Хирургия заболеваний и повреждений кисти (Усольцева Е.В.) - часть 15

ных тематических сборниках, в методических письмах научно-

исследовательских институтов. Принципы этапного лечения ран,

разработанные хирургами, уточняют место, объем помощи и даль-

нейшее лечение пострадавших (Л. Л. Роднянский — ред., 1975).

НЕОСЛОЖНЕННЫЕ РАНЫ КИСТИ

РАНЫ БЕЗ ДЕФЕКТА КОЖНОГО ПОКРОВА,

БЕЗ ПОВРЕЖДЕНИЙ СУХОЖИЛИЙ

И НЕРВОВ КИСТИ

Эти раны кисти составляют основную группу открытых повреж-

дений, весьма разнообразны по тяжести повреждения, течению

и последствиям. Более половины из них не требует хирургической

обработки и заживают под асептической повязкой при соблюдении

чистоты и покоя раны.

Ссадины и экскориации кожи. Под термином «экскориация»

объединяются повреждения с нарушением целости поверхностных

слоев кожи, а под ссадиной — всех слоев кожи. В повседневной

практике ссадины кисти бывают значительно чаще, чем регистри-

руются. Экскориации и ссадины на кисти возникают при каса-

тельных, скользящих, сдирающих движениях, чаще бывают на

тыльной, чем на ладонной стороне. Для распознавания их доста-

точно краткого рассказа и осмотра.

Большинство ссадин лечится без врача, поэтому нужно пропа-

гандировать профилактику и обучать правильной само- и взаимо-

помощи. Оказывая хирургическую помощь, после соответствую-

щей обработки кожи тем или другим методом (см. стр. 18) ссадину

можно припудрить биологическим антисептиком, закрыть клеем

МК-6 или БФ-6 и ввести противостолбнячную сыворотку. Средняя

продолжительность лечения пострадавших со ссадинами кисти —

3—5 дней. Осложнения после ссадин наблюдаются редко. Отме-

чено несколько случаев подкожного панариция, паронихии и

травматического артрита проксимального межфалангового су-

става от ссадины на тыле над дистальным межфаланговым суста-

вом.

В каждой отрасли промышленности имеются свои причины

и особенности травм кисти, в зависимости от которых тяжесть

повреждения тканей и течение раневого процесса носят различ-
ный характер.

Резаные и рубленые раны. Объединение резаных и рубленых

ран несколько условно, так как для резаной раны характерны

ровные, нераздавленные края и дно, а при рубленой ране эти

черты могут отсутствовать. Механизм резаных и рубленых ран

в большинстве случаев связан с соприкосновением кисти с острым,

быстро движущимся

}

 твердым предметом или ударом об острые

предметы.

Рис. 117. Рубленая рана дистальной фа-

ланги III пальца левой кисти.

Резаные раны тыла кисти часто

проникают в суставы: рубленые

раны осложняются изъянами кончи-

ков пальцев и повреждением ногтей.

Ученик ПТУ Ч., обтесывая доску, то-

пором срубил на III пальце ноготь с при-

лежащими тканями (рис. 117). Через час

в травматологическом кабинете поликли-

ники рана обработана, на разрубленное

ногтевое ложе наложен шов, рана припуд-

рена стрептоцидом и закрыта асептической

повязкой. Заживление через 12 дней. Пра-

вильной формы ногтевая пластинка вы-

росла через 5 нед. Был нетрудоспособен

б дней.

Более целесообразно для ускорения заживления и предохра-

нения раны ногтевого ложа от инфицирования, при целости ногте-

вой пластинки, очистить ее от мягких тканей, обработать фураци-

лином, тщательно уложить под ногтевой валик и фиксировать

1—2 швами из лески или другой синтетической нитью.

Резаным и рубленым ранам свойственны жгучая боль, обиль-

ное кровотечение, быстрое склеивание краев раны. Течение реза-

ных и рубленых ран зависит от остроты ранящего предмета, зане-

сенной инфекции, функциональной значимости поврежденных

тканей, первой помощи и последующего лечения. Резаную рану

легче, чем другие, превратить в чистую операционную рану и по-

лучить заживление первичным натяжением. При резаных ранах

имеются условия и для отложенного вторичного шва; даже инфи-

цированная резаная рана часто заживает без осложнения. Ослож-

нения наблюдаются в 0,5—3%. Средняя продолжительность лече-

ния — 7—8 дней.

Колотые раны наносятся заостренным (игла, шило, стекло)

или более тупым предметом (гвоздь, кость, кончик карандаша,

щепка) при быстром движении кисти. Колотые раны чаще наблю-

даются на пальцах, затем на пясти и реже всего на запястье. Коло-

тым ранам свойственны боль, незначительное кровотечение,

быстрое склеивание краев и постепенно развивающаяся инфекция.

При колотых ранах, нанесенных анилиновым карандашом, по

ходу раневого канала развивается асептическое воспаление тка-

ией и некроз. Течение колотых ран разнообразно в зависимости

от занесенной инфекции, глубины раны, наличия инородного тела

и качества первой помощи и лечения.

