Хирургия заболеваний и повреждений кисти (Усольцева Е.В.)

рации на вспомогательных приборах иногда надолго задерживают

развитие деформации в сочленениях кисти и пальцев. Е. М. Та-

реев (1970) отмечает, что для успеха артрологии необходимо зна-

ние начальных, неразвившихся форм болезни суставов и умение

оборвать их. Поэтому хирургам крайне необходимо умение рас-

познавания ревматоидных поражений кисти, с которых в 80—85 %

начинается заболевание инфектартритом.

ДИСТРОФИЧЕСКИЕ (НЕИНФЕКЦИОННЫЕ)

АРТРОЗО-АРТРИТЫ

В этом разделе рассматриваются возрастной остеоартрит

и три формы хронического деформирующего остеоартрита сочле-

нений пальцев и кисти.

Наибольшее число составляют больные со старческим остео-

артритом. По мере изучения проблемы старения организма выяви-

лось, что инволютивные изменения в суставах в основном зависят

от старения хряща; с гибелью хряща поражаются и субхондраль-

ная костная ткань и другие соединительнотканные элементы су-

става. Старение — это не только возрастной, но и сугубо индивиду-

альный процесс, зависящий от состояния всех систем организма

и обмена веществ: оптимальный труд и физические упражнения

предотвращают преждевременное старение суставов.

Поводом обращения к врачу большинства больных етарческим

остеоартритом являются боль, ограничение функции пальцев

и деформация. У 90% больных процесс локализуется в дистальных

межфаланговых суставах. Процесс в суставах начинается испод-

воль, постепенно прогрессирует, поражая суставной хрящ. Боли

возникают при осложнении процесса старения воспалением слизи-

стых сумок, образованием остеофитов и экзостозов и давлением

их на нервные окончания. Постепенно развивается картина хро-

нического деформирующего остеоартроза с характерными рентгено-

логическими признаками. В начальной стадии — субхондральный

склероз суставных поверхностей эпифизов фаланг при общем остео-

порозе остальных отделов. Сужение суставной щели без костного

анкилоза. Изменяется структура костной ткани: развиваются

кистевидные просветления и асептический некроз. В дальнейшем

появляются разрастания новообразованной ткани — узлы Гебер-

дена в дистальных, узлы Бушара в проксимальных межфаланго-

вых суставах (рис. 53).

Больные со старческим остеоартритом в большинстве случаев

обращаются уже в фазе развившегося процесса и не представляют

затруднений для диагностики.

Старческий деформирующий артроз возникает эндогенно

в процессе старения организма, особенно проявляющегося в ста-

рении хряща. Старческие артрозы симметричны, распространя-

ются на различные суставы, сопровождаются расслаблением,

мрофией мышц, не дают выпота и резкой деформации (за исключе-

Рис. 53. Дегенеративно-дистрофические

поражения суставов: узелки Гебердена

в дисталъных и узелки Бушара — в

проксимальных межфаланговых суста-

вах; атрофия межкостных мышц.

нием дистальных межфаланговых

сочленений) и не причиняют ост-

рых страданий.

Деформирующий хронический

остеоартроз возникает от экзоген-

ных причин: травма, перегрузка,

нарушение статики; развивается

сравнительно быстро, вызывает

резкие деформации; поражая сино-

виальную оболочку, дает выражен-

ный болевой синдром и выпот.

Как старческий остеохондроз,

так и хронический деформирую-

щий остеоартроз имеют неблагоприятный прогноз: процесс об-

ратно не развивается, но больные ищут помощи и нуждаются в ле-

чении. При стойких болях, ограничении функции, мешающих само-

обслуживанию, иногда и по косметическим соображениям, в комп-

лекс лечебных мероприятий нужно включать и хирургические

вмешательства при старческих деформирующих артрозах. Мы

производим этим больным следующие операции: вылущивание

слизистых сумок и сесамовидных костей, удаление экзостозов,

«рисовых тел», при синдроме стеноза — лигаментотомии.

В течении хронического деформирующего остеоартроза можно

выделить три стадии (по классификации Н. С. Косинской, 1961),

отражающие нарастание дегенерации суставных хрящей, компенса-

торных явлений и нарушения функции сустава (рис. 54 и 55).

Первая стадия — незначительное ограничение некоторых дви-

жений, небольшие костные краевые разрастания вокруг сустав-

ной впадины. Вторая — боли, ограничение движений, хруст при

Рис. 54. Схема развития деформирующего артроза,

о — нормальный сустав; б, в, г = деформирующий артроз I—11—111 стадии.

Рис. 55. Схема развития

дегенеративно-дистрофи -

ческого поражения сус-

тава с кистевидной пе-

рестройкой сочленяю-

щихся костей.

а — нормальный сустав; б,

в — патологический процесс

I—II стадии.

движениях, атрофия мышц; рентгенологически — снижение высо-

ты суставной щели, костные разрастания, окружающие суставную

впадину. Третья стадия — ограничение движений, деформация

сочленений, атрофия мышц конечности. Рентгенологически — нара-

стающее разрушение суставных хрящей, подвывихи, обширные

костно-краевые разрастания.

