Хирургия заболеваний и повреждений кисти (Усольцева Е.В.) - часть 14

Рис. 104. Характерное укорочение

и неполное прилегание III пальца

левой кисти по сравнению с правой

при переломе проксимальной фа-

ланги.

Рис. 105. Характерное западение

головки при переломе шейки

IV пястной кости правой кисти.

Рис. 106. Способы фиксации (схема) отломков при остеосин-

тезе трансоссальной металлической спицей.

а — одной; б — двумя параллельными; в — двумя перекрестными; г — в

комбинации с внутрикостной.

Рис. 107. Способы фиксации от-

ломков (схема).

а — чрескожный остеосинтез отломка

при внутрисуставном переломе; б —

интрамедуллярная фиксация инъекци-

онной иглой; в — металлическим стерж-

нем; г — скобами.

Рис. 108. Дистракционно-компрессион-

ные аппараты для лечения переломов

трубчатых костей кисти.

а — Волкова —• Оганесяна; б — Матева.

Рис. 109. Металлическая ручка с шильями для за-

крытого внутрикостного остеосинтеза при перело-

мах пястных костей и фаланг (В. М. Гришин, 1966).

состояние кровообращения и чувствитель-

ности. Если больной уходит домой, то сле-

дует инструктировать его о необходимости

возвышенного положения руки, дать указа-

ние о следующем посещении и назначить

обезболивающие легкие снотворные средства.

Все авторы отмечают, что чем плотнее осу-

ществлены сопоставление и фиксация от-

ломков, тем короче срок заживления перелома и лучше анато-

мические и функциональные исходы.

В повседневной практике метод остеосинтеза переломов костей

кисти и пальцев не нашел широкого распространения вне специ-

альных отделений хирургии кисти, вне травматологических пунк-

тов и поликлиник, консультируемых специалистами.

Консервативное лечение остается основным методом. По дан-

ным Уап \УеШг (1973), 88% свежих переломов кисти лечатся бес-

кровно, 9,5% — иммобилизацией спицей, чаще без разреза, 2% —

остеосинтезом, 0,5% — путем вытяжения. В основе консерватив-

ного метода лечения переломов кисти лежат сейчас следующие тре-

бования: 1) точное сопоставление отломков и строгая фиксация;

2) иммобилизация необременительной гипсовой повязкой в функ-

циональном положении с конвергенцией кончиков пальцев на шило-

видный отросток лучевой кости; 3) фиксация большого пальца

в положении оппозиции; 4) свобода движения всех неповрежденных

пальцев; 5) наблюдение за кровообращением — борьба с отеком;

6) ранние, прогрессирующие и продолжительные занятия лечеб-

ной гимнастикой; 7) при неудавшейся репозиции, фиксации или

вторичном смещении своевременное направление в специальное

отделение.

Большинство хирургов для иммобилизации переломов фаланг,

пястных костей и костей запястья продолжают пользоваться гипсо-

выми лонгетами, накладываемыми с ладонной, реже с тыльной по-

верхности, укрепляемыми на кисти или предплечье (рис. 110).

В 1939 году, учтя наблюдавшиеся при иммобилизации осложне-

ния, мы начали фиксировать переломы фаланг наложенными с тыла

и ладони короткими, тонкими, узкими гипсовыми полосами, укреп-

ляя их еще до затвердевания ходами мягкого бинта. Такая по-

вязка не обременяет пациента, боль утихает скорее, кровоизлия-

ние рассасывается раньше, объем активных движений нарастает

в более короткий срок, чем при массивной гипсовой лонгете. Но

не следует полагать зазорным применять сейчас и вытяжение по

методу Белера; в отдельных случаях у хирургов, освоивших этот

метод, оно дает хорошие результаты.

Рис. НО. Иммобили-

зующие повязки при

переломах фаланг и

пястных костей.

о — тыльная металличе-

ская шина с прокладкой,

укрепляемая гипсовым

бинтом на кисти и плас-

тырем на пальце; б — ла-

донная шина, укрепляе-

мая гипсовой повязкой

(по Белеру); в — фикса-

ция кисти при переломе

пястных костей без сме-

щения с помощью дре-

нажных трубок и плас-

тыря.

Аппараты для вытяжения продолжают изобретаться и совер-

шенствоваться у нас и за рубежом.

На основании изложенных выше клинических и рентгенологи-

ческих данных в отношении каждого конкретного случая перелома

костей кисти следует различать, является перелом «устойчивым»

или «неустойчивым». К первой группе относятся: неполные, сколо-

ченные, легко сопоставляемые переломы, не имеющие тенденции

к вторичному смещению. Существенным отличием этих поврежде-

ний является сохранение равновесия между мышцами кисти. В от-

личие от этого «неустойчивые» переломы характеризуются тенден-

цией отломков к смещению с нарушением мышечного равновесия

(рис. 111). Это — полные спиральные, поперечные, косые переломы

со смещением, с трудно сопоставляемыми и удерживаемыми от-

ломками кости. Они составляют, по данным литературы, около 5%,

по нашим данным — 6,8%.