Выбор правильного метода лечения колотых ран представляет

некоторые трудности. Нужно ли и в каких случаях рассекать

и иссекать колотые раны? Мы придерживаемся следующих прин-

ципов. Свежие колотые раны с оставшимся в ране инородным те-

лом иссекаются, инородные тела удаляются, рана превращается

в операционную и зашивается. Колотые раны кисти, нанесенные

заведомо загрязненными предметами, рассекаются и лечатся,

как инфицированные раны. Колотые раны, нанесенные относи-

тельно «чистыми» предметами, лечатся консервативно (обработка

кожи и раны, наблюдение). Колотые раны чаще других осложня-

ются воспалительными процессами в окружающих тканях.

Исходы после колотых ран хуже, чем после резаных. Осложне-

ния наблюдаются в 1—4%, средняя продолжительность лечения

9 дней. Когда при первой помощи, после очистки кожи, удален

нависающий над колотой ранкой эпидермис и применена криоте-

рапия, то вдвое уменьшается число осложнений и продолжитель-

ность лечения сокращается.

Ушибленные и рваные раны. Это наиболее частый вид открытых

повреждений, возникающих от удара, сжатия, рывка, при паде-

нии и т. п. Ушибленно-рваные раны чаще бывают на пальцах,

реже — на пясти и запястье; одинаково часто на тыле и на ладони.

Для ушибленно-рваных ран характерны неровные, ушибленные

края, измятые, вытянутые, раздавленные ткани, изъяны кожи,

необильное кровотечение, ноющая тупая боль, нередко и ослож-

ненное течение.

Принципы лечения ушибленно-рваных ран кисти те же, что

и ранее изложенные, но их более трудно перевести в чистые, сле-

довательно, реже накладывается первичный и чаще — вторичный

шов раны.

Однако во всех случаях, когда пострадавшие обращаются за

помощью и хирург имеет надлежащие условия для операции,

первичная хирургическая обработка ушибленно-рваных ран про-
изводится как правило.

16-летняя ученица ПТУ ущемила указательный палец правой руки в тис-

ках. На здравпункте окружность раны смазана йодом, наложена асептиче-

ская повязка. Через полчаса в травмато-

логическом пункте: очистка кожи кисти,

проводниковое обезболивание у основания

пальца, хирургическая обработка раны.

Для закрытия раны использованы свободно

лежавшие в ране кусочки кожи (рис. 118).

Рана припудрена стрептоцидом, наложена

черепицеобразная давящая повязка, им-

мобилизация пальца. Перевязка на

8-й день — трансплантаты прижили; УФО,

Рис. 118. Ушибленно-рваная рана указа-

тельного пальца правой кисти.

а =• вид раны перед обработкой; б — формирую-

щийся рубец через 2 вед.

Рис. 119. Обширная ушжбленно-рваная рана правой кисти.

а — вид раны о ладони; б — со стороны большого пальца.

асептическая повязка. Пострадавшая на 10-й день приступила к работе по

профбольничному листку.

Второе наблюдение касается 38-летней прачки В., которая получила

скользящий удар лопастью барабана по правой ладони. Через полчаса до-

ставлена в хирургическую клинику. Пострадавшая очень взволнована,

удручена и, хотя не чувствует острой боли, двигать пальцами не может.

Симптомов шока, нарушения целости костей и кровотечения нет. Больной

введено 1,5 мл 1% раствора пантопона, 1500 АЕ противостолбнячной сыво-

ротки, дан эфирный наркоз. После очистки кожи обнаружено: ушибленно-

рваная рана начинается на тыльно-локтевой поверхности V пястной кости,

дистальный край ее проходит чуть косо по ладони у основания V—IV—III—II

пальцев, проксимальный — на уровне запястной кожной складки от шило-

видного отростка лучевой к шиловидному отростку локтевой кости (рис. 119).

Лоскут кожи с подкожной клетчаткой, ладонным апоневрозом, сосудами и

нервами отслоен к I пальцу и держится на кожном мостике шириной 2 см

у основания большого пальца. В глубине раны ушибленные, частично надо-

рванные мышцы пуроШепаг и 4Ьепаг и жировая клетчатка. Целость магист-

ральных сосудов, нервов и сухожилий не нарушена. Произведена хирурги-

ческая обработка раны; лоскут обработан, уложен на место и пришит оди-

ночными, частыми швами из конского волоса. Давящая асептическая повязка,

тыльная гипсовая лонгета, косынка. Из-за домашних обстоятельств постра-

давшая категорически отказалась от госпитализации. Рана зажила первич-

ным натяжением. Через 2 нед пациентка могла двигать пальцами. Назначен

электромассаж, суховрздушные ванны. Больная через 2 нед выбыла из

Ленинграда.

Присоединяющаяся инфекция, обширность и глубина повреж-

дения тканей требуют умелого комплексного лечения ушиблен-

ных и рваных ран, так как при них наблюдаются общие и местные

осложнения: некроз кожи и сухожилий, задержка отделяемого,

флегмоны, воспаление сухожильных влагалищ, надкостницы,

кости и суставов.

Осложнения наблюдались примерно у 5—8% пострадавших,

неблагоприятные последствия — в 1,5%. Средняя продолжитель-

ность лечения — 14,5 дня.