Часто наблюдается дегенеративное поражение запястно-пяст-

ного сочленения, так называемый ризартроз большого пальца.

Он проявляется болями, усиливающимися при движениях, и нару-

шением противопоставления I пальца. При осмотре обнаружи-

ваются утолщение наружного края кисти, часто со ступенеобразной

деформацией у основания I пястной кости (рис. 56), наличие

подвывиха в запястно-пястном суставе большого пальца, атрофия

мышц 1Ъепаг. При рентгенографии в III стадии заболевания, кроме

подвывиха, обнаруживаются сужение суставной щели, узурирова-

ние костей, остеофиты на ов 1гареггит и основании I пястной кости.

В начальных стадиях заболевания иммобилизующие бандажи

и комплексное консервативное лечение дают успех. При далеко

Рис. 56. Ризартроз большого пальца.

а — деформация I запястно-пястного сочленения; б — подвывих I пя-

стной кости (схема с рентгенограммы); в — облегченная фиксирующая

повязка.

зашедшем процессе, сопровождающемся сильными болями и

нарушением функции большого пальца, показано оперативное

лечение. Производятся паллиативные вмешательства или арт-

родез, замещение сустава эндопротезом, удаление кости тра-

пеции.

Дегенеративно-дистрофические поражения суставов кисти с кис-

тевидной перестройкой сочленяющихся поверхностей наблюдаются

чаще в луче-запястном суставе и запястье. Причиной кистевидной

перестройки костей, образующих луче-запястный сустав и запя-

стье, является суммированная микротравма, связанная с профес-

сией, реже — единичная грубая травма. При этой форме дегене-

ративно-дистрофического поражения суставов наблюдаются две

стадии: первая — изолированные кистевидные образования при

сохранении целости суставных поверхностей и вторая — с про-

рывом кисты в сустав, т. е. развитие артрито-артроза (рис. 57).

Клинические симптомы в первой фазе заболевания сводятся к жа-

лобам на «усталость», «тяжесть», «уменьшение ловкости» рук,

иногда острые, мимолетные, покалывающие боли. Все признаки

расплывчаты, не локализованы, но постепенно эти ощущения при-

обретают постоянный характер. Больные вынуждены встряхивать

кисть, растирать руки. В зависимости от специальности, т. е.

от степени профессиональной неполноценности, пациенты (при-

мерно в 20%) обращаются к врачу в этой фазе. Большинство при-

ходят только во второй стадии — при прорыве кистевидных обра-

зований в сустав. Клинически это проявляется острой болью в

суставе, симптомами воспаления: припухлостью нериартикулярных

тканей, покраснением, болезненностью, ограничением функции,

иногда выпотом в суставе, общим недомоганием.

Решающая роль в распознавании дегенеративно-дистрофичес-

кого поражения сочленений кисти принадлежит рентгенологи-

ческому обследованию.

При благоприятных условиях болезненный процесс может на-

долго задержаться на первой фазе, но при продолжающейся пере-

грузке сустава у больных, ослабленных общими недугами, разви-

вается вторая стадия, заканчивающаяся тяжелым деформирующим

остеоартрозом занястья с функциональной неполноценностью

кисти.

Лечение больных дегенеративно-дистрофическим поражением

суставов с кистевидной перестройкой сочленяющихся костей

весьма трудно; излечения в нашей практике не наблюдалось.

Успокоения боли и стабилизации процесса удалось достичь у поло-

вины пациентов. У остальных отмечено нестойкое улучшение или

эффекта вовсе не было.

При лечении деформирующего артроза с кистевидной пере-

стройкой сочленяющихся костей необходимы иммобилизация пора-

женного сочленения, оперативные вмешательства по поводу

осложнений и трудоустройство. Иммобилизация снимает боль,

способствует стабилизации процесса.

Рис. 57. Дегенеративно-дистрофическое поражение луче-запястного сустава

с кистовидной перестройкой сочленяющихся костей.

Рис. 58. Асептический некроз полулунной кости и деформирующий артроз

сочленений запястья.

ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ

КИСТИ — ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ

ПЕРЕСТРОЙКА КОСТЕЙ

Среди пациентов, направленных в центр хирургии кисти,

деформирующий артроз в фазе асептического некроза наблюдался

в фалангах у 17 больных, в костях запястья — у 22 (из них с пора-

жением ладьевидной — 2, полулунной — 20).

Оба больных с асептическим некрозом ладьевидной кости

(болезнь Прейзера) — рабочие физического труда — указывали,

что заболеванию предшествовала травма. У одного больного от

начала заболевания до установления диагноза при рентгеноло-

гическом обследовании прошло почти три года, а у второго —

менее года.

Больные обращаются к врачу, когда ограничение подвижности

кисти становится помехой в работе.

