Хирургия заболеваний и повреждений кисти (Усольцева Е.В.)

цией, рожистым воспалением и сепсисом. Посев крови роста микрофлоры

не дал. Микрофлора раны состояла из гемолитического стрептококка, золо-

тистого стафилококка, кишечной палочки, протея, гнилостных микробов.

Течение раны осложнилось вяло протекающим гнойным артритом сочлене-

ний запястья. Проводилась продолжительная антибиотике-, иммуно- и вита-

минотерапия, лечение очага инфекции, использовались десенсибилизирующие

средства. Стойкое заживление наступило только через 5мес. Пациент осмотрен

через год. Анкилоз запястья с удовлетворительной подвижностью пальцев,

обеспечивающей простейшие виды захвата. Работает подсобником.

Иногда и в настоящее время наблюдается тяжелейшее течение

флегмон кисти. Несмотря на квалифицированную помощь, ослож-

нения следуют одно за другим (гнойное воспаление сухожилий,

сухожильных влагалищ, сумок, суставов, остеомиелит, вторичные

профузные кровотечения, даже после перевязки одной из магист-

ральных артерий).

Подобный казуистический случай наблюдался в 1975 году

в одной из ведущих клиник Ленинграда. Более месяца казалась

сомнительной возможность сохранения руки у больной. Лечение

ее продолжалось более полугода.

В нашей стране есть все возможности для решения организаци-

онных вопросов, подготовки кадров, анализа и совершенствования

методов профилактики и лечения гнойной инфекции пальцев и

кисти на всех этапах медицинской службы.

На состоявшемся в 1973 году в Калининграде XIV Пленуме

правления Всесоюзного научного медицинского общества хирур-

гов была всесторонне обсуждена проблема гнойных заболеваний

кисти. Отмечено снижение числа заболеваний, уменьшение числа

тяжелых форм, продолжительности лечения и улучшение исходов.

Однако большинство хирургов признали, что еще высок процент

. осложнений, повторных операций, ампутаций пальцев. Опера-

тивные вмешательства при гнойной инфекции часто еще произво-

дятся без должной подготовки врача, при недостаточном обезбо-

ливании, обескровливании, без ассистента, без соблюдения асеп-

тики и атравматичности.

Хирурги пришли к единому мнению, что при наличии гнойного

очага в области пальцев и кисти ведущим методом остается опера-

тивное вмешательство.

ЭРИЗИПЕЛОИД

Острые негнойные заболевания пальцев и кисти в практике

хирургов встречаются не так часто. В данной группе объединены

следующие заболевания: эризипелоид, рожистое воспаление, си-

бирская язва.

Эризипелоид — острое, специфическое заболевание, вызываемое

грамположительной палочкой рожи свиней (Егуз1ре1о1пх гЬи-

ЗюраШае). Возбудитель эризипелоида может долго сохраняться

в почве, в продуктах гниения и в воде. Заболевание эризипелоидом

чаще наблюдается на пальцах и кисти у лиц, работающих с жи-

вотными, с мясом, рыбопродуктами, в весенние и осенние месяцы.

Заболеваемости рабочих, домохозяек и работников общественного

питания способствуют микротравмы и сенсибилизация кожи рук

белковыми веществами, а также условия холодной и влажной

среды. Инкубационный период длится 2—3 дня. Очаг заражения

в 97,3% располагается на кисти. Гистологические изменения при

эризипелоиде проявляются серозно-инфильтративным воспале-

нием, отеком и набуханием всех слоев кожи и круглоклеточной

периваскулярной инфильтрацией, переходящей иногда на подкож-

ную клетчатку. Г. Д. Вилявин (1955) различает четыре формы за-

болевания эризипелоидом: кожный эризипелоид —- наиболее ча-

стый (58%), кожно-суставная форма — острый эризипелоидный

артрит (17%), суставная форма — хронический рецидивирующий

эризипелоидный артрит (25%) и редкая генерализованная форма

септического эризипелоида; различные формы эризипелоида могут

переходить одна в другую.

Кожный эризипелоид характеризуется появлением ограничен-

ного участка инфильтрации кожи, краснотой с синюшным оттен-

ком, распространяющейся по периферии, с неровными, фестонча-

тыми краями и с западением отека в центре. Заболевание проте-

кает 10—20 дней.

Острые эризипелоидные артриты протекают как инфекцион-

ные с выпотом, веретенообразным утолщением сустава, болями

и контрактурами. Длительность заболевания — 3—6 нед.

Хронические формы артритов характеризуются болями, оте-

ком, обусловленным пролиферативным процессом в синовиальной

оболочке капсулы и связочном аппарате межфаланговых сочле-

нений, и частыми рецидивами, изредка — вторичными измене-

ниями костей. Заболевание продолжается от 1 до 4 мес.

