Хирургия заболеваний и повреждений кисти (Усольцева Е.В.) - часть 8

соединительнотканных вспомогательных приборов сухожилий

кисти и пальцев (2300 человек — 60,6%) и пациентов с пораже-

нием других тканей и образований кисти (1506 человек — 39,4%,

табл. 7 и 9).

ПОРАЖЕНИЯ КИСТИ

ПРИ ОБЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ ПРИ БОЛЕЗНЯХ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Болезненные симптомы в конечностях при заболевании внут-

ренних органов привлекали внимание врачей со времен глубокой

древности; они расшифровывались по мере совершенствования

диагностики и изучения патогенеза заболеваний.

При инфаркте миокарда на высоте приступа острая боль часто

иррадиирует в руку, захватывая кисть и пальцы. На 3—6-й день

заболевания, а иногда через несколько месяцев у каждого 5—6-го

больного острым инфарктом миокарда развивается «плечевой

синдром» нейродистрофического характера. Больные жалуются

на онемение и парестезии в кисти и в пальцах, более выраженные

в левой руке. При этом изменяется окраска кожи кисти и ногтей.

Она становится бледно-мраморной или цианотичной, появляются

пастозность, гиперальгезия, тугоподвижность пальцев, расстройст-

ва координации и ловкости движений. Иногда отчетливо выступает

атрофия мелких мышц кисти, отмечается остеопороз эпифизов

фаланг. Для кардиоплечевого синдрома, как известно, характерно

волнообразное течение заболевания с периодами стихания и обост-

рения вегетативно-трофических и нейро-сосудистых расстройств.

В дальнейшем у многих больных обнаруживаются патологические

изменения в симпатических межпозвонковых узлах шейного и верх-

негрудного отделов, развитие остеохондроза и спондилоартроза,

поддерживающих и обостряющих боли в кисти. Изредка встреча-

ются больные с синдромом ангиодистонии рук, возникающей при

шейных вегетативных ганглиолитах.

Дифференциальная диагностика болезненных процессов, воз-

никающих в пальцах и кисти у больных с сердечно-сосудистыми

нарушениями, стенокардией и инфарктом миокарда, довольно

трудна и часто устанавливается ех сопзШо.

Заболевания артерий. Первичное поражение артериальной

стенки на руках очень редко. Облитерирующий атеросклероз

и тромбангит поражают, как известно, прежде сосуды нижних ко-

нечностей, но возникают иногда и такие ситуации, что еще не рас-

познанный облитерирующий атеросклероз «открывается» гангре-

ной пальца кисти.

Разнорабочий 3., 51 года, споткнулся, с силой оперся на указательный

палец правой кисти, почувствовал острую боль. Через двое суток он госпи-

тализирован по поводу гангрены II пальца. При обследовании больного уста-

Рис. 46. Гангрена дистальной фаланги указа-

тельного пальца при облитерирующем атеро-

склерозе.

повлено: хронический алкоголизм, облитерирую-

щий атеросклероз сосудов конечностей, атеро-

склероз сосудов головного мозга. Пульс на луче-

вой артерии правой руки не прощупывался, на

левой был неотчетлив. Обе кисти холодные,

сухие, кожа бледно-мраморная, укола иглой на

дистальных фалангах не ощущает, пальцы туго-

подвижны, отечны. II палец правой кисти темно-

бурой окраски, нечувствительный, с явлениями

гангрены без отчетливой границы (рис. 46).

После общеукрепляющей терапии и лечения

антикоагулянтами произведено отсечение указа-

тельного пальца у основания. При операции

отмечено слабое кровотечение из пальцевых ар-

терий, но рана зажила без нагноения.

В данном случае больной страдал далеко зашедшим атероскле-

розом, но феномен облитерации выявился после травмы кисти.

Гангрену кончика пальца и язвы чаще приходится наблюдать

при воспалительном поражении артериальной стенки — облитери-

рующем тромбангите; при тромбозе плечевой артерии, болезни

Рейно и других расстройствах периферического кровообращения.

Правильному распознаванию способствует схема дифферен-

циальной диагностики «пальцевых симптомов», предложенная

Ва1е, Ьешз (1970), артерио-венография и другие методики

(П. П. Алексеев, 1975).

Заболевания вен. Болезненные процессы венозной системы рук

встречаются редко. Одной из наиболее частых причин тромбофле-

бита верхних конечностей считаются внутривенные вливания

и длительное внутривенное переливание крови. Клиническая

картина развивается типично, как при тромбофлебите нижних ко-

нечностей. Острое, внезапное начало, иногда в момент манипуля-

ции, иногда и спустя 1—2 дня после инъекции.

Внутривенный способ введения лекарственных веществ широко

вошел в практику, осложнения наблюдаются редко, но иногда они

бывают причиной продолжительной нетрудоспособности.

