Хирургия заболеваний и повреждений кисти (Усольцева Е.В.) - часть 6

Рис. 31. Зоны болевой чувстви-

тельности при гнойном вос-

палении сухожильного влага-

лища.

а — мизинца и локтевой синовиаль-

ной сумки; б — большого пальца

и лучевой синовиальной сумки за-

пястья.

Гнойный тендовагинит

I пальца проходит те же

фазы развития воспали-

тельного процесса, что и

сухожильный панариций

других пальцев.

Многие хирурги стре-

мятся сейчас ограничиться

антибиотикотерапией без операции. Однако подобная тактика

допустима в стационарах, располагающих разработанной мето-

дикой антибиотикотерапии и обеспечивающих постоянное наблю-

дение квалифицированного хирурга за больным. Оперативный

метод лечения гнойных тендовагинитов и тенобурситов сохраняет

свое значение. Больные госпитализируются.

Принципы операции таковы. Наркоз или регионарное обезбо-

ливание в сочетании с антибиотиками. Разрезом по медиальному

краю 1пепаг вскрываются сухожильное влагалище и лучевая

синовиальная сумка на ладони. Разрез заканчивается на попереч-

ный палец дистальнее проксимальной ладонной борозды, не

заходя в «запретную зону» (см. рис. 27). Ткани рассекаются по-

слойно; широкими крючками отодвигаются в лучевую сторону

мышцы возвышения большого пальца, после чего обнажается луче-

вая синовиальная сумка. Влагалище рассекается или расширя-

ется ход на месте уже существующего прорыва. Затем оно промы-

вается раствором фурацилина или антибиотиков и решается во-

прос о жизнеспособности сухожилия сгибателя и распространен-

ности гнойного процесса. При жизнеспособности сухожилия не-

обходимо убедиться в отсутствии затека гноя в проксимальном

завороте на предплечье, промыть влагалище фурацилином через

тонкий эластичный пластмассовый катетер. В последующие дни

в зависимости от клинической картины повторяется промывание

влагалища и антибиотикотерапия. Явно некротизированное сухо-

жилие иссекается, все затеки вскрываются. При распространении

гноя на предплечье вскрывается проксимальный заворот влага-

лища, и при прорыве гноя вглубь — пространство Пирогова.

Сухожильное влагалище на проксимальной фаланге вскрыва-

ется ладонно-боковым разрезом в тех случаях, когда в этой зоне

сосредоточен гнойный очаг.

Сухожильный панариций V пальца и локтевой тенобурсит.

Сухожильное влагалище V пальца в большинстве случаев (94%)

сообщается с локтевой синовиальной сумкой запястья, и тендова-

гинит мизинца часто сопровождается гнойным поражением локте-

вой синовиальной сумки.

Картина гнойного тендовагинита и тенобурсита локтевой сумки

характеризуется уже изложенными симптомами и следующими

признаками. Мизинец согнут и ригиден; IV—III—II пальцы

также полусогнуты в убывающей от V пальца степени. Пассив-

ные движения, особенно разгибание, вызывают резкую боль,

распространяющуюся по ходу всей локтевой синовиальной сум-

ки и иррадиирующую в локоть. Движения остальных пальцев,

в том числе и большого, особенно разгибание, болезненны.

При ощупывании зондом очаги резкой болезненности проеци-

руются на уровне головки V пястной кости и в области прокси-

мального заворота локтевой синовиальной сумки. Отек и покрас-

нение кожи захватывают проксимальную фалангу, возвышение

мизинца, дистальную треть предплечья и тыл кисти.

Лечение гнойного тендовагинита V пальца и тенобурсита лок-

тевой синовиальной сумки проводится в зависимости от фазы вос-

палительного процесса. В серозной фазе — криотерапия, антибиоти-

котерапия и активные противовоспалительные средства. В гнойно-

некротической фазе — вскрытие влагалища боковыми разрезами

на проксимальной фаланге и на ладони (см. рис. 30). Промыва-

ние, осмотр и оценка состояния сухожилия. В зависимости от его

состояния операция дополняется тендоэктомией, вскрытием про-

ксимального заворота сумки, или же вскрывается пространство

Пирогова.

Для вскрытия локтевой синовиальной сумки разрез кожи

длиной 3—5 см начинается от дистальной ладонной борозды между

головками IV—V пястных костей и проводится в проксимальном

направлении вдоль лучевого края Ьуро1епаг. В апоневрозе де-

лается разрез, в него вводится желобоватый зонд, и по нему раз-

рез расширяется до размеров кожной раны, тогда становится видна

локтевая синовиальная сумка. Далее операция протекает в зави-

симости от состояния сухожилий и окружающих тканей, а также

от наличия или отсутствия затеков. Проксимальный заворот лок-

тевой синовиальной сумки вскрывается разрезом между сухожи-

лиями локтевого сгибателя кисти и общего поверхностного сгиба-

теля пальцев.

