Хирургия заболеваний и повреждений кисти (Усольцева Е.В.)

тельно провести, прежде чем предложить больному операцию.

Интенсивная рассасывающая и противовоспалительная терапия

ферментами, иногда стероидными препаратами, воздействием фи-

зических факторов в течение 3—6 нед часто устраняет стеноз.

В третьей стадии больных беспокоят ограничение функции

пальцев, стойкая контрактура, из которой больной не может вы-

вести палец без помощи второй руки; боль после «защелкивания»

остается надолго и распространяется по всей руке. В таких слу-

чаях, если стенозирующий лигаментит пальца развился у практи-

чески здорового, трудоспособного пациента, целесообразно сразу

оперировать. У больных, отягощенных общими недугами, и людей

старческого возраста проводятся лечение основных заболеваний

и консервативная терапия лигаментита. Но если пациента не

покидает боль, и палец мешает самообслуживанию, то имеются

показания к операции лигаментотомии независимо от возраста.

Распространенное сдержанное отношение к рассечению кольце-

видной связки объясняется тем, что устранение стеноза не гаран-

тирует от рецидива и дальнейшего развития процесса в других

пальцах. Во всех случаях, начиная лечение больных прогресси-

рующими заболеваниями вспомогательных приборов кисти, необ-

ходимо устранить напряжение рук (Е. В. Усольцева, 1965).

Рабочим и служащим при консультации с профпатологом часто

приходится рекомендовать изменить рабочую позу, иногда и сме-

нить профессию. Перенапряжение рук имеет место и в домашней

работе, особенно у женщин. Необходимо также обучить больного

расслаблению мышц тела и особенно рук. В силу многолетних

трудовых навыков люди очень редко держат руки расслабленными,

даже во время отдыха, и обучение расслаблению часто оказывается

трудной задачей. Напряжение мышц бывает вызвано и защитной —

рефлекторной контрактурой на постоянную или периодическую

боль, поэтому одновременной первоочередной задачей лечения

этих больных является снятие, успокоение боли.

Снятие болевого синдрома, как всем понятно, — это самый

важный вопрос для больного и врача, но достичь его часто весьма

трудно. Выбор средств всегда индивидуален.

Чаще всего и наиболее эффективно мы применяем новокаино-

вую блокаду и протеолитические ферменты. Хороший результат

в период обострения болей наблюдается и от орошения хлорэтилом

болезненного очага и паравертебральной зоны в сочетании с лип-

копластырной бандажной повязкой на палец. Часто боли успокаи-

вались после курса нежного массажа, токов д'Арсонваля, теплого

местного душа, долгосрочной повязки с перцовым пластырем и

других не раздражающих процедур, применяемых на область шей-

ных симпатических узлов и зону стеноза.

Оперативное лечение: для доступа к кольцевидной связке

сухожильных влагалищ II—III—IV—V пальцев удобны продоль-

ные и Г-образные разрезы на ладони под дистальной кожной

бороздой, при стенозирующем лигаментите I пальца — в зоне

Рис. 61. Схема соотношений кольце-

видной связки и сухожильного вла-

галища большого пальца. Вид сухо-

жилия после рассечения связки.

наибольшей болезненности в бо-

розде над пястно-фаланговым

суставом. Лоскутный разрез

кожи протяженностью до 2—

3 см не сбоку, где проходят со-

суды и нервы, а над сухожи-

лиями, позволяет достаточно

расширить рану крючками,

тупо отодвинуть клетчатку и

обнажить сухожильное влага-

лище и удерживающую его

кольцевидную связку (рис. 61).

Она оказывается утолщенной,

плотной, иногда хрящевидной,

припаянной к периартикулярным тканям. Сгибая и разгибая

палец, уточняют локализацию стеноза, препятствующего сколь-

жению сухожилий. Связка рассекается по боковой поверхно-

сти под контролем глаза над зондом (если удается подвести),

а уплотненная часть ее иссекается. После рассечения свя-

зочного аппарата, если сухожильное влагалище не изменено,

скольжение сухожилий происходит уже свободно, тогда нет осно-

ваний его вскрывать. При застарелом процессе и продолжительном

консервативном лечении сухожильное влагалище оказывается

уплотненным, неэластичным, не отделимым от вспомогательных

приборов и рассекается вместе со связкой. Гемостаз. Глухой шов

раны.

Закрытая лигаментотомия преимуществ не имеет, а рецидивы

после нее наблюдаются чаще.

Лигаментотомия наиболее трудна на I пальце при стенозе

на уровне пястно-фалангового сустава, так как здесь часто в пато-

логический процесс вовлекается и связочный аппарат сесамовид-

ных костей. Иногда при операции лучевая сесамовидная косточка

оказывается настолько впаянной в склерозированные фиброзные

перемычки, что рассечь их удается, только удалив косточку. Та-

кую операцию мы производили неоднократно с отличным исходом.