Основное внимание в лечении «устойчивых» переломов должно

уделяться восстановлению утраченных функций. Предварительно

необходимо обезболить и устранить, если есть, деформацию и на-

ложить необременяющую иммобилизацию на 3—4 нед. Гипсовая

лонгета, клеоловая или липкопластырная повязка или же метал-

лическая шина должна охватывать только поврежденный луч

кисти, не мешая движениям не-

поврежденных пальцев. Отказ от

иммобилизации при этих перело-

мах необоснован и нецелесообра-

зен (Е. В. Усольцева, 1939,

1961; Уотсон-Джонс, 1972, и др.).

Надежная фиксация перелома ус-

Рис. 111. Схема перелома диафиза

проксимальной фаланги при «устойчи-

вом» (а) и «неустойчивом» (б) характе-

ре смещения отломков.

покаивает боль, движения свободными пальцами становятся без-

болезненными, что предупреждает их туго подвижность.

Консервативный метод лечения закрытых переломов пястных

костей и фаланг кисти остается основным. Открытое сопоставле-

ние отломков показано при «неустойчивых» переломах тогда, когда

не удается устранить смещение или удержать отломки в правиль-

ном положении.

Переломы шейки пястных костей часто представляют трудности

сопоставления и удержания отломков. Они склонны и к вторич-

ному смещению, деформации и ограничению подвижности пястно-

фаланговых суставов при заживлении с неустраненным смещением.

При переломе шейки головка пястной кости отклоняется к ладони

и образуется угловое искривление к тылу. Лучшим методом репо-

зиции является сгибание пястно-фалангового сустава до прямого

угла, отдавливание головки пястной кости к тылу и давление по

оси фаланги. В таком положении после репозиции и удержива-

ются отломки узкой тыльной гипсовой лонгетой 3 нед. При

неудавшейся репозиции производится интрамедуллярная фикса-

ция отломков спицей через головку в проксимальном направле-

нии. Занятия лечебной гимнастикой начинаются, как только пре-

кратится боль и когда хирург убедится в правильном сопоставле-

нии и прочном удержании отломков.

По нашим данным, при внесуставных закрытых переломах фа-

ланг и пястных костей со смещением отломков иммобилизующей

повязкой удалось сопоставить и удержать отломки в 62,1%, раз-

личными методами вытяжения — в 25%, остеосинтезом — в 3,8%,

сведения не точны — в 9,1 %.

Закрытые внесуставные переломы пястных костей и фаланг

пальцев правильно распознаны в 90.2%, неправильно — в 9,8%.

Средняя продолжительность лечения колеблется от 20 до 30 дней

(см. табл. 12).

Примерно 80% пострадавших, заканчивая лечение, возвраща-

ются к своей работе, 10—15% — меняют специальность, сохраняя

трудоспособность, и около 5% , часто в сочетании с общими болез-

нями, получают инвалидность.

ЗАКРЫТЫЕ ВНУТРИСУСТАВНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ

Внутрисуставные закрытые переломы фаланг и пястных костей

составляют 31,2% закрытых переломов костей кисти, переломы

дистальных фаланг — 18,2%, средних — 37,5%, проксимальных —

21,4%, пястных костей — 13,3%, сесамовидных костей — 0,6%,

костей запястья — 9%.

Внутрисуставные переломы в дистальных межфаланговых су-

ставах. Наиболее характерным и частым видом перелома является

отрыв тыльного края основания на месте прикрепления разгиба-

теля пальца. Размер костного отломка и степень смещения имеют

существенное значение для исхода (рис. 112).

Рис. 112. Варианты отрыва

тыльного края дистальной

фаланги.

а — отрыв I—II степени — за -

живление перелома с образова-

нием «клюва»; б — отрыв III—

IV степени — заживление с де-

формацией сочленяющихся по-

верхностей.

Мы различаем четы-

ре степени повреждения

(Е. В. Усольцева, 1939).

Первая степень: кост-

ный отломок небольших

размеров, суставная по-

верхность не пострада-

ла. Смещение и деформация незначительны; дистальная фаланга

слегка согнута в межфаланговом суставе и активно не разги-

бается.

Вторая степень: отломок кости больших размеров — с ним

смещена треть суставной поверхности дистальной фаланги и де-

формация на тыле отчетлива. Дистальная фаланга согнута в меж-

фаланговом суставе под тупым углом и активно не разги-

бается.