В с к р ы т и е  п р о с т р а н с т в а  П и р о г о в а . Лок-

тевой разрез начинается на ладонной поверхности на 2 см выше

головки локтевой кости, ведется вверх на 8—10 см. При разрезе

кожи надо избегать повреждения подкожной вены и тыльной (чув-

ствительной) ветви локтевого нерва. Обнажаются край локте-

вой кости и фасция, покрывающая локтевой сгибатель кисти, под

которым лежат сухожилия сгибателей пальцев. У самой кости

рассекается фасция и надсекаются нижние пучки локтевого сгиба-

теля кисти, тогда обнаруживается промежуток между глубоким

сгибателем пальцев и квадратным пронатором. Тупыми крючками

оттягиваются локтевой сгибатель кисти, глубокий сгибатель паль-

цев и вместе с ним отходят локтевой нерв и локтевая артерия и нет

опасности их ранения. Так вскрывается глубокий затек между

квадратным пронатором и глубоким сгибателем пальцев — про-

странство Пирогова. Межфасциальное пространство промывается

фурацилином или антибиотиками, осматривается. Затем в него

вводится корнцанг в направлении к лучевому краю предплечья

и над ним послойно производится разрез длиной 3—5 см (см.

рис. 30). Каждая рана в отдельности тампонируется марлей,

пропитанной мазью Вишневского или вазелином. Края раны сбли-

жаются асептической повязкой; иммобилизация. В дальнейшем —

антибиотико-энзимотерапия и лечение в зависимости от течения

процесса.

В настоящее время с применением регионарных инфузий анти-

биотиков широкого спектра действия с депонированием их в гной-

ном очаге гнойные тендовагиниты пальцев и тенобурситы кисти

редко осложняются тяжелыми флегмонами с затеком в простран-

ство Пирогова.

Распознавание сухожильного панариция большого пальца

оказывается для врачей более затруднительным, чем на соседних

пальцах. Процент ошибок при этом вдвое больше (7—9%), чем

в предыдущей группе (2—3%).

Сухожильный панариций V пальца и локтевой тенобурсит

синовиальной сумки были правильно распознаны у большинства

пациентов; ошибки имели место в 2—2,5%. В процессе лечения

тендовагинита V пальца и тенобурсита локтевой синовиальной

сумки запястья осложнения отмечены у 11% больных; следова-

тельно, чаще, чем при заболеваниях смежных и большого паль-

цев. Это часто зависит от поздней обращаемости пациентов к хи-

рургу, так как воспалительные процессы на V пальце причиняют

больным меньше неудобств, чем поражение большого пальца.

В процессе лечения сухожильного панариция I пальца ослож-

нения отмечены у 9% больных.

Т А Б Л И Ц А 6

Последствия гнойного тендовагинита I и V пальцев,

лучевого и локтевого тенобурсита (%)

Последствия

Контрактура пальцев

Комбинированные виды послед-

Локализация, пальцы

I

73,4

18,1

0,1

8,4

V

70,7

7,8

3,5

18,0

При сухожильном панариции I пальца часто наблюдается про-

рыв гноя в пространство 1пепаг, а при сухожильном панариции

мизинца и локтевом бурсите — прорыв гноя в пространство Пиро-

гова и другие виды затеков. Гнойные тендовагиниты I и V пальцев

приводят к следующим исходам, часто ограничивающим функцию

кисти (табл. 6).

Контрактура I пальца при слегка согнутом положении в меж-

фаланговом и пястно-фаланговом суставах не так мешает физиче-

ской работе, как неподвижность в запястно-пястном сочленении

с приведенным и непротивопоставленным пальцем.

В заключение отметим, что из года в год уменьшается число

больных сухожильным панарицием и все реже наблюдается ослож-

ненное течение его. Некоторые авторы сообщают о существенном

сокращении продолжительности лечения больных сухожильным

панарицием при применении антибиотиков и протеолитических

ферментов (с 32,5 до 20 дней — А. В. Григорян с соавт., 1974,

и др.).

Для дальнейшего прогресса необходима профилактика микро-

травм и правильное лечение неосложненных форм панариция.

ПАНДАКТИЛИТ

Пандактилит — это гнойное воспаление пальца, при котором

процесс распространяется на все ткани: кожу, подкожную клет-

чатку, суставы, сухожилия и кость (рис. 32, см. вклейку).

Пандактилит наблюдается значительно реже других видов па-

нариция. Это — тяжелое заболевание, часто заканчивающееся

калечащей операцией — ампутацией или экзартикуляцией пальца.

Пандактилит не является самостоятельным видом гнойной ин-

фекции, а развивается как осложнение костного, суставного или

сухожильного панариция. Причины пандактилита — это в основ-

ном ошибки в оказании помощи при микротравме (до 30%), ошибки

хирурга при лечении травм и панариция (до 45%), поздняя обра-

щаемость и недисциплинированность больных (до 20%), общие

заболевания, осложнившие течение панариция (до 5%).

Пандактилит развивается и протекает двояко: при явлениях

расплавления тканей и при явлениях коагуляции, как сухой
некроз.

В зависимости от локализации, распространенности и течения

процесса клиническая картина пандактилита варьирует, но ха-

рактерные черты сохраняются: прогрессирующее расплавление,

некроз тканей с потерей функции.

Слесарь Б., 40 лет, во время работы ранил большой палец правой кисти

соскользнувшей стамеской. Ранка на тыле, в области межфалангового сус-

тава была ничтожной. Пострадавший сам смазал ее йодом и заклеил изоля-

ционной лентой. На следующий день в медпункте рану промыли, смазали

йодом, заклеили липким пластырем и рекомендовали делать горячие ванны.

Такое лечение продолжалось в течение недели. Постепенно появилась острая

боль, палец стал почти неподвижным, распух, и из ранки выделялся гной.