Укушенные раны. Они чаще всего наносятся домашними жи-

вотными (собакой, кошкой, лошадью, свиньей) — в 74,2%; реже

другими представителями фауны (крысы, змеи, рыбы и т. п.) —

в 13,8%; человеком — в 3%, и у 9% пострадавших причина не ука-

зана. Из 10 укушенных ран 9 локализуется на пальцах и лишь 1 —

на проксимальных отделах кисти. Для этих ран характерны не-

большие одно или два входных отверстия и размозженные ткани

в глубине; они наносятся клыками. Другой характер ран наблю-

дается, когда не отдельные зубы, а челюсти животного смыкаются:

пострадавший стремится освободить руку — тогда они напоми-

нают рваные или скальпированные раны. Тыльная поверхность

кисти часто подвергается укусу мелких насекомых (комары, осы,

пчелы, муравьи); они не учитываются как раны, но выделяемый

яд вызывает зуд и отек тыла кисти, по поводу которых обращаются

пациенты. Ядовитые змеи кусают преимущественно в палец,

реже в кисть (при сборе ягод, грибов и т. д.).

При лечении укушенных ран нельзя забывать о необходимости

специфической терапии против бешенства и столбняка; целесооб-

разнее ввести сыворотку даже при отсутствии абсолютных пока-

заний, чем воздержаться и подвергнуть пострадавшего опасности

заболевания столбняком или бешенством.

Лечение укушенных ран основано на общепризнанном взгляде

на них как на раны, инфицированные вирулентными микроорга-

низмами. Нужно всячески пропагандировать необходимость не-

медленного обращения пострадавшего к врачу.

Укушенные раны типа колотых после дезинфекции кожи и обез-

боливания рассекаются, обеспечивается отток, и рана подготав-

ливается к вторичному шву. Укушенные раны в виде рваных и раз-

мозженных после дезинфекции кожи и обезболивания обрабаты-

ваются: иссекаются нежизнеспособные ткани, обеспечивается отток

отделяемого, края раны сближаются липким пластырем и повяз-

кой. Провизорными швами рана закрывается только в том случае,

если хирург уверен в благополучном течении раневого процесса

и может наблюдать больного, чтобы вовремя заметить осложнения.

При укушенных ранах, несмотря на их незначительность, не-

обходима иммобилизация кисти, а в некоторых случаях (сильная

боль, отек, воспалительные явления) и отводящая шина для руки.

Течение укушенных ран часто осложняется общей реакцией

организма и развитием местной инфекции с затеками гноя, некро-

зом тканей, воспалительными процессами в суставах, в сухожиль-

ных влагалищах, надкостнице и кости. Наблюдаются осложнения

и трофоневротического характера.

Гражданку Н. около трех лет назад укусила кошка. Ранка на тыле

правой кисти, над пястно-фаланговым суставом III пальца гноилась и зажи-

вала медленно. Кисть оставалась опухшей с синюшными пятнами. Затем

появились зуд, ломящие боли и затруднения в движениях кисти. Больная

периодически лечилась физиотерапевтическими и гомеопатическими средст-

вами, но улучшение наступало ненадолго. Мы произвели Н. три раза пара-

вертебральную внутрикояшую блокаду новокаином (0,5 по 50 мл). Наступило

значительное улучшение: не стало зуда, уменьшились припухлость и цианоз,

движения стали свободнее. Результат лечения прослежен полгода.

Осложнения при укушенных ранах наблюдались в 8—11%,

неблагоприятные последствия — в 4%. Средняя продолжитель-

ность лечения — 15 дней.

ПЕРВИЧНАЯ ОБРАБОТКА

РАН КИСТИ

Общепризнано, что первая помощь при повреждениях кисти

часто предопределяет исход лечения.

Понятие «первичная обработка свежей раны» объединяет два

вида действий: консервативные мероприятия — очистка кожи,

применение антисептиков, антибиотиков, наложение асептиче-

ской повязки, шинирование, иногда обезболивание.

Второй вид действий — это одно- или двухзтапная хирургиче-

ская обработка поврежденных тканей с применением обезболи-

вания и режущих инструментов. После консервативной и хирур-

гической обработки рану оставляют открытой или края ее сбли-

жают повязкой, либо наглухо зашивают, или же производят пере-

садку кожи.

Обследовав пострадавшего и установив диагноз, производят

первый этап операции — обеззараживание кожи, обезболивание.

При наличии показаний вводят антибиотики, останавливают

кровотечение, покрывают рану асептической повязкой, по воз-

можности придают пальцам и кисти функциональное положение,

накладывают шину, вводят противостолбнячную сыворотку и

укладывают руку на косынку. На этом хирург может закончить

обработку раны, когда рана поверхностная и возможно самоза-

живление, когда пострадавший по совокупности повреждений

находится в тяжелом состоянии, а также когда хирург не распола-

гает надлежащими условиями операционного блока (гл. 3) или

не имеет навыка первичной обработки осложненных ран кисти,

и без ущерба для больного его можно направить в специализиро-

ванное отделение хирургии кисти или вызвать специалиста для

отсроченной обработки осложненной раны кисти.

Второй момент первичной обработки — иссечение нежизне-

способных тканей. Иссечение начинается срезанием полоски кожи

шириной в 1—2 мм вдоль всего края раны. Этот первоначальный

акт операции иногда опускается, так как и миллиметр кожи пальца

может оказаться крайне необходимым при закрытии раны и бы-

вает достаточно подравнивания эпидермиса. Затем, постепенно

углубляясь, отрезают размятые, разорванные ткани, удаляют

ушибленные, свободно лежащие в ране обрывки кожи, жировой

клетчатки, сухожилий, фасций, мышц, костей, инородные тела.