Лечение внутрисуставных переломов тыльного края дисталь-

ной фаланги I—II степени следующее. Когда суставная поверх-

ность дистальной фаланги еще сохранена, производится обезбо-

ливание 1 % раствором новокаина — 5 мл у основания пальца

(обезболивание в области перелома ошибочно, так как затрудняет

сопоставление и укрепление отломков). Пальцу придается положе-

ние гиперэкстензии в дистальном межфаланговом суставе, при

одновременном сгибании до прямого угла в проксимальном меж-

фаланговом. Это положение принято теперь называть пишущим

(см. рис. 91). Отломки сближаются надавливанием большим паль-

цем, и в этом положении палец фиксируется гипсовой, клеевой

Рис. 113. Фиксация дистального межфаланго-

вого сустава с помощью: гипсовой повязки (а),

спицы (б) и шва (в).

или шинной повязкой. Эти переломы чаще встречаются в молодом

возрасте, когда суставы еще эластичны и не склонны к тугопод-

вижности. Больные спокойно переносят повязку и лечение закан-

чивается выздоровлением. Фиксация продолжается не менее

3—4 нед. Если отломки за это время срослись, то последующего

лечения не требуется, функция постепенно восстанавливается

в процессе труда. Повязка иногда изнашивается, и ее приходится

менять 2—3 раза.

Третья степень: половина и более суставной поверхности ди-

стальной фаланги оторвана с сухожилием разгибателя. Сочленов-

ная поверхность нарушена; оторванный фрагмент раздроб-

лен, оттянут к тылу. В дистальном межфаланговом суставе актив-

ное разгибание невозможно, имеется гемартроз.

Четвертая степень — отрывной перелом, когда основание ди-

стальной фаланги полностью отделено от диафиза кости на уровне

метафизарной линии. Смещение отломков достигает иногда поло-

вины диаметра фаланги: гемартроз, палец деформирован, в ди-

стальном суставе активные движения невозможны.

При переломах III и IV степени производится обезболивание

у основания пальца, пункция сустава; отломки сопоставляются

путем потягивания, надавливания, поворота и гиперэкстензии

пальца. Палец устанавливается в пишущем положении, фикси-

руется, производится контрольная рентгенография. Если не уда-

лось вправление или удержание отломков, то производится чрес-

костный остеосинтез нитью, одной—двумя спицами или другим

методом (рис. ИЗ). При этом обеспечивается возможность полного

объема движения пальцами, свободными от повязки. Если отломки

удалось хорошо сопоставить и удержать в правильном положении

в течение 3—4 нед, то образуется мозоль, тогда после снятия по-

вязки и комплексного лечения пострадавший постепенно включа-

ет палец в рабочий процесс.

Кроме указанных, наблюдаются еще отрывные переломы луче-

вого и локтевого края дистальных фаланг соответственно прикреп-

лению коллатеральных связок. Изредка эти отрывы сочетаются

с переломом тыльного края фаланги. Значительно реже происхо-

дят переломы ладонного края фаланги на месте прикрепления

сухожилий глубокого сгибателя пальцев.

Помимо повреждений ногтевой фаланги, в дистальном межфа-

ланговом суставе наблюдаются и переломы средней фаланги.

В большинстве случаев перелом имеет вид отрыва небольших фраг-

ментов на месте прикрепления коллатеральных связок. Смещение

отломков иногда бывает значительным, и палец отклоняется в сто-

рону, как при вывихе.

Среди внутрисуставных переломов проксимального межфаланго-

еого сочленения чаще наблюдаются отрывные переломы боковых

поверхностей или тыльного края средней фаланги, реже перелом

головки проксимальной фаланги. Большое значение при этом

имеет сохранение достаточной связи отломка с надкостницей и

Рис. 114. Внутрисуставной закрытый от-

рывной перелом латерального края прокси-

мальной фаланги большого пальца.

Фоторентгеноотпечаток (прямая и боковая проек-

ция) через год после травмы: отломок лежит

свободно, повернут на 180°, на проксимальной

фаланге на месте отрыва образовалась замыкаю-

щая пластинка. Ворсинчатый синовит — боли,

ограничение функции пальца. Артротомия, уда-

ление отломка, выздоровление.

мягкими тканями. В некоторых слу-

чаях отломок, как инородное тело,

свободно лежит в суставе или мяг-

ких тканях.

Среди внутрисуставных перело-

мов пястно-фаланеоеых суставов пов-

реждения I пальца составляют около

трети переломов. Характерны отрыв-

ные переломы латерального края

основания проксимальной фаланги и

реже — медиального. При отрывах латерального или медиального

краев наблюдаются небольшие отломки, сохраняющие связь с над-

костницей, но иногда они смещаются с поворотом вокруг оси на

90-180° (рис. 114).

Отрывы суставных поверхностей проксимальных фаланг II—

III—IV и V пальцев встречаются значительно реже, чем I. Форма

и смещение отломков подобны описанным.

Внутрисуставные переломы головки пястной кости наблюдаются

реже и бывают типа отрывных или раздробленных.

Распознавание внутрисуставных переломов фаланг пальцев

без рентгенографии весьма затруднено, так как внутрисуставными

нередко оказываются косые, спиральные переломы диафиза фа-

ланг (рис. 115).