Через 10 дней после травмы больной освобожден от работы с диагнозом:

суставной панариций I цальца правой руки. Обкалывание пенициллином

у основания пальца, УВЧ, повязки с фурацилином. Улучшения не насту-

пило. На 16-й день рассечены мягкие ткани над межфаланговым сочленением—

Рис. 33. Пандактилит I пальца правой кисти.

а — вид пальца до операции; б — вид кисти после снятия гипсовой повязки; в — схема

с рентгенограммы.

выделился гной. Рентгенотерапия и антибиотикотерапия. Улучшения не

наступило. Флегмонозный процесс распространился на днстальную и прок-

симальную фаланги, межфаланговый сустав и сухожильное влагалище

сгибателя пальца. Госпитализирован с диагнозом «пандактилит». На пред-

ложенное вычленение пальца больной не согласился.

Положение было следующим. Общее состояние больного вполне удов-

летворительное, боли почти не беспокоили. Температура тела 37—38°. При

осмотре большой палец имеет вид разваренной сардельки; больной не может

его удерживать — он отваливается к ладони, (рис. 33). На тыле обширная

рана в области межфалангового сустава и проксимальной фаланги, выпол-

ненная мясистыми грануляциями, некротическими тканями и секвестрами.

На ладопно-боковой поверхности на кончике пальца под ногтем свищи

с пышными грануляциями. В области анатомической табакерки участок

размягчения тканей с отчетливой флюктуацией, покрытый истонченной,

гиперемированной кожей. Опухоль распространяется на возвышение боль-

шого пальца, ладонь и запястье, однако симптомов скопления гноя в меж-

фасциальных пространствах не обнаруживается. При рентгенологическом

исследовании выявляется остеомиелит проксимальной фаланги с секвестра-

цией, остеопороз, более выраженный в костях запястья. Подкрыльцовый

лимфаденит.

Консультативно решено, что в данный момент показаний к неотложной

радикальной операции — вычленения или ампутации пальца нет. Под нар-

козом произведены очистка кожи и паллиативные вмешательства: в ране

тщательно иссечены грануляции и некротизированные ткани, капсула сус-

тава, остатки сухожилий разгибателей, удалены секвестры и ногтевая пла-

стинка. В области анатомической табакерки вскрыт абсцесс. Расширены свищи

на ладонно-боковой поверхности пальца. Установлено, что затеков в прок-

симальных отделах кисти нет. Рана промыта раствором пенициллина, наложе-

жена гипсовая повязка, захватывающая I—II—III—пальцы, кисть и пред-

плечье.

После операции больной чувствовал себя хорошо; болей в руке не ощу-

щал; температура тела установилась нормальной. Лимфатические узлы по-

степенно уменьшились и перестали определяться. После снятия повязки через

две недели было констатировано значительное улучшение состояния боль-

шого пальца. Исчез отек кисти и пальца. Раны в области анатомической та-

бакерки, на тыле пальца и сбоку проксимальной фаланги зажили. Осталось

два свища со скудным отделяемым на уровне межфалангового сустава и у ног-

тевого ложа. Отпал вопрос не только о вычленении, но и об удалении части

пальца.

Дальнейшее лечение особых затруднений не представляло; после не-

скольких аппликаций озокерита и сеансов кварца отошли секвестры и свищи

закрылись. С каждым занятием лечебной гимнастикой увеличивался объем

движений пальцев. Через 25 дней после операции больной выписан. Большой

палец остался деформированным, неподвижным, но за счет функции запястно-

пястного сочленения обеспечивается достаточное противопоставление, что

позволило пациенту сохранить профессию.

Каждый случай пандактилита имеет свои особенности, но в ос-

нове лечения лежат единые принципы. Больного пандактилитом

надо госпитализировать и принять меры к отграничению процесса,

используя антибиотики, энзимы, иммобилизацию и оперируя

больного; цель операции — удалить некротические ткани и обеспе-

чить отток.

Вычленение или ампутация пальца в период прогрессирую-

щего расплавления тканей нецелесообразны. Они могут ослож-

ниться сепсисом и не ускоряют выздоровление.

При пандактилите часто бывают необходимы повторные опера-

ции для удаления некротизировавшихся тканей — секвестрото-

мия, тендоэктомия, вторичное закрытие раны. Объем иммобили-

зации уменьшается по мере ограничения воспалительного про-

цесса, и кисть постепенно включается в активную деятельность.

Последствия пандактилита таковы (в %):

Контрактура пальца и кисти 34,8

Анкилоз сочленений 25,0

Частичная и полная ампутация пальца 14,5

Сочетанные виды последствий 25,7

Контрактура пальцев в большинстве случаев возникает из-за

гибели сухожилий сгибателей и разгибателей пальца. В дальней-

шем подвижность пальца частично осуществляется за счет функ-

ции червеобразных и межкостных мышц и содружественной ра-

боты с соседними пальцами. Анкилозы пальцев в межфаланговых

сочленениях при функционально пригодном положении хотя и

ограничивают, но не исключают функцию. Анкилоз пальцев в пяст-

но-фаланговых суставах препятствует дифференцированным ви-

дам захвата. Особенно ограничивает захват анкилоз большого

пальца в запястно-пястном сочленении.

В настоящее время госпитализация больных, операция под нар-

козом с полным удалением некротических тканей и затеков, при-

менение антибиотиков и энзимов, иммобилизация и последующее

закрытие раны позволяют сберечь при пандактилите функциональ-

но пригодный палец.