Как но литературным данным, так и по нашему материалу,

чаще наблюдается асептический некроз полулунной кости (болезнь

Кинбека). У большинства (16 больных) заболевание началось ис-

подволь, без связи с каким-либо явным этиологическим моментом,

протекало медленно, с постепенным нарастанием боли, припух-

лости, деформации и ограничением функции кисти. У четырех

пациентов процесс развился и протекал значительно быстрее, как

бы остро, с теми же симптомами. Все больные до обращения к спе-

циалистам продолжительно лечились с диагнозом: «растяжение»,

«тендовагинит», «артрит», «стенозирующий лигаментит», «туберку-

лезный артрит» и др. Шесть человек оперировано. От начала

заболевания до установления диагноза в среднем проходит более

полугода.

При асептическом некрозе полулунной кости в начале заболе-

вания рентгенологически обнаруживается усиление интенсивности

изображения этой кости, затем появляются ее компрессия, сопро-

вождающаяся дальнейшим усилением интенсивности изображе-

ния, а потом и фрагментация. Реже некротизированная кость

распадается на отдельные фрагменты до появления компрессии

(рис.

58).

Лечение асептического некроза полулунной и ладьевидной

костей. В основе консервативного и оперативного метода лечения

асептического некроза полулунной и ладьевидной костей запястья

лежит необходимость разгрузки руки от напряжения и травм.

Консервативная терапия асептического некроза полулунной

кости начинается с временного освобождения от работы, иммо-

билизации кисти от головок пястных костей до верхней трети

предплечья тыльной гипсовой лонгетой, закрепляемой гипсовым

бинтом. В зависимости от интенсивности боли, клинической и

рентгенологической картины стадии заболевания иммобилизация

продолжается от трех недель до полугода. Иммобилизация соче-

тается с занятиями лечебной гимнастикой, массажем шеи, над-

плечья, руки, а также физиотерапевтическими и медикаментоз-

ными методами лечения в зависимости от сопутствующих заболе-

ваний. После снятия гипсовой повязки необходимо продолжать

иммобилизацию запястья, переходя на облегченные бандажные

повязки. Даже после стабилизации процесса в кости рекомен-

дуется бинтование или бандаж на запястье. По окончании лечения

необходима диспансеризация больных в течение многих лет, чтобы

иметь возможность своевременно рекомендовать им отдых, а при

развитии деформирующего артроза — смену профессии, операцию.

Соблюдение указанных мероприятий способствует стабилизации

процесса с минимальным ограничением функции кисти и позволяет

больным сохранять трудоспособность на многие годы.

Разнообразие предлагаемых для лечения этого заболевания

оперативных вмешательств свидетельствует об отсутствии надеж-

ных методов. Они варьируют от простого удаления пораженной

кости до сложных остеонластических операций — замещения де-

фекта аутотрансплантатом или путем аллопластики. Однако наи-

большее число хирургов рекомендуют артродез луче-запястного

сустава, дающий больший процент хороших исходов. При наличии

деформирующего артроза с постоянными болями в руке операция

артродеза луче-запястного сустава является методом выбора.

А. И. Ашкенази (1975), имеющий наибольший и разносторонний

опыт лечения болезни Кинбека, считает, что оперативное вмеша-

тельство показано каждому второму больному трудоспособного

возраста йа всех стадиях асептического некроза. Выбор способа

операции всегда индивидуален.

Дегенеративно-дистрофические поражения фаланг с асепти-

ческим некрозом наблюдались у 17 больных пожилого возраста

как осложнение деформирующего артроза дистальных межфалан-

говых сочленений.

Результаты лечения дистрофических артрозо-артритов анали-

зированы у 528 больных, лечившихся в центре хирургии кисти

(Е. В. Усольцева, 1965, 1973). По возрасту и профессии преобла-

дали рабочие и пенсионеры от 40 до 70 лет. Половина больных

обратились по поводу старческого деформирующего остеоартроза

(49,4%), а вторую половину составили пациенты с хроническим

деформирующимостеоартрозом (первая фаза заболевания—11,5%);

дегенеративно-дистрофические поражения с кистевидной пере-

стройкой — 16,7%; дегенеративно-дистрофические поражения с

асептическим некрозом — 7,6%; сочетанные поражения — 14,8%.

Раньше других ищут врачебной помощи пациенты при болез-

ненных процессах, локализующихся в сочленениях запястья и в

запястно-пястном сочленении I пальца. Позднее обращаются боль-

ные с поражением дистальных межфаланговых суставов, составив-

шие более половины наших наблюдений.

Патогенетических средств, излечивающих деформирующие

артрозы, нет, поэтому лечебные мероприятия направлены на:

1) снятие и успокоение боли; 2) стабилизацию болезни; 3) сохра-

нение функции кисти. Эти задачи решаются комплексными меро-

приятиями.

Мы использовали все доступные средства и методы, отдавая

предпочтение различного вида новокаиповой блокаде, иммобили-

зации конечности и медикаментозной терапии (табл. 8).

Ведущим методом мы обозначили применявшийся более про-

должительное время или оказавший существенное влияние на

течение и исход заболевания.

Болеуспокаивающий и тормозящий развитие процесса эффект

наблюдался при параартикулярных и паравертебральных, иногда

и шейно-грудных блокадах раствором новокаина (0,25—0,5—

—1,0%) или тримекаина. Иногда добавляли анальгин, лидазу,

производные пиразолона, сочетали с временной мягкой иммобили-

зацией сустава бандажпой повязкой.