С приобретением опыта хирурги при распознавании внутри-

суставных переломов фаланг обращают внимание на малозамет-

ные признаки, на обстоятельства травмы. Отрывные внутрисустав-

ные переломы часто происходят при чрезмерных движениях при

фиксированном пальце. Острая боль, испытываемая в момент

травмы, скоро успокаивается, и иногда пострадавший некоторое

время продолжает работать. Боль снова усиливается по мере на-

копления крови в суставе и окружающих тканях и раздражения

нервных окончаний. Припухлость и гемартроз сустава развива-

ются медленнее, чем при ушибе и растяжении, и держатся долго.

При ощупывании кончиком пинцета или зонда обнаруживается

локализованная болезненность в зоне прикрепления связок, кап-

сулы и сочленяющихся поверхностей. Обследуя движения, хирург

обнаруживает ограничение функции при отсутствии пружинящей

неподвижности, характерной для вывиха.

Рис. 115. Перелом диа-

физа проксимальной фа-

ланги, проникающий в

пястно-фаланговый сус-

тав (прямой и боковой

снимки).

При переломах в

области боковых выс-

тупов средней и про-

ксимальной фаланги

или пястной кости

необходимо сразу же

сопоставить отломки,

так как деформация

сочленяющейся по-

верхности головки
сопровождается зна-

чительным отклоне-

нием пальца и стойким ограничением функции. Поэтому в слу-

чаях, когда не удается вправить или удержать отломок, нужно

пытаться достичь этого с помощью инструментов или оперативным

путем. Несколько раз нам удалось установить сместившийся от-

ломок проксимальной фаланги чрескожно с помощью шила.

Первоочередная задача лечения внутрисуставных переломов

кисти — обезболивание и удаление крови из сустава путем пунк-

ции; после этого производится сопоставление отломков.

При внутрисуставных отрывных краевых переломах, когда

отломок мал, смещен и его не удается сопоставить, исход лечения

имеет следующие варианты: отломок прирастает, и постепенно

восстанавливаются контуры суставной поверхности; отломок при-

растает, и деформируется суставная поверхность; отломок не при-

растает и становится инородным телом. При этом изредка наблю-

дается блокирование сочленения вследствие ущемления фраг-

мента.

Сопоставить отломки при внутрисуставном переломе консер-

вативными приемами часто удается неполностью, и переломы

заживают с деформацией и ограничением функции сустава. В на

стоящее время многие хирурги при наличии отломка, соскальзыва-

ющего после репозиции, применяют чрескожную фиксацию кост-

ного фрагмента спицей Киршнера или инъекционной иглой. При

более крупных отломках, повернутых вокруг оси, не поддающихся

сопоставлению, при интерпозиции поврежденной капсулы или

связки показано восстановление нормальных соотношений опера-

тивным путем.

Удаление отломка, составляющего значительную часть сустав-

ной поверхности, неизбежно влечет за собой боковое отклонение

пальца с последующим артрозом и ограничением функции. По-

атому большинство хирургов прибегают к остеосинтезу, используя

металлические нити, спицы, гомотрансплантаты.

Оперативное вмешательство при закрытых переломах кисти —

это не срочная операция. К ней должен быть подготовлен боль-

ной и хирург, она проводится как плановая операция. Доступ

выбирается в зависимости от места перелома и смещения отломка,

чаще всего это Г-образный разрез на тыльной стороне, по лучевому

или локтевому краю фаланги. По вскрытии сустава отломок сопо-

ставляется и фиксируется, восстанавливаются суставная капсула

и связочный аппарат. На разорванную коллатеральную связку

накладывают 1—2 шва, суставная капсула зашивается тонким

кетгутом, кожа — капроновой нитью.

При внутрисуставных переломах, когда отломок достаточных

размеров, его можно подшить к надкостнице фаланги. Для этого

в метафизе и в отломке шилом проделывается ход, и нитью или

тонкой проволокой закрепляются правильные соотношения. Концы

шовного материала можно погрузить в мягкие ткани или, выведя

наружу, укрепить на пуговице, а затем удалить после срастания

перелома. В настоящее время нет оснований отказываться и от

фиксаторов из металла, пластических масс и обработанной тем

или иным способом кости. Если хирург рассчитывает на рассасы-

вание фиксирующего штифта, то последний покрывается мягкими

тканями. Если он подлежит удалению, то его свободный конец

можно вывести наружу, за пределы операционной раны.

Особое место занимают переломо-вывихи и застарелые под-

вывихи, ведущие к стойким функциональным нарушениям, когда

не удается полностью восстановить анатомические соотношения.

В таких случаях рекомендуется пользоваться дистракционными

аппаратами различной конструкции или восстанавливать соотно-

шения оперативно.

Переломы Беннета. Внутрисуставные переломы основания I пя-

стной кости, описанные в 1882 году ВеппеМ, носят его имя.