Методы лечения панарициев постепенно совершенствуются,

и многие авторы имеют значительные достижения, позволяющие

им сокращать продолжительность лечения (М. И. Лыткин, И. Д.Ко-

сачев, 1975; В. И. Стручков с соавт., 1975; А. Н. Геллер, 1976).

ЛАДОННЫЙ МОЗОЛЬНЫЙ АБСЦЕСС

На остро-гнойную инфекцию в области пясти падает менее

трети заболеваний (28,76%). При этом первичные формы инфекции

проявляются в основном поверхностными видами: ладонный (мо-

зольный) абсцесс, флегмона тыльных межфасциальных пространств,

фурункулы и карбункулы (см. табл. 2).

Ладонный мозольный абсцесс, называемый в обиходе «намин»,

развивается чаще всего под мозолью на уровне головок пястных

костей от давления рабочего инструмента.

Воспалительный процесс начинается внутри омозолелой кожи

между ороговевшим эпителием и собственно кожей. Скапливаю-

щийся вначале серозный, затем гнойный экссудат, не имея возмож-

ности прорваться наружу сквозь гипертрофированный слой эпи-

дермиса, распространяется по плоскости и вглубь, в подкожную

клетчатку. Абсцесс имеет иногда вид запонки или «песочных часов»

(рис. 34). Глубокий очаг не всегда распознается, и операция огра-

ничивается вскрытием наружного эпидермального гнойника.

Процесс через широкие «окна» ладонного апоневроза (см. рис. 59)

может распространиться в клетчатку межпальцевых пространств —

на тыл кисти по ходу каналов червеобразных мышц или же в меж-

фасциальные пространства ладони.

Распознавание ладонного абсцесса нетрудно. При осмотре

на ладони, на уровне ладонных мякишей, чаще у основания III

пальца, обнаруживается разлитая припухлость с омозолелой,

иногда мацерированной кожей, окруженная каймой воспалитель-

ной гиперемии. При неосложненном мозольном абсцессе болезнен-

ны движения только того пальца, у основания которого располо-

жена мозоль. По мере распространения процесса вглубь посте-

пенно ограничивается функция соседних пальцев.

Проникновение инфекции в подапоневротические пространства

сопровождается появлением характерных симптомов, свойствен-

ных гнойным процессам пясти. Вы-

нужденное, полусогнутое положение

пальцев, ограничение и болезнен-

ность их движений, отечность ладон-

ной и тыльной сторон кисти. При

межпальцевой флегмоне пальцы раз-

Рис. 34. Путь распространения инфекции

от мозольного абсцесса в виде запонки

до флегмоны тыла кисти (схема).

двинуты, полусогнуты и отечны. В процесс вовлекаются лим-

фатические пути, появляются симптомы общей реакции орга-

низма.

Лечение мозольного абсцесса — оперативное, как при кожном

панариции. Важно не оставлять по краям отслоенного эпидермиса,

не пропустить хода вглубь. После иссечения и осмотра раневая

поверхность припудривается антисептиками и покрывается асеп-

тической повязкой, пропитанной жиром. Кисть фиксируется,

и больной освобождается от работы на 3—4 дня.

Операция без соблюдения асептики, пренебрежение иммобили-

зацией и освобождением от работы у 11% больных дали осложне-

ния, сведения о которых представлены ниже (в %):

Межпальцевая флегмона 35,0

Тыльная над- и подфасциальная флегмона 33,2

Флегмоны межфасциальных пространств ладони . . 8,5

Тугоподвижность сочленений 5.4

Трофические расстройства 2,7

Комбинированные осложнения 1,9

Сведения не точны 13,3

Отсюда видно, что чаще всего инфекция распространяется на

подкожную клетчатку в непосредственной близости от мозоли.

Большинство больных излечивается без последствий, но даже и

после столь незначительного процесса наблюдаются ограничения

функции кисти.

ФУРУНКУЛЫ И КАРБУНКУЛЫ КИСТИ

фурункулы и карбункулы на кисти наблюдаются нечасто.

Они локализуются на тыльной поверхности пальцев, пясти и за-

пястья, т. е. там, где имеются волосы или волосяной пушок.

У мужчин они имеют место чаще, чем у женщин.

Входными воротами служат: расчесы, ссадины, царапины.

Возбудителем инфекции в большинстве случаев является стафило-

кокк. В основе процесса лежит гнойное расплавление и секвестри-

рование ограниченного участка кожи и подкожной клетчатки

в зоне волосяных луковиц. Для карбункула характерно распро-

странение некротического процесса с вовлечением и секвестра-

цией нескольких сальных желез и волосяных луковиц. Фурункулы

и особенно карбункулы тыла кисти сопровождаются разлитым

отеком кисти и восходящим лимфангитом. Распознавание

фурункула и карбункула на кисти затруднений не представ-

ляет. Течение фурункулов и карбункулов на кисти благопри-

ятное.

Лечение фурункулов и карбункулов кисти проводится в зависи-

мости от фазы воспалительного процесса. В фазе гнойного расплав-

ления вскрытие очага, повязки с протеолитическими ферментами,
УФО быстро купируют процесс.

Рис. 35. Схема разрезов кожи при флегмонах

кисти.

1 — межпальцевая флегмона; 2 — флегмона ере две ла-

донного пространства; 3 — флегмона пространства Ше-

паг. Штрихом обозначены границы пространства Ъпепаг

и среднеладонного пространства.