Стенозирующий лигаментит геИпасиШт ех1епзогит (удержи-

вателя разгибателей). Среди лигаментитов ге1шаси!ит ех1еп8ошт

практическое значение имеет стеноз I канала (болезнь де Кервена).

Ке1;шаси1ит ех1епзогит имеет вид ленты, охватывающей тыль-

ную и боковые стороны луче-запястного сустава. Отростки, отхо-

дящие от его внутренней поверхности, срастаются с гребешками

лучевой кости, образуя шесть костно-фиброзных каналов. В пер-

вом канале, расположенном позади шиловидного отростка луча,

находятся сухожилия длинной отводящей большой палец мышцы

и короткого разгибателя большого пальца. 90% стенозов гейпа-

си!ит ех1епзогит падает на первый канал, что объясняется более

насыщенной и дифференцированной функцией большого пальца

и тесными анатомическими соотношениями костно-надкостничных

структур этой области с удерживающими приборами (см. рис. 51).

Болезнь де Кервена — тоже полиэтиологическое заболевание,

но чаще возникает после перенапряжения кисти, преимущественно

у женщин на фоне возрастных болезней. Начинается заболевание

иногда остро, сразу, с точной локализацией боли в строго ограни-

ченном участке запястья, соответствующем зоне I тыльного канала

(см. рис. 51) . Затем становятся болезненными разгибание и отве-

дение большого пальца, приведение кисти, сгибание и противо-

поставление большого пальца основанию мизинца. При ощупыва-

нии в этой зоне определяется болезненное уплотнение мягких тка-

ней. При рентгенологическом исследовании вначале отмечается

уплотнение мягких тканей, в последующем — остеопороз, а

позднее — склероз кортикального слоя шиловидного отростка

лучевой кости. Дифференцировать болезнь де Кервена приходится

от неспецифического полиартрита и профессионального крепити-

рующего паратенонита.

Т А Б Л И Ц А 10

Результаты консервативного и оперативного лечения

стенозирующего лигаментита I запястного канала

Вид лечения

Консервативное . . . .

Оперативное

В с е г о . . .

Результат

хороший

72,4

удовлетво-

рительный

плохой

11,6

Большая часть (65—80%) больных стенозирующим лигаменти-

том запястья лечатся консервативными средствами, меньшая

(20—35%), испробовав различные методы, соглашаются на опера-

цию. Консервативное лечение этого заболевания не имеет специфи-

ческих особенностей. Применяя бандаж на запястье, новокаиновые

блокады и все средства и методы противовоспалительной, фермен-

тативной и изредка гормональной терапии в сочетании с физи-

ческими факторами, рентгенотерапией и медикаментозным лече-

нием, мы достигаем более чем у половины пациентов хороших

результатов (табл. 10).

Оперативное лечение: до обезболивания синькой намечается

ход разреза кожи. Операция производится под местной инфильтра-

ционной или регионарной анестезией 0,5 или 1 % раствором но-

вокаина в количестве от 30 до 50 мл, без обескровливания. Про-

водится косой или поперечный разрез над болезненным выступом.

Тотчас под кожей лежит венозная сеть и чуть глубже, в рыхлой

клетчатке — поверхностная ветвь лучевого нерва (см. рис. 51).

Их нужно осторожно отвести тупым крючком к тылу, вскрыть

фасцию. Тогда обнажается ге1лпаси1ит ех{;епзогит и осмат-

ривается I канал; движением большого пальца (разгибание и от-

ведение) проверяется степень стеноза канала. Если возможно,

подводится желобоватый зонд между сухожильным влагалищем

и связкой, осторожными пилящими движениями связка рассе-

кается, приподнимается, и часть ее иссекается. После этого пол-

ностью обнажаются сухожилия и можно судить о варианте строе-

ния канала и патологических изменениях. Разгибая, приводя и

отводя I палец, необходимо убедиться в полной свободе скольже-

ния сухожилия. Изредка, при далеко зашедшем склеропатическом

процессе и асептическом воспалении наблюдаются сращения, фик-

сирующие сухожилия к задней стенке влагалища и надкостнице.

В подобных случаях иссекаются спайки, препятствующие сколь-

жению сухожилий. Операция заканчивается тщательным гемоста-

зом, затем накладываются 2—3 кетгутовых тонких шва на подкож-

ную клетчатку и фасцию, швы на кожу, асептическая повязка

на рану; рука укладывается на косынку. Швы снимаются на

8—10-й день, и в зависимости от специальности пациента на 14-й

день он может приступить к работе. После правильно выполненной

операции осложнений не наблюдается и дополнительного лечения

не требуется. Отмечающиеся больными иногда после операции

парестезии в зоне кожной ветви лучевого нерва являются след-

ствием обезболивания или травмы нерва крючками; они проходят

через 2—3 нед.

