сти. Рисунок с рентгенограммы.

движность суставов большого пальца потребовала

продолжительного лечения. Через 40 дней па-

циентка вышла на работу.

Как по данным литературы, так и по

нашим наблюдениям, при своевременном

обращении пострадавшего и правильной

тактике хирурга исходы после открытых

вывихов кисти почти такие же, как и при

переломах.

В современной литературе встречаются

единичные сообщения об открытых выви-

хах суставов кисти. Чаще они описываются при сочеташшх мно-

жественных, тяжелых повреждениях кисти.

Н. М. Водянов (1974) наблюдал 76 больных с открытыми вы-

вихами костей кисти. В зависимости от обширности повреждения

тканей он делит вывихи на три группы — малой, средней и тяже-

лой степени. Основным звеном в комплексном лечении больных

с открытыми вывихами он считает первичную восстановительную

операцию с полным (по возможности) восстановлением тканей и

антибиотикотерапию. Больные с ограниченным повреждением тка-

ней лечились в среднем 30 дней и сохранили свою профессию, с об-

ширными — вернулись к труду в среднем через 60 дней. В группе

с тяжелыми повреждениями у каждого третьего пострадавшего

произведена ампутация некротизированных фаланг.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА КИСТИ

Из повседневной практики известно, что инородные тела часто

внедряются в кисть. Они составляют 1,7% среди повреждений

(см. табл. 11). Попав в ткани, инородное тело вызывает реакцию

со стороны окружающих тканей. Дальнейшее течение зависит от

занесенной с инородным телом инфекции и состояния организма.

Если инородное тело асептично, оно постепенно инкапсулируется

и может находиться в кисти много лет. Однако в тканях, окружаю-

щих инородное тело, нередко сохраняется дремлющая инфекция,

и через много лет может возникнуть болезненный процесс. При-

ведем одно из наших наблюдений.

45-летняя женщина Н. направлена к нам на консультацию невропато-

логом по поводу правостороннего плексита, не уступающего продолжитель-

ному и разнообразному физиотерапевтическому лечению в течение пяти лет.

Причина заболевания ей неизвестна, вначале боли локализовались в кисти,

а потом распространились по всей руке, плечу и шее. Несколько дней назад

обострились боли в кисти, появилась припухлость у основания мизинца.

При осмотре и ощупывании обнаружено: синюшность и пастозность кожи,

еглаженность рельефа возвышения мизинца и запястья правой кисти, бо-

лезненность и утолщение V пястной кости, спаянность мягких тканей у осно-

вания ладони, ограничение сгибания, отведения и приведения мизинца. Ги-

перестезия кожи, атрофия мышц по типу поражения локтевого нерва. С диаг-

нозом «хронический остеомиелит V пястной кости» больная направлена на

рентгенологическое обследование. Рентгенологический диагноз: инородное

тело в толще пястной кости, реактивный остеопериостит.

Операция: после подготовки кожи, под местным регионарным обезболи-

ванием продольным тыльно-боковым разрезом обнажена V пястная кость.

Надкостница ее утолщена, спаяна с мягкими тканями. Кость легко трепани-

рована, из костномозговой полости, из грануляционной ткани извлечена игла,

покрытая коррозией. Грануляции удалены, полость выскоблена, припудрена

стрептоцидом, глухой послойный шов раны, иммобилизация кисти и пред-

плечья гипсовой лонгетой. Заживление гладкое, боли в руке уменьшились.

Пациентка вспомнила, что игла вошла в руку во время стирки белья 25 лет назад.

Хирургам чаще приходится удалять из кисти металлические

инородные тела: иглы, кусочки проволоки, металла, реже кости,

деревянные, стеклянные и другие предметы.

Обнаружить и уточнить расположение контрастных инород-

ных тел при рентгенологическом исследовании значительно проще,

чем распознать неконтрастные тела, внедрившиеся в ткани. Рент-

генография кисти обязательна как в том, так и в другом случае,

так как иногда удается уловить на пленке легкую тень и от

рыбьей кости, и от стекла или деревянной занозы. Предложено

много различных способов уточнения локализации инородных

тел, но для кисти наиболее простыми и надежными являются рент-

генография в трех проекциях и рентгеноскопия. При этом отыски-

вается точка наибольшего погружения инородного тела при на-

давливании, подводится к инородному телу стерильная игла, и

тогда определяется удобный доступ. Поэтому при рентгенографии

всегда рекомендуется присутствие хирурга. Прямой снимок де-

лается в положении кисти, соответствующем тому, какое она будет

иметь на операционном столе; второй снимок — в строго боковой

проекции, он дает представление о глубине залегания инородного

тела.

