Хирургия заболеваний и повреждений кисти (Усольцева Е.В.)

Рис. 72. Липома II межпальцевого

промежутка.

а — вид кисти; б — препарат удаленной

липомы.

Рис. 73. Фибролипома ладони:

а — вид кисти; б — препарат удаленной

опухоли.

разрезом от лучевого края опухоли к основанию III пальца послойно обна-

жена и постепенно выделена жировая опухоль размером 5 x 3 x 2 см, с мас-

сой 7 г, занимавшая все межпальцевое пространство. Отдельные дольки

уходили вглубь за пястно-фаланговый сустав, а одна долька проникала под

кольцевидную связку сухожильного влагалища сгибателя пальцев (рис. 72).

Пальцевой нерв указательного пальца был сжат фиброзными перемыч-

ками, окутывающими отдельные плотные жировые дольки. Скрупулезное

выделение липомы обеспечило сохранение целости сосудисто-нервных и

сухожильных приборов пальцев. Выздоровление с полным восстановлением

функции пальцев и кисти.

Пенсионер, 3., 59 лет, консультирован по поводу опухоли левой кисти.

Опухоль дифференцировалась с липомой, миксомой и гигантоклеточной

синовиомой. Больной не помнит, когда возникла опухоль, но полгода уже не

прекращается тупая боль в руке; ограничение сгибания и парестезии смеж-

ных пальцев. При ощупывании определяется бугристая, плотная, неподвиж-

ная опухоль, выполняющая ладонную впадину и пространстве ЬуроЪЬепаг,

с достаточно отчетливыми границами. Мы склонялись к диагнозу «подфас-

циальной липомы», но предупредили больного о возможности повторной

операции после исследования. Наркоз закисью азота, эластичный крово-

останавливающий бинт на предплечье. Косо-поперечным разрезом послойно

рассечены ткани до апоневроза, и сразу же стали видны выпирающие жиро-

вые дольки. Произведено почти полное удаление склерозированного ладон-

ного апоневроза, после чего вылущивание липомы значительно облегчилось.

Основная шарообразная часть опухоли выполняла чашу ладони, но от нее

шли многочисленные пальцевидные отростки в межсухожильные простран-

ства к тылу, к основаниям пальцев (рис. 73), спаянные с сосудисто-нервными

и сухожильными приборами кисти. Выделена липома размером 6 x 4 x 4 см,

с массой 11,4 г с одиннадцатью отростками округлой формы. Выздоровление

с восстановлением функции кисти и пальцев. Патогистологический диагноз

опухоли — фибролипома.

Ксантомы — образования, имеющие внешнее сходство с опу-

холью, возникающие на почве нарушения местного или общего

липоидного обмена, преимущественно у пожилых людей.

Локализуются преимущественно на тыле кисти, в мягких тка-

нях, не склонны к прорастанию и злокачественному перерождению.

Удаление их показано по косметическим соображениям и трудно-

стей не представляет.

ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ

СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Опухоли соединительной ткани составляют 45,2%. Фибромы —

доброкачественные опухоли, построенные по типу зрелой волокни-

стой соединительной ткани. Макро- и микроскопически различа-

ются по консистенции мягкие и твердые фибромы; первые мы чаще

встречали на пальцах, вторые — на ладони и запястье. Мягкие

фибромы возникают в подкожной соединительной ткани; их прихо-

дится дифференцировать с липомой, нейрофибромой, эпителиаль-

ной кистой. Удаляются они хирургическим путем, при соблюдении

всех правил. Плотная, твердая фиброма характеризуется преобла-

данием волокнистой субстанции с грубыми гиалинизированными

пучками; она располагается чаще подфасциально и тогда мало-

смещаема, может сдавливать сосуды и нервы. Твердые фибромы

нужно дифференцировать (в зависимости от расположения) с липо-

мой, с синовиомой, хондромой, миксомой, и нередко приходится

оперировать с предположительным диагнозом.

Ганглии в числе наших наблюдений — самая частая разновид-

ность опухолевидных образований: локализуются преимущест-

венно в области запястья. Это кистовидное, опухолевидное обра-

зование, возникающее вследствие дегенеративно-дистрофического

процесса в синовиальной оболочке суставной капсулы или сухо-

жильном влагалище. Стенка опухоли состоит из фиброзной соеди-

нительной ткани, а содержимое — студенистое вещество. Чаще

всего ганглии располагаются на тыльной (рис. 74), реже на ладон-

ной (рис. 75) поверхности запястья. Они округлой формы, эластич-

ной консистенции, фиксированы к подлежащим тканям, в боль-

шинстве случаев безболезненны. Ганглии чаще наблюдаются у

девушек и молодых женщин. Причина их возникновения не ясна;

Рис. 74. Ганглий тыльной поверх-

ности запястья.

