Хирургия заболеваний и повреждений кисти (Усольцева Е.В.) - часть 13

Рис. 93. Закрытый вывих к ладони головки лок-

тевой кости в дистальном луче-локтевом сочле-

нении.

а — правая рука до вправления вывиха — кисть супини-

рована, отклонена в лучевую сторону; на уровне луче-за-

пястного сустава виден выступ головки локтевой кости;

б — схема с рентгенограммы.

за пальцы, при ладонном вывихе хирург большими пальцами на-

давливает на головку и проталкивает ее в локтевую сторону и к

к тылу, а другой рукой, захватив смежные пальцы, производит

медленную пронацию. При тыльном вывихе производятся те же

приемы вправления, по смещенная головка проталкивается к ла-

дони при одновременной супинации кисти. Вправление осуществ-

ляется легко иногда и в более поздние сроки. Общеизвестно, что

значительно труднее удержать вправленную головку в нормаль-

ном положении. С этой целью применяется моделированная гипсо-

вая повязка или чрескостная фиксация двумя спицами.

В литературе имеется ряд сообщений о разнообразных способах

оперативного вмешательства как после неудавшегося вправления,

так и по поводу привычного вывиха головки локтевой кости в ди-

стальном луче-локтевом сочленении. Наиболее простая операция

для удержания в правильном положении смещающейся головки

локтевой кости была предложена Ю. Ю. Джанелидзе (1937). Не-

вправленные вывих и подвывих могут давать стойкие боли и сла-

бость захвата.

ВЫВИХИ КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ

Кости запястья сочленяются друг с другом плоскими, туго-

подвижными межзаиястными суставами. Суставы с тыла и с ла-

дони подкреплены мощной системой коротких и прочных связок,

и вывихи запястья наблюдаются редко. Могут быть различные

Рис. 94. Боковая проекция кис-

тевого сустава в норме (а), при

перилунарном вывихе кисти (б),

при чресладьевидно-перилунар-

ном вывихе (в), при переломо-

вывихе Де Кервена (г) — по

М. В. Громову с соавт. (1977).

Различные степени смещения по-

лулунной кости в зависимости от

повреждения межзапястного свя-

зочного аппарата (<?).

варианты вывиха костей за-

пястья, вовлекающие одну

или все кости. Более часты

вывихи полулунной кости,

затем — ладьевидной и ре-

же — гороховидной. Как

большая редкость описан случай тыльного вывиха трапециевид-

ной кости.

Вывихи полулунной кости происходят в тыльную и ладонную

сторону (рис. 94). Трудности вправления зависят от разновидности

вывиха и повреждения связок. М. В. Громов с соавт. (1977) за

15 лет наблюдали 67 больных с вывихами и переломо-вывихами

костей запястья: перилунарных вывихов кисти было 22, чрес-

ладъевидно-перилунарных — 30, вывихов полулунной кости —

9, переломо-вывихов Де Кервена — 4, чрестрехгранно-перилунар-

ных вывихов кисти — 2. Возраст больных — от 16 до 68 лет.

Распознавание вывиха полулунной кости довольно трудно.

По нашим данным, до рентгенологического обследования почти

в половине случаев был поставлен неправильный диагноз: растя-

жение связок, перелом луча, перелом ладьевидной кости и др.

При внимательном осмотре и ощупывании запястья можно заме-

тить выступ на ладонной стороне в центре запястья и западение

на тыльной, боли при ощупывании этой области и при выпрямле-

нии пальцев. Пальцы полусогнуты и почти неподвижны: часто

имеет место парез срединного нерва вследствие сдавления сместив-

шейся костью. Луче-запястный сустав припухший с ладони, дви-

жения ограниченны и болезненны.

Решающее значение для распознавания и выбора правильных

приемов вправления имеет рентгеновский снимок в двух проек-

циях, из которых особенно важен снимок в строго боковом поло-

жении. При этом обнаруживается расположение кости впереди

запястья, с суставной поверхностью, обращенной к кости-трапе-

ции. Существенным признаком является изменение обычной четы-

рехугольной формы полулунной кости (тыльная рентгенограмма)

на треугольную.

Согласно единодушному мнению хирургов, вывих полулунной

кости должен быть немедленно вправлен путем тяги, противотяги

Рис. 95. Застаре-

лый окололунный

вывих запястья.

а — смещение кисти

к тылу; полусогнутое

положение пальцев,

вдавление в области

луче-запястного соч-

ленения; б — схема

с рентгенограммы.

и проталкивания по методу Белера. Вправление достигается тем

легче, чем совершеннее обезболивание и миорелаксация и чем

тщательнее выполняются акты вправления.