Жизнеспособные ткани различаются по окраске, сократимости,

кровоточивости и связи с прилегающими тканями. Иссечение про-

изводится экономно с учетом функциональной значимости отдель-

ных тканей и кисти в целом. Этот принцип всегда преломляется

индивидуально, но в любом случае в ране не должно оставаться

нежизнеспособных тканей. Иссечение раны заканчивается оста-

новкой кровотечения. При этом нужно стремиться оставлять в ране

лишь минимальное количество шелка, кетгута или другого лига-

турного материала. Хирург должен терпеливо и последовательно

осмотреть рану из глубины кнаружи, прижимая марлевой сал-

феткой, смоченной в теплом физиологическом растворе, кровото-

чащие сосуды. Лигатуры накладываются на собственные ладонные

пальцевые артерии, на поверхностную и глубокую ладонную дуги,

на тыльные ветви лучевой и локтевой артерий, на межкостные ар-

терии (в области запястья). Кровотечение из других сосудов кисти

обычно останавливается без наложения лигатур. При остановке

кровотечения нужно учесть, что артерии, сопровождающие нервы

кисти, кровоточат обильно и продолжительно, однако прижатия

салфеткой, припудренной гемостатическим препаратом, бывает

достаточно и от наложения лигатуры в непосредственном сосед-

стве с нервом можно отказаться. После иссечения и остановки

кровотечения начинается восстановление поврежденных тканей.

Многие хирурги сейчас широко применяют промывание ран кисти

фурацилином или другими растворами антисептиков или анти-

биотиков. Мы пользуемся перекисью водорода.

Под восстановлением поврежденных тканей подразумевается

сопоставление костей и сочленений, шов сухожилий и нервов кисти

и закрытие раны. В настоящее время при наличии антибиотиков

и успехов пластики кожи возможности хирурга к закрытию раны

кисти значительно возросли, и все же, если невозможно продол-

жать наблюдение за пострадавшим и нет условий для преемствен-

ного лечения, более целесообразно отложить закрытие раны, сбли-

зив края ее липким пластырем и асептической повязкой. В боль-

шинстве случаев после иссечения раны зашиваются узловыми

швами.

При наложении швов на раны пальцев и ладони, где кожа

малоподвижна, часто наблюдается недостаточное сопоставление

краев раны, последующее их расхождение и инфицирование.

Напомним, что простой узловой шов должен обеспечивать соеди-

нение краев раны без образования «замкнутого кармана». Для

этого следует захватывать в шов больше подкожной ткани, чем

кожи, чтобы глубжележащие слои своей массой теснили вышележа-

щие кверху. Игла вкалывается в кожу у края раны, отступя от

него на 2—3 мм, затем косо проводится в подкожном слое, все

более удаляясь от края раны (рис. 120, а). Достигнув дна раны,

игла поворачивается в направлении к средней линии и вкалыва-

ется в самой глубокой точке раны. Затем она проводится строго

симметрично в тканях противоположного края раны — тогда

Рис. 120. Различные

виды кожного шва (по

Я. Золтану, 1974).

а — простой узловой: 1 —

правильный; 2 — неправиль-

ный; б — вертикальный мат-

расный шов (Мак-Миллана

или Донати).

в шов попадает одинаковое количество тканей и обеспечивается

полная адаптация их. Когда края раны подрыты или неодинаковой

толщины, применяется вертикальный матрасный шов (Мак-Мил-

лана или Донати — рис. 120, б), обеспечивающий закрытие раны

без образования замкнутого кармана. При поверхностных ранах

максимальную адаптацию краев раны дает горизонтальный мат-

расный шов (Я. Золтан, 1974). Асептическую повязку на рану

после первичной обработки хирург должен накладывать сам.

Для этого в биксе всегда должны быть стерильные бинты.

Под прикрытием антибиотиков, после оперативной обработки

хирурги 70-х годов вдвое чаще зашивают рану, чем в 40-е годы,

что, несомненно, имеет большие преимущества для заживления.

Однако хирургу, приступающему к первичной обработке раны

кисти, следует руководствоваться определением ЬепсЪе: «Тер-

мин «первичный шов» означает только то, что можно делать иногда,

а не то, что следует делать всегда и с чего необходимо начать. Он

оставляет в тени самую существенную часть реформы: тщательное

и полное иссечение того, что омертвело или контужено в ране,

чтобы сделать ее асептичной путем удаления самой почвы для

развития будущей инфекции. Первичный шов раны — это идеал,

который требует безукоризненного знания хирургии и большой

осторожности» *.

Подводя в 1970 году итоги оперативной деятельности хирургов

в амбулаторных условиях, мы отметили, что в 51,8% обработка

раны ограничивалась консервативными мерами; в 48,2% рана

обработана хирургически. В условиях стационара соотношения

другие: 81% ран обработаны хирургически и только 19% —

консервативно. Однако в стационар, как известно, направляются

всего 3—5% пострадавших с обширными ранами кисти. При

этом в условиях поликлиники раны пальцев кисти зашиты наглухо

в 77,5%, а в стационарах — в 91%. Между тем опыт городского

центра хирургии кисти показывает, что осложнения и последствия

после «первичного шва раны» кисти наблюдаются в 10 раз чаще,

чем при ранах, оставленных открытыми.

Первичная обработка раны заканчивается шинированием кисти.

Пострадавшему назначают болеутоляющие средства, возвышенное

положение руки и посещение хирурга на следующий день, если

рана зашита.