Рис. 75. Ганглий ладонной сто-

роны запястья.

роль травмы и профессии не доказана, но и не опровергнута. Ряд

авторов указывают на наличие «семейного предрасположения».

Поводом обращения к хирургу служат косметические соображе-

ния, реже — болезненные ощущения. Распознавание ганглия на

тыле запястья просто: по виду, локализации, форме и консистен-

ции, и только многокамерный ганглий трудно отличить от сино-

виомы. Ганглий запястья нужно дифференцировать от ревматоид-

ного, туберкулезного, бруцеллезного теносиновита, от аневризмы,

от специфической липомы срединного нерва. В зоне запястного

канала как ганглий, так и липома срединного нерва могут вызывать

появление «синдрома запястного канала».

С целью уточнения границ распространенности ганглия раз-

рабатываются способы наполнения их контрастными массами с

последующей рентгенографией.

Ганглии сухожильных влагалищ пальцев наблюдаются на

ладонной поверхности проксимальной фаланги или в области

головки пястной кости, т. е. в зоне крестовидных и кольцевидных

связок влагалища сухожилий сгибателей пальцев. Распознаются

они при ощупывании тогда, когда окончательно сформируются

и приобретут плотную, округлую форму (рис. 76). Дифференци-

ровать их следует от стенозирующего лигаментита, специфических

и дегенеративно-дистрофических тенобурситов и опухолевидных

образований — фибром, ангиом.

Для лечения ганглия рекомендовалось, иногда и сейчас при-

меняется разминание, раздавливание, отсасывание, введение раз-

Рис. 76. Ганглий, исходящий

из сухожильного влагалища

V пальца.

личных склерозирующих веществ,

энзимов, электро- и грязелечение.

Однако ни один из способов не га-

рантирует излечения. Рецидивы га'нг-

лия после консервативных мероприя-

тий наблюдаются в 80—90%, а после

удаления хирургическим путем — в

8—20%. Рецидиву ганглия способ-

ствуют прогрессирующий соедини-

тельнотканный диатез и ошибки при

операции. Наиболее частые погреш-

ности при операции: недостаточное

обезболивание и обескровливание,

малый разрез, не обеспечивающий

осмотр и ушивание исходных пози-

ций ганглия, не позволяющий уда-

лить мелкие кистевидные ответвле-

ния. При иссечении ганглия часто

необходимо сдвинуть, иногда над-

сечь ге1шаси1ит ех1епзогит, чтобы осмотреть щели между

сухожильными влагалищами. Сначала вылущивается основной

ганглий, затем мелкие кистовидные образования рассекаются,

края их подшиваются к капсуле. Восстанавливается геНпа-

си!иш ех<;епзогит. Опыт показывает, что поперечный разрез

по линии кожных бороздок обеспечивает достаточный обзор за-

пястья и дает лучший косметический рубец. Поперечный разрез

по ходу операции всегда легко расширить с лучевой или локтевой

стороны, в диетальном и проксимальном направлении, в зависи-

мости от обстоятельств. Нельзя пренебрегать после операции и

фиксацией кисти гипсовой лонгетой на 10—14 дней.

Гигантоклеточные синовиомы вспомогательных приборов сухожи-

лий кисти. Первое сообщение об опухолях сухожильных влагалищ

пальцев кисти сделаны СЬавзахдпас в 1852 году (цит. по Л. Г. Фиш-

ману, 1963). За истекшее время число наблюдений значительно

возросло, и отдельные авторы и клиники располагают уже почти

сотней наблюдений.

В медицинской практике еще нет единой терминологии этих

опухолей, нет твердых рекомендаций в отношении дифференциаль-

ной диагностики, в отношении сберегательных и радикальных опе-

раций, а также сведений о лучевой и химиотерапии. Более четко

эти вопросы разработаны в отношении гигантоклеточных опухолей

костей.

Гигантоклеточные опухоли вспомогательных приборов пальцев

у кисти встречаются преимущественно у женщин, распознаются

по следующим признакам: наличие единичного, округлого, плот-

ного, подвижного, безболезненного узла, чаще расположенного

в области межфаланговых суставов и сбоку от сухожилий сгиба-

телей пальца, покрытого неизмененной кожей. Опухоль растет

Ряс. 77. Гигантокле-

точная синовиома

III пальца (а), фою-

рентгеноотпечаток (б).