Блокады с гидрокортизоном мы производим редко и только

в периартикулярные ткани. Если после 2—3 инъекций результата

не отмечается, то введение прекращается. Нага опыт показывает,

что больные после лечения блокадами с кортизоном (до 20 и более

раз внутрь сустава и в различных вариантах в больницах и по-

ликлиниках города) в дальнейшем также страдают обострениями

процесса, как и пациенты, лечившиеся без гормональных средств,

но достичь улучшения у них уже значительно труднее. Тепловые

процедуры как самостоятельный метод лечения при артрозах не

только не эффективны, но и нередко усиливают боль.

Т А Б Л И Ц А 8

Методы лечения больных при дистрофических (неинфекционных)

артроао-артритах (число больных)

Ведущий метод лечения

Анальгезирующие средства и энзимы

Хирургические вмешательства . . . .

В с е г о . . .

Заболевание

Возраст-

ной

остео-

артроз

260

49,4

Хронический дефор-

мирующий остео-

артроз, фаза

11,5

16,7

7,6

Сочетан-

ные пора-

жения

14,8

Хирургические вмешательства состояли из удаления болез-

ненных разрастаний периартикулярных тканей у 20 больных и

удаления костно-хрящевых образований у 12, у 8 больных опера-

ции имели сочетанный характер. После операций всегда наблю-

далось уменьшение боли, улучшение функции, частичное устра-

нение деформации, что вполне удовлетворяло пациентов. За

последние годы число операций утроилось.

У 335 больных (из 528), т. е. в 63,5%, после лечения получен

положительный эффект, хотя не достигнуто выздоровление.

Дегенеративно-дистрофические поражения сочленений кисти

по мере нарастающей дифференциации трудовых процессов и по

мере удлинения жизни людей наблюдаются все чаще. Лечение их

трудно и недостаточно эффективно. Необходимо дальнейшее

углубленное изучение мер профилактики и методов лечения.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ

СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫХ ПРИБОРОВ

СУХОЖИЛИЙ КИСТИ

Значительное число пациентов обращаются к хирургам по-

ликлиник по поводу заболеваний соединительнотканных образо-

ваний кисти. Характер их представлен в табл. 9

Перечисленные нозологические формы но гистологической кар-

тине объединяются в группу фибробластических заболеваний сухо-

жилий, фасций, апоневрозов (Т. П. Виноградова, 1976).

Известно, что целостность организма, кроме нейро-гумораль-

ных связей, обеспечивается и соединительной тканью, которая

в виде связок, оболочек, фасций и других структур мягкого ске-

лета соединяет все органы в единую массу тела. В кисти особенно

богато представлены многообразные элементы — производные со-

единительной ткани. Генетическое единство многочисленных и

разнообразных «волокнистых снарядов» кисти впервые было отме-

чено еще Н. И. Пироговым (1843), детально описавшим эти соеди-

нительнотканные структуры и впервые систематизировавшим их

на основании различия выполняемой ими функции. Авторы, изу-

чавшие соединительнотканные образования в последующие годы,

почти не добавляя нового, детализируют описания отдельных при-

боров.

Т А Б Л И Ц А 9

Характер заболеваний соединительнотканных

вспомогательных приборов сухожилий кисти

Характер заболевания

Болезнь Дюшоитрена

Стенозирующие лигаментиты

Периартикулярный полифиброзит

Буреиты

Миофасцикулит

Сочетанные формы

Диагноз не точен

В с е г о . . .

Число

больных

390

875

260

510

161

2300

17,0

38,1

11,3

2,4

2,1

22,1

7,0

100

Клинические наблюдения показывают, что патологический про-

цесс в соединительнотканной системе пальцев и кисти редко огра-

ничивается каким-либо одним анатомическим образованием, а по-

степенно распространяется на весь вспомогательный аппарат.

Соединительная ткань вовлекается в процесс при ряде заболеваний,

особенно в пожилом и старческом возрасте, когда уменьшается

приспособляемость организма к изменениям внешней среды и на-

грузкам. Поэтому большой интерес представляет фон, т. е. общее

состояние здоровья пациента, на котором развиваются склеропа-

тические заболевания соединительнотканных вспомогательных

приборов кисти (в %):

Здоровы 1,5

Болезни системы органов кровообращения . . . 14,7

> т> » дыхания 3,0

» мочевыделительной системы 1,5

> системы органов пищеварения 18,0

Дегенеративно-дистрофические поражения орга-

нов опоры и движения 20,5

Болезни эндокринной системы 2,5

» обмена веществ 3,3

> нервной системы 4,2

> крови 0,1

Сочетанные заболевания 25,0

Прочие заболевания 5,7

Таким сбразом, заболевания вспомогательных приборов кисти

возникают обычно на фоне общих недугов и их последствий чаще

у пожилых людей (средний возраст больных — 47 лет); их трудо-

вой стаж в среднем превышает 20 лет. Вследствие этого, обследуя

больного с поражениями соединительнотканных приборов кисти,

хирург должен расширить границы опроса и осмотра, широко

использовать консультацию специалистов и лабораторные анализы

для того, чтобы лечить не болезнь, а больного. Это необходимо,

чтобы составить правильный план лечения, предусмотреть прогноз,

чтобы уберечь пациента от процедур, отягощающих его состояние,

отклонить оперативные вмешательства, не способствующие выздо-

ровлению. В качестве примера приведем одну из допущенных

нами ошибок.