ФЛЕГМОНА МЕЖПАЛЬЦЕВЫХ

ПРОСТРАНСТВ КИСТИ

Межпальцевая флегмона в большинстве

случаев возникает как осложнение мозоль-

ного абсцесса или других нагноительных

процессов пальцев и кисти.

Межпальцевая флегмона развивается

в жировом слое, расположенном под ко-

жей ладони в промежутках между четырь-

мя предсухожильными лентами ладонного апоневроза. Попереч-

ные волокна апоневроза, соединяющие предсухожильные ленты

одну с другой, на уровне дистальной ладонной борозды образуют

«окна». Дистально «окна» отграничены межпястными поперечными

связками (см. рис. 59). На уровне этих «окон» пальцевые артерии

и нервы, проходящие под ладонным апоневрозом, разделяются на

собственные пальцевые ветви. Жировая ткань, окружающая со-

суды и нервы, не только заполняет просветы в апоневрозе, но

выступает из них наружу, образуя возвышения, видимые при

переразгибании пальцев. Это — осязательные мякиши ладони.

Межпальцевые флегмоны возникают от инфицированных сса-

дин, экскориаций кожи, трещин и мозолей. По мере развития про-

цесса нарастают боли, припухлость и отек кисти. Пальцы прини-

мают характерное положение; они полусогнуты в межфаланговых

суставах, разогнуты и разведены в пястно-фаланговых сочлене-

ниях; кисть имеет вид «граблей». Ладонная впадина остается

хорошо выраженной, а тыл кисти припухает. Нередко наблюдается

и реакция лимфатических путей. Если это заболевание возникает

как осложнение намина или панариция, то имеются и другие при-

знаки, характерные для них.

Лечение межпальцевой флегмоны — операция в сочетании

с иммобилизацией. После обеззараживания кожи и проводнико-

вого, внутрикостного или внутривенного обезболивания гнойник

вскрывается в зоне максимальной болезненности межпальцевым

или ладонным разрезом (рис. 35). Гной опорожняется, удаляются

некротизированные ткани, рана промывается фурацилином, осмат-

ривается, чтобы не осталось затеков и нежизнеспособных тканей,

обеспечиваются отток и зияние раны. Накладывается асептиче-

ская повязка и иммобилизация. В дальнейшем — редкие пере-

вязки, ультрафиолетовое облучение, упражнения в активных дви-

жениях кисти.

Осложнения при лечении межпальцевой флегмоны в среднем

наблюдались у 5% больных в следующих соотношениях (в %):

Переход в другие виды инфекции 11,5

Болезни рубцов 29,4

Тугоподвижность сочленений 15,2

Трофические расстройства . 3,3

Сочетанные виды осложнений 30,0

Характер осложнений не уточнен 10,6

Указанные осложнения не оставили стойких последствий, но

задержали выздоровление; иногда были причиной неполного вос-

становления функции кисти (3—5%) к моменту выписки пациента.

ФЛЕГМОНА МЕЖФАСЦИАЛЬНОГО

СРЕДНЕЛАДОННОГО

(ЛОКТЕВОГО ПОЗАДИСУХОЖИЛЬНОГО)

ПРОСТРАНСТВА

Наиболее значительное из потенциальных межфасциальных

пространств кисти — это среднеладонное пространство, располо-

женное под сухожилиями сгибателей пальцев на ладони, ограничен-

ное сзади межкостной фасцией. Это пространство разделено на

два отдела: локтевое, или среднеладонное, пространство и луче-

вое, или пространство Пхепаг. Границей между ними служит линия

сращения локтевой синовиальной сумки с диафизом III пястной

кости (рис. 36). В проксимальном направлении среднеладонное

пространство переходит в запястный канал, а дистально — в ка-

налы III и IV червеобразных мышц, расположенных в межкост-

ных промежутках.

Инфекция в среднеладонное пространство проникает непосред-

ственно при глубоких колото-рваных, укушенных, огнестрельных

ранах или развивается как осложнение панариция, пандактилита

и тенобурсита.

Флегмона среднеладонного пространства — это одна из ред-

ких, но тяжелых форм гнойной инфекции. Больные нуждаются

в госпитализации; процесс распространяется по всей руке и сопро-

вождается общей реакцией организма.

При осмотре обнаруживаются характерные признаки: сглажи-

вание и набухание ладонной вогнутости, отек тыла кисти, 11—111—

IV пальцы полусогнуты, не разгибаются; движения их ограничены

и болезненны. При ощупывании зондом резкая болезненность

в зоне ладонной чаши (рис. 37).

Дифференцировать флегмону среднеладонного пространства

необходимо от тенобурсита локтевой, реже — лучевой сумки,

от флегмоны пространства 1Ьепаг, от флегмоны тыла кисти, меж-

пальцевой и надапоневротической флегмоны ладони. Диагностике

способствуют подробный и тщательный осмотр больного

3

 выясне-

ние начала и развития болезни.

Рис. 36. Поперечный распил кисти на уровне диафизов пяст-

ных костей.