Среднее число дней нетрудоспособности при ранах кисти со-

ставляет 10—15 дней (см. табл. 12). Многие хирурги, располагая

сейчас значительным опытом лечения ран кисти и пальцев, под-

тверждают положение, высказанное основоположниками хирур-

гии кисти в 50—60-е годы, о том, что исчерпывающая хирургиче-

ская обработка раны, выполненная специалистом в оптимальные

сроки, решает судьбу кисти. Учитывая, что хирурги не всегда имеют

время и условия для выполнения этой сложной операции, шире

пользуются сейчас принципом «отложенной срочности» (3. Ф. Не-

льзина, 1972, 1975; П. А. МОЛОДОЕ, 1976; Г. Кусь и Я. С. Кукуруз,

1976; Е. В. Кижаев с соавт., 1977; Ю. Ю. Колонтай и С. Ф. Ва-

сильев, 1977; Е. Г. Локшина и П. А. Федотов, 1977; ТвеНп, 1965;

ВеШ, 1974, и др.).

Первичный и вторичный шов раны и кожная пластика, произ-

веденная в надлежащих условиях специалистом-хирургом, в опти-

мальные сроки (24—40 ч после травмы), позволяет получить от

83 до 94% первичного заживления при тяжелых, осложненных

повреждениях кисти.

Продолжаются поиски новых антибиотиков, биостатических,

стимулирующих препаратов, позволяющих повысить процент за-

живления случайных ран первичным натяжением, изыскиваются

возможности бесшовного закрытия ран и фиксации трансплантатов.

ОСЛОЖНЕННЫЕ РАНЫ КИСТИ

К осложненным ранам кисти относятся раны с изъяном кожного

покрова, с повреждением сухожилий, нервов, с отрывом фаланг

и пальцев, т. е. в большинстве случаев обширные травмы, требую-

щие стационарного лечения.

1

 ЬеггсЬе К. «Ргеззе тесЬ, 1940, 3—6 зап., р. 3.

ПЕРЕСАДКА КОЖИ

Б среднем от 1.5 до 4% ограниченных ран и от 30 до 50% об-

ширных повреждений и разрушений кисти осложняются дефектом

тканей, которые нельзя закрыть без пересадки кожи. Поэтому

хирург должен владеть различными методами пластики кожи.

В период с 1933 по 1943 год мы произвели 1616 операций свобод-

ной пересадки кожи, из которых 1370, т. е. 84,5%, были выпол-

нены при ранах кисти (Ю. Ю. Джанелидзе, 1952; Е. В. Усоль-

цева, 1961). Сейчас число их возросло во много раз.

Пересадку кожи, как и шов раны, можно произвести после

первичной обработки раны кисти и в более поздние сроки, в про-

цессе заживления раны, на гранулирующую ткань.

С. П. Вилесов и соавт. (1973) указывают на преимущества

отсроченной первичной кожной пластики в течение 1—6 дней

после комплекса подготовительных мероприятий. Из многочислен-

ных способов авторы отдают предпочтение полнослойному, перфо-

рированному лоскуту во всю толщу кожи по Б. В. Ларину.

Выбор метода пересадки кожи зависит от характера раны, от

подготовки хирурга и условий операции. При случайных ранах

кисти, подавляющее большинство которых невелико по размерам

и обрабатывается в амбулаториях, прежде всего используются

отторгнутые кожные лоскуты (способ В. К. Красовитова, 1947).

Пересадка кожи расщепленными и малыми полнослойными транс-

плантатами производится чаще, чем пластика на ножке.

П е р е с а д к а  к о ж и  п о  м е т о д у  Я н о в и ч -

Ч а й н с к о г о ,  Д е в и с а . Для пересадки обезболивается

участок кожи в верхней части плеча, бедра или на животе. Предва-

рительно синькой намечаются границы участка, которые инфильт-

рируются 0,5% новокаином. Зона, намеченная для взятия сажен-

цев, не инфильтрируется, так как наводненный кожный лоскут

хуже впитывает лимфу и питательные вещества из воспринимающей

материнской почвы; он неплотно прилегает к раневой поверхности

и позже васкуляризируется. По наступлении обезболивания скаль-

пелем проводятся два овальных, сходящихся у концов, разреза

кожи на расстоянии 0,5—1,5 см друг от друга. В зависимости от

размеров дефекта и длина кожного лоскута очерчивается различно.

Обезболенный участок кожи может быть использован и как полно-

слойный трансплантат. По методу Янович-Чайнского на этой

площадке иглой от шприца, взятой в зажиме Кохера, приподнима-

ется участок кожи и лезвием безопасной бритвы (взятым в зажим

Пеана) или скальпелем срезаются округлые кусочки. Маленькие

кожные трансплантаты переносятся на раневую или гранулирую-

щую поверхность и с помощью второй иглы плотно прикладываются

к поверхности изъяна. Заполненная трансплантатами раневая

поверхность закрывается черешщеобразно наложенными слоями

марлевых полосок, пропитанных стерильным облепиховьш, пер-

сиковым, оливковым или вазелиновым маслом. Поверх кладется

тонкий слой марлевых салфеток для равномерного давления на

лоскуты. Повязка укрепляется бинтом, рука фиксируется шиной

или гипсовой лонгетой. Рана на месте взятия трансплантатов
выравнивается и зашивается наглухо. После пересадки кожи по

этому методу формирование рубца происходит за несколько недель.