Таким образом, подтверждается общеизвестное положение о

том, что стенозирующие лигаментиты запястья и пальцев трудно-

излечимы. Операция лигаментотомии в большинстве случаев спо-

собствует выздоровлению, но склеропатический процесс, если не

проводится лечения общих недугов, может прогрессировать и ре-

цидивировать. Нередко приходится рекомендовать пациентам изме-

нить режим труда, быта и питания.

Стенозирующий лигаментит II—IV каналов изолированно почти

не наблюдается. Исключение составляет VI канал, где проходит

сухожилие локтевого разгибателя кисти. Стенозирующий лигамен-

тит локтевого разгибателя кисти наблюдается как следствие пере-

лома шиловидного отростка локтевой кости и как профессиональ-

ное заболевание при перенапряжении этой мышцы (музыканты,

швеи, операторы счетно-решающих машин и др.). Иногда локтевой

стилоидит возникает без явной причины и осложняется воспалением

слизистой сумки, лежащей под сухожилием локтевого разгиба-

теля кисти. Мы оперировали нескольких больных с диагнозом

стенозирующего лигаментита локтевого разгибателя кисти.

СИНДРОМ ЗАПЯСТНОГО КАНАЛА

Это полиэтиологическое заболевание обусловлено склеропа-

тическими процессами в связочном аппарате запястного канала,

в синовиальных сумках сгибателей пальцев. При этом развивается

компрессионная невропатия срединного нерва, проходящего в за-

пястном канале вместе с сухожилиями (рис. 62).

Заболевание чаще наблюдается у женщин в период менопаузы

и при беременности, а также при болезнях печени и поджелудочной

железы. Оно проявляется ощущением онемения в кисти, сопро-

вождающимся болями и парестезиями. Больные просыпаются

ночью из-за болезненного онемения и вынуждены опускать и раз-

махивать руками, растирать их. Пальцы рук «терпнут», «дереве-

неют», в них ощущается покалывание. В дальнейшем боли ощуща-

ются и днем; в некоторых случаях движения успокаивают боль,

а иногда обостряют. Пальцы становятся пастозными, тугоподвиж-

ными. С течением времени боли распространяются на предплечье,

плечо, надплечье. Трофические нарушения проявляются тонкостью

кожи пальцев, лоснящейся мякотью дистальных фаланг пальцев,

стертостью рисунка, иногда, наоборот, гиперкератозом ладони

и пальцев, пастозностью пальцев рук. Ограничивается сжимание

кисти в кулак, разведение и разгибание пальцев. Помогают в

диагностике тесты: усиление парестезии в пальцах при поколачи-

вании по ходу срединного нерва в области запястья (симптом Тин-

неля), при подъеме руки вверх, при разгибании руки в луче-

запястном суставе и при сдавлении плеча манжеткой тоно-

метра.

Консервативное лечение целесообразно в начале заболевания

при нерезко выраженном синдроме. Лечение гормональными пре-

паратами в части случаев дает хорошие результаты. Однако, как

по данным литературы, так и нашим наблюдениям, если первые

инъекции не дают улучшения, то дальнейшие — не приносят

пользы.

Синдром запястного канала часто сочетается с заболеваниями

других вспомогательных приборов кисти. У таких больных мы

воздерживались от рассечения удерживающей сгибатели связки

для декомпрессии запястного канала, но после одного наблюдения

изменили свою тактику.

Оно касается женщины 60 лет, страдающей выраженным синдромом за-

пястного канала, стенозирующим лигаментитом кольцевидной связки I пальца

правой руки и контрактурой Дюпюитрена I степени левой кисти. Приступы

ночных болей в руках, не поддававшиеся консервативному печению (вклю-

чая введение стероидов), не только лишали больную трудоспособности, но

и вызывали приступы стенокардии. Мы произвели ей лигаментотомию ге11-

паси1шп Йехогшп на правой кисти с декомпрессией срединного нерва. Опера-

ция дала весьма благоприятный результат. Приступы ночных болей прекра-

тились через двое суток, постепенно восстановилась чувствительность паль-

цев, спал отек, прекратились и «защелкивания» I пальца. Мы наблюдали

пациентку в течение полутора лет — она практически здорова.

Рис. 62. Запястный канал (поперечный распил).

1 — сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей смежных пальцев; 2 — геМпа-

си!ит Пехогшп; з — срединный нерв; 4 — сухожилие длинного сгибателя большого

пальца.

Сообщения о сочетании поражений вспомогательных приборов

кисти и хорошем исходе операции лигаментотомии встречаются

и в литературе. Многие авторы указывают, что неудовлетворитель-

ные результаты после рассечения ге1шаси]ип) Йехогит наблюда-

ются у пациентов, длительно болеющих, когда изменения нервного

ствола уже перешли в необратимое состояние. В этой фазе заболе-

вания больные чаще всего направляются на консультацию, что

и отражается на исходе.