Художник С., 62 лет, оперирован нами в стационаре цо поводу контрак-

туры Дюпюитрена правой кисти III степени. По заключению терапевта и

данным клинических анализов, противопоказаний к операции не было.

Операцию — апоневрэктомию — под проводниковой анестезией больной пе-

ренес хорошо, а ночью у него развились явления острой дизурии. При де-

тальном обследовании специалистами диагностирован рак предстательной

железы с метастазами. При своевременном распознавании раковой болезни

было бы целесообразно воздержаться от апоневрэктомии.

БОЛЕЗНЬ ДЮПЮИТРЕНА

Болезнь или контрактура Дюпюитрена (1832), вызванная рет-

ракцией ладонного апоневроза, известная хирургам давно, наблю-

дается часто, преимущественно у мужчин в возрасте 40—60 лет.

Она продолжает всесторонне изучаться, но этиология и патогенез

заболевания остаются «тайной» и по сей день (СоззеЪ — цит.

по Р. Л. Гинзбургу, 1969).

В различных вариантах продолжают разрабатываться травма-

тическая, неврогенная, эндокринная, наследственная и другие

теории происхождения контрактуры Дюпюитрена. (Л. Н. Брян-

цева, 1963; В. А. Чернавский с соавт., 1977).

В одном отношении авторы пришли к общему мнению: контрак-

тура Дюпюитрена — не изолированное поражение ладонного апо-

невроза, а заболевание системы соединительной ткани, патологи-

ческие процессы которой пристально изучаются в последние

годы.

Строение ладонного апоневроза (рис. 59) неоднородно, в нем

заметны две системы волокон: продольного направления пучки

образуют предсухожильные ленты. Система поперечных пучков

составляет глубокий слой апоневроза, более заметный в дистальной

части ладонной впадины. Они имеют вид тесьмы и поддерживают

свод пясти. Между предсухожильными лентами апоневроза обра-

зуются «окна». Ладонный апоневроз тесно связан со скелетом кисти

системой волокон, начинающихся от его задней поверхности, от-

граничивающих на пясти четыре канала для прохождения сухо-

жилий сгибателей.

Рис. 59. Ладонный апо-

невроз.

1 — сухожилие длинной ла-

донной мышцы; 2 — ге(та-

си!ит пехогшп; з — от верс-

тие для локтевых артерии и

нерва; 4 — короткая ладонная

мышца; 5 — ладонный апо-

невроз; в — предсухожиль-

ные ленты ладонного апонев-

роза; 1 — кольцевидная связ-

ка сухожильного влагалища

пальца; 8 — «окно» в ладон-

ном апоневрозе; 9 — попе-

речные пучки ладонного

апоневроза; 10 — прокси-

мальные завороты сухожиль-

ных влагалищ; 11 — корот-

кая отводящая большой па-

лец мышца; 12 — пунктиром

показана зона иссечения тра-

пециевидного лоскута из

ладонного апоневроза.

Строение ладонного апоневроза отличается значительной ва-

риабельностью. Обилие в ладонном апоневрозе, как и в ладонной

связке запястья, чувствительных нервных окончаний характери-

зует эти образования как места возникновения афферентных им-

пульсов.

Многочисленные гистологические исследования отечественных

и зарубежных авторов указывают, что характерные для контрак-

туры Дюпюитрена узелки и тяжи не однородны, а различны по

происхождению и строению.

В основе болезни Дюпюитрена лежат диспластические измене-

ния ладонного апоневроза с пролиферацией фибробластов, обра-

зованием коллагеновых волокон и плотных сухожильных тяжей

и узлов вместо эластического листка апоневроза. Гистологическое

исследование удаленного конгломерата апоневроза проводилось

многими авторами; описывается идентичная картина пролиферации

плотной соединительной ткани с различными вариантами.

В зависимости от распространенности поражения апоневроза

в расстройств функции различают несколько степеней болезни.

Большинство хирургов различают три степени заболевания. Пер-

вая — наличие узелков и тяжей на ладони — функция пальцев

и кисти не нарушена. Вторая степень — распространение тяжей

и узлов на проксимальную фалангу одного или нескольких паль-

цев, нарушается функция пальцев, полное активное и пассивное

разгибание уже невозможно. Третья степень — стойкая дефор-

мация и ограничение функции кисти за счет распространения

процесса на среднюю фалангу пальцев и глубокую фасцию. Вслед-

ствие поражения склеропатическим процессом сумочно-связочного

и суставного аппарата возникает стойкая сгибательная контрак-

тура пальцев, иногда и фиброзный анкилоз сочленений.

Чаще всего больные обращаются к врачу в исходе II или в на-

чале III степени болезни, I степень — ограниченного уплотнения

апоневроза — они принимают за мозоль, намин.