П е р е с а д к а  к о ж и  п о  с п о с о б у  Б .  В . Ла-

р и н а (1943). Предварительно методом отпечатка на пропущенную

через автоклав писчую или станиолевую бумагу или кусочек рези-

новой перчатки делают выкройку с изъяна кожи. После инфильтра-

ционного обезболивания в верхней трети плеча, бедра или на жи-

воте скальпелем очерчивают трансплантат во всю толщу кожи по

размеру и форме выкройки. Края трансплантата прошивают тон-

кими шелковыми держалками, концы которых захватывают зажи-

мами Пеана. На очерченный трансплантат накладывается ватно-

марлевый валик. Постепенно потягивая за держалки, пилящими

движениями скальпеля трансплантат отсепаровываютот подкожной

клетчатки, накручивают его на валик и отделяют. Оставшиеся

на трансплантате кусочки жировой ткани тщательно иссекаются,

трансплантат растягивается за держалки на ватном валике, и

кончиком узкого скальпеля на нем наносятся отверстия в шахмат-

ном порядке. На рану накладывается черепицеобразная, давящая

марлевая повязка, рука фиксируется гипсовой лонгетой и уклады-

вается на косынку. Первая перевязка по показаниям — на 3—7-й

день. Когда трансплантат приподнят отделяемым, производится

пункция с отсасыванием транссудата. При некрозе участок омерт-

вения иссекается и заменяется новым трансплантатом.

Первичная кожная пластика на ножке и филатовским стеблем

производится в стационаре при скальпированных ранах, отрывах

части кисти. Замещение дефекта кожи кисти полноценным лоску-

том при изъянах на пальцах и ладони приобретает большое зна-

чение. При этом предпочитается перекрестная пластика местным

лоскутом, взятым вместе с нервно-сосудистой ножкой, так называе-

мым «островковым» трансплантатом с учетом хода нервных волокон.

Исследование восстановления чувствительности после при-

живления трансплантата и лоскута показало, что чувствитель-

ность восстанавливается в среднем через 1—1

х

/

2

 года (С. П. Виле-

сов с соавт., 1973).

Восстановлению стереогноза и дискриминационной чувстви-

тельности способствует пересадка островкового лоскута на сосу-

дисто-нервной питающей ножке.

В. Г. Вайнштейн и М. И. Лыткин (1965) рекомендуют схему для

выбора того или иного вида кожной пластики (табл. 13).

В настоящее время многие хирурги приобрели значительный

опыт применения кожной пластики, изучили этот вопрос, уточнили

показания к различным видам пересадки в зависимости от харак-

тера повреждения кисти, интересов пострадавшего и условий
оказания помощи (В. Н. Блохин, 1975; 3. Ф. Нельзина, 1975;

Л. Н. Брянцева с соавт., 1976; Р. Д. Харитонов, 1976).

Т А Б Л И Ц А 13

Виды кожной пластики при первичной хирургической обработке

открытых повреждений кисти и пальцев

Характеристика повреждений

Поверхностные раны с небольшим

дефектом кожных покровов по типу

тангенциального усечения

Открытые повреждения с дефектом

кожи на тыле кисти, тыльной и боко-

вых поверхностях пальцев; значитель-

ные дефекты кожи на ладонной по-

верхности пальцев при наличии доста-

точного количества жизнеспособных

мягких тканей на дне раневого дефекта

Дефекты кожи, сочетающиеся с глу-

бокими изъянами в мягких тканях

или обнажением на значительном про-

тяжении костей, сухожилий, фиброз-

ных влагалищ, которые не могут быть

прикрыты жизнеспособными тканями.

Огнестрельные радения кисти

Полное «скальпирование» пальца

или циркулярные дефекты кожи на

уровне дистальных фаланг

Раневая поверхность культи пальца

Неполное отделение дистальных от-

делов пальца

Полное отделение I пальца

Проникающие и непроникающие

ранения межфаланговых суставов с де-

фектом кожи в этой области

Рекомендуемый вид пластики

Свободная пересадка кожи методом

Янович- Чаинского, Девиса

Пластика утолщенным эпидермосо-

сочковым или полнослойным лоскутом

кожи. Реимплантация кожных покро-

вов

Пластика полнослойными лоскутами

кожи на питающей ножке, выкроен-

ными в отдалении от раны, или ис-

пользование жизнеспособных мягких

тканей и кожных покровов соседних

пальцев, подлежащих ампутации по

первичным показаниям

«Острый» стебель В. П. Филатова

При невозможности пластики мест-

ными тканями — пересадка полнослой-

ного лоскута кожи

Реимплантация отделенной части

Реимплантация костно-суставной ча-

сти пальца в сочетании с пластикой

«острым» стеблем В. П. Филатова

Пластика местными тканями путем

перемещения кожных покровов

Несмотря на простоту и доступность различных методов сво-

бодной пересадки кожи, эта операция еще не занимает должного

места в повседневной практике хирургов.

РАНЫ КИСТИ

С ПОВРЕЖДЕНИЕМ СУХОЖИЛИЙ

Раны кисти с повреждением сухожилий составляют от 1,9

до 18,8% всех травм кисти (см. табл. 11). Однако значение их опре-

деляется не количеством, а тяжелыми последствиями ранения.

Повреждения сухожилий наблюдаются как при малых колотых,

резаных, рубленых ранах, так и при тяжелых травмах кисти.