Основание I пястной кости в отличие от остальных имеет вы-

раженную седловидную поверхность, по форме соответствующую

такой же поверхности кости-трапеции, с которой она образует

запястно-пястное сочленение большого пальца.

Переломы Беннета составляют 8,9% от всех переломов кисти

(Е. А. Богданов, 1973). При переломах Беннета происходит отлом

треугольного фрагмента локтевого края основания I пястной

кости. Отломок, удерживаемый прочными связками, остается на

месте, а пальцевой луч смещается в тыльно-лучевую сторону и

частично или полностью вывихивается (рис. 116). Это — типичная

форма, составляющая, по Б. Н. Постникову (1943), 73,33% перело-

мов основания I пястной кости. Значительно реже встречаются

сложные формы (оскольчатые, Т- и У-образные), трещины ладонно-

го края и переломы, сочетанные с повреждением кости-трапеции.

Смещение пястной кости обусловливается травмой, затем —

напряжением разгибателей и длинной, отводящей большой палец

Рис. 116. Типичное смещение в запяст-

но-пястном суставе при переломе Бен-

нета. Направление тяги и давления при

вправлении обозначено стрелками (а);

трансфиксация I пястной кости при пе-

реломе Беннета (б).

мышцы. Наблюдающееся иногда

смещение ладонного отломка про-

исходит от напряжения межкост-

ных мышц. Большое значение при

этом имеют подвывих, растяжения,

надрывы и разрывы связок и сум-

ки сустава.

Наличие обычных для повреж-

дения признаков (боль, наруше-

ние функции, кровоподтек, дефор-

мация в области задястно-пястно-

го сочленения, болезненность при

доколачивании по головке пястной

кости и кончику пальца, иногда

ненормальная подвижность и

хруст) должно заставить врача заподозрить перелом Беннета.

Окончательный диагноз ставится после рентгенографии.

Вправление осуществляется путем тяги, давления и приведе-

ния сместившейся I пястной кости до сопоставления отломков.

Для удержания правильных соотношений при наложении и мо-

делировании гипсовой повязки можно использовать петлю, пред-

ложенную К. И. Васильковой (цит. по Е. В. Усольцевой, 1961).

Удержание отломков иногда осуществляется с помощью чрес-

костного остеосинтеза двумя спицами и гипсовой повязки (см.

рис. 116).

Рекомендации новых методов и аппаратов для вправления и

удержания правильных соотношений костей при переломах Бен-

нета продолжаются по настоящее время. При неудавшемся сопо-

ставлении или удержании внутрисуставного перелома применяется

дистракционно-компрессионный метод или производится откры-

тый остеосинтез (Наиег с соавт., 1976).

Переломы сесамовидных костей. Кроме гороховидной кости,

в состав скелета кисти входит еще несколько сесамовидных ко-

стей: две — у пястно-фалангового сочленения большого пальца,

по одной сесамовидной кости на уровне головок II и V пястных

костей; часто — две у межфалангового сустава I пальца, из-

редка — в области головок III и IV пястных костей.

Клинические симптомы при переломе сесамовидных костей не

имеют патогномоничных признаков и весьма сходны с признаками

ушиба, растяжения, неполного вывиха и внутрисуставного пере-

Лома. Поэтому переломы сесамовидных костей распознаются путем

исключения более частых повреждений и на основании рентгено-

графического исследования пальца в трех положениях. Смещение

отломков обычно бывает незначительным, и они находятся в соп-

рикосновении друг с другом. Реже отломки не только смещаются,

но и поворачиваются по оси. В таких случаях их необходимо

сопоставить.

Анализ материала закрытых внутрисуставных переломов фа-

ланг и пястных костей показал следующее: внутрисуставные

переломы составляли 31,2%, ас комбинированными переломами —

56,2%; правильно распознаны — в 83,9%, неправильно — в 16,1%.

Из числа внутрисуставных переломов репозиция отломков не

производилась в 68,4%, производилась — в 31,6%. Средняя

продолжительность лечения колеблется незначительно: от 28 до

35 дней. В группе лечившихся без репозиции отломков более

высок процент изменивших профессию (25—30%), а утративших

трудоспособность —3—5%.

Переломы костей запястья. Восемь губчатых костей запястья,

очень компактно расположенных на небольшом протяжении,

отличаются сложностью и многообразием формы. Несколько деся-

тилетий изучается и дискутируется вопрос о кровоснабжении

костей запястья. Ряд авторов усматривали причину несрастания

переломов этих костей в недостаточности их кровоснабжения.

Однако исследования с помощью тонких рентгеноконтрастных

масс обнаружили наличие в костях запястья хорошо развитой

артериальной и венозной сети. Иннервация костей запястья осу-

ществляется многочисленными ветвями нервов кисти.

По данным литературы, частота переломов костей запястья

колеблется от 2,1 до 4,5—5% переломов кисти. Среди костей

запястья чаще всего встречаются переломы ладьевидной кости

(61—86%). Много реже наблюдаются повреждения полулунной и

трехгранной костей, и совсем редки переломы остальных костей

запястья. За редким и недоказанным исключением, переломы

костей запястья — это внутрисуставные переломы.