Анализируя причины неудавшегося вправления, мы почти

в каждом из них могли отметить излишнюю поспешность действий

хирурга. Если вывих полулунной кости не удается вправить, то

не следует откладывать с операцией открытого вправления. При

этом рекомендуется предварительное скелетное вытяжение, ис-

пользование компрессионно-дистракционного аппарата, что обес-

печивает атравматичность и успех вправления. Такого мнения

придерживается большинство современных хирургов.

После вправления накладывается двухлонгетная гипсовая по-

вязка на 4 нед. Затем вновь делается контрольная рентгенография.

Дальнейшее лечение проводится, как при переломе луча. Сред-

няя продолжительность лечения — 4—6 нед.

Из осложнений вывиха полулунной кости наиболее часты слу-

чаи сдавления срединного нерва, проявляющиеся синдромом за-

пястного канала. При застарелых вывихах полулунной кости

М. В. Громов с соавт. (1977) рекомендуют двухэтапное вправление

с использованием дистракциошюго аппарата собственной конструк-

ции в течение 7—14 дней с последующим открытым вправлением

кости. Другие авторы в запущенных случаях рекомендуют уда-

ление кости или артродез запястья.

Нередко полулунная кость сохраняет нормальное положение

по отношению к лучу, в то время как остальные кости запястья

смещаются косо и к тылу. Это так называемый окололунный вывих

костей запястья. Характерный признак данного вывиха — ступен-

чатая деформация, провал в области луче-запястного сочлене-

ния (рис. 95). При свежих^ вывихах вправление легко осуще-

ствляется при вытяжении и надавливании на соответствующую

область запястья.

Показанием к оперативному внравлению вывиха является не-

удавшееся бескровное сопоставление. Редко наблюдается чрес-

ладьевидный вывих полулунной кости, при котором проксимальная

половина ладьевидной кости сохраняет нормальное соотношение

с полулунной, а остальные кости запястья смещаются по отноше-

нию к ним косо кзади. Вправление осуществляется по той же мето-

дике, но представляет еще большие трудности удержание правиль-

ных соотношений.

Вывих ладьевидной кости. Вывихи и подвывихи ладьевидной

кости без перелома наблюдаются редко. Вывихи ладьевидной кости

происходят в тыльно-лучевую сторону. Распознавание без рентге-

нологического обследования затруднено, так как отмечающиеся

симптомы (припухлость, сглаженность контуров запястья, огра-

ничение подвижности) наблюдается при всех видах повреж-

дений. Только в первые часы после повреждения можно про-

щупать болезненный выступ в области анатомической табакерки

и заметить отведение кисти и большого пальца в лучевую

сторону.

Вывихи ладьевидной кости рекомендуется вправлять под нарко-

зом или внутрикостным обезболиванием. Пользуясь тягой за

пальцы и противотягой за локоть, хирург, поставив ногу на табу-

рет, коленом создает упор в запястье. Помощник, тянущий за

пальцы, придает кисти крайнее локтевое приведение и ладонное

сгибание. Достигнув достаточного растяжения, хирург надавли-

вает на выступающую кость и подталкивает ее к ладони. Получив

ощущение удавшегося вправления, хирург постепенно переводит

кисть в положение небольшого локтевого приведения и ладонного

сгибания и фиксирует руку гипсовыми лонгетами от головок пяст-

ных костей до локтя. Сейчас с помощью дистракционных аппаратов

вправление осуществляется легче и атравматичнее.

Повязка при вывихе, не осложненном переломом, накладывается

на 3—4 нед. Лечебная гимнастика назначается, как только хирург

убедится в правильности соотношений костей, проверит состояние

кровоснабжения и иннервации кисти, а также удобство гипсовой

повязки. После снятия гипсовой повязки уроки лечебной гимна-

стики продолжаются, назначается физиотерапия в зависимости

от течения. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 нед.

При невправленных и застарелых вывихах рекомендуется хирур-

гическое вмешательство в соответствующих условиях.

В нашей практике дважды встретились вывихи гороховидной

кости: у юноши-спортсмена вывих произошел во время борьбы

и у молодой женщины — при падении на руку. В первом случае

гороховидная кость была смещена в лучевую сторону; повернув-

шись на 90°, косточка встала ребром, и сочленяющаяся поверх-

ность ее оказалась обращенной к большому пальцу. Вывих очень

легко вправился.

Во втором случае гороховидная кость была смещена прокси-

мально и в локтевую сторону. Вывих распознан через две недели

при рентгенологическом обследовании. Несмотря на прошедший

срок, хирургу удалось вправить вывих.

Изолированных закрытых вывихов других костей запястья

и вывихов в межзапястном сочленении мы не наблюдали, и в лите-

ратуре они почти не отражены.

Вывихи в запястно-пястных сочленениях. Закрытые вывихи

в запястно-пястаых суставах (за исключением I луча) наблюдаются

очень редко.