1 — среднеладонное пространство; 2 — тыльная межкостная фасция;

з — сухожилия разгибателей пальцев; 4 — надапоневротическое простран-

ство тыла кисти; 5 — тыльная и ладонная межкостные мышцы; 6 — II

пястная кость; 7 — линия сращения локтевой синовиальной сумки с диа-

физом III пястной кости; 8 — приводящая большой палец мышца; 9 — фас-

ция, покрывающая мышцы возвышения большого пальца; ю — сухо-

жилие длинной сгибающей большой палец мышцы; 11 — сухожилия сгиба-

телей II пальца; 12 — пространство 1Ьепаг; 13 — ладонный апоневроз;

14 — сухожилия сгибателей III—IV—V пальцев; 15 — мышцы возвыше-

ния мизинца; 16 — фасция, покрывающая мышцы возвышения мизинца.

В нашей практике имелись две ошибки диагностики. При от-

четливо выраженной клинической картине флегмоны среднеладон-

ного пространства гноя во время операции не обнаружилось.

В дальнейшем у одного из пациентов выявился остеомиелит III

пястной кости, а у другого — гнойный артрит пястно-фаланго-

вого сочленения III пальца. Эти наблюдения подчеркивают необ-

ходимость дифференцировать флегмоны среднеладонного простран-

ства от гнойных процессов в пястных костях и суставах.

Лечение флегмоны среднеладонного пространства сочетанное:

антибиотикотерапия и операция.

Наркоз или регионарное обезболивание и обескровливание

в сочетании с инфузией антибиотиков широкого спектра действия

с депонированием их в кисти. Большинство хирургов пользуются

разрезом в центре ладони (см. рис. 35), начинающимся от дисталь-

ной ладонной борозды в третьем или четвертом межкостном проме-

жутке к основанию ладони, длиной 5—6 см. Ткани рассекаются

послойно и раздвигаются. При флегмоне предсухожильного про-

странства после рассечения апоневроза в рану выделяется гной.

При флегмоне среднеладонного пространства, располагающегося

позади сухожилий сгибателей пальцев, гной обнаружится только

тогда, когда хирург проникнет концом сомкнутого пинцета Хол-

стета вглубь между сухожилиями III и IV пальцев и раздвинет

Рис. 37. Зона болевой чувствительности при

флегмоне среднеладонного пространства.

их тупыми крючками. Опорожнив гной,

следует осушить, промыть полость, пе-

ревязать кровоточащие сосуды и осмот-

реть дно раны, чтобы выявить затеки

в каналы червеобразных мышц, на за-

пястье и предплечье. Обычно количество

экссудата бывает небольшим. Иногда

по ходу операции требуется перевязка

поверхностной ладонной дуги.

После ревизии рана санируется,

рыхлая тампонада гемостатической губ-

кой, асептическая повязка. Иммобилизация кисти в функциональ-

ном положении; рука укладывается на косынку. Постельный

режим.

Послеоперационное лечение в зависимости от клинической

картины. Перевязки при соблюдении всех правил асептики, так как

вторичная инфекция глубокой раны ладони — тяжелое ослож-

нение. Почти у половины больных в процессе лечения отмечены

осложнения; они часто имели сочетанный характер, и после выпис-

ки из больницы лечение пациентов продолжалось более месяца.

ФЛЕГМОНА ПРОСТРАНСТВА ТНЕМАК

(ЛУЧЕВОГО ПОЗАДИСУХОЖИЛЬНОГО

ПРОСТРАНСТВА)

Потенциальное пространство 1шшаг расположено позади сухо-

жилий общих сгибателей, направляющихся ко II и III пальцам

(см. рис. 27 и рис. 36).

Флегмона пространства 1пепаг очень редко возникает от непо-

средственного инфицирования. Чаще же — это осложнение гной-

ного бурсита лучевой сумки, сухожильного панариция I — II

пальцев, пандактилита, изредка и подкожного панариция.

Она характеризуется отеком области возвышения большого

пальца, шарообразной припухлостью (рис. 38, см. вклейку),

неотчетливой краснотой и напряжением I межкостного простран-

ства. Большой палец при этом отведен, полусогнут в пястно-фалан-

говом суставе. Больной оберегает руку, стремясь сохранить не-

подвижность большого пальца.

Дифференцировать ее нужно от флегмоны тыла кисти, от луче-

вого тенобурсита, от флегмоны среднеладонного пространства.

При гнойном процессе в пространстве Ъпепаг опухоль дает ощуще-

ние тугого мяча с четкими границами, в отличие от припухлости

при других гнойных процессах, имеющих более мягкую, тесто-

ватую консистенцию без резких границ.

Кроме местных признаков, при флегмоне пространства 1пепаг

отмечаются и общие симптомы: повышение температуры тела до

39°, бессонница, ощущение недомогания, повышенный лейкоцитоз

со сдвигом формулы влево, реакция лимфатической системы.

Больные нуждаются в госпитализации. Клиническая картина

меняется, если гной из этого пространства проникает на тыл кисти,

в лучевую синовиальную сумку или в среднеладонное пространство.

Лечение больных в фазе серозной инфильтрации — активная

противовоспалительная терапия (см. стр. 52), в фазе гнойного

расплавления тканей необходимо хирургическое вмешательство.

Операция проводится под наркозом или регионарным обезболи-

ванием в сочетании с инфузией антибиотиков.