Лечение синдрома запястного канала, как правило, начинается

с консервативных мероприятий, которые изложены ранее; при

отсутствии эффекта и затяжном течении болезни рекомендуется

операция. Операция производится под внутрикостной, внутри-

венной — регионарной анестезией при обескровливании. Попереч-

ный или лоскутный Г-образный разрез у основания ладони по

запястной кожной складке длиной 4—5 ем обеспечивает необходи-

мый доступ. Крючками Фарабефа раздвигается рана, рассекается

апоневроз и обнажается ге1лпаси1ит йехогит. Рассечение делается

по зонду Кохера или над лопаткой Буяльского осторожно, под

контролем глаза, так как здесь проходит ветвь срединного нерва

к мышцам возвышения большого пальца, поверхностная ветвь

лучевой артерии и влагалище сухожилий сгибателей (см. рис. 27).

Операция заканчивается иссечением полоски из ге1шаси1ит

йехогит. После иссечения осматриваются синовиальные сумки,

затем проверяется состояние локтевого нерва. Устраняются рубцы

и спайки. Тщательный гемостаз, наложение двух-трех кетгутовых

швов на фасцию и клетчатку, глухой шов раны. Операция требует

особой атравматичности для избежания ушиба нервов, надрыва

эшшеврия, образования гематом. Отдаленный результат лечения

известен у 48 оперированных нами больных: 36 — выздоровели,

у 9 человек — прекратились боли, но остались парестезии пальцев,

у 3 — операция эффекта не дала. При неблагоприятном исходе

отмечается наличие спаянного с подлежащими тканями болез-

ненного рубца и парестезии. РозсЪ, МагсоШ (1976) сообщают

о 1201 наблюдении и успешном исходе лечения у 90% больных из

681 оперированного.

ПЕРИАРТИКУЛЯРНЫЙ ПОЛИФИБРОЗИТ

Это полиэтиологическое заболевание сочленений и околосус-

тавных тканей кисти, восприимчивых, иногда предрасположенных

к разнообразным экзогенным и эндогенным воздействиям. Распо-

знавание и лечение больных полифиброзитом нередко представ-

ляют трудности. Затяжные воспалительные процессы, микротрав-

мы, охлаждения, перенапряжения, неправильная иммобилизация

и другие внешние воздействия часто не проходят бесследно для

кисти — надолго остаются болезненные ощущения, вазомоторные

и трофические расстройства. Общеизвестно также, что для

суставов и особенно околосуставных приборов инфекцион-

ные заболевания, острые и хронические, являются патогенети-

ческим пусковым моментом. Это обстоятельство врачи принимают

во внимание при заболевании крупных суставов, но оставляют

в тени при распознавании болезненных процессов сочленений

кисти и пальцев.

Между тем в функции кисти участвуют 42 мышцы, 25 сочле-

нений, сложные соединительнотканные приборы, мышечная, фи-

брозная, жировая ткань; они не остаются интактными при заболе-

ваниях и травмах. Патологические процессы возникают и непосред-

ственно в них. Общепринятое различие нозологических форм

(миозит, тендинит, фасцикулит и т. п.) в области кисти выделить

трудно, так как симптомокомплекс болезненных явлений указывает

на совокупность поражения тканей. Мы объединяем их общим

термином — периартикулярный полифиброзит.

Периартикулярный полифиброзит не имеет патогномоничных

симптомов и распознается путем исключения вышеописанных забо-

леваний вспомогательных соединительнотканных приборов и

поражений кисти при общих заболеваниях организма. Наибо-

лее трудно его отличить от ревматоидного полиартрита; диффе-

ренциальный диагноз уточняется отсутствием характерных для

последнего изменений крови и фазности заболевания. Периарти-

кулярный полифиброзит сочленений пальцев и кисти проявляется

тупыми болями в суставах, туго подвижностью, ригидностью, па-

стозностью, спаянностью околосуставных тканей, уплотнением,

болезненностью сухожильных влагалищ и мышц в виде фиброзита,

тендинита, перитендинита, тенобурсита, миогелоза. Жалобы боль-

ных при этом часто не имеют объективной основы, и пациенты

долго не находят «лечащего врача». В основе лечения периартику-

иярных полифиброзитов лежат изложенные выше принципы —

выяснение фона заболевания, устранение пускового момента,

перенапряжения рук, снятие боли и комплексное лечение.

Указанными заболеваниями далеко не исчерпываются патоло-

гические процессы вспомогательных соединительнотканных прибо-

ров сухожилий кисти. Они многообразны, но изучены еще недоста-

точно хирургами и профпатологами.