В 1941 году описано наше наблюдение вывиха II—III—IV

и V пястных костей с симптомом сдавления локтевого нерва. Спу-

стя 14 ч после травмы под наркозом вывих легко вправлен с по-

мощью тяги, противотяги и проталкивания кисти в сторону;.да-

дони. После вправления вывиха расстройства со стороны нерва

прошли. Распознавание вывихов в запястно-пястном суставе

нетрудно, если пациенты обращаются к хирургу сразу посл-е трав-

мы, когда заметна характерная ступенчатая деформация. Однако

ошибочные диагнозы более часты, чем правильные. Вправление

вывиха в запястно-пястном сочленении легко сразу после травмы,

а при несвоевраменном обращении пациентов приходится вправ-

лять вывих с помощью дистракцинного аппарата или оператив-

ным путем.

При рецидивирующих вывихах рекомендуется оперативное

вправление с фиксацией сочленяющихся поверхностей спицей

Киршнера.

Вывихи большого пальца. Более короткая и широкая, чем осталь-

ные, I пястная кость образует с запястьем очень подвижный за-

пястно-пястный сустав. Вывихи в запястно-пястном суставе боль-

шого пальца, не осложненные переломом, встречаются редко. Сме-

щение обычно происходит в тыльно-латеральном направлении и

реже — в ладонно-медиальном. Следует различать подвывихи

и вывихи. При подвывихах сочленяющиеся поверхности I пястной

кости и кости-трапеции частично соприкасаются, и капсула может

остаться целой. При вывихах пястная кость как бы «наседает»

на кость-трапецию, капсула повреждается, и сочленяющиеся

поверхности не соприкасаются. Вывих в запястно-пястном сочле-

нении распознается по деформации, боли и ограничению функции

большого пальца. Рентгенологическое обследование необходимо

для исключения перелома.

Вывихи в I запястно-пястном суставе вправляются легко,

но трудно удерживаются правильные соотношения. Поэтому иногда

необходима фиксация спицей в течение трех недель. При недоста-

точном сопоставлении или неэффективной фиксации остается под-

вывих I пястной кости, обусловливающий «симптом клавиши»;

в дальнейшем развивается деформирующий артроз.

При застарелых вывихах, осложненных стойкими болями и

функциональными расстройствами, производится артродез сочле-

нения.

ВЫВИХИ В ПЯСТНО-ФАЛАНГОВЫХ СУСТАВАХ

Вывихи большого пальца в пястно-фаланговом сочленении. Го-

ловка I пястной кости имеет боковые выступы и сходство с бло-

ком. В суставной капсуле пястно-фалангового сочленения боль-

шого пальца с ладонной стороны заключены две сесамовидные ко-

сточки: медиальная и латеральная.

В углублении между ними проходит сухожилие длинного сги-

бателя I пальца, окруженное синовиальным влагалищем.

Вывихи I пальца, по данным большинства авторов, занимают

второе место среди вывихов кисти. Среди них различаются вы-

вихи: вперед — к ладони, назад — к тылу и в сторону. Вывихи

к ладони и в сторону встречаются редко; чаще наблюдаются вы-

вихи к тылу.

Фарабеф (1876), тщательно изучив эти повреждения, указы-

вал, что для диагностики и вправления вывиха I пальца основное

значение имеет расположение сесамовидных костей. Он рекомен-

довал различать: неполные, полные и сложные вывихи (рис. 96,

97, 98).

При неполном простом вывихе сесамовидные кости смещаются

до уровня дистального конца пястной кости. При полном простом

вывихе они оказываются уже на тыльной поверхности головки

пястной кости, впереди вывихнувшейся проксимальной фаланги

пальца. При сложном вывихе сесамовидные кости останавлива-

ются на тыльной поверхности головки пястной кости, но уже по-

зади проксимальной фаланги пальца, а головка I пястной кости

ущемляется между сухожилием длинного сгибателя большого

пальца и коллатеральной связкой.

По нашим данным, простые неполные вывихи наблюдались

в 29%, простые полные — в 33,4%, сложные — в 18,6%, и в 19%

историй болезней эти данные отсутствуют.

Вывихи распознаются на основании анамнеза, характерной

деформации и положения пальца, боли и пружинящей неподвиж-

ности в пястно-фаланговом сочленении. Рентгенологическое обсле-

дование подтверждает и уточняет диагноз.

Вправление подвывиха производится после обезболивания сле-

дующим приемом. Обхватив двумя пальцами проксимальную

фалангу, хирург приподнимает и отталкивает ее основание к ла-

дони, затем сгибает палец в обоих суставах.

При полном вывихе всегда происходит повреждение связок,

а иногда и ладонной пластинки сустава. Положение пальца осо-

бенно характерно.

Вправление производится под местным обезболиванием 2%

раствором новокаина в сустав и периартикулярные ткани, или

регионарной анестезией, или же под наркозом. При вправлении

обязательно соблюдение последовательности приемов, предложен-

ных Фарабефом: 1) привести большой палец к ладони; 2) захватив

фалангу пальцами, фиксировать пястную кость, усилить пере-

Рис. 96. Неполный вывих боль-

шого пальца в пястно-фаланговом

сочленении.