Генерализованная форма эризипелоида по тяжести течения

бывает трех видов: 1) средней тяжести с температурой 38—39°,

с головной болью, недомоганием, бессонницей; 2) острая септи-

цемия с поражением суставов, с явлениями эндокардита, с темпе-

ратурой 40° и выше; 3) хроническая, перемежающаяся септицемия

с синовитами и эндокардитом. При всех видах септического эри-

зипелоида наблюдается высыпание темно-красных, инфильтра-

тивных бляшек различной формы и размеров.

При распознавании необходимо дифференцировать эризи-

пелоид с кожным, подкожным, суставным панарицием, рожистым

воспалением, экссудативной эритемой, трофоневротическими арт-

ритами и ревматоидной инфекцией.

В. Т. Чайковский (1971), излагая опыт организации борьбы

с эризипелоидом на мясокомбинате, где это заболевание стоит

на втором месте в числе профдерматозов, указывает, что предупреж-

дение эризипелоида — это прежде всего правильная обработка

микротравмы.

Разработанный им метод профилактики, проведенный у 2153

рабочих, позволил снизить число заболеваний эризипелоидом

в 1967 году в 42 раза по сравнению с 1961 годом.

Патогенетического лечения эризипелоида до настоящего вре-

мени не предложено; антибиотики, сульфаниламидные препараты

и противосвинорожистая сыворотка специфического влияния

не оказывают. Но все же в настоящее время все авторы при лече-

нии кожного эризипелоида пользуются антибиотиками, вводя их

инфильтративно в очаг воспаления и регионарно (М. И. Лыткин,

И. Д. Косачев, 1975). При этом более благоприятно течение эризи-

пелоида, когда пораженный участок остается без повязки, лишь

протирается спиртом. При эризипелоидном артрите иммобилиза-

ция пальца гипсовой повязкой обязательна.

Кроме антибиотикотерапии, применяются физиотерапевтиче-

ские методы: УФО, ультразвук, ионофорез, рентгенотерапия

др.

Распознавание и лечение эризипелоидных артритов представ-

ляет иногда серьезные затруднения, особенно у лиц, страдающих

хроническими воспалительными или дегенеративно-дистрофиче-

скими заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

РОЖИСТОЕ ВОСПАЛЕНИЕ

Рожа — инфекционное, эндогенное заболевание спорадиче-

ского характера. Проблема предупреждения и лечения рожи до

сих пор не разрешена. Возбудитель заболевания — гемолитиче-

ский стрептококк, реже — стафилококк. Этиопатогенез и кли-

ника заболевания достаточно изучены и общеизвестны, и все же

процент ошибочных диагнозов еще высок.

Лечение рожи антибиотиками и сульфаниламидными препа-

ратами принесло значительное снижение смертности и уменьшение

процента тяжелых осложнений, но до сих пор еще значительно чис-

ло рецидивов заболевания и стойких лимфостазов. Для правиль-

ного распознавания и лечения необходимо придерживаться обще-

принятой классификации: по тяжести заболевания (легкая форма,

средней тяжести и тяжелая), по кратности болезни (первичная,

рецидивирующая и повторная), но характеру анатомических изме-

нений (эритемо-буллезнея, флегмонозно-некротическая).

Рожа представляет собой острую инфекционную болезнь,

проявляющуюся очагами специфического поражения кожи и сли-

зистых оболочек и токсикозом. Инкубационный период — от не-

скольких часов до 3—6 и более дней.

Первичное заболевание при типичном течении начинается

общими симптомами инфекционного токсикоза:'ознобом, быстрым

повышением температуры до высоких цифр, общей разбитостью,

мышечными болями, тошнотой, рвотой, бредом, судорогами,

иногда менингеальными симптомами, учащением пульса, дыхания.

Местные симптомы в очаге рожистого воспаления улавливаются

через несколько часов в зависимости от тяжести токсикоза. В по-

раженном участке появляется первое пятно эритемы: оно сливается

с другими, и весь участок становится интенсивно красным, глян-

Рис. 40. Буллеано-флегмонозное рожистое воспаление

левой кисти.

цевитым, лоснящимся, отечным и болезненным. Рожистая эри-

тема отличается равномерностью, реже она пятниста, края фестон-

чаты; местные проявления имеют много вариантов в зависимости

от локализации очага и характера патологического процесса.

Дифференцировать рожу необходимо от эризипелоида, острой

гнойной инфекции кисти и пальцев и от общих инфекционных

заболеваний.

Отличить от эризипелоида можно по характерному анамнезу,

клинической картине и различным кожным проявлениям. От

острой гнойной инфекции рожистое воспаление иногда бывает

трудно отличить, так как рожей могут осложняться гнойные забо-

левания или, наоборот, иногда они осложняют течение рожи.