Например, П., 19 лет, год назад по поводу мозольного абсцесса и лимфан-

гита левой кисти многократно под жгутом производили пролонгированную

янфузию пенициллина в вену тыла кисти. После выздоровления у пациентки

остался отек кисти и конгломерат расширенных, узловатых вен на тыле кисти

и указательном пальце. Периодически бывают обострения — варикозные узлы

уплотняются, воспаляются, и больная освобождается от работы. Больная

госпитализирована, варикозные узлы на тыле кисти иссечены, отечность

кисти уменьшилась, но полностью не прошла.

В клинике внутренних болезней мы консультировали больную Н., 66 лет,

с заболеванием правой руки. Она лечится по поводу пневмонии, гипертониче-

ской болезни и атеросклероза. Рука болит у нее уже 30 лет, с момента тяже-

лых родов, когда ей на правую руку наложили жгут и в вену вводили лекар-

ство. В руке сразу появились острая боль и отек; продолжительное время Н.

Рис. 47, Варикозное расширение правой верхней

конечности.

лечилась в клиниках и на курортах, но заболевание прогрессировало. Рука

обезображена варикозным расширением вен. Расширение вен начинается

в подкрыльцовой области и захватывает плечо, локоть, предплечье, кисть

и пальцы с ладонной и тыльной поверхности (рис. 47). Функция руки ограни-

чена; трудовые процессы и самообслуживание больная выполняет левой рукой.

Флеботромбоз с расстройством функции кисти после внутри-

венных вливаний лекарственных средств наблюдается не так редко.

При жалобах пациентов на периодические боли и тугоподвижность

пальцев необходимо выяснить, имели ли место внутривенные

инъекции и как они протекали.

ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ

ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Нервно-сосудистый синдром ((плечо—кисть». Этот синдром поли-

этиологичен; чаще появляется у женщин в возрасте 30—50 лет

после травматических повреждений, артрозов шейной части позво-

ночника и плечевого пояса, при поражениях центральной нервной

системы. Боль локализуется то в плече и отдает по всей руке,

то в кисти, распространяясь к шее. Отмечаются парестезии, онеме-

ние кисти, мышечная слабость, припухлость и гиперемия кисти,

иногда ангиоспастическая гангрена кончиков пальцев. Функция

руки ограничена во всех суставах. При напряжении отмечается

характерная компенсаторная поза (рис. 48).

Реберно-ключичный синдром обусловлен сужением промежутка

между ключицей и I ребром: компрессия возникает при отведении

плеча кзади за спину. Для диагноза важно установить появление

синдрома в этом положении.

Рис. 48. Ограничение отведения ле-

вого плеча и сгибательная контрак-

тура пальцев у больной с синдромом

«плечо-кисть».

Шейно-реберный синдром.

Наличие шейного ребра уста-

навливается рентгенологически,

но оно далеко не всегда вызывает

появление нейроваскулярного

синдрома.

Синдром чрезмерного отведе-

ния. Уже в норме при макси-

мальном отведении руки кзади и вверх часто отмечается ослабле-

ние пульса на артериях плеча и предплечья, а при сцеплении сог-

нутых в локте и поднятых над головой рук, как и при соединении

обоих локтей за спиной, пульс прекращается. Для диагноза важно

установить, не находился ли пациент длительное время в подобном

положении (например, во время операции).

Синдром передней лестничной мышцы дает два вида симптомов;

первый, чаще встречающийся, зависит от раздражения ветвей пле-

чевого сплетения, второй — сосудистый — от сдавления артерии.

Синдром передней лестничной мышцы возникает в результате спаз-

ма или гипертрофии передней лестничной мышцы. Передняя лест-

ничная мышца оказывается напряженной, резко болезненной при

ощупывании и давлении вблизи ее прикрепления, т. е. непосред-

ственно над ключицей, тотчас кнаружи от грудино-ключично-

сосковой мышцы. Симптомы: боль, покалывание, онемение паль-

цев, усиливающиеся при работе, утихающие в покое, слабость

разгибателей кисти и предплечья, ограничение функции плеча

(Л. Г. Фишман, 1963). Дифференцировать нужно от неврита,

плексита, субдельтовидного бурсита.

Для обследования передней лестничной мышцы голова пациента

вначале слегка наклоняется в «больную» сторону. Отодвигая указа-

тельным пальцем левой руки задний край грудино-ключично-

сосковой мышцы, захватываем этим и средним пальцем переднюю

лестничную мышцу. При глубоком вдохе и повороте головы в «здо-

ровую» сторону мышца хорошо пальпируется. Этим приемом

пользуются при диагностике заболевания и блокаде (см. рис. 5).

При введении 2 мл 1—2% раствора новокаина в напряженную

мышцу через 2—5 мин исчезают боли и мучительные парестезии,

теплеет рука, изменяется ее окраска, увеличивается высота и на-

полнение пульса лучевой артерии, а также увеличивается осцил-

ляторный индекс (И. П. Кипервас, 1975).

Лечение: изменение рабочей позы руки, лечебная гимнастика,

новокаиновая блокада, иногда — операция рассечения передней

лестничной мышцы. Правильный диагноз ставится редко.

При упорных болях в пальцах и кисти, когда нет симптомов,

указывающих на л скальные или общие заболевания, обусловливаю-

щие боли, нужно со всей тщательностью обследовать больного и

установить, не вызваны ли они тем или иным нервно-сосудистым

синдромом плечевого пояса.