Диагностика контрактуры Дюпюитрена трудностей не пред-

ставляет; часто распознавание возможно «с первого взгляда».

Анамнез, осмотр, ощупывание и исследование функции пальцев и

кисти уточняют степень распространенности процесса и фон общего

здоровья пациента. Иногда приходится дифференцировать болезнь

Дюпюитрена с неврогенной контрактурой (в случаях поражения

локтевого и срединного нерва) и с фолькмановской контрактурой,

кдмпилодактилией (врожденной флексионной контрактурой IV—

V пальцев) и клинодактилией (боковым отклонением пальцев), при

которых апоневрозктомия не показана.

У большинства пациентов болезнь Дюпюитрена протекает

циклично: периоды ремиссии чередуются с обострением.

Клиническую картину болезни Дюпюитрена характеризуют

приводимые ниже истории болезней.

Слесарь 3., 26 лет, обратился по поводу узла на правой ладони, появив-

шегося около полугода. Узел не болит, но мешает при упоре инструмента.

Лечился парафином — эффект был весьма кратковременным. При осмотре

на правой ладони, на уровне пястно-фалангового сустава IV пальца видны

омозолелая, втянутая кожа и округлое уплотнение, на ощупь плотное, спа-

янное с подлежащими тканями и кожей, малоподвижное, в виде тяжа, про-

должающегося к центру ладони. Функция пальцев и кисти в полном объеме.

Других жалоб нет. Диагноз: контрактура Дюпюитрена правой кисти I сте-

пени. Рекомендованы диспансеризация и консервативное лечение: 1) санация

рук; 2) проверка и совершенствование рабочих приемов и инструментов (через

цехового врача); 3) защитный манжет на ладонь; 4) инъекции в зону уплот-

нения лидазы в 0,5% растворе новокаина (10—20 мл) один раз в неделю;

5) электрофорез гиалуронидазы (шея — кисть); 6) парафинотерапия.Чаппли-

кации нафталановой мази; 7) массаж шеи, надплечья, руки; 8) лечебная

гимнастика с преобладанием упражнений на расслабление мышц. Указан-

ные мероприятия чередовались, дозировались, повторялись и дополнялись

другими в зависимости от переносимости и результата, но лечение не пре-

рывалось. Через полгода узел и тяж почти не прощупывались, болезнь не

прогрессировала в продолжение двух лет.

Таким образом, при контрактуре Дюпюитрена I степени одно-

сторонней, не прогрессирующей, не застарелой рекомендуется

диспансериващш и комплексное консервативное лечение.

Рис. 60. Контрактура Дюпю-

итрена.

Инженер П., 54 лет, болен 4 года —

плотные узлы на ладони у основания

IV—V пальцев правой руки, постепенно

распространяются на пальцы. Год на

зад заметил узел на левой ладони, нео-

днократно лечился прогреваниями,

электризацией и инъекциями лидазы,

блокадой. В анамнезе ангины, ревмато-

идный полиартрит, холецистит и наслед-

ственное предрасположение к соеди-

нительнотканному диатезу. Диагноз:

контрактура Дюпюитрена правой кисти

II степени (рис. 60) в V пальца левой

кисти I степени. Рекомендовано лече-

ние основных заболеваний с одновре-

менной консервативной терапией кистей

только что изложенными средствами.

Однако больной после консультации с

другими специалистами настоял на

операции.

Операция иссечения пораженной

части ладонного апоневроза. Провод-

никовая анестезия в средней трети

предплечья 0,5% раствором новокаина

с добавлением инфильтрационной — по

ходу операции; обескровливающий элас-

тический бинт на уровне обезболива-

ния. Овальным разрезом у основания

ладони, между возвышениями большо-

го пальца и мизинца послойно выделен и иссечен трапециевидный лоскут

ладонного апоневроза (см. рис. 59, 12) на протяжении примерно 2 см.

Гемостаз. Рана прикрыта салфеткой. На ладони и проксимальных фа-

лангах IV—V пальцев через лоскутные Г-образные разрезы обнажены,

выделены и иссечены склерозированные участки апоневроза, отсечены

тяжи, идущие на тыл и к глубокой фасции. Гемостаз. Глухой шов

ссех ран, давящая повязка, иммобилизация гипсовой лонгетой в позе

раскрытой ладони с разведенными пальцами. В послеоперационном пе-

риоде — отек кисти, частичный некроз края раны, тугоподвижность паль-

цев. Производилось комплексное консервативное лечение более месяца.

Через полгода подобная операция на левой руке. Результат оперативного

лечения через 4 года — инженер П. трудоспособен, боли в руках не ощу-

щает, функция левой кисти почти в полном объеме; на правой кисти ограни-

чено разгибание IV—V пальцев. Рубцы эластичны, мягкие ткани над пястно-

фаланговыми суставами IV—V пальцев уплотнены и чувствительны.

Частичную апоневрэктомию с иссечением трапециевидного

лоскута у основания ладони между возвышениями большого пальца

и мизинца (по П. Д. Топалову, 1972) мы производим у трудоспособ-

ных пациентов и при прогрессирующей контрактуре II—III сте-

пени. Указанным методом оперировано более 50 больных; сравни-

вая результат предшествовавших наблюдений, отмечаем некоторые

преимущества этого метода.