Пенсионерка Е., 78 лет, почувствовала недомогание, вечером появилась

боль в I пальце левой кисти, озноб; температура повысилась до 39,5°, палец

покраснел, распух, обозначился восходящий лимфангит. Боль в пальце

стала нестерпимой, временами наступало помрачение сознания. Интенсивная

пенициллинотерапия и сердечно-сосудистые средства не внесли существенных

изменений; краснота и отек кисти нарастали, общее состояние оставалось

тяжелым. На четвертый день больная госпитализирована с диагнозом: флег-

мона левой кисти. Больную оперировали трижды: вскрывали сустав, меж-

фасциальные пространства на ладони и тыле кисти, но гноя не обнаружили

(рис. 40). Рожистое воспаление кисти не было обнаружено.

Встал вопрос об ампутации руки. Консультируя больную, находящуюся

в крайне тяжелом септическом состоянии с множественными эритемно-бул-

лезными рожистыми пятнами на ногах и туловище (появившимся в послед-

ние сутки), мы полагали, что ампутация руки не уменьшит токсикоза, не

предотвратит исхода и сама по себе опасна для жизни. Больная скончалась

на 14-й день от начала заболевания. Патологоанатомический диагноз — флег-

монозвая рожа кисти и предплечья левой верхней конечности. Сепсис, мелко-

очаговая бронхопневмония, аорто-кардиосклероз. Из крови и гноя высеян

гемолитический стрептококк.

Лечение рожи непрерывно совершенствуется и носит сейчас

комплексный характер, основными звеньями которого являются:

антибиотикотерапия, химиотерапия, кортикостероиды, энзимотера-

пия, средства, стимулирующие защитные силы организма, физио-

терапия (эритемная доза УФО). При выборе метода лечения учиты-

ваются форма, кратность и характер местных проявлений, степень

интоксикации, сопутствующие заболевания. Полноценное комп-

лексное лечение возможно только в стационаре, что не всегда учи-

тывается врачами внебольничной помощи.

Осложнения — рецидивирующее рожистое воспаление, стой-

кие лимфостазы — наблюдаются часто.

Местное лечение рожи имеет вспомогательное значение. При

эритематозной форме предпочтительно не накладывать повязки.

При буллезно-флегмонозной форме рожи пузыри подрезаются при

соблюдении асептики, если под эпидермисом скапливается гной.

Раневая поверхность припудривается антисептиками, подсуши-

вается феном или ультрафиолетовым облучением. Не рекоменду-

ется применять ихтиол и мазь Вишневского, так как они вызывают

усиление экссудации на участках эритемы и затемняют клиниче-

скую картину.

Рожистое воспаление кисти не имеет первостепенного значения,

так как на верхние конечности падает наименьший процент забо-

леваний. Осложнения и последствия болезни при этой локализа-

ции наблюдаются реже, чем на других частях тела. Как осложне-

ние рожистого воспаления кисти встречаются артриты, синовиты

сочленений пальцев и кисти, лимфостаз.

СИБИРСКАЯ ЯЗВА

В нашей практике сохранилась документация двух случаев

сибирской язвы кисти; мы приводим краткие истории болезни.

Дежурный хирург попросил проконсультировать в приемном покое

больного, доставленного в тяжелом состоянии с диагнозом: флегмона левой

руки. Перед нами был могучего сложения мужчина, 51 года, вальцовщик С.

Он жаловался на «общую ломоту и жар во всем теле», заболел вчера в поезде,

возвращаясь из отпуска. Опухоль левой руки он считает случайной, не имею-

щей отношения к болезни. Левая кисть отечна от кончиков пальцев и до се-

редины предплечья с перетяжкой припухлости на запястье. На тыле кисти

отек более интенсивен, прощупывались мягкие, безболезненные лимфатиче-

ские узлы в подкрыльцовой области. На тыле между основаниями III и

IV пальцев была замечена пустула, наполненная мутным серозным содержи-

мым с незначительным венчиком гиперемии. На вопрос: что случилось с рукой,

больной ответил, что в деревне дней пять назад его клюнул петух. Помня

о различных вариантах заражения сибирской язвой и ее клинических прояв-

лениях, наблюдавшихся в 20—30-е годы, мы предположили это заболевание

в данном случае. Диагноз был подтвержден бактериологическим исследова-

нием.

Второе наблюдение сибиреязвенного заражения — у домохозяйки С.,

55 Лет, — протекало иначе. Она обратилась по поводу незаживающей язвы

Рис. 41. Сибиреязвенная

пустула на тыле правой

кисти.

на правой кисти. Из расспросов выяснилось, что между пальцами у нее часто

бывает потертость, так как она прядет и вяжет шерсть и нитку при этом про-

пускает между III и IV пальцами. На коже между III и IV пальцами обна-

ружена вскрывшаяся пустула, окруженная венчиком из пузырьков с про-

зрачным отделяемым (рис. 41). Общее состояние больной хорошее. Воспали-

тельных явлений на пальцах и кисти не обнаруживается. Определяется уве-

личение подкрыльцовых лимфатических узлов. Заподозрив сибиреязвенную

инфекцию, больную направили в институт Пастера. Бактериологическим

исследованием диагноз подтвержден; больной произведена специфическая

серотерапия. Местно применялся короткий повокаин-пенициллиновый блок,

и язва зарубцевалась.