Лечение нейроваскулярных синдромов комплексное и консуль-

тативное: с невропатологом, эндокринологом и другими специали-

стами. Наибольший эффект дают блокады болевых точек, паравер-

тебральные, регионарные (см. рис. 5), звездчатого узла, в сочета-

нии с нейроплегическими, ганглиолитическими, противовоспали-

тельными средствами, лечебной гимнастикой, бальнеотерапией,

иглотерапией.

Патологические изменения кисти при травматических поврежде-

ниях периферических нервов рассматриваются в соответствующей

главе. Здесь мы остановимся на заболеваниях, с которыми хирург

встречается при некоторых поражениях центральной нервной си-

стемы. Чаще встречается сирингомиелия — поражение нижних

шейных и верхних грудных сегментов спинного мозга. Для этого

заболевания характерна триада: атрофические парезы, выпа-

дение болевой и температурной чувствительности и трофические,

сосудодвигательные расстройства рук и верхней части ту-

ловища.

У больных сирингомиелией часты ожоги, отморожения, панари-

ции, ушибы, деформации ногтей, тупые боли в пальцах кисти,

нередко заметны множественные рубцы. Больные жалуются на

парестезии, онемение, набухание, жжение и похолодание пальцев

и кисти. Позднее развиваются двигательные расстройства, руки

слабеют и худеют, пальцы становятся малоподвижными, при-

соединяются вегетативно-трофические нарушения. Кожа истонча-

ется, становится сухой, блестящей или, наоборот, плотной, грубой,

отечной. Как в том, так и в другом случае даже незначительные

экскориации не склонны к заживлению; образуются незаживающие

язвы и деформации пальцев и кисти, иногда с гангреной дисталь-

ных фаланг.

Недостаточное обследование и нераспознавание сирингомиелии

может дать повод к необоснованной операции с ошибочным диагно-

зом. Мы наблюдали нескольких больных сирингомиелией, направ-

ленных на консультацию по поводу длительно не заживающих

ран после операции: подкожного, костного панариция, синдрома

запястного канала, контрактуры Дюпюитрена.

Болезнь Рейно. В 1862 году Рейно описал клинический синдром

сосудистых расстройств под названием «местная асфиксия и сим-

метричная гангрена конечностей» — нейро-сосудистое заболева-

ние, носящее с тех пор его имя. В настоящее время клиницисты

различают истинную болезнь Рейно как отдельную нозологическую

форму и синдром Рейно (или феномен). Синдром Рейно — это не

отдельное заболевание, а симптом регионарного расстройства то-

нуса сосудов при различных заболеваниях. При этом вазомотор-

ные проявления кратковременны; они могут появляться и исчезать,

не переходя в хроническую форму.

В отличие от этого болезнь Рейно — это функциональное невро-

тическое нарушение, связанное с расстройством сосудистой и тро-

фической иннервации. Для установления этого диагноза важны

следующие симптомы: 1) симметричные приступы ишемии: блед-

ность с цианозом дистальных фаланг и ногтевого ложа с последую-

щим ощущением теплоты; 2) изменение окраски пальцев и кисти;

3) отечность межфаланговых суставов пальцев кисти; 4) парадо-

ксальные реакции на температурные раздражители.

Г. П. Зайцев и Т. И. Кукушкина (1972) клинически различают

три стадии болезни: спазм капилляров — побледнение, застой —

цианоз и некроз. Этиопатогенез заболевания недостаточно уточ-

нен.

Дифференцировать болезнь Рейно следует с болезнью Рейли

(«мертвый палец»), с акроцианозом, пальцевым артериитом, бо-

лезнью Бюргера, атеросклерозом, склеродермией, акропарестезией,

опухолью гломуса и синдромом Рейно. Авторы рекомендуют в на-

чальных стадиях заболевания сосудорасширяющие и спазмолити-

ческие препараты для снятия спазма сосудов, витамины, физио-

терапию, лечебную гимнастику, массаж спины и конечностей,

токи Бернара, УВЧ, УФО.

ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ

ПРИ ЭНДОКРИННЫХ РАССТРОЙСТВАХ

И НАРУШЕНИИ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ

Заболевания кисти при эндокринных расстройствах и наруше-

нии обмена веществ проявляются также нейротрофическими и

вазомоторными расстройствами, рассмотренными выше.

Небольшой процент среди наших больных составили пациенты

с нарушением различных видов обмена и витаминного баланса.

Более выраженные симптомы наблюдались при подагре.

Подагра — это заболевание организма, возникающее при нару-

шении пуринового обмена, проявляющееся отложением в тканях

мочевой кислоты и ее соединений, сопровождающееся воспали-

тельными и деструктивно-склеротическими изменениями различ-

ных органов и прежде всего суставов. Общеизвестно, что для по-

дагры характерно острое, приступообразное начало заболевания

с поражением плюсне-фалангового сустава I пальца стопы, но

не исключается начало развития болезни в других сочленениях.