П е р е л о м ы  л а д ь е в и д н о й  к о с т и чаще всего про-

исходят от сжатия при падении с упором на вытянутую, разогну-

тую кисть, когда ладьевидная кость не только сжимается между

лучом и опорной плоскостью, но и «перегибается» к тылу так, что

направление действующего насилия составляет угол с длинной

осью ладьевидной кости. Наиболее часто (71,8%) наблюдаются

поперечные переломы, имеющие перпендикулярное продольной

оси направление; реже — косые и оскольчатые, переломы бугорка

ладьевидной кости, отрывы костных фрагментов у мест прикреп-

ления связок и вколоченные переломы (И. Ф. Богоявленский,

1972, С. А. Ступников, 1974).

Распознавание переломов ладьевидной кости трудно, так как

патогномоничных признаков нет и большого опыта у хирургов,

ввиду сравнительной редкости повреждений, не накапливается.

В добавление к этому рентгенологическое обследование не всегда

вносит ясность.

Характерные признаки (анамнез, боль, припухлость, дефор-

мация, расстройство функции) развиваются постепенно, и больные

нередко обращаются к врачу не сразу после травмы. Вначале они

не придают значения болезненности и затруднению при движениях.

Боль менее остра, чем, например, при переломе луча; не отчет-

ливо выражены припухлость и кровоизлияние. Почти никогда

не ощущаются (и не следует пытаться их обнаружить) ненормаль-

ная подвижность и крепитация отломков. Поэтому нужно тща-

тельно искать косвенные признаки перелома ладьевидной кости:

боль в области расположения ладьевидной кости при разгиба-

нии, при постукивании по II—I пальцам, сглаженность контуров

«анатомической табакерки». Окончательный диагноз ставится

после рентгенографии запястья в трех позициях.

Дифференцировать переломы ладьевидной кости приходится

от ушибов, растяжения, вывиха, перелома полулунной кости,

перелома лучевой кости в типичном месте, от застарелого несрос-

шегося перелома и аномалий развития ладьевидной кости.

Из непосредственных осложнений переломов ладьевидной кости

известны случаи появления синдрома запястного канала с нару-

шением функции как срединного, так и локтевого нервов.

При переломе ладьевидной кости со смещением репозиция

после обезболивания (2% раствором новокаина, 10—15 мл в об-

ласть повреждения) достигается вытяжением ва кисть с противо-

тягой за плечо и давлением пальцем на отломки в области анато-

мической табакерки. Сопоставленные отломки фиксируются лон-

гетно-циркулярной гипсовой повязкой, накладываемой с тыла,

от головок пястных костей до локтя, при тыльном разгибании и

небольшом локтевом приведении кисти. Гипсовая повязка должна

охватывать предплечье и пясть не менее чем на три четверти их

окружности и быть хорошо моделированной.

Начальные признаки консолидации в виде формирования

эндостальной мозоли можно отметить через 4—6 нед после по-

вреждения, но иммобилизация при поперечных переломах требует

10—12 нед, при продольных и косых — 19 ньд и более. Указан-

ный срок иммобилизации абсолютно необходим, и нарушать его

нельзя даже при отсутствии боли, при хорошей функции и тре-

бовании больного отпустить его на работу. После иммобилизации,

убедившись по контрольной рентгенограмме в сопоставлении

отломков, проверив достаточность фиксации и удобство повязки

(не мешает ли движениям в здоровых отделах руки, не причиняет

ли боли), назначают занятия лечебной гимнастикой, витаминоте-

рапию, физиотерапию, поколачивание места перелома по Турнеру,

массаж плеча и надплечья.

Необходимо отметить, что не все хирурги придерживаются

методики ранних активных движений при переломах ладьевидной

кости, считая, что она может способствовать образованию псев-

доартроза. Опыт показывает, что свежие переломы ладьевидной

кости, правильно сопоставленные и иммобилизованные, даже при

медленной консолидации, как правило, срастаются.

Лечение застарелых переломов ладьевидной кости предста-

вляет большие трудности. При них уже имеют место изменения

не только в ладьевидной, но и в соседних костях и особенно в лу-

чевой. Консервативный метод заключается в тщательной и дли-

тельной иммобилизации кисти сроком от 2 до 6 мес. В литературе

имеются сообщения о том, что лечение застарелого перелома

ладьевидной кости иммобилизацией гипсовой повязкой на срок

от 3 до 22 мес приводит к сращению в 80%.

Показанием к оперативному вмешательству, по мнению боль-

шинства авторов, является псевдоартроз, сопровождающийся

болями, нарушением функции, потерей трудоспособности.