Доступ к гнойнику выбирается сообразно клиническим дан-

ным — там, где более отчетливо определяется воспаление. При

расположении очага на грани ладонной впадины с возвышением

большого пальца удобен разрез, параллельный проксимальной

ладонной кожной борозде, длиной 3—4 см. После рассечения кожи

и подкожной клетчатки мышцы возвышения большого пальца

приподнимаются и отодвигаются тупыми крючками в латеральную

сторону. Иногда в этот момент в рану уже поступает гной. В прокси-

мальном углу раны показывается блестящее, округлое сухожилие

длинного сгибателя большого пальца, а несколько глубже, рядом

с ним — матовый ствол ветви срединного нерва. Поэтому рекомен-

дуется ограничиваться дистальной частью разреза, не заходя

в «запретную» зону (см. рис. 27). Только при локализации нагное-

ния в позадиаддукторном пространстве необходимо пройти вглубь

между головками приводящей мышцы большого пальца. Раздви-

нув бравши пинцета, хирург опорожняет и дренирует позадиад-

дукторное пространство. Многие предпочитают при этих флегмо-

нах вскрыть гнойник разрезом по первой межпальцевой складке

вдоль диафиза II пястной кости (см. рис. 35). Этот доступ более

прост и гнойник легче обнаруживается. Отрицательным его свой-

ством является образование сморщивающегося, спаянного рубца

первой межпальцевой складки. Но его легко избежать, своевре-

менно наложив вторичный шов на рану. При флегмонах, распро-

страняющихся на тыл кисти, иногда производится сквозной разрез,

позволяющий дренировать межфасциальное пространство с ладони

и тыла. Операция заканчивается осмотром, санацией полости, дре-

нированием и иммобилизацией кисти. После операции — ведение

в зависимости от клинической картины. Неправильно выбранный

доступ влечет тяжелые последствия — распространение процесса

вглубь, на предплечье, иногда и сепсис.

Гнойное воспаление в пространстве 1пепаг у 8,8% больных

протекает с осложнениями: переход в другие виды инфекции,

тугоподвижность сочленений, болезни рубцов, контрактуры. Раз-

вившиеся осложнения отражаются на продолжительности лечения

и функции кисти, но при правильном лечении больные почти всегда

сохраняют трудоспособность.

ФЛЕГМОНА МЕЖФАСЦИАЛЫНОГО

ПРОСТРАНСТВА НУРОТНЕМАК

Третье, менее значительное замкнутое потенциальное про-

странство — Ьуро1пепаг — ограничено сзади V пястной костью,

а спереди листком фасции, покрывающей мышцы возвышения

мизинца.

Флегмоны (абсцессы) пространства возвышения V пальца

наблюдаются редко. Причиной заболевания являются глубокие

раны этой области, или же они возникают как осложнение остео-

миелита V пястной кости, тенобурсита локтевой синовиальной

сумки и костно-суставного панариция.

Клинические признаки: ограниченная краснота, припухлость

и напряжение тканей в области возвышения мизинца, ограничение

движений пальцев, особенно отведение и приведение V пальца,

в меньшей степени — сгибание и разгибание. Отек при флегмоне

пространства ЬуроЛепаг ограничивается областью возвышения

мизинца. Изредка он распространяется и на тыл кисти, соответ-

ственно V пястной кости.

Дифференцировать эту флегмону нужно от локтевого тенобур-

сита, флегмоны среднеладонного пространства и остеомиелита

V пястной кости.

Лечение сочетанное: антибиотикотерапия и операция. Произво-

дится продольный разрез по лучевому краю пуро1пенаг, ткани

послойно рассекаются, вскрывается гнойник. Рана промывается

фурацилином, санируется. Края ее сближаются асептической

повязкой. Иммобилизация. Осложнения бывают редко.

ФЛЕГМОНА МЕЖФАСЦИАЛЬНОГО

ПРОСТРАНСТВА ПРЕДПЛЕЧЬЯ

(ПРОСТРАНСТВА ПИРОГОВА)

Описанное впервые Н, И. Пироговым (1843), а затем Пароном

(1876) квадратное пространство, расположенное в дистальной

части предплечья, спереди отграничено глубоким сгибателем

пальцев, а сзади — квадратным пронатором и его фасцией, с луче-

вой стороны — лучевым, а с локтевой — локтевым сгибателем

кисти и фасцией предплечья. Дистально оно переходит в запяст-

ный канал. Тесное взаимоотношение пространства Пирогова с си-

новиальными влагалищами обусловливает возможность распро-

странения инфекции с кисти на предплечье.

При распространении инфекции в пространство Пирогова

общее состояние больного нарушено, ремиттирующие подъемы

температуры, недомогание, сдвиг формулы крови, иногда следы

белка в моче. Постоянная, тупая боль в пальце и кисти, распростра-

няющаяся иногда на всю руку, усиливающаяся при опускании ко-

нечности и движениях, особенно невыносимая при разгибании

и разведении пальцев. При обследовании пуговчатым зондом вы-

является очаг острой боли над затеками в области кисти и пред-

плечья. Изредка определяется и флюктуация у лучевого или локте-

вого края дистальной трети предплечья.

В зависимости от локализации первичного процесса скопление

гноя бывает более выражено то на лучевой (когда первичный

очаг на большом пальце), то на локтевой стороне (при локализации

процесса на мизинце и при У-образной флегмоне).

Лечение флегмоны межфасциального пространства Пирогова

комплексное: операция, антибиотики* ъ дальнейшем уход и лечение

в зависимости от клинической картины. При запоздалом вскрытии

пространства Пирогова воспалительный процесс осложняется

гнойным артритом и прогрессирующей флегмоной предплечья.