В нашей практике имеется 12 наблюдений подагры с первым прояв-

лением болезни в суставах пальцев кисти. Приведем одно из наблю-

дений, достаточно характерное по клинической картине.

Больной Г., 47 лет, месяц назад оперирован в клинике в порядке неотлож-

ной помощи по поводу суставного панариция I пальца правой кисти. С тех

пор, несмотря на интенсивное лечение антибиотиками широкого спектра,

начатое в клинике и продолжаемое до сих пор, операционная рана не зажи-

вает. Ночью опять обострилась боль в суставе и повысилась температура.

Из расспроса выяснилось, что никакой мелкой травмы пальца и другого этио-

логического фактора воспалительному процессу не предшествовало. Пана-

риций начался внезапно ночью среди полного здоровья — острая боль

пронизала весь I палец правой кисти, сосредоточилась в пястно-фаланговом

суставе, и к утру уже появилась отчетливая припухлость и краснота пери-

артикулярных тканей, повысилась температура до 38,2°, лейкоцитоз — до

8,2 • 10

3

 в 1 мкл при нормальной СОЭ.

Диагноз суставного панариция ни у кого не вызывал сомнения, а про-

должающаяся острая боль в суставе заставила хирурга госпитализировать

больного и поспешить с операцией. Под кратковременным наркозом овальным

разрезом с лучевой стороны вскрыт пястно-фаланговый сустав, выделилось

несколько капель серозной жидкости и «крошковато-цементные ткани»,

рана дренирована. Повышенная температура и волнообразная острая боль

в суставе держались неделю и постепенно стихли. Больной выписался домой,

ходил на перевязки, инъекции антибиотиков и УВЧ-терапию.

Пациент излишне упитан, страдает «хроническим холециститом», «люм-

баго», в остальном считает себя здоровым. При осмотре правой руки все

смежные пальцы нормальной конфигурации и функция их сохранена. На

ладонно-лучевой поверхности, на уровне пястно-фалангового сустава I пальца

имеется вялая гранулирующая рана со скудным серозно-кровянистым от-

деляемым. Контуры сустава сглажены, на тыле кожа натянута, слегка шелу-

шится, под ней просвечивают белесоватые, бугристые опухолевидные образо-

вания плотной консистенции. Исследование движений и детальное ощупыва-

ние почти невозможны, так как обострившаяся ночью боль еще не прошла.

На неоднократно сделанных рентгенограммах отмечены возрастные инволю-

тивные изменения, более выраженные в сочленениях I пальца.

За многолетнюю практику мы наблюдали несколько больных с первич-

ными приступами подагрических кризов в кисти и высказали это предполо-

жение. Обследование больного в поисках типичных для подагры симптомов

ничего не обнаружило; с нашим предположительным диагнозом врачи не

согласились. Опухолевидные образования в области сустава стали поводом

для консультации с онкологом, который взял для гистологического исследо-

вания один из эпидермальных узлов. Под микроскопом обнаружилась типич-

ная подагрическая картина конгломерата: «Значительное скопление уратов

в виде бесструктурных и зернистых масс и отдельных игольчатых кристаллов

с развитием вокруг них грануляционной ткани, содержащей многоядерные

гигантские клетки и отдельные волокна грубой соединительной ткани».

Дальнейшие биохимические исследования после отмены антибиотиков окон-

чательно подтвердили наш предположительный диагноз.

При остром приступе подагры в кисти ошибочный диагноз

обычно складывается в пользу привычного, повседневно встречаю-

щегося в практике хирурга заболевания — панариция. Острота

клинической картины побуждает хирурга не откладывать опера-

ции, и из 12 больных половина, т. е. все обратившиеся в фазе ост-

рого приступа были оперированы с диагнозом «панариций». Двое

с рецидивом болей в пястно-фаланговом суставе большого пальца

оперированы с диагнозом «стенозирующий лигаментит». Подагри-

ческий характер заболевания не распознается даже у больных при

характерном выделении из свищей «мокрого цемента».

Для заживления раны или свища, всегда вторично инфициро-

ванного, целесообразно произвести вторичную обработку раны,

удалить все крошкообразные, кристаллические массы и грануля-

ционную ткань, сопоставить края раны и вести затем по принципу

редких перевязок.

Рис. 49. Подагрические узелки,

а — вид кисти; б — фоторенттеноотпечаток.

Таким образом, подагрические артриты — заболевание тера-

певтическое; характерной локализацией остается поражение плюс-

не-фаланговых суставов I пальца стоп, но возможно первичное

развитие криза и в сочленениях кисти. О таком варианте подагры

нужно помнить, чтобы избежать ошибок в распознавании и не

подвергать больного непоказанной операции.

К хирургу обращаются больные и с хронической формой по-

дагры, с кистью, обезображенной тоффи, затрудняющими функ-

цию и косметически неприятными (рис. 49). Им не следует отказы-

вать в удалении оперативным путем конгломератов, мешающих

функции.