медленно, не причиняя боли и не мешая функции. При рентгеноло-

гическом обследовании патологических изменений в скелете и со-

членениях не обнаруживается, а в толще мягких тканей соответ-

ственно опухоли определяется затемнение. При более позднем

обращении пациентов отмечается уже не один узел, а бугристое

образование, плотное, подвижное, занимающее иногда не одну

фалангу, распространяющееся проксимально по ходу сухожилий

(рис. 77). На рентгенограмме кисти на уровне основного узла

отмечается иногда вдавление с утолщением кортикального слоя

без деструкции кости.

Гигантоклеточные синовиомы нужно дифференцировать от

слизистых и эпителиальных кист, фибром, узлов Гебердена и Бу-

шара, от подагрических образований. Очень трудно до операции

и гистологического исследования различить гигантоклеточную

синовиому от синовиальной саркомы. Клиническая картина этих

новообразований вначале весьма сходна, и только постепенное

уплотнение, прорастание вглубь, неотчетливая отграниченность,

функциональные ограничения и болезненные ощущения говорят

о злокачественном характере опухоли.

В 1971 году анализированы результаты лечения 20 больных

гигантоклеточными опухолями вспомогательных приборов сухо-

жилий кисти (Е. В. Усольцева). В настоящее время число их

возросло до 47. 27 оперированных прослежены более пяти лет;

из них 16 пациентов полностью излечены, а 11 — имеют рецидив

опухоли.

У всех больных, имеющих рецидивы гигантоклеточной опухоли,

уже во время операции отмечены многокамерные, мелкие узлы,

интимно связанные с сухожилиями, сосудами, нервами и капсулой

сустава. Вследствие этого полная экстирпация опухоли на пальце

неосуществима, и дальнейшее образование узлов по существу яв-

ляется не рецидивом, а продолжением роста опухоли. Поэтому,

если нет уверенности в возможности радикального удаления ново-

образования, то с повторной операцией не следует спешить. Опыт

показывает, что гигантоклеточная опухоль кисти растет тем мед-

леннее, чем меньше травмируется.

Операция иссечения гигантоклеточной синовиомы требует

чрезвычайной тщательности, безукоризненного обезболивания, ло-

скутно-клиновидных разрезов, иногда захватывающих палец от

ногтя до основания. После удаления опухоли необходим детальный

осмотр всех вспомогательных приборов и синовиальных влагалищ,

заворотов суставной капсулы для удаления мелких буровато-

пигментированных зерен и отпрысков в окружающие ткани. Кап-

сула опухоли часто бывает настолько истончена, что при вылу-

щивании повреждается. Больных с гигантоклеточной синовиомой

целесообразно оперировать в стационаре. Судьба не всех больных

нам известна, но за большинством из них мы наблюдаем уже многие

годы и знаем, что злокачественного перерождения у них не про-

изошло и сбереженные пальцы функционально пригодны.

В литературе известны случаи малигнизации гигантоклеточных

синовиом в первично злокачественные синовиальные саркомы.

Последние наблюдаются преимущественно у мужчин на нижних

конечностях. Рост опухоли медленный (несколько лет), как и при

доброкачественной синовиоме, происходит главным образом не

в полость сустава, а в периартикулярные ткани. Клинические

проявления злокачественной синовиомы малохарактерны — боли,

припухлость, тромбофлебиты, увеличение регионарных лимфоузлов

и т. п. (А. И. Раков и Е. А. Чехарина, 1968; С. Ф. Винтергальтер

и А. Г. Веснин, 1975; Т. П. Виноградова, 1976).

ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ

ОБРАЗОВАНИЯ КРОВЕНОСНЫХ

И ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ

Опухоли кровеносных и лимфатических сосудов составляют

7,7%. Различают капиллярную, венозную и кавернозную геман-

гиомы. Капиллярные гемангиомы — это в большинстве случаев

врожденные образования, редко встречающиеся на кисти. Мы

наблюдали на кисти разновидность — склерозированную геман-

гиому (рис. 78) — одиночное, плотное, красновато-бурое, гладкое,

малосмещаемое образование, покрытое истонченным эпидермисом.

При осмотре она напоминает пиогенную гранулему, но плотнее

ее и не кровоточит. При удалении опухоли необходим более широ-

кий разрез, так как основание ее уходит в глубину, к сосудам.

Патогистологический диагноз удаленного нами образования: «сосу-

дистое образование в дерме, состоящее из веретенообразных кле-

ток, окруженных широкими просветами капилляров, — склеро-

зированная гемангиома».

Рис. 78. Склерозированная гемангио-

ма ладони.