а — схема положения сочленяющихся

поверхностей и сесамовидных костей;

б — деформация пальца.

Рис. 97. Полный вывих

большого пальца в пястно-

фаланговом суставе.

а — схема положения сочленяю-

щихся поверхностей и сесамо-

видных костей; б — деформация

пальца.

Рис. 98. Полный сложный вы-

вих большого пальца в пястно-

фаланговом суставе.

о — схема положения сочленяю-

щихся поверхностей и сесамовид-

ных костей; б — ущемление голов-

ки пястной кости; в — деформация

пальца,

разгибание пальца и поднять фалангу; 3) зацепив сесамовидыые

кости, проталкивать их вперед; 4) получив ощущение «свободы»,

иногда — щелкающий звук, согнуть палец. После вправления

необходима контрольная рентгенография; накладывается фикси-

рующая повязка в функциональном положении на 2—3 нед. Дви-

жения начинаются, как только стихнет боль, и постепенно услож-

няются до полного восстановления функции. Одновременно при-

меняются физические факторы, способствующие рассасыванию

кровоизлияния.

Сложному вывиху большого пальца в пястно-фаланговом су-

ставе предшествует простой полный вывих. Только при продолжа-

ющемся насилии с поворотом пальца по оси происходит дальней-

ший разрыв капсулы, связок, и сесамовидные кости уходят за

вывихнутую фалангу — простой вывих превращается в сложный.

В этом положении палец закрепляется тонусом мышц — короткого

сгибателя большого пальца и приводящей большой палец мышцы.

Распознавание сложного вывиха большого пальца в пястно-

фаланговом суставе более трудно, чем простого полного вывиха.

Нужно помнить о следующих признаках: 1) головка пястной кости

лежит поверхностно и легко прощупывается с ладони; 2) большой

палец выпрямлен, расположен почти параллельно пястной кости;

3) проксимальная фаланга сдвинута к указательному пальцу и фик-

сирована; 4) большой палец укорочен (см. рис. 98). При рентгено-

логическом исследовании головка пястной кости наслаивается

на тень эпифиза проксимальной фаланги.

Вправление сложного вывиха большого пальца производится

под регионарным обезболиванием; в более поздние сроки, при раз-

вившемся отеке — под наркозом. Принцип вправления сложного

вывиха тот же. Особенно важен первый акт — приподнимание

проксимальной фаланги от головки пястной кости на 6—7 мм

с одновременным разгибанием и продвижением пальца в прокси-

мальном направлении. Когда этот прием удался, вправление

завершается медленным, скребущим продвижением почти перпен-

дикулярно стоящей фаланги по головке пястной кости и последую-

щим постепенным сгибанием пальца. Сложные вывихи сопровож-

даются значительным повреждением сумочно-связочного аппарата,

сухожильно-мышечных и сосудисто-нервных приборов большого

пальца, поэтому после вправления и контрольной рентгенограммы

накладывается иммобилизация на 2—3 нед. В течение первой не-

дели занятия лечебной гимнастикой производятся в повязке, в даль-

нейшем в движения постепенно включается и большой палец.

Назначаются болеутоляющие и способствующие рассасыванию

кровоизлияния физические факторы.

Рассматривая наш материал о вывихах большого пальца в пяст-

но-фаланговом суставе, отметим, что правильный диагноз был по-

ставлен у 77% пострадавших, ошибочный — в 23%. Ошибки диаг-

ностики чаще наблюдаются при сложных вывихах; они зависят,

вероятно, от недостаточного знакомства врачей с этой разновид-

и остью вывихов. Во многих учебниках и руководствах описыва-

ются только подвывихи и вывихи с характерной деформацией

пальца. Вывихи вправлялись без обезболивания в 10% случаев;

под местным обезболиванием — в 68,5%, под наркозом — в 4,1%.

Сведения об обезболивании отсутствуют в 17,4%. Средняя продол-

жительность лечения — 13,8 дня. Оперативное вправление этих

вывихов произведено в 2,3% при неудавшемся сопоставлении. Опе-

рация производится спустя 7—12 дней — через тыльный или ла-

донно-лучевой доступ. Обрывки суставной капсулы удаляются,

сочленяющиеся поверхности сопоставляются с помощью однозу-

бых костных крючков. Ущемленные сесамовидные кости и сухо-

жилие длинного сгибателя большого пальца приводятся в пра-

вильное положение. После восстановления связочного аппарата

рана зашивается. Фиксирующая повязка удаляется к концу 4-й

недели. В дальнейшем проводится комплексное лечение.