Кроме псевдоартрозов, трофоневрозов последствием перелома

ладьевидной кости нередко бывает деформирующий артрозо-арт-

рит сочленений запястья. Чаще всего он является следствием

недостаточного сопоставления и иммобилизации отломков, осо-

бенно у лиц, склонных к заболеваниям суставов (возраст, наруше-

ние обмена веществ, хроническая инфекция).

П е р е л о м  п о л у л у н н о й  к о с т и наблюдается при

падении на вытянутую руку, когда кость сжимается, а иногда

раздавливается между костями предплечья и местом приложения

силы. Изолированные переломы полулунной кости составляют

8,6—9,27% и нередко сопровождаются вывихом. Различают пере-

ломы продольные, поперечные, оскольчатые, а также компресси-

онные.

Распознавание перелома полулунной кости также основано на

общих признаках. Из специальных симптомов можно указать:

локализованную и непрямую боль при толчке по оси III—IV паль-

цев, западение под лучевой костью на уровне III луча при сжатии

в кулак. Дифференцировать повреждение нужно от ушиба, растя-

жения, подвывиха, вывиха, перелома других костей запястья,

перелома лучевой кости, асептического некроза и остерхондропа-

тии — болезни Кинбека. Для окончательного распознавания необ-

ходима рентгенография в трех проекциях.

При краевых переломах и переломах без смещения отломков

полулунной кости кисти придается функциональное положение

и накладывается лонгетно-циркулярная гипсовая повязка сроком

на 6—10 нед от головок пястных костей до локтя, охватывающая

3

/

4

 окружности запястья. Из непосредственных осложнений пере-

ломов полулунной кости описываются повреждения срединного

нерва. Консолидация переломов полулунной кости отличается

замедленностью и часто осложняется несращением.

И. Ф. Богоявленский отмечает, что независимо от методов лече-

ния хороший непосредственный результат не всегда оказывается

стойким. Если через 2—3 и более месяцев после сращения пере-

лома держится или нарастает склероз проксимального отдела

кости, прогноз надо считать неблагоприятным. Средняя продолжи-

тельность лечения, по нашим данным, — 60 дней.

П е р е л о м ы  т р е х г р а н н о й  к о с т и происходя!

как от действия прямого насилия, так и при падении на вытяну-

тую руку. Распознавание трудно. Признаки: боль, усиливающаяся

при физической нагрузке, при пальпации, перкуссии, отек и па-

стозность тканей, ограничение подвижности.

Лечение закрытых переломов трехгранной кости производится

по той же методике, как и других костей запястья, вправление

отломков требуется редко. При переломе без смещения отломков

гипсовая повязка накладывается на 4—5 нед.

Закрытые переломы головчатой и крючковатой костей возни-

кают при прямом насилии в виде поперечных и оскольчатых пере-

ломов. Результатом непрямого насилия бывает отрыв фрагмента

кортикального слоя. Принципы первой помощи, распознавание

и лечение такие же, как и при повреждениях ладьевидной и полу-

лунной костей.

Переломы кости-трапеции и трапециевидной кости очень редки,

наиболее частой причиной перелома этих костей является непрямая

травма. Признаки перелома довольно отчетливы. Это — боль,

отек, ограничение движений и слабость I пальца. При пальпации

обнаруживается локализованная боль в области основания 1Ьепаг,

больше спереди и снаружи, иногда — в анатомической табакерке.

При повреждении седловидной суставной поверхности кости

требуется точное сопоставление отломков — обязательное условие

для восстановления функции большого пальца.

Для успешного лечения необходима ранняя, надежная иммо-

билизация при правильном положении отломков. Применяется

тыльная гипсовая лонгета на 4—5 нед с последующим рентгеноло-

гическим контролем. При этом особое внимание уделяется фикса-

ции 1 луча, который устанавливается в положение разгибания

и отведения под углом к запястью до 45°.

П е р е л о м ы  г о р о х о в и д н о й  к о с т и возникают

наиболее часто от прямого насилия. Частота этих переломов —

около 8% от переломов костей запястья.

Основной признак — боль, локализующаяся в локтевом отделе

запястья, усиливающаяся при сокращении локтевого сгибателя

кисти, иррадиирующая в V палец, предплечье и локоть (раздраже-

ние глубокой ветви локтевого нерва). Вскоре после травмы появля-

ется пастозность или плотный отек в области переднелоктевого

отдела запястья. Лечение — иммобилизация гипсовой лонгетой

при легком разгибании в луче-запястном суставе и небольшом

локтевом приведении кисти. Лечение приводит к полному восста-

новлению функции. К осложнениям перелома гороховидной кости

относятся расстройства чувствительности и двигательные наруше-

ния вплоть до паралича локтевого нерва.

Итак, закрытые переломы костей запястья встречаются чаще,

чем распознаются. В основе распознавания лежит правильное

клиническое и рентгенологическое обследование, а успех лече-

ния в основном зависит от безупречного сопоставления и иммоби-

лизации на длительный срок до заживления перелома.