Г л а в а У ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ

И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ

ОПУХОЛИ КИСТИ И ОБРАЗОВАНИЯ,

ИМИТИРУЮЩИЕ ИХ

Опухоли и опухолевидные образования кисти составляли в

1946—1948 годах 0,8%, в 1966—1972 годах — 8,14%, в 1973—

1976 годах — 7,3% в числе патологических процессов кисти

(см. табл. 1). В данной главе анализируются 535 наблюдений опу-

холей и опухолевидных образований кисти и пальцев у больных,

лечившихся в центре в конце 60-х годов (Е. В. Усольцева, 1971).

Отсутствие в литературе единой, общепринятой классификации

опухолей, продолжающееся совершенствование имеющихся

(Т. П. Виноградова, 1976; Кета^еп, 1976) затрудняют иногда точ-

ное разделение образований по этиопатогенезу. Поэтому, наряду

с бластоматозными, описываются опухолеподобные образования

и патологические изменения, имитирующие и затрудняющие их

распознавание.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КИСТИ

По нашим данным, на 535 опухолей и опухолевидных образова-

ний кисти злокачественные формы наблюдались в 1,1%: у двух

больных — подногтевая меланома, у одного — малигнизация ан-

гиомеланомы и у двух — недифференцированная бластома. Кроме

того, мы наблюдали метастаз гипернефроидного рака в дистальную

фалангу IV пальца правой руки (рис. 63).

Подногтевая меланома (меланосаркома, меланокарцинома, ме-

ланобластома, онихальная меланома) — это злокачественная опу-

холь, содержащая пигмент меланин, развивающаяся в ряде слу-

чаев из родимых пятен. Злокачественному перерождению способ-

ствуют травма и хроническое воспаление. Различают две формы

ее: начальную и распространенную. В начальной фаземеланомы

нет признаков метастатического распространения, и при комбини-

рованном лечении достигается благоприятный исход.

В начальной фазе меланому распознать трудно. Особого вни-

мания заслуживают на кисти пигментные образования кожи,

невусы

бородавки, старческий кератоз и т. п. Они имеют различ-

Рис. 63. Метастаз гипернеф-

роидного рака в дистальную

фалангу.

ную форму, размеры, консистенцию, поверхность (гладкую, бле-

стящую или рыхлую, как цветная капуста). Разнообразие клини-

ческой картины затрудняет своевременное распознавание и лече-

ние.

Признаки малигнизации пигментного образования кожи та-

ковы: увеличение размера, уплотнение, усиление или ослабление

пигментации, изъязвление, появление трещин, красноты, высы-

пание узелков, появление темного или синюшного застойного

ободка. На кисти наиболее частая локализация — это подногтевая

меланома. В начальной фазе она напоминает паронихию с крово-

точивой припухлостью ногтевого валика, постепенным потемне-

нием и разрушением ногтя и развитием грибовидной формы изъяз-

вившейся пигментной опухоли (рис. 64, см. вклейку). Правильный

диагноз подногтевой меланомы ставится очень редко, больные

лечатся и неоднократно оперируются с диагнозом паронихии,

подногтевого панариция, что значительно ухудшает исход. Рас-

познаванию способствуют онкологическая настроенность хирурга,

отсутствие в анамнезе указания на острое начало, маникюр, заусе-

ницу, локализация образования на большом пальце, кровоточи-

вость, плоские грануляции, потемнение и отслойка ногтя, затяж-

ное течение процесса с развитием опухоли и увеличение лимфати-

ческих узлов.

Поэтому, когда пациенты из косметических соображений про-

сят удалить пигментированное, бородавчатое пятно на руке или

обращаются с хронической паронихией, всегда необходимо гисто-

логическое исследование препарата.

Бухгалтер Л., 41 года. У ногтевого валика III пальца левой кисти с дет-

ских лет была бурая бородавка величиной с булавочную головку; при мани-

кюре ее часто травмировали. Лет десять назад дерматолог удалил это обра-

зование путем коагуляции. Ожоговая ранка долго не заживала, и у дисталь-

ного края ногтя осталась маленькая трещина. Несколько раз присоединя-

лась инфекция, больная лечилась с диагнозом «паронихия». Последний раз

она оперирована почти год назад по поводу подногтевого панариция; был

удален ноготь. Операционная рана не зажила. Дистальная фаланга крлбо-

видно утолщена, зона ногтя выполнена пышными ало-белесоватыми грануля-

циями; на месте бородавки имеется язва с обнаженным, пульсирующим со-

судом (см. рис. 64). Общее состояние больной удовлетворительное. Слева

определяются подкрыльцовые лимфатические узлы. Консультация с онко-

логом. Диагноз — подногтевая меланома; рекомендована ампутация плеча

о удалением подкрыльцовых лимфоузлов. Больная согласилась только на

ампутацию пальца. Под наркозом произведена ампутация III пальца Левой

кисти на уровне диафиза пястной кости, глухой шов раны. По сведениям

пациентка была здорова более трех лет и скончалась от «рака».