Кроме вывиха к тылу, наблюдаются вывихи к ладони и в сто-

рону, но они встречаются реже, и вправление их нетрудно. Опи-

саны в литературе и привычные вывихи большого пальца. Мы на-

блюдали несколько больных и двух оперировали. У одного из

них вывих большого пальца в пястно-фаланговом суставе повто-

рялся пять раз — имелись уже явления артроза. При операции

восстановления сумочно-связочного аппарата пришлось удалить

деформированную, сесамовидную кость. У второго больного вы-

вих повторялся три раза, и восстановление суставного аппарата

трудностей не представляло. У обоих больных после операции

рецидива вывиха не было, и функциональный исход хороший.

Неблагоприятные последствия вывиха встречаются в среднем

у 5% пострадавших: стойкая тугоподвижность сочленений боль-

шого пальца, фиброзный анкилоз, деформирующий артроз, под-

вывих, привычный вывих и неустойчивость сустава.

Вывихи смежных II—///—IV и V пальцев в пястно-фаланговых

суставах. Суставная капсула пястно-фаланговых сочленений до-

вольно свободна; устойчивость суставов обеспечивается коллате-

ральными связками с медиальной и латеральной сторон сочлене-

ния. Вывихи в пястно-фаланговых сочленениях этих пальцев

наблюдаются в пять раз реже, чем вывихи большого пальца. Они

происходят к тылу, к ладони и в сторону. Как по литературным дан-

ным, так и по нашим, вывихи II и V пальцев наблюдаются чаще.

Распознаются они на основании характера травмы в анамнезе

(падение или удар по разогнутому пальцу), боли, характерной де-

формации со смещением оси, укорочения пальца, пружинистой

неподвижности, ограничения функции и данных рентгенографии

(рис. 99). Вывихи пальцев в ладонную сторону редки. При этом

иногда прорывается суставная капсула, которая, как петлей, ох-

ватывая шейку пястной кости, препятствует вправлению.

Вправление вывихов пястно-фаланговых суставов смежных

пальцев производится тем же приемом: тяга, противотяга и надав-

ливание на выступающие сместившиеся кости. Вправление в боль-

Рис. 99. Закрытый вывих

мизинца к ладони в пястно-

фаланговом суставе.

а — деформация кисти — непро-

извольное сгибание и выстояние

мизинца к ладони, припухлость

возвышения мизинца; б — схема

с рентгенограммы — смещение

проксимальной фаланги V паль-

ца к ладони.

шинстве случаев удается

при местном обезболи-

вании; труднее удержать

фалангу в правильном

положении, особенно

после вывиха к ладони

и в сторону. Когда

удержание сопоставлен-

ных сочленяющихся по-

верхностей не дости-

гается повязкой, вводится спица, или сумочно-связочный аппарат

восстанавливается оперативно. Трудно вправляются иногда вы-

вихи V пястно-фалангового сустава, осложненные смещением раз-

гибательного аппарата пальца и ущемлением сухожилия отводя-

щей мизинец мышцы. Дальнейшее лечение — по изложенным ранее

принципам с постепенным восстановлением функции пальца.

ВЫВИХИ В МЕЖФАЛАНГОВЫХ СУСТАВАХ

Вывихи пальцев в проксимальных и дистальных межфаланговнх

суставах. Проксимальные и дистальные межфаланговые суставы

II—III—IV—V пальцев — типичные блоковидные. Движения в них

совершаются только по поперечной оси: сгибание и разгибание;

суставная капсула довольно свободна, на тыльной и ладонной по-

верхностях имеются завороты, охватывающие проксимальную

сочленяющуюся кость. С ладонной стороны суставная капсула

подкрепляется ладонной пластинкой, с боков — коллатеральными

связками.

В межфаланговых суставах вывихи бывают к тылу, к ладони

и в сторону, чаще встречаются вывихи к тылу. Причины и меха-

низм вывиха сходны с изложенными при вывихах в пястно-фалан-

говых сочленениях. Распознаются они также на основании анам-

неза, характерной деформации (рис. 100, 101), ограничения функ-

ции, пружинящей неподвижности и данных рентгенографии.

Вскоре после травмы вправление вывиха в межфаланговом суставе

достигается потягиванием за палец и надавливанием с тыльной

стороны на смещенную фалангу. Труднее вправление вывиха в дис-

тальном межфаланговом сочленении, что обусловлено неудобством

манипуляции таким коротким рычагом, как дистальная фаланга.

Рис. 100. Закры-

тый вывих к тылу

в проксимальном

межфаланговом

суставе указатель-

ного пальца пра-

вой кисти.

а — вид пальца до

вправления (укороче-

ние средней фаланги);

б — схема с рентгено-

граммы: смещение

средней фаланги к

тылу.

Вывихи в межфаланговых сочленениях часто сопровождаются

отрывным переломом на месте прикрепления коллатеральной

связки. Эти повреждения рассматриваются в разделе переломов.