Кавернозная гемангиома

представляет собой скопление

многочисленных больших и

малых полостей, выстланных

эндотелием, наполненных ве-

нозной кровью, сообщающихся

друг с другом через многочис-

ленные анастомозы. Иногда

кровь в полостях свертывает-

ся, я образовавшаяся тромбо-

тическая масса подвергается

организации, окружается

плотной соединительноткан-

ной капсулой. Тогда опухоль

приобретает более плотную

консистенцию, и дифференци-

альная диагностика со злока-

чественными образованиями

затрудняется.

Кавернозную опухоль мы уда-

лили у медсестры К., 48 лет. Опу-

холь выполняла весь I межкостный промежуток левой кисти. При операции

обнаружилось, что она сообщается с мышечной артерией сетью мелких,

кровоточащих сосудов, которые невозможно было лигировать, и их пришлось

тщательно обшить. Заживление гладкое. Макроскопически опухоль состоя-

ла из различного размера и формы полостей, заполненных кровью и сгуст-

ками (рис. 79).

Имеется наблюдение ангиолейомиомы — варианта гломической

опухоли.

У слесаря X., 69 лет, появилась опухоль у основания III—IV пальцев

правой кисти на месте мозоли. Она медленно росла в течение почти 5 лет.

За последний год резко увеличилась в размере, появились признаки воспале-

ния. Больной консультирован

онкологом. Предварительный диа-

гноз: эпителиальная киста. Про-

изведена операция — иссечение

опухолеподобного образования.

Гистологическое исследование:

ангиолейомиома — вариант гло-

мической опухоли (рис. 80).

Гломусная опухоль по име-

ни описавших ее авторов на-

зывается опухолью Барре—

Массона (1924). Под этим

названием известно сосудис-

тое образование, развиваю-

щееся из артерио-венозных

анастомозов — гломусных

клубочков (см. рис. 81). Гло-

мусные опухоли локализуют-

Рис. 79. Препарат кавернозной геман-

гиомы, удаленной из кисти.

Рис. 80. Ангиолейомиома правой кисти.

а — вид с ладони; б — вид сбоку.

ся преимущественно на дистальных фалангах пальцев, в области

ногтевого ложа; иногда они обусловливают вдавление на поверх-

ности фаланги; они располагаются на кисти и в других частях

тела. Наблюдаются преимущественно у женщин. По мнению многих

авторов, эти опухоли встречаются чаще, чем распознаются.

И. Д. Косачев и Р. И. Житнюк (1975) обобщают 267 наблюдений

болезни Барре—Массой а по материалам 74 отечественных авторов.

Из 12 удаленных нами гломангиом 10 были расположены под

ногтем и две — в коже возвышения мизинца. Опухоли почти всегда

единичны, редко множественны. Для гломангиомы характерна

острая (наподобие зубной), жгучая боль, возникающая приступами.

Приступы боли начинаются иногда за много лет до появления

более или менее заметного, мягкого, округлой формы бордово-

синюшного узелка. Больные не скоро обращаются к врачу, считая

острые боли в пальце случайными и беспричинными, и, когда они

уже мешают в работе и в повседневной жизни, ищут помощи.

Это происходит тогда, когда гломангиома соприкасается с внешней

средой или с афферентными нервными окончаниями, или сдавли-

вает чувствительные ткани, например надкостницу.

Швея Ю., 38 лет, тринадцать лет назад впервые испытала острую боль

в дистальной фаланге указательного пальца правой кисти. Прошло несколько

лет, и боль стала повторяться, а последний год болезненные ощущения

в кончике пальца стали постоянными. Вынуждена оберегать этот палец при

работе. При консультации диагноз гломусной опухоли был ясен на основа-

нии продолжительности заболевания, начала с редкими приступами острой

боли в кончике пальца, наличия синюшно-бордового пятна под ногтем

(рис. 81), и чуть заметной, по сравнению с пальцем левой кисти, атро-

фией дистальной фаланги. Рентгенография уточнила локализацию и глубину

Рис. 81. Гломангиома дистальной фаланги.

о — схема строения гломуса (стрелки показывают направление тока крови); б — синюш-

ное пятно под ногтем; в — компрессия дистальной фаланги (фоторентгеноотпечаток).

расположения опухоли (рис. 81, в); обнаружено сдавление диафиза дисталь-

ной фаланги без нарушения целости кортикального слоя.