Следующее наблюдение — фибросаркома кисти (рис. 65).

Слесарь Е., 56 лет, страдал доброкачественной опухолью — ангиофи-

бромой запястья. Оперирован, периодически получал лучевую терапию.

Опухоль уменьшилась, но операционная рана полностью не зажила — оста-

валось изъязвление. Малигнизация узлов в области запястья привела боль-

ного к смерти от множественных метастазов во внутренние органы. Пато-

логоанатомический диагноз: фибросаркома кисти.

Миксоидная форма саркомы развилась на фоне длительно суще-

ствовавшей миксомы кисти (рис. 66).

Пенсионер В., 78 лет, страдает узловатой формой болезни Реклингау-

зена и опухолью левой кисти. В 1914 году профессор П. А. Герцен опери-

ровал больного по поводу опухолевидного образования величиной с горо-

шину, располагавшегося в толще первого межкостного пространства, и уда-

лил «недифференцированную опухоль». Через 2—3 года больной заметил

вновь опухолевидное образование в этой области, которое стало очень мед-

ленно увеличиваться. Периодически больной наблюдался онкологами с ди-

агнозом миксомы левой кисти. На повторную операцию больной не согласился.

До 1973 года рост опухоли был медленный, а в последний год стал бурным.

При этом возникло уже не только ограничение функции кисти, но и появи-

лись ощущения постоянной тяжести всей руки, парестезии, отек и увеличе-

ние подкрыльцовых лимфатических узлов. Общие заболевания и возраст

больного ограничивали лечебные мероприятия симптоматическими сред-

ствами. Больной скончался. Патогистологический диагноз — миксоидная

форма саркомы.

Плоскоклеточный рак кисти развился на месте рубца после

ожога (рис. 67).

Кузнец Ш., 54 лет, из Удмурдии, 23 года тому назад получил ожог ме-

таллом тыла левой кисти, проникающий в виде кратера глубоко в мягкие

ткани I межкостного промежутка. Образовавшийся рубец приблизительно

через 10—-12 лет стал периодически изъязвляться, и по этому поводу боль-

ной дважды оперирован, но заживление не наступило. Шесть лет тому назад

в республиканской больнице ему предложена ампутация руки, на которую

больной не согласился. В Ленинградский центр хирургии кисти больной

обратился уже с множественными метастазами. Онкологический диагноз:

плоскоклеточный рак тыла левой кисти, метастазы в лимфатические узлы,

множественные метастазы в легкие, левосторонний метастатический плеврит.

Кахексия. Через несколько месяцев нам сообщили, что больной скончался.

А. П. Шанин (1969) отмечает, что рак тыла кисти — наиболее

частая локализация кожного рака. Он возникает на почве длитель-

но существовавших кератозов, рубцов от ожогов, мозолей, боро-

давчатых разрастаний, а у рентгенологов — на фоне радиодерма-

титов.

Приведенными наблюдениями не исчерпываются сведения о зло-

качественных новообразованиях кисти и пальцев. Нам не удалось

найти обобщающих статистических данных о частоте и характере

злокачественных новообразований кисти. Однако, например, рак

кожи кисти не представляет исключения, а у некоторых специа-

листов является профессиональным заболеванием (А. И. Серебров

и О. Л. Донецкая, 1976, и др.).

Рис. 67. Плоскоклеточный рак левой кисти,

а — вид с тыла; б — вид сбоку.

Наблюдаются и злокачественные опухоли жировой, синовиаль-

ной, фиброзной, мышечной, костной тканей, кровеносных и лимфа-

тических сосудов, опухоли периферических нервов.

Дифференциальная диагностика опухолей кисти и заключение

о доброкачественном или злокачественном состоянии ее иногда

представляют значительные трудности, например, в отношении

гигантоклеточных синовиом, липом и т. п. Способствуют распозна-

ванию совершенствование рентгенологического исследования мяг-

ких тканей, метод пункционной биопсии, инфракрасной спектро-

скопии и т. п.

Своевременно диагностировать опухолевый процесс кисти чрез-

вычайно важно, так как в настоящее время целенаправленное

лечение (например, лазеротерапия) может способствовать сохра-

нению органа и излечению больного (Р. И. Вагнер с соавт., 1974).

Заканчивая раздел злокачественных опухолей кисти, мы на-

помним, что в условиях советского здравоохранения консультация

больных с опухолевидными образованиями кисти в специальных

онкологических учреждениях является обязательной во всех

сомнительных случаях.