Таким образом, распознавание кожиой формы сибирской язвы,

наблюдающейся иногда на кисти, нетрудно для врача, хотя бы

раз ее видевшего или помнящего о ней. Дифференцировать прихо-

дится с острыми гнойными процессами, рожей и с опухолевидными

образованиями кисти и пальцев, а также специфическими хирур-

гическими инфекциями и туляремией.

В настоящее время диагностика сибирской язвы человека

облегчается использованием антраксина. С помощью кожной

пробы диагноз заболевания подтверждается в 92,1%, т. е.

в 2,5 раза чаще, чем при бактериологическом методе.

Г л а в а 7 ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ

ПРИ СПЕЦИФИЧЕСКИХ

ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЯХ

В системе здравоохранения Советского Союза широко развита

сеть диспансеров специального назначения: противотуберкулез-

ных, кожно-венерологических, психоневрологических, а также

противоэпидемическая служба. Поэтому весьма незначительно

число пациентов, обращающихся со специфическими заболева-

няями в лечебные учреждения общего профиля. В этой главе рас-

сматриваются заболевания кисти туберкулезного, гонорейного,

сифилитического, бруцеллезного и актиномикозного характера

(число консультативных наблюдений в настоящее время — более

200). В этой главе анализируются заболевания: туберкулезного

характера — у 33 человек, сифилитического — у 6, гонорей-

ного — у 11, бруцеллезного — у 19, актиномикозного — у 2.

ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ

ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ

У больных с туберкулезным поражением кисти наблюдался

туберкулез кожи, сумочно-связочных приборов, суставов, костей

и смешанной формы.

Среди многообразных видов туберкулеза кожи наблюдали две

формы: бородавчатую и волчаночную. Первая относится к истин-

ному туберкулезу кожи. Он возникает при попадании палочек

извне у лиц, соприкасающихся с больными туберкулезом людьми

и животными, их мокротой, а также при аутоинфекции. Заболева-

ние начинается с появления гладкого, плоского, плотного, сине-

вато-красного бугорка, чаще на тыле кисти. Постепенно он разра-

стается, окружается красным валиком и уплотненными роговыми

пластинками, приобретает вид бородавчатого образования.

Волчаночная форма туберкулеза кожи кисти начинается с фор-

мирования туберкулезного бугорка в толще кожи размером в не-

сколько миллиметров, заметного в виде красного пятнышка с жел-

товато-бурым оттенком. Процесс распространяется по периферии

с постепенным уплотнением, побледнением, образованием мелких,

рубцующихся язв. Волчаночный туберкулез чаще всего наблюда-

ется на лице, но бывает и на кисти.

Оля В., 18 лет, направлена на консультацию по поводу четвертого ре-

цидива паронихии IV пальца левой кисти. Больна почти год, причины забо-

левания не знает. На тыльной поверхности дистальной фаланги IV пальца

левой кисти имеется язвенная поверхность, начинающаяся от основания

ногтя и доходящая до дистального межфалангового сустава. Язвенная по-

верхность состоит из отдельных слившихся бугорков, тонких, блестящих

рубцов и грануляций, наплывающих на ноготь, по краям язвы гиперемиро-

ванная кайма (рис. 42). Функция пальца сохранена. Прощупываются увели-

ченные, слегка болезненные шейные и подкрыльцовые лимфатические узлы.

Паронихию лечили антибиотиками, физическими средствами, три раза

оперировали.

Вид язвенной поверхности был настолько характерным для волчанки,

что будь она на лице — диагноз был бы поставлен немедленно, но необычная

локализация туберкулезного поражения на пальце мешала правильному

распознаванию в течение года. В противотуберкулезном диспансере наш

диагноз подтвержден.

Туберкулез кожи нужно дифференцировать с бородавками,

воспалительными процессами в коже, с опухолевидными образова-

ниями.

Туберкулезное поражение сухожильных влагалищ и синовиаль-

ных сумок кисти считается редким заболеванием; в руководствах

Рис. 42, Волчаночный тубер-

кулез кожи дистальной фа-

ланги IV пальца левой ки-

сти.

по хирургическому туберкулезу эти

заболевания часто не описывают. Ту-

беркулез синовиальных влагалищ ки-

сти может возникнуть как при эндо-

генном, так и при экзогенном зараже-

нии туберкулезными палочками чело-

веческого и бычьего типа. Входными

воротами служат мелкие повреждения

кожи кисти, трещины, намины; от

заражения до появления клинических

симптомов проходит 4—6 мес. Пора-

жение синовиальных влагалищ бывает

ограниченным, протекает медленно;

распознавание специфического тено-

бурсита затруднительно.

У большинства больных туберку-

лезом синовиальных влагалищ кисти

обнаруживались специфические про-

цессы в легких, мочеполовых органах

или в суставах и костях, часто давно

излеченные и забытые или же скрыто

протекающие (ВгазЬеаг, \Ушйе1(1,1976).