Операция. Проводниковое обезболивание 0,5% 6 мл раствора новокаина

и обескровливание на уровне диафиза проксимальной фаланги. Постепенно

сдвигая ногтевой валик, обнаружили и захватили зажимом Холстета корень

ногтя и вывихнули его без расщепления. В данном случае гломангиома

имела размер 0,5 X 0,3 мм, была окружена паутинной капсулой, распола-

галась у края лунки и легко вылущена. Соответственно ее расположению

на поверхности дистальной фаланги заметно вдавление. Прижатием гемоста-

тической губки остановлено капиллярное кровотечение, рана припудрена

фибриногеном, вывихнутый ноготь уложен на место и фиксирован. Асептиче-

ская повязка; через неделю наложен гипсовый наперсток, сохраняемый до

отрастания ногтя.

Труднее удалять маленькие гломангиомы. Тогда, после удале-

ния ногтя нужно внимательно осмотреть рану и точно над опу-

холью надсечь ногтевое ложе или матрицу ногтя, не травмируя их,

во избежание последующей деформации ногтя. Гломангиомы ре-

комендуется удалять радикально, так как описаны случаи малиг-

низации этой опухоли.

Распознавание гломусной опухоли затруднительно, потому что

встречается она не часто, объективные симптомы неотчетливы, но

хирург, ознакомленный с клиникой, всегда легко ее диагностирует.

При микроскопическом исследовании обнаруживается плотная

соединительнотканная капсула, окружающая опухоль; от нее к

центру отходят тяжи. В опухоли большое количество сосудов:

в центральных отделах — артериальные с толстыми стенками, в

периферических — преимущественно венозные сосуды. Под тон-

ким слоем эпителия сосудов располагается несколько слоев про-

долговатой формы клеток, напоминающих эпителиоидные. Это —

так называемые гломусные клетки, считающиеся специфическими

для данного заболевания (В. А. Павлишин с соавт., 1976, и др.).

Микроскопически различают

три варианта строения гло-

мусной опухоли: ангиоматоз-

ный, клеточный и смешанный.

Рецидива опухоли и ослож-

нений после операции мы не

имели, но на консультацию

обращаются пациенты по по-

воду деформации ногтя, обезо-

браживающего и мешающего

рубца после операции. Во из-

бежание указанных осложне-

ний необходимо во время опе-

рации соблюдать атравмати-

чность, восстанавливать ног-

тевое ложе, накладывая на

него иногда тончайший шов,

обязательно укладывать на

ложе смещенную ногтевую

пластинку и вести рану под

долгосрочной повязкой.

Травматические аневризмы

кисти в мирное время наблю-

даются очень редко. Изредка аневризма формируется из орга-

низовавшейся гематомы; это ложная аневризма с развитием

соединительнотканной капсулы, в отличие от истинной, пред-

ставляющей расширение самого артериального сосуда, выстлан-

ное эндотелием. Распознать аневризму просто, если имеются

характерные признаки: синхронная с сердцем пульсация, дую-

щий шум при выслушивании и исчезновение этих симптомов

при сдавлении артерии проксимальнее опухоли. Трудности воз-

никают при диагностике травматических аневризм, расположен-

ных на ладони под сухожилиями, и в случаях, если аневризма

выполнена сгустком, когда характерные пульсация и шум от-

сутствуют, а присоединяются признаки воспаления. Тогда нужно

весьма внимательно расспросить больного, осмотреть руку и

дифференцировать опухолевидное образование от флегмоны и

абсцесса.

Артерио-венозные аневризмы на кисти в мирное время еще

более редки. Мы имеем следующее наблюдение.

Рис. 82. Артерио-венозная аневризма

ладони.

Лаборант О. обратилась с просьбой удалить ей «ганглий сухожильного

влагалища левой кисти». Диагноз направления мы отвергли, так как лока-

лизация, глубина, размер и неподвижность опухоли не были характерными

для ганглия (рис. 82). Оперировали с предположительным диагнозом «ге-

мангиома?» После разреза оказалось, что это — артерио-венозная аневризма

поверхностной ладонной артериальной дуги и вены на месте отхождения арте-

рии II пальца. Только после операции О. вспомнила, что шесть лет назад

она ранила стеклянной канюлей левую ладонь.

ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ

ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

Опухоли периферических нервов (8,6%) могут возникнуть

из любого отдела нерва: из нервного волокна — мякотные и

безмякотные невромы; из шванновской оболочки — невриномы;

из соединительной ткани нервного ствола — нейрофибромы. Нев-

ромы возникают на пальцах и кисти преимущественно после

травмы: ушиба, частичного или полного повреждения нерва

или окружающих его мягких тканей. Невриномы и нейрофиб-

ромы возникают и без связи с травмой, располагаются по ходу

нерва. Чаще это единичные, небольшие, резко болезненные

уплотнения округлой формы, расположенные по ходу нервного

ствола. Боль в опухоли возникает иногда без причины, но чаще —

при давлении, дотрагивании и охлаждении. Боли бывают стре-

ляющие (как током), тупые и вызывающие онемение.