Значительно чаще наблюдаются на кисти доброкачественные

опухоли и образования, имитирующие их.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КИСТИ

И ОБРАЗОВАНИЯ, ИМИТИРУЮЩИЕ ИХ

Доброкачественные образования кисти наблюдались у 98,9%

больных (из них характер опухоли не уточнен в 1,3%).

ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ

ОБРАЗОВАНИЯ КОЖИ

Опухоли и опухолевидные образования кожи составляют 15,5 %.

Бородавки больные обычно лечат у дерматологов и к хирургам

обращаются для иссечения их при необычном течении, рецидивах

или осложнениях.

Пиогенная гранулема — телеангиэктатическая, доброкачест-

венная, стебельчатая опухоль, возникающая при мелких инфици-

рованных повреждениях кожи, состоит из грануляционной ткани

(рис. 68). Причина возникновения пиогенных гранулем неизвестна;

ведущая роль приписывается стафилококковой инфекции. Они

часто возникают после повторных попыток удаления мелких

инородных тел.

Распознать пиогенную гранулему легко, если врач когда-ни-

будь ее видел. Это небольшое опухолевидное образование, возвы-

шающееся над кожей, малиново-бордового цвета с кровоточащими

грибовидными грануляционными разрастаниями. Дифференци-

ровать пиогенную гранулему нужно от истинной ангиомы и эпи-

дермального плоскоклеточного, язвенного типа рака. При раке

край опухоли возвышенный, плот-

ный, грануляционные разрастания

с некротическими пятнами, а в цент-

ре постепенно образуется кратерооб-

разное углубление, не свойственное

пиогенной гранулеме. В сомнитель-

ных случаях необходима консульта-

ция онколога.

Лечение пиогенной гранулемы

заключается в выжигании ее термо-

каутером или жидким азотом или же

удаление хирургическим путем. Пос-

леднее, как показывает опыт, более

целесообразно, так как почти поло-

вина пациентов до операции под-

вергались безуспешным прижига-

ниям. Иссечение гранулемы произво-

дится под местной инфильтрационной

или проводниковой анестезией 0,5—

1% раствором новокаина. Кратко-

временное обескровливание хирург

обеспечивает прижатием пальцевых

Рис. 68. Пиогенная гранулема,

Рис. 69. Невоидная роговая

киста I пальца левой кисти.

артерий своей левой рукой. Скаль-

пелем надсекается край кожи и

удаляется опухоль вместе с питаю-

щей ножкой. Рана осматривается,

очищается от грануляций, обраба-

тывается спиртом и зашивается.

Эпителиальные кисты — образо-

вания, стенки которых состоят из

эпителия, эпидермиса или его при-

датков, а содержимое — из роговых

масс, иногда с примесью жировых

веществ. Отличают врожденные и вто-

ричные ретенционные кисты, появ-

ляющиеся как следствие травмы и

других причин. Первые встречаются

редко, вторые — часто. У нас есть

одно наблюдение невоидной кисты.

У военнослужащего Д., 35 лет, с детства, на ладонной поверхности над

межфаланговым суставом I пальца левой кисти было образование наподобие

бородавки, которое постепенно увеличивалось. Несколько раз производи-

лось выжигание, но опухоль вновь вырастала, стала сильнее возвышаться

над кожей и мешать (рис. 69).

Произведено иссечение опухоли в пределах здоровой ткани. Заключение

патогистолога: «невоидная роговая киста».

Вторичные эпителиальные ретенционные кисты на пальцах и

кисти встречаются часто; они образуются обычно на месте бывшей

травмы, когда в глубину тканей имплантируется кусочек кожи,

который постепенно инкапсулируется. Содержимое кисты состоит

из распавшихся эпителиальных клеток, секрета сальной железы

и серозной жидкости, богатой жиром и холестерином. Они бывают

различного размера и формы, но чаще округлые (рис. 70), и рас-

полагаются на ладонной поверхности. Консистенция их эластич-

ная; они не спаяны с кожей, безболезненны и не воспалены.

Дифференцировать эпителиальную кисту нужно от липомы,

дермоидной кисты, атеромы, синовиомы. Рентгенография способ-

ствует уточнению диагноза почти при всех видах опухолей и опу-

холеподобных образований.

Нередко диагноз уточняется только после операции и гистоло-

гического исследования. Лечение — иссечение опухоли по общим

правилам. Прогноз благоприятный.

Дермоидные кисты встречаются на пальцах кисти значительно

реже, чем эпителиальные. Особенность их состоит в том, что они

возникают как бы исподволь, постепенно разрастаясь, захваты-

вают все ткани, поражая и кость, протекают с периодическими

обострениями как воспалительный процесс и дают повод к ошибоч-

ному распознаванию острых гнойных заболеваний и остеомиелита.

Неуточненный диагноз способствует неправильным рекомендациям

и действиям хирурга. В нашей практике имеются три наблюдения

дермоидной кисты. Причина их возникновения неясна. Клини-

Рис. 70, Эпителиальная киста

III пальца.