Заболевания пальцев и кисти, вызванные подагрой, приходится

дифференцировать от интерстициального кальциноза, ранее но-

сившего название «известковой подагры». При интерстициальном

кальцинозе известковые скопления, дающие отчетливую тень

при рентгенологическом исследовании (рис. 50), отлагаются в жи-

ровой подкожной клетчатке, реже — в околосуставных соедини-

тельнотканных образованиях фаланг пальцев кисти. Подкожные

скопления фосфорнокислой или углекислой извести безболезненны;

вначале они причиняют только косметические неприятности, но

при более значительном скоплении деформация фаланг мешает

Рис. 50. Интерстициальный кальциноз —

фоторештеноотпечаток пальцев.

работе, особенно в специальностях,

требующих точного осязания и удер-

жания мелких предметов. Частая

травма деформированных пальцев ве-

дет к нарушению целости кожи, на-

гноению, изъязвлению с выделением

известковых крошек, что и побуждает

больных обращаться к хирургу для

иссечения конгломерата.

В нашей практике наблюдались

три случая интерстициального каль-

циноза: два — ограниченного на дис-

тальных фалангах II и III пальцев

и один — распространенного типа.

ПОРАЖЕНИЯ КИСТИ

ПРИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ

ВОЗДЕЙСТВИЯХ

Число заболеваний кисти и пальцев, зависящих от профессио-

нальных вредностей, неуклонно снижается. Ряд специфических

изменений, вызываемых некоторыми профессиями (рука молото-

бойца, землекопа, камнедробилыцика, прачки и др.) в век меха-

низации и автоматизации, совсем не встречается. И все же рука

осталась основным орудием труда, болезни и травмы, связанные

с работой, еще многочисленны и многообразны.

М. А. Элькин и К. П. Молоканов (1973) к профессиональным

болезням кисти относят: крепитирующий паратенонит предплечья,

асептический некроз полулунной (болезнь Кинбека) и ладьевид-

ной костей (болезнь Прайзера), стенозирующий лигаментит за-

пястья (болезнь де Кервена,) синдром запястного канала и защел-

кивающийся палец (болезнь Нотта). Однако при консультации

больных профпатологи часто не находят связи этих заболеваний

с выполняемой работой. При этом упорные жалобы больных на

боли в руках часто носят диффузный характер, не имеющий

точной локализации, доказать их связь с работой или отвергнуть

удается только после всестороннего обследования и продолжи-

тельного наблюдения. Часто хирургу приходится наблюдать

заболевания кисти от перенапряжения и вибрации.

Рис. 51. Синовиальные

влагалища сухожилий

разгибателей кисти и

пальцев.

1 — зона крепитации при

паратеноните; 2 — первый

тыльный канал запястья —

зона стеноза при лигаменти-

те (сухожилие короткого

разгибателя я длинной отво-

дящей мышцы большого

пальца); 8 — сухожилие

длинного разгибателя боль-

шого пальца; 4 — слизистые

сумки; 5 .— фиброзные пере-

мычки сухожилий разгиба-

телей пальцев; в — сухожи-

лие локтевого разгибателя

кисти; 7 — сухожилие соб-

ственного разгибателя ми-

зинца; « — сухожилие раз-

гибателя пальцев в четвер-

том тыльном канале запя-

стья; 9 — геНпаси1шп ех1еп-

зогит; 10 — поверхностная

ветвь лучевого нерва.

КРЕПИТИРУЮЩИЙ ПАРАТЕНОНИТ

ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Это асептическое, серозно-геморрагическое воспаление рых-

лой соединительной ткани. Оно характеризуется четырьмя симпто-

мами: болью, припухлостью, крепитацией и снижением функции

кисти. Возникает паратенонит чаще остро, после непривычной,

чрезмерно интенсивной или слишком продолжительной работы,

с напряжением кисти (выкручивание белья, работа с гаечным клю-

чом, рычагами и т. п.). Наблюдается заболевание и после гриппа,

ревматоидной инфекции и т. д. Боль возникает в нижней трети

предплечья, на тыльно-лучевой стороне в области перекреста су-

хожилий длинных мышц I пальца с сухожилиями лучевых разги-

бателей кисти (рис. 51). При перенапряжении этих мышц, часто

связанном с пронацией и супинацией предплечья, между сухожи-

лиями происходит трение, вызывающее характерный признак —

«крепитацию» — звук, напоминающий хруст сухого снега под

ногами. Нередко он различается ухом и улавливается самим па-

циентом. Заболевание характеризуется отеком, мелкими крово-

излияниями и асептическим воспалением в окружающей сухожи-

лия рыхлой соединительной ткани. Припухлость начинается от

ге1шаси!ит ех1епзогит над шиловидным отростком лучевой ко-

сти, идет косо проксимально к средней трети локтевой кости, но

никогда за нее не заходит. Припухлость эластической консистен-

ции, овально-цилиндрической формы, не спаяна с подлежащи-

ми тканями, болезненна и напрягается при сжатии пальцев

в кулак.