Инородные тела чаще задерживаются в пясти — 47 %, затем

в пальцах — 36,8%, реже в запястье — 10,1%. Изредка, главным

образом при огнестрельных ранениях, они бывают рассеяны по

всей кисти — 2,5%, и в 3,6% локализация не уточнена.

Большинство хирургов считают, что не все инородные тела

сразу подлежат удалению. Исключение составляют лишь графит,

кусочки краски, подлежащие удалению из-за опасности вызывае-

мого ими некроза тканей.

Показания к удалению инородного тела из кисти мы формули-

руем так. Подлежат удалению инородные тела: 1) видимые глазом

и легко прощупываемые; 2) затрудняющие движения в суставах

или мешающие скольжению сухожилий; 3) вызывающие боль,

давящие на сосуды и нервы; 4) поддерживающие воспаление и
5) сосредотачивающие внимание больного.

Имеют значение время и техника оперативного вмешательства.

Конечно, наиболее целесообразно удалять инородные тела сразу

после ранения. Но эту операцию можно производить лишь в том

случае, если у хирурга имеются соответствующие время и усло-

вия для вмешательства, так как эта операция нередко оказы-

вается более трудной, чем предполагается. Трудно найти отломки

иглы в толще возвышения большого пальца, в межкостных прост-

ранствах пясти, в каналах запястья. Много раз мы сами раскаи-

вались в поспешности вмешательства и принимали пострадавших

из других лечебных учреждений для повторных операций, когда

хирург или обстановка операции были недостаточно подготовлены.

Поэтому в порядке экстренной операции удаляются только види-

мые глазом и легко прощупываемые инородные тела.

В остальных случаях удаление инородных тел из кисти — это

плановая операция, требующая предварительной подготовки боль-

ного и хирурга.

План операции: инфильтрационное обезболивание не рекомен-

дуется, так как нагнетаемый новокаин смещает ткани. Следует

применить регионарную, проводниковую, внутрикостную или

внутривенную анестезию или общее обезболивание и обескровли-

вание манжеткой Короткова. Разрез кожи проводится над ино-

родным телом в продольном или косом направлении в зависимости

от локализации. После рассечения кожи и клетчатки края раны

прошиваются шелком. Эти «держалки» позволяют раскрыть рану

и до рассечения апоневроза внимательно осмотреть ее.

Практика показывает, что при правильно выбранном доступе

на апоневрозе бывают видны темная точка, или рубец, или инфиль-

трированные ткани, указывающие путь вхождения инородного

тела. Заметим, что несколько раз, осматривая рану невооружен-

ным глазом, мы не замечали указанных признаков. Осмотр с лу-

пой помогал разобраться. После осмотра апоневроза последний

рассекается и снова тщательно осматриваются ткани.

Так, послойно углубляясь, хирург ищет инородное тело там,

где определили его при предварительном исследовании. При

необходимости пройти между сухожильными влагалищами или

мышцами нужно избегать насильственного разделения их и рас-

секать ткани, сообразуясь с анатомическими соотношениями.

Иногда инородное тело удается прощупать в ране пальцем, но и

ощупывание необходимо проводить весьма нежно и методично,

сопоставляя с топографо-анатомической картиной оперируемой

области. Наконец, при неудавшихся поисках важно вовремя пре-

кратить операцию, не переходя границы допустимости травмиро-

вания тканей, за которыми следуют функциональные расстрой-

ства. В числе наших наблюдений имеются случаи тяжелой гной-

ной инфекции после удаления иглы в неблагоприятной обстановке.

Удаление инородных тел из-под ногтя. Под ноготь попадают

деревянные занозы, кусочки рыбьей кости или иглы и другие

предметы. Инородное тело под ногтем причиняет острую боль и

часто видно глазом, поэтому пострадавший (или кто-либо из близ-

ких) пытается удалить его и обламывает свободный конец и только