Вправление вывихов межфаланговых суставов в более поздние

сроки значительно труднее. Быстро развивающаяся контрактура

с пролиферативными изменениями в околосуставных тканях и ор-

ганизацией кровоизлияния в суставе иногда препятствует и опера-

тивному вправлению. Представляют трудности вправления и вы-

вихи средней фаланги в ладонную сторону и вывихи в проксималь-

ном межфаланговом суставе, сопровождающиеся повреждением

коллатеральной связки, разрывом ладонной пластинки и централь-

ного пучка разгибательного аппарата пальца. В таких случаях

показано открытое вправление вывиха, восстановление целости

связок и разгибательного аппарата пальца.

Рис. 101. Закры-

тый вывих в лок-

тевую сторону в

проксимальном

межфаланговом

суставе III пальца

левой кисти.

о — вид пальца до

вправления; б — схе-

ма с "рентгенограммы:

смещение средней фа-

ланги в проксималь-

ном мешфаланговом

суставе в локтевую

сторону.

Анализируя наш материал о закрытых вывихах в прокси-

мальном и дистальном суставах пальцев, отмечаем: правильно

распознаны вывихи в 91 %, неправильно — в 9 %, вправление

производилось без обезболивания — в 37,4%, с обезболиванием

новокаином — в 51,8%, в 10,8% историях болезней сведения не-

точны.

Опыт показывает, что восстановление функции кисти достига-

ется труднее в сложных суставах (более двух сочленяющихся

поверхностей) и суставах, имеющих сесамовидные кости. Очень

большое влияние на исход оказывает время, прошедшее между

травмой и вправлением вывиха.

Среднее число дней нетрудоспособности при закрытых вывихах

суставов кисти — 10—12 дней (см. табл. 12).

ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ

КОСТЕЙ КИСТИ

Среди повреждений кисти на закрытые переломы приходится

8,4% (см. табл. 11). Закрытые переломы фаланг составляют 73,6%,

пястных костей — 19%, костей запястья — 1,4% и сочетанные —

6%. Переломы в области правой кисти — 48,6%, левой — 51,4%.

Полные переломы костей кисти составляют 94,3%, неполные —

5,7%. Внесуставные переломы имели место в 53,8%, внутрису-

ставные — в 31,2%, комбинированные и множественные — в 15%.

При переломах, проникающих в сустав, как показывает опыт,

не только удлиняется срок лечения, но часто ухудшается и пред-

сказание.

По данным Е. А. Богданова (1973), в числе переломов трубчатых

костей кисти диафизарные переломы составляют 76,3%, внутрису-

ставные — 13,4%, множественные — 10,3%. М. 3. Тейтельбаум

(1976) указывает, что переломы костей кисти занимают второе ме-

сто, составляя 19,4% всех переломов.

Причина закрытых переломов в 51,7% связана с травмой на

производстве, в 29,6% — с бытовой, в 6,5% — спортивной, 3,3% —

транспортной; в 8,9% причина не указана. Механизм переломов

фаланг весьма разнообразен и не всегда точно выясняется.

Распознавание переломов фаланг не представляет особых за-

труднений и основывается на расспросе и обнаружении основных

признаков перелома (боль, деформация, нарушение функции,

ненормальная подвижность и костная крепитация). В зависимости

от локализации, смещения отломков и времени, прошедшего от

момента травмы до обращения пострадавшего за помощью, симп-

томы перелома бывают выражены то более, то менее отчетливо.

При переломах фаланг нередко наблюдается и общая реакция

организма: повышение температуры тела, увеличение числа лейко-

цитов, недомогание.

Большое значение для распознавания переломов кисти имеет

рентгенография. При этом необходимо производить снимок обеих

кистей, причем снимаются не отдельные фаланги или пальцы,

а полностью кисть. Используются три проекции: 1) кисть, свободно

лежащая ладонью на пленке; 2) боковой снимок; 3) снимок полу-

боковой с наклоном кисти к пленке (три четверти).

Чтение рентгенограммы кисти требует специальной подготовки,

навыка; при неотчетливых данных следует пользоваться лупой.

При отрицательных данных надлежит руководствоваться клиниче-

ским диагнозом и повторить рентгенологическое обследование

через 8—10 дней.

Фаланги и пястные кости по своему строению представляют

короткие трубчатые кости. Единой классификации переломов фа-

ланг и пястных костей нет. Общепризнанным остается разделение

переломов на закрытые и открытые, вне- и внутрисуставные, еди-

ничные и множественные. К открытым относятся только те по-

вреждения, когда место перелома непосредственно соприкасается

с внешней средой. В частности, при переломах фаланг и костей за-

пястья, где слой мягких тканей незначителен, большая часть ран,

сопровождающихся повреждением кости, является истинными от-

крытыми переломами.