Распознать профессиональный крепитирующий паратенонит

предплечья нетрудно в острой фазе, когда имеются четыре основ-

ных симптома, а при затянувшемся заболевании нужно дифферен-

цировать от специфических и ревматоидных тендовагинитов, мио-

зита, неврита кожной ветви лучевого нерва и стенозирующего

лигаментита I тыльного запястного канала, от дегенеративно-ди-

строфических заболеваний луче-запястного сустава. Тщательно

собранный анамнез, обследование больного, рентгенография почти

всегда способствуют уточнению диагноза.

Профессиональный крепитирующий паратенонит чаще наблю-

дается у молодых, нетренированных рабочих, иногда и мастеров,

имевших перерыв в работе или изменение в нормах, технологии

и ритме производства.

Лечение профессионального крепитирующего паратенонита

предплечья достаточно разработано. В остром периоде заболева-

ния основным и обязательным способом является иммобилизация,

обеспечивающая полный покой конечности.

Рекомендуется придерживаться следующей схемы лечения.

С установлением диагноза производится новокаиновая блокада

на предплечье в зоне наибольшей болезненности, накладывается

гипсовая повязка, от дистальных фаланг до локтя при функцио-

нальном положении пальцев, с фиксированным отведенным и про-

тивопоставленным первым пальцем. Через два дня в случае стой-

ких болей, отека и крепитации повторяется блокада, внутрь на-

значается метиндол или бутадион — 2—3 раза в день. С 3—4-го

дня применяется тепло: грелка, соллюкс, УВЧ-терапия; с 5—6-го

дня — кратковременные активные и пассивные движения в луче-

запястном суставе и пальцами; на 6—7-й день гипсовая лонгета

удаляется и увеличивается объем движений, не связанных с на-

пряжением. На 8—9-й день при исчезновении симптомов заболе-

вания можно выписать пациента по профбольничному листку на

облегченную работу на 3—5 дней (в зависимости от характера

работы) и лишь после этого, при хорошем самочувствии допустить

к основной работе. При этом необходимо обучить пациента еже-

дневной санации рук, расслаблению мышц и соблюдению ритма

движений и микроотдыха. Средняя продолжительность нетрудо-

способности при остром профессиональном паратеноните — 10—

20 дней.

Все авторы, изучавшие это заболевание, отмечают склонность

к рецидивам (16—20%), если лечение было кратковременным, им-

мобилизация руки недостаточно продолжительной или неправиль-

но выполненной и если больной сразу выписан на работу, требую-

щую напряжения руки. Для профилактики рецидива крепитирую-

щего паратенонита рекомендуется рабочим надевать на предплечье

эластичную манжетку, что приводит к значительному снижению

заболеваемости паратенонитом. Схема лечения крепитирующего

паратенонита в острой фазе не утратила значения, но следует учи-

тывать общее состояние здоровья пациента, а также не отказы-

ваться от сочетанной терапии с применением энзимов и других

противовоспалительных факторов.

ВИБРАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ КИСТИ

При работе ручными механизированными пневматическими

инструментами воздействию локальной вибрации прежде всего

подвергаются руки, удерживающие вибрирующий инструмент или

обрабатываемую деталь. Клиническая картина вибрационной бо-

лезни при воздействии локальной вибрации многообразна, но

ведущее место занимает сосудистый синдром с явлениями акро-

спазма. В основе нарушений лежат рефлекторные воздействия,

оказываемые вибрацией на нервную систему, особенно на ее веге-

тативные отделы.

Вибрационная болезнь возникает исподволь, рабочие долго

относят ее симптомы за счет других причин и обращаются к вра-

чу тогда, когда беспокоят уже постоянные боли в руках и работа

становится затруднительной. Жалобы больных и объективные

симптомы весьма сходны с описанными вегетативными и дегенера-

тивно-дистрофическими процессами при болезни Рейно, сердечно-

сосудистых кризах, синдроме «плечо — кисть» и «запястного кана-

ла». Клиника вибрационной болезни слагается из симптомов поли-

невротического и ангиодистонического характера на фоне спазма

капилляров и периферических сосудов. Больные жалуются на

боли в кистях ноющего характера, онемение пальцев, потерю чувст-

вительности, зябкость, слабость кисти, обычно более выраженную

в правой руке, «покалывание», «бегание мурашек». В дальнейшем

развиваются и прогрессируют трофические расстройства: акро-

парестезии по типу «перчаток», пастозность кожи, клетчатки, обра-

зование фиброзных узлов, тяжей с синдромом «защелкивания»

пальцев, атрофии мелких мышц кисти с трофическими измене-

ниями ногтей и скелета кисти. При рентгенографии обнаружи-

ваются дегенеративно-дистрофические остеоартрозы межфаланго-

вых и межзапястных сочленений с кистевидными гранулемами,

а иногда асептическим некрозом ладьевидной и полулунной

костей.

При начальной и умеренно выраженной степени вибрационной

болезни — амбулаторное лечение и временный перевод на работу,

не связанную с вибрацией, на 1—2 мес. При выраженных явлениях

и прогрессирующем течении — постоянное трудоустройство с пере-

водом на профессиональную инвалидность.