Среди наших больных преобладали мужчины зрелого и пожилого

возраста, работа которых требовала напряжения кисти. Правая

рука страдает чаще левой; синовиальные влагалища сгибателей

смежных пальцев поражаются чаще, чем I и V. Процесс чаще лока-

лизуется в синовиальных влагалищах сгибателей. Большинство

пациентов не улавливают начала заболевания; иногда связывают

его с травмой, неловким движением, перенапряжением и другими

случайными моментами. Такая трактовка способствует ошибоч-

ному, неуточненному диагнозу: «растяжение связок», «тендоваги-

нит» или «ганглий».

Соответственно распознаванию назначается лечение — тепло-

вые процедуры, мазевые втирания, УВЧ, аппликации парафина

и т. п. В дальнейшем наблюдается медленное течение болезни

с периодическими обострениями, все более частыми и продолжи-

тельными, а результаты лечения — все менее эффективными.

Такое медленное течение туберкулезного синовита продолжается

месяцами и годами в зависимости от общего состояния здоровья,

условий труда, быта пациента и лечения.

Трудно дифференцировать туберкулезный бурсит от инфекцион-

ного неспецифического, бруцеллезного теносиновита и дегенера-

тивно-дистрофических поражений вспомогательных приборов.

Уточнению диагноза может способствовать пункционная биопсия.

Водитель автобуса С., 47 лет, болен пятый год. Имеет больничный лист

с диагнозом «обострение артрита правого запястья». В молодости С. — фор-

мовщик чугунно-литейного цеха и спортсмен-тяжелоатлет. В 27 лет заболел

туберкулезом легких, лечился и с 38 лет здоров. Около пяти лет назад забо-

приведен, кисть пронирована. Рука деформирована за счет бугристой опухоли,

выполняющей запястье с тыла и с ладони, «талия» запястья и ладонная впа-

дина выполнены опухолевидным образованием. Возвышения большого пальца

и мизинца сглажены (рис. 43, в). На ладонной поверхности запястья, под

дистальной складкой, имеется свищ размером 0,3 X 2 мм с незначительной

воспалительной реакцией в окружности, с мутным серозным отделяемым

(рис. 43, б). Атрофия мышц правого предплечья, плеча, надплечья, приводя-

щая контрактура в плечевом и сгибательная контрактура в локтевом суставе.

При ощупывании температура кожи в области запястья слегка повышена,

бугристые «опухоли» тестоватой консистенции, напряженные; содержимое

их при надавливании перемещается в дистальном и проксимальном направ-

лениях. Иногда ощущается хруст и проскальзывание под пальцем уплотнен-

ных тел; боль отдает в пальцы. Движения пальцев и запястья ограничены и

болезненны, особенно супинация кисти и разведение пальцев. Кожная

складка на предплечье и плече утолщена (симптом Александрова), гипесте-

зия кончиков пальцев в зоне срединного и локтевого нервов.

На рентгенограмме выявляется остеопороз костей запястья, эпифизов

фаланг, пястных костей и костей предплечья, смазанность контуров костей

запястья, сужение суставной щели межзапястного, запястно-пястных и луче-

запястного сустава. Реакция Пирке отрицательна, Манту — положительна.

Исследование выделений из свища — грамположительные кокки, слабо чув-

ствительные к пенициллину, высокочувствительные к стрептомицину и тетра-

циклину.

Анализ крови указывал на снижение гемоглобина, повышение лейко-

цитоза, сдвиг формулы влево, увеличенную СОЭ до 52 мм/ч. Анализ мочи —

следы белка, в осадке — соли уратов.

Клиническая картина болезни С. была неотчетлива и затемнена приме-

нявшимися в различных вариантах антибиотиками и инъекциями гидрокор-

тизона в область запястья. Мы остановились на диагнозе туберкулезного

бурсита сгибателей и разгибателей пальцев правой кисти. Больного опери-

ровали в заводской больнице. Был найден фунгозно-казеозный процесс в си-

новиальных влагалищах с поражением сухожилия сгибателя III пальца.

Произведено иссечение сухожильного влагалища и экскохлеация фунгозных

масс, выполняющих весь запястный канал. Асептическая повязка и иммо-

билизация руки глухой гипсовой повязкой. Бактериологически и гистоло-

гически подтвержден туберкулезный характер хронического процесса.

Продолжительное специфическое лечение привело к заживлению раны.

Сохранились недифференцированные виды захвата (рис. 43, в, в).

Своевременное правильное распознавание туберкулеза сино-

виальных влагалищ кисти, операция иссечения пораженных участ-

ков и последующее специфическое лечение способствуют восстанов-

лению функции и сохранению трудоспособности пациентов.

Туберкулез сочленений пальцев и кисти. П. Г. Корпев (1971)

различает три фазы развития местного воспалительного процесса

в кости: первичный эшшетафизарный остит, вторичный специфиче-

ский артрит и метатуберкулезный артрит или артрозит.