ЗАКРЫТЫЕ ВНЕСУСТАВНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ

Закрытые внесуставные переломы фаланг и пястных костей на-

блюдаются чаще всего в пястных костях (33,4%) и проксималь-

ных фалангах (29,8%), реже в средних — 13,5% и дистальных —

23,3%.

Внесуставные перелома дисталъных фаланг захватывают иногда

только бугристость. Переломы бугристости бывают оскольчатыми,

поперечными, косыми. Дистальная часть ногтевой фаланги сво-

бодна от прикрепления сухожилий, поэтому смещение отломков

зависит только от насилия, вызвавшего перелом. Ноготь с тыль-

ной стороны, жировая клетчатка с плотными перпендикулярно

идущими тяжами с ладонной стороны ограничивают смещение

ОТЛОМКОВ II фиКСИруЮТ ИХ.

Переломы бугристости начали изучаться с 40-х годов. Впервые

у нас разновидности их и исходы описаны в монографии Е. В. Усоль-

цевой (1939). До настоящего времени они считались легкими

повреждениями, но отдаленные результаты лечения показывают,

что в зависимости от типа строения кости, смещения отломков,

а также от специальности пострадавшего они могут стать причиной

профессиональной нетрудоспособности (рис. 102).

Реже встречаются поперечные, косые и звездчатые переломы

тела дистальной фаланги. Переломы бугристости и тела фаланги

часто сопровождаются кровоизлиянием под ноготь. Производя

эвакуацию подногтевой гематомы, при наличии к тому показаний

не следует забывать, что при этом закрытый перелом превращается

в открытый; необходимо предупредить возможность развития ин-

фекции и столбняка.

Рис. 102. Исход лечения с утратой

профессиональной трудоспособности.

Телеграфист П., 48 лет. Расстройст-

во осязания, болезненность дисталь-

ной фаланги.

а — закрытый оскольчатый перелом буг-

ристости дистальной фаланги указатель-

ного пальца правой кисти (рентгенограмма

в день травмы, ладонный снимок); б —

рентгенограмма через 2 года — заживле-

ние перелома с образованием множествен-

ных лопастей и экзостоза (прямой и бо-

ковой снимки).

Классические признаки пе-

релома: ненормальная по-

движность и крепитация при

этих повреждениях не всег-

да обнаруживаются и доби-

ваться их не следует.

Лечение внесуставных переломов дистальпой фаланги просто

и непродолжительно. Сразу после распознавания перелома кожа

кисти очищается, как при обработке раны, кольцо необходимо

снять, имеющиеся заусеницы, ссадины и царапины обработать.

Сверившись с рентгенограммой, решить — нужно ли накладывать

иммобилизацию, в каком объеме; нужно ли освободить пострадав-

шего от работы. При закрытых переломах редко наблюдается сме-

щение отломков бугристости, требующее репозиции. Е. А. Богда-

нов (1973) отмечает смещение в 5,6% и упоминает об остеосинтезе

бугристости при значительном смещении.

Мягкая иммобилизующая повязка накладывается во всех слу-

чаях перелома дистальной фаланги. Она не должна быть тугой,

стесняющей кровообращение и затрудняющей движения пальца

в проксимальном межфаланговом суставе. Тонкая тыльная гипсо-

вая или коллодийная лонгета на палец применяется при переломах

со смещением после репозиции до образования мозоли (см. рис. 4).

Освобождение от работы зависит от профессии пострадавшего

и его субъективных ощущений. По нашим данным, 51 % больных

были нетрудоспособны в среднем по 16 дней, по Е. А. Богданову

(1973) — от 5,1 до 17,2 дня.

Следует учитывать, что костная мозоль дистальной фаланги

рентгенологически определяется иногда через 3—4 мес.

Внесуставные переломы средних фаланг редки. Обычно это —

поперечные переломы диафиза или эпифиза кости с зубчатой по-

верхностью, чаще вызываемые прямой травмой. Когда линия пере-

лома проходит дистальнее места прикрепления сухожилия поверх-

ностного сгибателя пальцев, отломки смещаются под углом, откры-

тым к тылу, и давят на сухожилия сгибателей пальца. Реже линия

перелома проходит проксимальнее места прикрепления сухожилия

поверхностного сгибателя пальцев; отломки устанавливаются под

Рис. 103. Действие меж-

костных и червеобразных

мышц на смещение отлом-

ков проксимальной фа-

ланги.

/ — червеобразная мышца; 2 —

межкостная мышца.

углом, открытым к ладони, и вершина угла упирается в сухожилие

разгибателя пальцев.

Внесуставные переломы, проксимальных фаланг составляют

почти треть переломов. Чаще они бывают поперечными, реже ко-

сыми или оскольчатыми. При этом переломе угловое смещение от-

ломков выражено сильнее. Проксимальный отломок фиксируется

межкостными мышцами в положении сгибания в пястно-фаланго-

вом сочленении, в то время как дистальный под влиянием тонуса

червеобразных мышц отклоняется к тылу, образуя угол, открытый

к тылу; вершина угла упирается в сухожилия сгибателей пальца.