А. Я. Юркевич и В. И. Фрадкина (1973) отмечают, что в про-

фессиональной инвалидности рабочих ленинградской промышлен-

ности преобладают заболевания, развивающиеся от физического

напряжения рук и вибрационной болезни. При вибрационной бо-

лезни и профессиональных заболеваниях рук вследствие напря-

жения в трудоустройстве нуждаются 23—26% больных. В составе

больных, переведенных на инвалидность, больше всего лиц с за-

болеваниями «работающей» правой верхней конечности (25—

17,7%). Поэтому каждый больной, обращающийся с заболеванием

кисти, нуждается во всестороннем обследовании в отношении здо-

ровья и трудовой деятельности.

Профессиональные заболевания кисти не исчерпываются при-

веденными сведениями. Распознавание и изучение их затрудни-

тельно, так как пациенты редко обращаются в начальной фазе забо-

левания, а при развившихся формах профпатологи часто указы-

вают уже другой этиопатогенез. При таком положении дела лечение

больных продолжительное время бывает нецеленаправленным,

болезнь длится годами и реабилитация становится все более за-

труднительной.

ПОРАЖЕНИЯ КИСТИ

ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

КОСТНО-СУСТАВНОГО АППАРАТА

Заболевания кисти составляют 6,1 % среди патологии опорно-

двигательного аппарата (К. И. Шапиро, 1976).

Социальное значение заболеваний суставов, в частности сочле-

нений кисти, определяется не только их распространенностью,

но и упорством страдания, трудностью и длительностью лечения

и частой потерей трудоспособности.

Термин «суставная полость» указывает лишь на потенциальную

щель. В полости суставов содержится незначительное количество

(0,1—0,3 мл) синовии — прозрачной, желтоватой, клейкой, тягу-

чей жидкости, назначение которой — питание лишенного сосудов

суставного хряща путем диффузии и осмоса и смазка суставных

поверхностей.

Суставы кисти имеют богатое кровоснабжение от ветвей луче-

вой и локтевой артерий, обильный венозный и лимфатический

отток; они иннервируются множеством ветвей от основных нервных

стволов верхней конечности.

Рассматривая поражения кисти при заболеваниях суставов,

мы придерживаемся принятого условного деления на инфекцион-

ные (воспалительные) и дистрофические (неинфекционного харак-

тера) процессы.

К инфекционным артритам прежде всего относится ревматиче-

ский полиартрит — общее аллергическое заболевание со своеобраз-

ным системным поражением мезенхимных тканей. Клиника ревма-

тизма весьма разнообразна, так как поражаются различные органы

и системы, но наиболее часто, как известно, страдает сердечно-

сосудистая система. При остром ревматическом полиартрите сочле-

нения кисти поражаются редко. Процесс имеет множественный

и скоропреходящий характер, и больные редко обращаются к хи-
РУргу.

При рецидивирующем и хроническом полиартрите болезненные

симптомы в сочленениях кисти и пальцев наблюдаются чаще, но

не являются постоянными и характерными для ревматизма. Пра-

вильному распознаванию этиопатогенеза способствует всесторон-

нее обследование больных, позволяющее выявить поражения серд-

ца, изменения крови и лабораторные показатели активности рев-

матизма.

Чаще сочленения кисти поражаются при атипичных формах

ревматоидного артрита — инфекционном неспецифическом поли-

артрите. В зарубежной печати «ревматоидная кисть» занимает сей-

час видное место.

РЕВМАТОИДНЫЙ ПОЛИАРТРИТ

Ревматоидный полиартрит характеризуется симметричностью

поражения, началом болезни в суставах кисти (от 27 до 80%),

развитием стойких деформаций суставов, атрофией мышц, поло-

жительной реакцией гемагглютинации Ваалера—Роуза и другими

признаками.

В клинической картине болезни можно выделить четыре ста-

дии развития — продромальную, экссудативную, пролифератив-

ную и анкилозирующую.

В продромальном периоде больные жалуются на периодические

боли в суставах пальцев кисти, в мышцах предплечья и плеча,

отмечая очень важный для распознавания симптом «утренней ско-

ванности», «одеревенелости», «онемения», «тупости», «набухания»,

«покалывания» в пальцах и кисти. Симптом «утренней скован-

ности» наблюдается, по данным терапевтов, у 30—50% больных

ревматоидным артритом уже в продромальном периоде.

При осмотре кисти иногда наблюдаются типичная «румяная»

ревматоидная ладонь, вынужденное, полусогнутое положение

больного пальца, липкие, влажные руки, продольная исчерчен-

ность ногтей.

В экссудативной фазе продолжаются и нарастают продромаль-

ные синдромы: постепенно они становятся стойкими, появляется

боль и припухлость в межфаланговых суставах пальцев. Симптом

«утренней скованности» отмечается уже у 93

а

2%. При осмотре

Рис. 52. Вид кисти в экссудативно-

пролиферативной фазе инфектартрита.