Лечение невромы в свежем рубце или в нерассосавшейся

гематоме начинается с консервативных мероприятий: воздействия

умеренного тепла, УФО, электрофореза с новокаином, ультра-

звука. Хороший эффект в таких случаях наблюдается и от одно-

двукратной новокаиновой блокады. Вводится подогретый 1 % рас-

твор в количестве 2—5 мл тончайшей иглой из здоровых тканей

в болезненную зону. Если не наступает улучшения, неврома

сформировалась и причиняет постоянную боль, мешая пациенту

трудиться, ее следует переместить хирургическим путем. Нейро-

хирурги рекомендуют проксимальный конец нерва погружать

в кость во избежание рецидива, но большинство считает доста-

точным атравматичное отсечение нерва проксимальнее невромы.

Нейрофиброма — это опухолевидное образование малых раз-

меров, округлой формы, резко болезненна, вызывает парестезии

в пальцах, иногда — атрофию и трофические расстройства. Лече-

ние — полное иссечение.

ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ

ОБРАЗОВАНИЕ КОСТЕЙ

Опухоли костей составляют 12,8%. Костная киста — это

разновидность фиброзной остеодистрофии, характеризующаяся

замещением кости волокнистой соединительной тканью. Многие

исследователи костную кисту относят к группе гигантоклеточ-

ных опухолей.

Т. П. Виноградова (1973) дала подробную классификацию

костных опухолей с анализом обширного материала. По данным

Е. Н. Баулиной (1975), частота доброкачественных опухолей

в костях кисти колеблется от 2 до 11,6%.

Причины образования костной кисты до настоящего времени

неизвестны. По нашим данным, они чаще наблюдаются на дисталь-

ных и средних фалангах V и II пальца, у лиц молодого возраста.

Рис. 83. Костная киста

дистальной фаланги V

пальца.

Клинически опухоль проявляется одиноч-

ным, болезненным утолщением фаланги без

признаков воспаления и без поражения

мягких тканей и сочленений, без функцио-

нальных расстройств. Не страдает и общее

состояние больного. Поводом к обращению

бывает травма с патологическим переломом

фаланги, обнаруживаемым при рентгеногра-

фии, реже само утолщение фаланги стано-

вится болезненным. При рентгенологичес-

ком исследовании выявляются характерные

черты: наличие очага просветления с ровны-

ми контурами, расположенного ближе к

эпифизу, истонченность кортикального слоя

без реакции периоста. Внутри кисты просле-

живаются (рис. 83) отдельные ячейки, раз-

деленные более или менее отчетливыми пе-

регородками. Фиброзная остеодистрофия

развивается в поперечном направлении,

постепенно эксцентрически раздвигая и ис-

тончая корковый слой. Дифференциро-

вать костную кисту нужно от гигантоклеточной опухоли,

саркомы и остеомиелита. Клиническое и рентгенологическое

обследование, за редким исключением, позволяет уточнить диаг-

ноз. Патологический перелом в зоне опухолевидного образования

обычно бывает без смещения, без значительного кровоизлияния,

малоболезненный и почти без нарушения функции. Патологи-

ческий перелом заживает и иногда способствует излечению

остеодистрофии, поэтому в этот период не следует спешить с хирур-

гическим вмешательством. Когда обнаруживается быстрый рост

кисты или значительное истончение стенок, указывающее на воз-

можность патологического перелома, — необходимо оперативное

лечение. Операция состоит в поднадкостничном вскрытии кисты,

тщательном выскабливании полости, санации, заполнении ее

костной стружкой, взятой из гребешка подвздошной или больше-

берцовой кости. При малых размерах кисты в области дистальной

и средней фаланг мы пробовали простое поднадкостничное сдавле-

ние кортикального слоя без заполнения полости или заполняли

ее гемостатической губкой. Выздоровление зависит от тщатель-

ности выскабливания и заполнения кистевидной полости. Рана

зашивается наглухо; в зависимости от локализации на палец

накладывается та или иная долгосрочная иммобилизующая повязка.

Остеома, костно-хрящевой экзостоз, остеофит — это единич-

ное доброкачественное образование зрелой костной ткани в избы-

точном количестве, состоящее из губчатой или компактной ткани

в виде «нароста на дереве». На кисти она встречается редко, но

всегда достигает значительного размера, вызывает деформацию

и нарушение функции.

Рис. 84. Остеома правой кисти.