Искривление и ротация дистальной части пальца при этом значи-

тельны (рис. 103).

Внесуставные переломы пястных костей — самые частые среди

внесуставных. Расположение пястных костей в ряд и малая по-

движность их по сравнению с пальцами способствуют одновре-

менному перелому нескольких костей. Среди внесуставных закры-

тых переломов в большинстве случаев наблюдаются поперечные,

косые и спиральные переломы диафиза, реже — шейки пястной

кости.

Смещение отломков разнообразное: под углом, открытым к ты-

лу, к ладони, в сторону, по длине и по периферии.

Распознавание закрытых внесуставных переломов затруднений

не представляет, так как отмечаются общеизвестные признаки

перелома: травма в анамнезе, боль, припухлость, деформация,

нарушение функции, ненормальная подвижность, иногда костная

крепитация. При смещении отломков под углом, открытым к ла-

дони, иногда заметен выступ на тыле кисти, ограничение сгибания

в пястно-фаланговом суставе. При косых переломах отмечается

ротация дистального отломка кости. Кроме перечисленных призна-

ков, следует обратить внимание на утолщение и укорочение, вы-

нужденное положение соответствующего пальца и невозможность

плотного прилегания кисти и отдельных пальцев к гладкой по-

верхности (рис. 104), вынужденное отставание и выстояние пальца

при сжатии в кулак, западение головки пястной кости при пере-

ломе шейки пястной кости (рис. 105). Эти косвенные признаки

иногда бывают очень характерными при переломах костей кисти.

Обследование заканчивается рентгенографией в двух проек-

циях. При скудности клинических признаков и неотчетливой

рентгенологической картине более целесообразно предположить

перелом и произвести повторное обследование через 7—8 цней,

чем отказаться от предположительного диагноза.

Лечение закрытых переломов костей кисти в последнее десяти-

летие вновь изучается и пересматривается у нас и за рубежом.

Метод вытяжения — скелетного и за мягкие ткани — уступает

место хирургическому сопоставлению отломков и остеосинтезу.

Разрабатываются способы внутрикостного, чрескостного остео-

синтеза, перекрестной фиксации спицами Киршнера, инъекцион-

ными иглами, пластмассовыми пластинками, гомотранспланта-

тами (рис. 106, Ю7), нереактиввыми нитями в виде моноволокна

(нейлон, дакрон и др.). С этой целью разрабатываются специаль-

ные направители, проводники, шилья, создаются компрессионно-

дистракционные аппараты (рис. 108). В. М. Гришин (1966) при

переломах фаланг и пястных костей рекомендует свою методику

закрытого остеосинтеза — для проведения спицы он использует

специальный металлический набор (рис. 109).

Для введения спиц Киршнера при остеосинтезе применяется

ручная и электродрель. При остеосинтезе инъекционными иглами

они захватываются зажимом Кохера или «пулевыми» щипцами.

Одни авторы предварительно проделывают ход шилом, другие

избегают этого, применяя более прочные иглы с мандреном для

возможности в послеоперационном периоде вводить через них

антибиотики.

Интрамедуллярный закрытый остеосинтез затруднителен при

оскольчатых, спиральных и других трудно сопоставимых перело-

мах. Кроме того, при этом методе всегда дополнительно травмиру-

ется сустав, что часто ведет к реактивному артриту, а наличие

спицы — к замедленной консолидации.

Дискуссия о преимуществах интрамедуллярного и чрескостного

остеосинтеза и дистракционно-компрессионного метода лечения

переломов костей кисти продолжается (В. А. Чериавский с соавт.,

1975; Ю. Г. Шапошников и С. И. Ильенков, 1975, и др.).

В настоящее время состояние вопроса о лечении переломов

костей кисти и пальцев позволяет нам повторить один из выводов,

сделанных нами еще 1939 году: для лечения переломов фаланг

и пястных костей на сегодняшний день нет ни общепринятого ме-

тода, ни аппарата, удовлетворяющего хирурга и больного. Про-

должает обсуждаться вопрос о необходимости и продолжитель-

ности дополнительной фиксации перелома после остеосинтеза

отломков. По мере накопления опыта и изучения результатов боль-

шинство хирургов рекомендуют подкреплять остеосинтез иммоби-

лизующей повязкой и подходить индивидуально к продолжитель-

ности фиксации, учитывая характер повреждений, строение кости,

состояние скользящего аппарата кисти, возраст пациента. Средний

срок фиксации при переломах фаланг — 20—25 дней, пястных

костей — 30—40 дней.

После остеосинтеза необходимо внимательное наблюдение за

состоянием кисти — контрольная рентгенограмма в двух проек-

циях, чтобы подтвердить правильность соотношения отломков,

оси пальца, расположения спицы; проверить надежность фиксации,