Туберкулезное поражение кистевого сустава в общехирурги-

ческих учреждениях наблюдается значительно реже, чем туберку-

лезные теносиновиты и тенобурситы. Туберкулезные артриты

кистевого сустава возникают при переходе процесса с сухожиль-

ных влагалищ, метастатически или первично, проявляясь в виде

фунгозной или синовиальной формы. Распознавание туберкулеза

кистевого сустава затруднительно потому, что в практике хирур-

гов (не специалистов) он встречается редко и начальные проявле-

ния болезни не характерны. Диагноз уточняется путем исключения

Рис. 44. Табетическая остеоартропатия с по-

ражением луче-запястного сустава, костей и

суставов запястья, диафиза и эпифиза II и

III пястных костей.

наиболее частых заболеваний, специфи-

ческих проб и консультации специа-

листов.

В настоящее время общепризнанной

является комплексная терапия в сочета-

нии с хирургическим удалением очага и

пораженных тканей. П. Г. Корнев, ха-

рактеризуя современный этап развития

методики лечения костно-суставного ту-

беркулеза, называет его «антибактери-

альным с расширением объема хирурги-

ческих вмешательств при всех его лока-

лизациях и формах».

Прогноз при хирургическом туберкулезе кисти в отношении

жизни и сохранения руки благоприятен, в отношении сохранения

функции кисти и пальцев исход зависит от возраста больного,

характера процесса и проведенного лечения.

ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ

ПРИ СИФИЛИСЕ

Мы уже отмечали, что хирурги общего профиля теперь редко

сталкиваются со специфическими инфекциями, в том числе с си-

филитическими. Вследствие этого бдительность их притупляется

(П. М. Зорин, 1975).

Т. В. Васильев с соавт. (1975) сообщают, что к числу редких,

необычных проявлений первичного сифилиса относится шанкр-

панариций, занимающий третье место среди экстрагенитальных

шанкров. Клинически процесс начинается с эрозии, безболезнен-

ного уплотнения всех тканей дистальной фаланги, чаще I—II паль-

цев правой кисти, и увеличения лимфатических узлов. Из 49 на-

блюдений твердого шанкра 30 имели место у врачей.

В нашей практике имеется не распознанная у женщины ладон-

ная сифилодерма с пятнистым шелушением, четко отграниченными

краями, ошибочно диагностированная как эризипелоид.

У больного с 1аЬез аогзаНз деформация кисти, зависящая от

остеопериостита II—III пястных костей с деструкцией костей за-

пястья (рис. 44), в течение трех лет не была признана специфиче-

ской.

Хирургам нужно помнить, что во всех периодах сифилиса

могут наблюдаться поражения кожи, сухожильных влагалищ,

суставов и костей кисти.

ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ

ПРИ ГОНОРЕЕ

При гонококковой инфекции заболевания кисти наблюдаются

редко и протекают в виде моноартрита, реже — тендовагинита

или тенобурсита. Правильный диагноз ставится редко. Иногда

хирурги не учитывают и симптомы, характерные для гонорейного

артрита: острейшую боль при малейшем дотрагивании, внезап-

ность, быстрое прогрессирование воспалительных симптомов, вы-

нужденное положение руки при отсутствии признаков восходящей

инфекции, несоответствие страданий больного объективным симп-

томам. Патологическим процессом поражается чаще всего сино-

виальная оболочка луче-запястного сустава, с развитием картины

острого серозно-фибринозного синовита, с отеком периартикуляр-

ных тканей.

При лечении гонорейных артритов и тенобурситов пальцев

и кисти прежде всего предусматривается общее специфическое

лечение у венерологов, иммобилизация пораженного участка и,

при нарастающей картине воспаления, пункция синовиальной

сумки с последующей антибиотикотерапией. В дальнейшем приме-

няются физиотерапия и лечебная гимнастика для предупреждения

контрактур и атрофии.

ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ

ПРИ АКТИНОМИКОЗЕ

Актиномикоз — это хроническое инфекционное заболевание,

наблюдающееся преимущественно у рогатого скота и вызываемое

лучистым грибком — актиномицетом. Заражение актиномицетами

происходит в основном эндогенно — через полость рта и желудочно-

кишечный тракт, реже — экзогенно. Актиномикоз рук редок.

Актиномикоз кисти может быть первичным и вторичным у боль-

ных актиномикозом другой локализации. При первичном актино-

микозе заражение происходит экзогенно при внедрении актино-

мицетов через поврежденную кожу кисти. На коже, на месте

внедрения лучистого грибка, спустя некоторое время появляются

плотные, неподвижные инфильтраты, спаянные с подлежащими

тканями. Эти инфильтраты воспаляются, нагнаиваются, самостоя-

тельно вскрываются; образуются свищи с небольшим количест-

вом серозно-кровянистого отделяемого. В выделениях легко

заметить крупинки желтовато-серого цвета величиной с просяное

зерно. Это и есть так называемые друзы. Иногда инфильтраты

становятся плотными, как дерево, болезненными. Кожа над ними

багрово-синюшного или темно-красного цвета с фиолетовым от-

тенком. При распространении на соседние ткани процесс поражает

и кость; возникает актиномикотический остеомиелит. Заболевание

развивается медленно, постепенно.