Рис. 71. Кожно-бородавчатый рог

II пальца правой кисти.

ческая картина напоминала сначала костный панариций. Один

больной с этим диагнозом был трижды оперирован, а затем ему

была предложена ампутация пальца. Мы произвели ему экскохле-

ацию кисты и частичную резекцию дистальной фаланги с хорошим

исходом.

Диагноз дермоидной кисты уточняется совместно с рентгеноло-

гом на основании продолжительности заболевания, периодических

обострений воспалительных явлений, шарообразной деформации

фаланги, вялого течения раны после вскрытия «панариция», выде-

лений салообразных масс.

Операция состоит в удалении кисты с иссечением прилегающих

мягких тканей.

Кожный рог — разновидность бородавки с непропорционально

большим кератозным компонентом — чаще наблюдается в стар-

ческом возрасте.

Лесоруб М., 54 лет, обратился по поводу мешающей и обезображиваю-

щей опухоли на дистальной фаланге указательного пальца правой кисти

(рис. 71). На боковой поверхности от основания ногтя в сторону III пальца

торчит рог длиной 13 мм. На кончике его слегка кровоточащее поверхностное

изъязвление. Основание рога широкое, упругой консистенции, малоподвиж-

ное, безболезненное. Пациент неоднократно «выжигал», «скусывал» и «вы-

стригал» это образование, но рог снова вырастал; ему предлагали ампути-

ровать палец.

При рентгенологическом исследовании правой и левой кисти костной

патологии не обнаружено; опухолевидное образование состоит из мягких

тканей. С диагнозом «кожнобородавчатый рог» больной консультирован в он-

кологическом диспансере. Специалисты высказались за доброкачественный

характер образования.

Больного оперировали под проводниковой анестезией с обескровлива-

нием у основания пальца. При иссечении обнаружилось, что в центре разра-

стания имеется тяж плотной консистенции, идущий в угол ногтевого ложа.

Ноготь резецирован, разрастание удалено в пределах здоровой ткани, со-

суды лигированы, изъян кожи закрыт свободным лоскутом. Давящая асепти-

ческая повязка. Лоскут прижил. Выздоровление. Заключение патогисто-

лога:

кожнобородавчатый рог. Через два года пациент здоров, рецидива

опухоли и деформации пальца нет, функция в полном объеме.

Атеромы наблюдаются только на тыле кисти и изредка на тыле

пальцев, так как в коже ладонной поверхности сальных желез

нет, и атером здесь не бывает. Это ретенционная киста сальной

железы, расположенная в толще самой кожи. Атеромы обычно

имеют округлую форму, упруго-плотную консистенцию. Они мало-

смещаемы, безболезненны, спаяны с кожей. Дифференцировать их

приходится с липомой, фибромой, ганглием, но все указанные

опухоли располагаются не в коже, а в глубжележащих тканях

и не склонны к воспалению и рецидиву. Лечение атером заклю-

чается в вылущении опухоли вместе с капсулой под местной ин-

фильтрационной анестезией (до обезболивания синькой намечается

разрез кожи). При наличии воспалительных явлений не следует

оперировать атерому; необходимо выждать 2—3 нед, проводя

в это время подготовку кожи кисти.

ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ

ОБРАЗОВАНИЯ ЖИРОВОЙ ТКАНИ

Опухоли жировой ткани составляют 7,8 %. Липома состоит из жи-

ровых клеток, отличающихся от клеток нормальной жировой ткани

увеличенными размерами, неравномерной величиной долек и нали-

чием тонкой капсулы. Это — доброкачественная опухоль, несклон-

ная к злокачественному перерождению, протекающая бессимптом-

но, безболезненно, если ею не сдавливаются нервы. Липомы на

кисти наблюдаются нечасто, располагаются обычно на ладонной

поверхности, над- или подфасциально и принимают форму про-

странства, в котором располагаются. Они часто бывают интимно

спаяны с нервами и сухожилиями, что затрудняет их удаление.

Правильный диагноз до операции ставится не всегда, так как

липомы, расположенные над фасциями, дают ложное ощущение

зыбления и принимаются за кисты, а липомы, находящиеся под-

фасциально, туго заполняют глубокие щелевидные пространства

и диагностируются как новообразования.

Специальное рентгенологическое исследование способствует

установлению диагноза.

Светотехник Д., 38 лет, направлен для операции по поводу «кисты левой

ладони». Опухоль затрудняет и ограничивает сгибание II пальца, вызывает

парестезии во II—III пальцах. Наш диагноз — липома межпальцевого прост-

ранства. Под проводниковой анестезией на уровне запястья косо-овальным

Хирургия заболеваний и повреждений кисти (Усольцева Е.В.) - часть 10