Например, 44-летняя колхозница

Г. жалуется на то, что «нарост» на

правой кисти, существующий у нее

много лет, стал мешать. Рука быстро

устает, кончики пальцев немеют. При

осмотре на тыле правой кисти между

II и III пястными костями обнаружи-

вается выступ. II и III пальцы раздви-

нуты и не сближаются. Ограничены

сгибание, разгибание и сближение ука-

зательного пальца со средним. При

ощупывании опухоль гладкая, непо-

движная, безболезненная. На рентгено-

грамме (рис. 84) межкостное простран-

ство между II и III пястными костями

выполнено опухолью костной плот-

ности, шарообразной формы с широ-

ким основанием, исходящим из метафиза

II пястной кости. Опухоль сдавливает

и смещает III пястную кость к тылу

и проксимально. Она имеет вид губ-

чатой структуры, покрытой слоем ком-

пактного вещества, переходящего в кор-

ковый слой диафиза II пястной кости.

Остеопороза и деструктивных измене-

ний не определяется. Рентгенологиче-

ский и клинический диагноз — «губчатая остеома II пястной кости правой

кисти» — подтвержден и патогистологическим исследованием после иссечения

опухоли. Выздоровление с сохранением функции кисти.

Остеохондромы, хондромы, энхондромы на кисти встречаются

сравнительно часто. Это — врожденные опухоли, возникающие

из остатков хряща вследствие нарушения развития кости в рост-

ковой зоне. Наблюдаются они преимущественно у людей моло-

дого возраста, но за помощью обращаются пациенты уже в зре-

лом возрасте, когда опухоль достигает больших размеров, стано-

вится помехой и косметическим дефектом. В зависимости от рас-

положения опухоли по отношению к кости различают: в толще

кости — энхондромы, по периферии — экхондромы. Они бывают

множественными и единичными, с четко отграниченной, гладкой

или бугристой поверхностью. Протекают они бессимптомно,

растут медленно. Рентгенологическое обследование уточняет диаг-

ноз. При центральном расположении опухоли наблюдаются

вздутие кости (рис. 85), изменение структуры, характеризующееся

наличием участков просветления и островков обызвествления.

Наружная поверхность хондромы гладкая, основная масса опу-

холи выступает из кости наружу.

Лечение остеохондром и хондром оперативное: широкое уда-

ление в пределах здоровой кости. Показаниями к удалению еди-

ничной опухоли служат быстрый рост, нарушение функции, косме-

тические соображения. Малигнизация наблюдается редко и опре-

деляется на основании быстроты роста, появления болезненных

ощущений, функциональных расстройств, изменения рентгено-

логической картины и расстройств общего состояния пациента.

Рис. 85. Остеохондрома IV пальца (а);

фоторештеноотпечаток (б)

На рентгенограмме отме-

чается прорыв кортикаль-

ного слоя, появление пе-

риостальных наслоений,

распространение опухоли

за корковый слой. При

множественных энхондро-

мах, располагающихся на

одном пальце (рис. 86),

возникает вопрос об ампу-

тации пальца. Однако, как

по нашим наблюдениям,

так и по литературным

данным, возможно излече-

ние путем этапного кюре-

тажа опухоли, тщательно-

го заполнения изъяна губ-

чатой костью с последую-

щим моделированием фа-

ланги. Мы произвели 18

подобных операций и имеем

хороший функциональный

исход, прослеженный у одного пациента уже в течение 32 лет.

Остеобластокластома — гигантоклеточная опухоль. Гистоге-

нез и этиология неизвестны, и нет единого взгляда на характер

опухолевого образования и на прогноз. Одни считают гиганто-

клеточную опухоль прояв-

лением фиброзной дистро-

фии, другие — истинной

опухолью, потенциально

злокачественной (А. И. Ра-

ков, Е. А. Чехарина, 1968;

\УПпе1га, РеЫте1ег, 1974).

Остеобластокластома — это

ограниченная опухоль раз-

личного размера, нередко

бугристая, состоящая из

нескольких узлов, напря-

женная, слегка болезнен-

ная, иногда крепитирую-

щая, покрытая неизменен-

ной кожей, расположенная

вблизи сустава. На рент-

генограмме в пораженном

метафизе определяется

вздутый участок кости,

структура имеет ячеистый

характер, корковый слой

Рис. 86. Энхондрома III пальца левой ки-

сти.

Рис. 87. Схема резекции с сохранением

суставного хряща при гигантоклеточной

опухоли III пястной кости.

истончен, иногда не про-

слеживается. Соседние

участки кости без измене-

ний, по костномозговой по-

лости опухоль не распрост-

раняется, реакции надкост-

ницы не наблюдается. Диф-

ференцировать гигантокле-

точную опухоль нужно от

остеохондромы, остеомие-

лита и остеогенной сар-

комы.