О. Б. Минскер (1971) описал свое наблюдение актиномикоза

кисти, развившегося после укуса человеком, с быстрым излече-

нием в результате применения активной поливалентной вакцины,

созданной в отделе борьбы с актиномикозом Института медицин-

ской паразитологии и тропической медицины им. Е. И. Марцинов-

ского МЗ СССР.

В числе наших больных имеются двое с актиномикозом кисти.

Учащийся П., 16 лет, разряжая найденную гранату, получил ранение

правой кисти осколком с отрывом части V—IV—III пальцев. Раны хирурги-

чески обработаны, зажили первичным натяжением. Через месяц стали появ-

ляться припухлость и уплотнение на тыле кисти, которые постепенно увели-

чивались в размерах. Затем на тыле кисти открылся свищ, который со вре-

менем превратился в язву.

На рентгенограмме деструкции костной ткани не выявлено. Применя-

лась антибиотикотерапия, разностороннее медикаментозное и физиотера-

певтическое лечение без эффекта.

При осмотре руки на тыле культи между V и IV пястно-фаланговыми

суставами имеется язва размером 2 X 0,5 см с некротическими краями; на

дне ее масса мелких, зернистых гнойничков со скудным отделяемым. Более

живыми грануляциями выполнена язва на культе III пальца. Окружающая

кожа истончена, цианотична и натянута. При ощупывании определяется

плотный, негомогенный инфильтрат, отграниченный от запястья, почти без-

болезненный. Подвижность I и II пальцев сохранена. Мы не распознали ис-

тинную этиологию заболевания. Отделяемое язвы направили в лабораторию

для определения микрофлоры, и в лаборатории были обнаружены множе-

ственные друзы лучистого грибка и мицелий, грамположительные и грамотри-

цательные кокки.

Специфическое лечение в сочетании с частичным иссечением пораженных

тканей дало хороший результат: язвы зажили, инфильтрат рассосался.

ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ

ПРИ БРУЦЕЛЛЕЗЕ

Бруцеллез — острое, иногда первично хроническое рецидиви-

рующее заболевание людей и животных, вызванное микробом

группы «бруцелл». Заражение бруцеллезом происходит от сель-

скохозяйственных животных алиментарным путем или контакт-

ным.

Бруцеллезное поражение кисти наблюдается редко и распозна-

ется на фоне признаков этой болезни в других органах и системах.

Хирургические формы бруцеллеза многообразны по локализации

и клинической картине. На кисти наблюдаются фиброзиты, бур-

ситы, теносиновиты и артриты бруцеллезной этиологии. При этом

они обнаруживаются и в других областях опорно-двигательного

аппарата.

Фиброзиты представляют собой болезненные инфильтраты

и узлы, расположенные в периартикулярных тканях, имеют харак-

тер опухолевидных образований.

Бурситы и тендовагиниты наблюдаются в острой и хрониче-

ской стадиях заболевания, носят то скоропреходящий, то затяж-

ной характер, склонны к рецидивам. Они отличаются от других

бурситов и тендовагинитов тем, что в самом начале процесса появ-

ляется малоболезненная припухлость, ограниченная контурами

влагалища или сумки. Процесс долго не распространяется на окру-

жающие ткани и на кожу. Наиболее часто поражаются сухожиль-

ные влагалища разгибателей. Постепенно развивается ограниче-

ние подвижности пальцев, иногда возникает стеноз влагалища.

При дифференциальной диагностике бруцеллезного заболева-

ния синовиальных сумок, сухожильных влагалищ, пери- и пара-

артикулярных тканей сочленений следует учитывать, что бруцел-

лезом поражаются преимущественно крупные суставы конечно-

стей. Нужно тщательно обследовать больного, уточнить анамнез,

провести рентгенологические и лабораторные исследования.

Лечение больных бруцеллезными фиброзитами, бурситами,

тендовагинитами и артритами кисти проводится комплексно с воз-

действием на возбудителя и местный процесс. Противобруцеллез-

ная терапия предусматривает применение антибиотиков и вакцины

по схеме, разработанной инфекционистами.

Прогноз при бруцеллезном поражении мягких тканей и сочле-

нений кисти, несмотря на затяжной характер процесса, сравни-

тельно благоприятный.

Мы наблюдали 12 больных с бруцеллезными тенобурситами

кисти. В острой фазе обратились трое, девять — с затяжным,

хроническим процессом. У всех больных было поражение вспомо-

гательных приборов разгибателей пальцев; у трех человек процесс

распространялся и на сгибатели. Процент ошибочных диагнозов

при распознавании бруцеллезных тенобурситов, фиброзитов,

синовитов кисти и пальцев высок. Десять больных из двенадцати

лечились более года; из них шесть были оперированы в стационаре

с ошибочным диагнозом.