Наши данные показывают, что переломы костей запястья

составляют 1,4% переломов кисти: ладьевидная — 72,3%, полу-

лунная — 12%, трехгранная — 11,4%, кость-трапеция — 0,3%,

трапециевидная — 0,1%; головчатая — 1,2%, крючковатая —

1,6%, гороховидная — 0,1%, сведения неточны — 1%.

Своевременно и правильно распознан перелом в 68,6% случаев,

диагностирован поздно или неправильно — в 31,4%; из них

ошибка допущена хирургом в 11%, рентгенологом — в 9,5%,

тем и другим — в 6.9%, не установлено — в 4%. Из этих данных

следует, что затруднения в распознавании переломов костей за-

пястья почти в равной мере испытывают как хирурги, так и рент-

генологи.

Не было показаний к репозиции в 55,3%, репозиция отломков

производилась в 44,7%, под местным обезболиванием — в 38%,

под наркозом — в 0,8%, не указано — в 5,9%. Оперировано

14 больных. Продолжительность лечения больных с переломами

костей запястья колеблется от 30 дней до 4 мес и более.

Таким образом, большинство современных хирургов признают,

что правильно выполненное консервативное лечение переломов

костей запястья с хорошей репозицией и безупречной иммобили-

зацией даже в застарелых случаях дает лучшие результаты, чем

оперативное вмешательство. Для полноценного восстановления

функции и предупреждения осложнений необходимо щадящее

отношение к кисти и после прекращения иммобилизации. Период

реабилитации требует такого же внимания, как и лечение.

Множественные и сочетанные закрытые переломы фаланг,

пястных костей и костей запястья. 25% закрытых переломов

костей кисти составляют переломы фаланг и пястных костей —

когда плоскость повреждения захватывает диафиз кости и прони-

кает в сустав или когда одновременно повреждено несколько кос-

тей. При этом преобладают повреждения дистальных фаланг и

пястных костей. Этим переломам свойственны характерные черты

вне- и внутрисуставных повреждений. Распознавание их основано

на описанных симптомах.

Лечение сочетанных и множественных переломов требует боль-

шого внимания. В зависимости от преобладания симптомов выби-

рается тот или иной из описанных методов. При этих травмах

наблюдаются значительные колебания в продолжительности лече-

ния и исходах.

Сочетанные и множественные закрытые переломы правильно

были распознаны в 77,5%, неправильно — в 22,5%. Репозиция

отломков при сочетанных и множественных переломах не произво-

дилась в 51,4%, производилась — в 48,6%. Среди этих переломов

чаще, чем при рассмотренных ранее, показан остеосинтез от-

ломков.

При сочетанных и комбинированных множественных поврежде-

ниях кисти большую услугу хирургу оказывают исчерпывающий

диагноз и правильно составленный план лечения.

Закрытые вывихи, переломы всегда сопровождаются повреж-

дением мягких тканей в виде сотрясения, ушиба или разрыва,

раздавливания. Повреждения мягких тканей играют часто решаю-

щую роль, отражаясь на чувствительном и скользящем аппарате

кисти. Поэтому при выборе способа лечения того или иного закры-

того вывиха и перелома с этим всегда следует считаться.

ЗАКРЫТЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПЕРЕЛОМЫ

Закрытые патологические переломы костей кисти в настоящее

время встречаются редко, так как запущенные формы остеомиелита,

нераспознанные новообразования наблюдаются нечасто, однако

надо уметь их правильно распознать и лечить. В большинстве

случаев патологический перелом устанавливается рентгенологи-

чески; при этом иногда обнаруживается основное нераспознанное

заболевание. Мы наблюдали патологические переломы фаланг

и пястных костей при однокамерной и многокамерной фиброзной

кисте, при костном панариции, остеомиелите после огнестрельных

ранений, хроническом остеомиелите на почве инородного тела

в кисти. Патологический перелом измененной кости осложняет

течение основного заболевания.

Развитие костной мозоли и восстановление подвижности сочле-

нений в этих случаях происходят медленнее, чем при обычных пере-

ломах.

При лечении патологических переломов кисти сохраняют зна-

чение принципы и методы, касающиеся обычных переломов, но

применяют их, сообразуясь с течением основного заболевания.

Е. А. Богданов (1975), анализируя патологические переломы

трубчатых костей кисти, рекомендует оперативный метод лечения

основного заболевания — кистевидной формы остеодистрофий,

на фоне которого обычно они и возникают.

Г л а в а II ОТКРЫТЫЕ

ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ

Больные с открытыми повреждениями кисти, по нашим дан-

ным, составляют 55,1% среди травм кисти (см. табл. 11). В числе

их преобладают неосложненные раны кисти и открытые переломы;

прочие виды травм наблюдаются значительно реже. Основные поло-

жения и современные установки хирургии ран кисти изложены

в 3-й главе, в обзоре А. А. Вишневского ссоавт. (1974), в специаль-