Повреждение сухожилий при травме происходит в ране, но в зави-

симости от положения пальца (согнут или разогнут), режущего

предмета, позиции кисти и напряжения мышц может смещаться.

Придерживаясь определенной методики обследования, не-

трудно распознать повреждение сухожилия, так как связанные

с ним двигательные расстройства легко обнаруживаются. По мере

накопления опыта хирург по расположению раны и обстоятельст-

вам повреждения ставит правильный диагноз. Не следует с целью

диагностики производить излишних движений, искать в ране

концы перерезанного сухожилия, не подготовив соответствующих

условий к вмешательству на сухожилии. Усиленные попытки

к сгибанию способствуют кровотечению, разрыву мезотенонеаль-

ных связок и расхождению концов сухожилий.

Принципы лечения повреждений сухожилий. Тактика, техника

и детали оперативных вмешательств при повреждениях сухожи-

лий кисти имеют свои особенности; они не перестают совершенство-

ваться и обсуждаться на страницах периодической печати почти

во всех странах мира. Им посвящена огромная литература. В на-

стоящее время общепризнано, что трудности восстановления и ре-

зультаты операции различны при повреждениях сухожилий раз-

гибателей и сгибателей пальцев. Кроме того, неодинаковы исходы

и в зависимости от уровня повреждения сухожилия. Хирурги

солидарны и в том, что операция восстановления непрерывности

сухожилий сгибателей, в области синовиальных влагалищ на

пальцах и на запястье, является трудным вмешательством, тре-

бующим специальной подготовки хирурга и особой обста-

новки.

По времени вмешательства сейчас различают: первичный шов —

в пределах 20 ч с момента повреждения, отсроченный — в ближай-

шие 10—20 дней после травмы при условии первичного заживле-

ния случайной раны. Так же делят и тендопластику на раннюю

— 20—30 дней после травмы — и позднюю, осуществляемую в от-

даленные сроки (В. И. Розов, 1952).

Первичные оперативные вмешательства на сухожилиях не

показаны: при загрязненных резаных ранах; при рвано-ушиблен-

ных, размозженных ранах, при множественных вывихах и пере-

ломах, даже при надлежащей хирургической обработке и приме-

нении антибиотиков; во всех тех случаях, когда хирург не считает

возможным зашить рану. Операции на сухожилиях не произво-

дятся также, если нет чистой операционной комнаты, свежего

(не более суток назад) стерилизованного и не раскрытого бикса

с операционным бельем и перевязочным материалом, соответствую-

щего инструментария, операционной сестры, ассистента и хирурга,

владеюшего техникой шва сухожилий и нервов, и если нет возмож-

ности наблюдать за больным после операции.

Первичный шов сухожилий сгибателей пальцев. Обработка

кожи обычная, обескровливание на плече или предплечье. При

единичных повреждениях сухожилий на предплечье, когда оты-

скание концов и восстановление утраченных соотношений не

сложно, первичный шов сухожилия можно произвести под местной

регионарной, внутрикостной или внутривенной анестезией. При

повреждениях сухожилий сгибателей в области запястья, ладони

и пальцев и при ранах, осложненных вывихами и переломами,

следует оперировать под наркозом в специализированном ста-

ционаре. Хирурги, специализировавшиеся в этой области, руко-

водствуются при обезболивании каждый своим навыком.

Обработка раны выполняется по ранее изложенной методике.

Атравматичность вмешательства достигается тем, что хирург и

помощник излишне не касаются, не сдвигают, не травмируют

ткани.

Большое значение имеют острота и соответствие инструмен-

тария, шовного материала, щажение связок сухожильного вла-

галища, бережное отношение к тканям, увлажнение их во время

операции и т. п.

После иссечения раны для обнажения концов сухожилия

приходится иногда расширять ее в стороны, образуя лоскутные,

или производить дополнительные разрезы по проекции хода сухо-

жилия. Наибольшее расхождение концов наблюдается при ране-

нии сухожилий сгибателей в области сухожильных влагалищ и на

протяжении запястного канала. Чтобы не травмировать крючками

мягкие ткани, края раны раздвигаются ранорасширителем или

прошиваются шелком, раздвигаются или подшиваются к коже

вдали от раны. Поврежденные концы сухожилия не следует

захватывать грубыми пинцетами, нужно удерживать их спе-

циальными зажимами или прошить тонкой нитью и взять на «дер-

жалки».

Когда концы сухожилия не размяты, их можно не иссекать,

а ограничиться осторожным и нежным протиранием марлевым

шариком, смоченным фурацилином; размятые и ушибленные концы

сухожилия экономно отсекаются бритвой. Для шва сухожилия

лучшими являются атравматичные иглы, монолитные с нитью.

При отсутствии их — синтетическая монолитная нить и другие

атравматичные шовные материалы и иглы.

Предложены и продолжаются рекомендации различных спо-

собов наложения шва на сухожилия. Применяемые в настоящее

время сухожильные швы делятся на внутриствольные швы, остаю-

щиеся в ране, и удаляемые (рис. 121), поддерживающие швы.

Принимая во внимание различие соотношений сухожилий

сгибателей пальцев с окружающими тканями, современные хи-

рурги выделяют несколько зон и в соответствии с этим ставят

показания к операции в каждой конкретной зоне.

При восстановлении сухожилий сгибателей на протяжении

сухожильных влагалищ применяются подвесной шов проволокой,

выводимой наружу по методу Беннела, и его видоизменения.