Единого мнения в отно-

шении лечения остеоблас-

токластомы нет. Большин-

ство хирургов в настоящее время придерживаются хирургического

сберегательного метода лечения, включающего выскабливание

или резекцию кости (рис. 87). Лишь немногие остаются сторон-

никами радикальной ампутации конечности.

М. И. Куслик (1964) и другие хирурги обращают внимание

на то, что только плотное заполнение дефекта гомокостью приво-

дит к восстановлению структуры, рыхлое — ведет к образованию

полостей, которые могут симулировать рецидив. Комбинирован-

ное лечение: кюретаж опухолевого очага в сочетании с пред- или

послеоперационным облучением имеет мало сторонников, так как

не улучшает результатов, и даже имеются сообщения о том, что

после него чаще наступает малигнизация остеобластокластом.

Отличить доброкачественную остеобластокластому от злока-

чественной трудно даже при гистологическом исследовании.

Только специальные способы рентгенологического исследования

и метод инфракрасной спектроскопии позволяют уточнить диагноз.

В настоящее время число наблюдений опухолей кисти возросло

у нас в три раза, одновременно увеличилось и число пациентов,

обращающихся по поводу осложнений и последствий оперативно-

го удаления их в других лечебных учреждениях. Незаживаю-

щие, иногда изъязвляющиеся операционные раны, болезненные,

стягивающие рубцы, деформации ногтя и фаланг, контрактуры,

рецидивы и т. п. побуждают нас напомнить, что радикальные

и „малые" операции (например, на нервах кисти) требуют

специального навыка, инструментария, поэтому целесообразно

направлять больных в специальные отделения.

ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ

Число больных с повреждениями пальцев и кисти остается

высоким, составляя около трети обращающихся с травмами тела.

Повреждения кисти преобладают над травмами других частей

тела почти во всех отраслях промышленности и сельском хозяй-

стве. В числе ранений в годы Великой Отечественной войны

ранения кисти составляли 22,8% (Е. В. Усольцева и Д. А. Вино-

куров, 1960). Сейчас, по данным О. Д. Войналович (1974), в числе

промышленного травматизма на травмы кисти падает 26,3%.

В расчете на 1000 работающих травмы кисти, сопровождающиеся

временной утратой трудоспособности, составляют 14,7%.

По сведениям М. А. Рогового (1975), пострадавшие с повреж-

дениями кисти составили 25,4% по отношению ко всем травма

тологическим больным.

Среди пострадавших, лечащихся в травматологических пунк-

тах Ленинграда, больные с травмами кисти и пальцев состав-

ляют 28,4% (Е. А. Богданов, 1968), в числе однократно обратив-

шихся в пункты — 27,4%; в больницах число их колеблется

от 1,5 до 6% (Е. В. Усольцева, А. А. Суворова, 1971).

Т А Б Л И Ц А 11

Распределение пострадавших по виду повреждения кисти (%)

Вид Повреждения

Ушибы

Растяжения связок

Закрытые вывихи

> переломы

Сочетаняые закрытые повреждения . . .

Ссадины

Раны

Раны с повреждением сухожилий . . . .

Раны с повреждением нервов

Первичные потери пальцев

Открытые вывихи

> переломы

Инородные тела

Ожоги

Отморожения

Сочетанные открытые повреждения . . .

Последствия закрытых и открытых пов-

реждений

Е.

А.

Богда

нов

, 196

26,7

1,9

1,0

15,3

— .

2,0

36,2

2,4

—

0,9

0,6

—

3,7

7,3

0,5

1,5

. Л

. Круп

соавт.

197

23,3

—

0,5

8,6

0,73

—

47.1

2,08

—

0,13

6,12

3,6

7.64

0,2

—
—

. В

. Усоль

цева

1966—197

18.4

4,7

0,9

8,4

1,3

0,6

28.8

1.9

0,3

2,6

0,1

10,5

1,7

5,1

0,2

3,3

11,2

. И

. Гера

сименко

. В

. Руп

ленене

, 197

_
—

3,0

6,2

—

8,2

18.8

—

19,5

—

9,0

—

16,5

1,0

17,8

—

. А

. Рого

вой

, 197

35.3

—

0,3

8.5

—

41,3

—

2,0

—
—

—

6,9

5,7

—

По данным О. Д. Войналович, 52,4% пострадавших с травмами

кисти обращаются в травматологические пункты, 35,7% — в

Хирургия заболеваний и повреждений кисти (Усольцева Е.В.) - часть 11