ФЛЕГМОНА МЕЖФАСЦИАЛЬНЫХ

ПРОСТРАНСТВ ТЫЛА КИСТИ

На тыле кисти имеется потенциальное подкожное пространство,

переходящее на предплечье, а дистально — на пальцы. От сухожи-

лий разгибателей пальцев оно отграничено тонкой межсухожиль-

ной фасцией. В подкожном пространстве тыла кисти проходят

поверхностные вены и лимфатические сосуды.

На тыле кисти различают: подкожные и подфасциальные флег-

моны. Как те, так и другие могут возникать первично — при зане-

сении инфекции непосредственно в данную область, чаще — вто-

рично при распространении на тыл кисти инфекции при гнойных

процессах пальцев и ладони. Наличие на тыле кисти рыхлой клет-

чатки способствует быстрому распространению кровоподтека,

отека и гноя, здесь.

Инфекция может проникать по подкожной клетчатке, по ходу

лимфатических путей, по ходу червеобразных мышц и непосред-

ственно через межпальцевые складки и межкостные пространства.

Флегмоны тыла кисти легко диагностируются, но важно распозна-

вание и первичного очага инфекции.

Обычные симптомы воспаления (краснота, припухлость, боль,

отек, локализующиеся на тыле кисти, иногда и флюктуация)

достаточны для диагноза. До операции не всегда можно установить:

над- или подфасциально скапливается гной. При поверхностной

флегмоне признаки воспаления проявляются более ярко, чем при

глубокой. Для подфасциальной флегмоны характерны: синюшный

оттенок гиперемии, более распространенный отек, фиксирующий

кожу и клетчатку к подлежащим тканям, распространение про-

цесса на предплечье, реактивность лимфатических узлов и ограни-

чение функции пальцев и кисти.

При «подрытой» форме флегмоны тыла кисти ограниченный

участок кожи отслаивается от подкожной клетчатки, а клетчатка —

от подлежащих тканей. На этом участке образуются свищи в не-

сколько ходов, типа «кротовых нор». Такой процесс имеет склон-

ность к медленному распространению по периферии. Подобное

вялое течение флегмоны тыла кисти с постепенным отслаиванием

кожи и ноздреватыми ходами наблюдалось в Ленинграде у больных

дистрофией, цингой и при озноблении рук в дни блокады.

Диагностируя флегмону тыла кисти, надо помнить о том, что

она часто является осложнением гнойных процессов на ладони.

Лечение флегмон тыла кисти оперативное. Только при раннем

обращении больного, когда воспалительный процесс находится

еще в фазе серозного воспаления, можно достичь успеха средст-

вами активной абортивной терапии.

Осложнения в процессе лечения флегмоны тыла кисти наблю-

даются в среднем у 4% больных. Наиболее часто — тугоподвиж-

ность сочленений, особенно пястно-фаланговых суставов, реже —

межфаланговых и в луче-запястном сочленении. Указанные ослож-

нения нестойки и проходят при соответствующем лечении.

СОЧЕТАННЫЕ ВИДЫ ГНОЙНОЙ

ИНФЕКЦИИ КИСТИ

Это тяжелые, мучительные заболевания, возникающие вслед-

ствие тех или иных упущений и ошибок, допущенных в процессе

лечения панарициев, флегмон, абсцессов и запоздалой госпита-

лизации, а также при заражении особо вирулентными микробами

(при укусах, «ударах по зубам», ранениях во время операций,

вскрытии трупов и т. п.). Они наблюдаются у больных с ослаблен-

ной сопротивляемостью организма, у лечившихся ранее антибио-

тиками, гормональными препаратами и у недисциплинированных

пациентов. Лечение сочетанных видов гнойной инфекции кисти

всегда индивидуально и должно проводиться под руководством

опытного клинициста, так как в течение болезни неоднократно

встает вопрос о сохранении руки и даже жизни пациента.

Поэтому в анамнезе больных, доставляемых в стационар с тяже-

лыми формами гнойной инфекции кисти, очень важно выяснить

источник инфекции, течение болезни и уже испытанные средства.

Водопроводчик С., 24 лет, повторно доставлен в больницу в тяжелом

состоянии по поводу флегмоны правой кисти.

Озноб, температура 38,9°, пульс 100 в 1 мин, лейкоцитоз — 17.10

3

в 1 мкл, сдвиг формулы влево, СОЭ — 19 мм/ч, белка в моче 0,66 г/л, тош-

нота, головная боль. Вторые сутки не спит из-за дергающей, распирающей

боли в руке. Пациент болен три недели. В драке «ударил по зубам» и получил

ссадину на тыле левой кисти, над III пястно-фаланговым суставом. Через

пять дней был госпитализирован по поводу флегмоны тыла левой кисти.

От хирургического вмешательства категорически отказался. Проведен курс

антибиотикотерапии с пролонгированным действием (семь внутривенных

инъекций олеморфоциклина). Воспаление стихло, и больной выписался.

При осмотре левая кисть бочкообразной формы, пальцы кажутся укорочен-

ными, отек распространяется на предплечье. На тыле кисти обширный некроз

мягких тканей (рис. 39, см. вклейку). На предплечье и плече широкие полосы

лимфангита и пятна багровой красноты. Лимфатические подкрыльцовые

узлы припухшие и болезненные. При обследовании скоплений гноя в фас-

циальных пространствах ладони и предплечья не найдено. Мы не могли сразу

поставить диагноз и колебались между явной гнилостной раневой внфек-