Показания к тому или иному способу сухожильного шва опре-

деляются локализацией повреждения сухожилия и опытом хи-

рурга-специалиста .

Первичный шов сухожилий сгибателей пальцев в зоне сухо-

жильных влагалищ при сочетанных повреждениях сухожилий,

Рис. 121. Внутриствольные

швы сухожилий.

о — по Кюнео; б — по Беннелю;

в — по Казакову; г — по Розо-

ву; д •— схема крепления швов

на коже при удаляемом сухо-

шильном шве.

костей и суставов возможен только в руках высококвалифициро-

ванного специалиста и при наличии соответствующих условий.

При случайном повреждении сухожильных приборов и восста-

новлении их недопустимо натяжение тканей, затрудняющее сколь-

жение, поэтому иногда их приходится замещать паратеноном или

фасцией, взятой с предплечья.

П о в р е ж д е н и я  с у х о ж и л и й  с г и б а т е л е й  н а

у р о в н е  л у ч е - з а п я с т н о г о  с у с т а в а — в зоне за-

пястного канала — заслуживают особого внимания. Проходящие

в нем сухожилия сгибателей II—V пальцев, защищенные локте-

вой синовиальной сумкой, располагаются в два ряда, тесно приле-

гая друг к другу. Более глубоко лежат сухожилия глубокого

сгибателя и сухожилие поверхностного сгибателя II пальца.

Поверхностный слой образован сухожилиями поверхностного сги-

бателя III—IV и V пальцев, срединным нервом и сухожилием

длинного сгибателя большого пальца (см. рис. 62).

Непосредственно у гороховидной кости через локтевой канал

запястья с предплечья на ладонь проходят локтевые артерия

и нерв.

При ранениях ладонной поверхности запястья повреждения

сухожилий сгибателей часто бывают множественными и сочета-

ются с ранением срединного, реже — локтевого нерва. Хирурги-

ческую помощь в стационаре должен оказывать опытный хирург,

по возможности в кратчайший срок после ранения.

Распознаются повреждения сухожилий в области запястного

канала по локализации, по виду раны, по механизму повреждения

и по положению и функции пальцев.

Лечение повреждения сухожилий на уровне запястного канала

— это первичная хирургическая обработка раны, отыскание

и соединение центральных и периферических концов поврежденных

сухожилий сгибателей и нервов пальцев. Эта операция требует

много времени, надлежащих условий, обстановки, анестезиолога,

ассистента и специалиста-хирурга.

Рекомендуется, обеспечив надлежащий доступ и чистоту раны,

вначале произвести ревизию нервных стволов, руководствуясь

топографо-анатомическими соотношениями. Матовый цвет нерва,

наличие рядом сопровождающих сосудов, зернистое строение,

кровоточивость среза отличают нерв от сухожилия. Отыскание

концов поврежденных сухожилий целесообразно начать с луче-

вого сгибателя кисти, постепенно выжимать и выводить в рану

и брать на держалки все проксимальные, а затем, сгибая пальцы

и кисть, отыскивать дистальные концы. Только после обнаруже-

ния всех поврежденных сухожилий и нервов восстанавливается

сначала целость сухожилий, затем — нервов. Практическое вы-

полнение этой операции весьма сложно, нередки тяжелые ошибки,

а результаты часто бывают неудовлетворительными.

При наличии чистой раны без размозжения краев возможно

наложение первичных швов на поврежденные сухожилия и нервы.

После шва сухожилия на уровне запястного канала нередко воз-

никают сращения, затрудняющие функцию сухожилий. Во избе-

жание этого некоторые хирурги сшивают только сухожилия глу-

боких сгибателей, частично иссекая сухожилия поверхностного

сгибателя.

А. М. Волкова (1975) на основании опыта лечения сочетанных

повреждений сухожилий сгибателей и нервов на уровне запястного

канала сообщает о следующих результатах: полное восстановле-

ние функций получено у 45,8% пострадавших, хороший исход —

у 38,6%, удовлетворительный — у 15,6%. Автор рекомендует

одновременное восстановление сухожилий и нервов в условиях

специализированного стационара.

Итак, пострадавшие с повреждениями сухожилий в зоне луче-

запястного сустава должны немедленно доставляться в специализи-

рованное хирургическое отделение для операции первичного или

отсроченного шва сухожилий сгибателей и нервов кисти.

Дальнейшее лечение должно проводиться хирургом, опериро-

вавшим больного. При настойчивом желании больного и терпении

можно достичь удовлетворительного исхода.

О с о б е н н о с т и  н а л о ж е н и я  п е р в и ч н о г о  ш в а

н а  с у х о ж и л и е  д л и н н о г о  с г и б а т е л я  б о л ь -

ш о г о  п а л ь ц а . Сухожилие длинного сгибателя большого

пальца проходит на кисти в толще мышц. Оно на всем протяжении

заключено в синовиальное влагалище, которое более свободно,

чем влагалища остальных пальцев.

При повреждении сухожилия длинного сгибателя большого

пальца на уровне пястно-фалангового сочленения затруднительно

отыскание центрального конца в толще мышц Шепаг и часто тре-

буется значительное расширение раны или дополнительный раз-

рез. Трудно также проводить сухожилие через фиброзный канал

на уровне пяетно-фалангового сустава. Кроме того, оперируя