Пенсионер С., 75 лет, обратился с просьбой ампутировать ему два пальца

на правой руке и два на левой; они настолько «скрючены», что мешают

умыться, одеться, взять ложку в руку. Болен свыше 30 лет. Диагноз: про-

грессирующая болезнь Дюпюитрена III степени с поражением правой и ле-

вой кисти и подошвенного апоневроза правой стопы. На правой кисти свобо-

ден от стяжения только II палец; на левой — I и П. Мы не могли отказать

больному в настойчивой просьбе и оперировали. Операция представляла

ряд трудностей, с которыми часто приходится встречаться хирургу в запу-

щенных случаях болезни Дюпюитрена. Наркоз закисью азота. При выделе-

нии трапециевидного лоскута апоневроза между возвышениями большого

пальца и мизинца обнаружилось уплотнение части волокон апоневроза до

хрящевой консистенции. Выделены и иссечены лоскут апоневроза, часть ко-

роткой ладонной мышцы, часть ге1таси!ит Пехогшп, и обнаружилось, что

срединный нерв спаян с локтевой синовиальной сумкой. После удаления

измененных тканей, невролиза срединного нерва стало возможно отвести

I палец, частично разогнуть III и IV пальцы. Согнутый крючком, вдавленный

в возвышение мизинец ампутирован на уровне проксимальной фаланги. Тща-

тельный гемостаз. Затем при постепенном разгибании сначала IV, потом III

пальца в участках наибольшего натяжения кожи в шахматном порядке про-

изведены на ладони надрезы кожи и апоневроза (по П. Д. Топалову). Такие

же насечки при отведении I пальца сделаны на межпальцевой складке. Опе-

рационные раны зашиты, насечки оставлены открытыми и припудрены пени-

циллином. Фиксация кисти в положении достигнутого разгибания пальцев

мягкой повязкой и тыльной гипсовой лонгетой. С третьего дня гипсовая

лонгета снималась для активных и пассивных движений. Операционные

раны зажили первичным натяжением, насечки — под струпом и путем гра-

нулирования. При первой же перевязке больной отметил ряд приятных ощу-

щений: теплоты, свободы пальцев, отсутствие онемения и покалывания в кон-

чиках пальцев. Применялись: массаж шеи, надплечья, руки; УФО, УВЧ,

лечебная гимнастика и общеукрепляющее лечение. Через полгода по настоя-

нию больного — подобное рассечение рубцово измененного апоневроза

произведено на левой кисти.

Рассечение тяжей без иссечения ладонного апоневроза — более

простая операция; она может быть выполнена при наличии опера-

ционного блока и в условиях амбулатории. Подкожная фасцието-

мия с вторичным заживлением ран сейчас находит более широкое

распространение при лечении больных не только старческого воз-

раста, хотя полностью контрактуры пальцев II—III степени этим

методом устранить и не удается (В. А. Чернавский с соавт.,

1977; Апуап, КпгеЬ, 1976; Нагпзоп, 1977 и др.).

Результат чрескожной и подкожной фасциэктомии во многом

зависит от активности больного после операции.

В настоящее время значение консервативных методов лечения

болезни Дюпюитрена не отвергается. Их используют и как подго-

товку к операции и в последующем послеоперационном периоде

и как самостоятельный вид лечения больных, у которых частичное

или полное удаление апоневроза невыполнимо.

Консервативное лечение предусматривает комплекс индиви-

дуальных мероприятий, направленных на: 1) лечение общих забо-

леваний, на фоне которых возникла болезнь Дюпюитрена; 2) сня-

тие и уменьшение болезненных ощущений и 3) рассасывание стя-

жений.

В зависимости от степени контрактуры, общего здоровья,

трудоспособности больного мы рекомендуем или комплексное кон-

сервативное лечение (50,7%), или оперативное (27,1%), или же

комбинированное (22,2%).

Интересуясь результатами лечения болезни Дюпюитрена на

протяжении многих лет, мы располагаем следующими сведениями,

охватывающими более 500 консультаций.

Комплексное консервативное лечение с диспансеризацией боль-

ных у 48% способствовало улучшению; на протяжении трех и бо-

лее лет процесс приостанавливался в развитии. У 52% заболевание

прогрессировало. После операции хороший результат, т. е. сохра-

нение функции и отсутствие ретракции, отмечен у 61,5% больных;

удовлетворительный результат — сохранение функции при не-

полностью устраненной контрактуре — у 19,7% и плохой резуль-

тат, т. е. прогрессирование болезни с ограничением функции и

усилением контрактуры, — у 18,8%.

Прогноз лечения не только больным, но и хирургам часто

кажется более обнадеживающим, чем он бывает на самом деле.

Обострения общих недугов, осложнения в процессе лечения не-

редки. При интенсивном применении физиотерапии наблюдаются

обострения мочекаменной, желчнокаменной болезни, дизурические

кризы, обострения гипертонической болезни и других недугов.