Для правильной диагностики важны следующие симптомы:

припухлость, ограниченная зоной сухожильных влагалищ и су-

ставной капсулой, бугристая (рис. 45), иногда крепитирующая,

и болезненность в области сухожильных влагалищ разгибателей

или сгибателей кисти, сгибательная контрактура пальцев, более

или менее выраженная в зависимости от распространенности про-

цесса, бруцеллезные поражения крупных сочленений, положи-

тельные реакции Райта и Хеддльсона, Бюрне, лейкопения и лим-

фоцитоз.

Мы оперировали 5 больных по поводу незаживающих свищей

и нарастающего ограничения функции пальцев. Операция заклю-

чалась в тщательном иссечении сухожильных влагалищ, поражен-

ного участка суставной капсулы, фасции, иногда и подкожных сли-

зистых сумок. Необходимо при этом щадить сухожилия разгиба-

телей и удерживающие их связочные приборы, иногда спаянные

в один конгломерат.

Операция всегда атипична в зависимости от распространенности

и локализации процесса. Во всех случаях требуется полное обез-

боливание и обескровливание, широкий доступ, обеспечивающий

иссечение пораженных тканей под контролем глаза и атравматич-

ность вмешательства. Удобен поперечный разрез по тыльной за-

пястной борозде, который расширяется в дистальном и прокси-

Рис. 45. Бруцеллез сухожильных влагалищ.

а .— вид кисти с тыла; б — сбоку.

мальвой направлениях, по мере надобности. Даже при наличии

общего спаянного опухолевидного воспалительного образования

его нельзя иссекать еп таззе. Прежде всего выделяется удерживаю-

щая разгибатели связка запястья (ге11паси1шп ех1епзогпт), концы

ее прошиваются и раздвигаются. Далее постепенно выделяются

влагалища разгибателей пальцев; они поочередно рассекаются

и удаляются на всем протяжении. Освобождающиеся сухожилия

разгибателей укладываются на место; нежизнеспособные участки

иссекаются. Изъяны их восполняются методом расщепления или

душшкатуры рубцовой ткани.

Рана промывается фурацилином, производится гемостаз. Затем

дистальные и проксимальные отрезки сухожилий (во избежание

контрактуры и для последующих восстановительных операций)

подшиваются к глубокой фасции или связкам. Глухой шов раны,

асептическая повязка, иммобилизация.

Операция сочетается с общим специфическим лечением. Исход

благоприятный, но остается ограничение функции кисти и пальцев

в той или иной степени в зависимости от запущенности процесса

и от тщательности операции.

Макро- и микроскопическая картина препарата обычно харак-

терна для бруцеллезной гранулемы. Опухоль мясисто-кистозного

характера, отдельные ячейки ее заполнены густой, тягучей, про-

зрачной массой, местами с белыми хлопьями. Стенка опухоли

довольно плотная, окутывает иногда и пронизывает сухожилия

разгибателей, сумочно-связочный аппарат и окружающие ткани,

образуя бугристую гранулему.

Таким образом, в числе заболеваний кисти бруцеллезные фиб-

розы, тенобурситы наблюдаются не часто, но и не редко.

Г л а в а 8 ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ

ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКОГО

ХАРАКТЕРА

По данным Ленинградского городского центра хирургии кисти,

из года в год возрастает число больных, обращающихся к хирургам

по поводу болей в кисти, зависящих от общих недугов — заболева-

ний сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной, эндокрин-

ной систем, нарушений обмена веществ и возрастных отклонений.

Многие страдают и склеротическими заболеваниями вспомогатель-

ных соединительнотканных приборов сухожилий кисти и пальцев,

имеющими в основе также различный этиопатогенез. По материа-

лам 1946—1948 годов, эти заболевания составляют 1,63%, в 1966—

1972 годах - 29,1%, в 1973-1976 годах - 29,4% (см. табл. 1).

Диагностика указанных заболеваний и лечение больных весьма

затруднительны, так как эти процессы этиотропны и пограничны

с заболеваниями других специальностей.

Т А Б Л И Ц А 7

Поражение кисти и пальцев при общих и профессиональных заболеваниях

Виды заболеваний

Заболевания сердечно-сосудистой системы

» нервной системы . . . . . . . .

Болезнь Рейно

Заболевания эндокринной системы

> при нарушении обмена веществ

Заболевания костно-суставного аппарата:

Заболевания при профессиональных воздействиях

Заболевания сочетанного характера

В с е г о . . .

Число

больных

314

528

470

1506

2,5

1 5

2,6

20,8

35,0

4,0

31,2

100

Анализ заболеваний, условно объединенных в группу деге-

неративно-дистрофических поражений, основан на изучении 3806

историй болезни лиц, страдавших преимущественно заболеванием

Хирургия заболеваний и повреждений кисти (Усольцева Е.В.) - часть 7