и ощупывании кисти определя-

ется пастозность околосустав-

ных тканей, спаянность кожи и

клетчатки с подлежащими тка-

нями, сглаженность контуров

сустава (рис. 52), иногда выпот

в заворотах и синовиальных

сумках. Ощупывание суставов,

пассивные и активные движения

всегда болезненны и ограниче-

ны. Температура кожи в зоне

болей повышена. Это — фаза

ревматоидных синовитов, поли-

серозитов межфаланговых соч-

ленений пальцев, синовиальных

сумок, вспомогательных прибо-

ров сухожилий пальцев и кисти.

Процесс локализуется преиму-

щественно в проксимальных

межфаланговых, пястно-фалан-

говых суставах пальцев и сино-

виальных влагалищах.

В серозно-экссудативной фа-

зе диагностике ревматоидного

артрита способствует ряд симптомов, указывающих на общее забо-

левание организма. Это — появление подкожных болезненных

ревматоидных узлов, мышечные атрофии, ревматоидный заскулит,

повышенные лейкоцитоз и СОЭ, полилимфадения. Помогают в рас-

познавании заболевания и специальные лабораторные исследова-

ния: определение С-реактивного белка, ревматоидного фактора

и др. При рентгенологическом обследовании отмечается остео-

пороз эпифизов фаланг.

В следующей фазе — пролиферативно-деструктивного артрита

на фоне развившегося синовита межфаланговых суставов — про-

грессируют изменения в сочленениях кисти, крупных суставах ко-

нечностей и внутренних органах. В этой фазе в процесс вовлека-

ются хрящ и связочный аппарат сочленений.

При осмотре и ощупывании кисти в фазе пролиферативного

артрита наблюдается картина периартвкулярного полифибро-

зита. Вынужденное положение нескольких пальцев с разогнутыми

ДЕСТДЛЬНЫМИ межфаланговыми, пястно-фаланговыми сочлене-

ниями, согнутыми в проксимальных межфаланговых и луче-за-

пястном суставах. Ограничение подвижности и болезненность при

активных и пассивных движениях. Периартикулярные ткани,

капсулы суставов, сухожильные влагалища уплотнены, ригидны,

спаяны и болезненны; в них часто прощупываются уплотнения

в виде мелких узелков «рисовых тел» и ганглиев, бурситов. Про-

лиферативные процессы во вспомогательных приборах сухожилий

сгибателей пальцев затрудняют их скольжение, что и проявляется

в виде «защелкивающегося» или «куркового» пружинящего паль-

ца. В запястном канале пролиферативные разрастания вызывают

сдавление срединного нерва — появляется синдром «запястного

канала», вызывающий иногда мучительные боли в пальцах кисти.

На рентгенограАше — отчетливый остеопороз, краевые де-

фекты и разрастания в местах прикрепления связок, начальное су-

жение суставной щели.

В анкилозирующей фазе в сочленениях пальцев и кисти разви-

ваются характерные фиброзные, склеротические артрозы с подвы-

вихами суставов, обезображивающие деформации кисти в виде

«плавников моржа» при локтевом отклонении кисти, скрюченные

пальцы по типу руки «бабы-яги» или «гусиной шеи». В этой фазе

успехи восстановительных реконструктивных операций пока еще

очень скромны. При рентгенографии отмечается выраженное

сужение суставной щели, краевые костные разрастания, узуры,

девиации, вывихи, остеопороз.

Наблюдаются и комбинированные формы ревматоидного арт-

рита, например у пожилых людей сочетание инфектартрита с об-

менно-дистрофическими и подагрическими остеоартрозами и др.

Лечение больных ревматоидным полиартритом до шестидеся-

тых годов проводилось терапевтом, но сейчас с каждым годом хи-

рургические методы находят все более широкое применение. В

комплексе лечебных мероприятий сейчас пропагандируется ранняя

синовэктомия. Многие авторы считают, что с удалением синовиаль-

ной оболочки устраняется основной патологический субстрат,

останавливается дальнейшее развитие процесса, предупреждаются

деформации и разрушение.

После уточнения диагноза лечение больных проводится сов-

местно с ревматологом. Основные задачи хирурга: снять боль,

предупредить развитие деформации сочленений пальцев и кисти

и способствовать реабилитации.

Для этой цели мы применяем в различных вариантах новокаи-

новые блокады с введением лекарственных веществ (лидаза, хемо-

трипсин, гепарин, иногда и гидрокортизон и др.), широко исполь-

зуем обезболивающие и рассасывающие физические факторы

(УФО; ионо-ифонофорез лекарств), массаж, корригирующую иммо-

билизацию и систематические занятия лечебной гимнастикой,

а также лекарственные средства (этамид, бутадион, дексаметазон,

пресоцил, метиндол, делагил и др.).

Постепенно расширяется перечень хирургических вмешательств

в процессе лечения ревматоидных заболеваний и развивающихся

осложнений (Е. Т. Скляренко, 1971; И. Г. Гришин, 1974; В. П. Пав-

лов, 1974, и др.).

Наш опыт подтверждает, что своевременным вмешательством

хирурги могут облегчить боль и тем самым предотвратить туго-

подвижность и контрактуры в продромальной и серозно-экссуда-

тивной фазе у 50—70% больных. Синовэктомия, артротомия, опе-