Болезни Дюпюитрена часто сопутствуют парестезии и другие рас-

стройства чувствительности кисти. Послеоперационный период

нередко осложняется гематомой, краевым некрозом кожи, расхож-

дением краев раны, асептическим отеком кисти и пальцев, расстрой-

ством чувствительности, стягивающими рубцами, стойким трофо-

невротическим отеком, тугоподвижностью и контрактурой паль-

цев (М. В. Андрусон, Л. Д. Горидова, 1977).

СТЕНОЗИРУЮЩИЕ ЛИГАМЕНТИТЫ

Среди больных, обращающихся к хирургам поликлиник, зна-

чительно число страдающих стенозирующими процессами фиброз-

ных каналов. Они составляют самую большую группу в числе

заболеваний вспомогательных приборов (см. табл. 9).

Стенозирующий лигаментит кольцевидных связок сухожильных

влагалищ пальцев. Важное значение для функции длинных сгиба-

телей пальцев имеют связки, подкрепляющие стенки собственных

синовиальных влагалищ пальцев, особенно кольцевидные. Они

образованы утолщением пучков фиброзной оболочки влагалища

и расположены на уровне диафиза средней и проксимальной фаланг

и над пястно-фаланговыми суставами. Через эти связки, как через

блоки, проходят в пальцевых тоннелях сухожилия сгибателей.

Стенозирующие лигаментиты пальцев и запястья давно извест-

ны хирургам, но, как и при контрактуре Дюпюитрена, до настоя-

щего времени неясен их патогенез. Много лет дебатировался

вопрос о локализации болезненных изменений. Большинство авто-

ров считают, что патологический процесс сосредоточивается в коль-

цевидных связках сухожильных влагалищ пальцев, а изменения

во влагалище и сухожилиях появляются вторично. Но наблюдения

показывают, что в ряде случаев первичные изменения развиваются

и в стенках сухожильного влагалища. Стенозирующим лигамен-

титом пальцев чаще страдают женщины в возрасте 35—50 лет, но

наблюдается он и у детей.

Частота стенозирующего лигаментита отдельных пальцев та-

кова: 1-25,5%; II - 3,3%; III — 19,7%; IV - 43,8%; V - 7,7%.

Распознавание стенозирующего лигаментита пальцев в острой

фазе не представляет затруднений — больные сами красочно изла-

гают и показывают основной симптом: «щелкание», «соскакивание»,

«пружины» пальца при разгибании: осмотр и ощупывание подтвер-

ждают диагноз. Распознавание стенозирующего лигаментита, при-

нявшего затяжное течение, бывает иногда затруднительным, так

как основной симптом «защелкивания» переходит в контрактуру.

Отличием от контрактуры Дюпюитрена являются: отсутствие

характерных узлов и тяжей на ладони и пальцах, ограниченность

процесса одним пальцем и болезненность соответственно кольце-

видной связке. Фазность заболевания при стенозирующем лига-

ментите часто отмечают сами больные. Начальная фаза характе-

ризуется болью при надавливании у проксимального края сухо-

жильного влагалища, над пястно-фаланговым суставом и периоди-

ческими затруднениями полного сгибания и разгибания пальца,

особенно утром.

Весьма важно для успеха лечения уже в начальной фазе скле-

ротического процесса выявить непосредственную причину —

«пусковой механизм» и «фон» общего здоровья пациента.

Кассир-упаковщица Ф., 27 лет, проработав на подсчете ассигнаций три

дня после годичного перерыва, заболела стенозирующим лигаментитом

I пальца правой кисти. В данном случае стеноз кольцевидной связки I пальца

развился у практически здоровой женщины от профессиональной перегрузки

после длительного перерыва в работе. Лечение было неэффективным до тех

пор, пока больная не была освобождена от работы и не уменьшилась ее до-

машняя нагрузка. После иммобилизации пальца, электрофореза лидазы и

назначения внутрь бутадиена больная поправилась.

Если при обследовании пациента выясняется, что стенозирую-

щий лигаментит развился исподволь на фоне других дистрофических

склеропатических расстройств опорно-двигательного аппарата

(плече-лопаточный периартрит, эпикондилит, артрозы, спонди-

лоартроз и пр.), больному следует разъяснить, что это не «мест-

ный», и не «новый» процесс, а проявление общего заболевания,

и предупредить, что требуется продолжительное комплексное

лечение не только у хирурга, но и у терапевта и невропатолога.

При этом часто бывает необходимо изменение привычного режима

жизни, отдыха, питания и лечения общих недугов: болезней пе-

чени, сердечно-сосудистой системы, нарушения обмена веществ

и др.

Во второй стадии заболевания обращается большинство боль-

ных, так как «защелкивание» пальца наступает часто и устраняется

с трудом и с болью, иногда только с помощью второй руки, а после

этого остается боль в пальце. На уровне ущемления отчетливо

прощупывается болезненное уплотнение. В подобных случаях

необходимо трудоустройство, и, хотя консервативное лечение

лигаментита уже менее успешно, его следует неоднократно и тща-

Хирургия заболеваний и повреждений кисти (Усольцева Е.В.) - часть 9