Хирургия заболеваний и повреждений кисти (Усольцева Е.В.) - часть 4

В фазе гнойной пролиферации мы считаем ведущими: 1) безуп-

речную очистку кожи от начала лечения до выздоровления;

2) точный топический диагноз гнойного очага; 3) безболезненную

и атравматичную операцию вскрытия и иссечения очага некроза

с обеспечением оттока отделяемого; 4) закрытое ведение раны с

иммобилизацией — гипсовой, унновской или клеевой необреме-

нительной повязкой; 5) комплексное лечение и своевременную

реабилитацию больного.

Абсолютные показания к антибиотикотерапии возникают при

прогрессирующей гнойной инфекции и сепсисе. Антибиотики при-

меняются в фазе серозной пролиферации в комплексе противовос-

палительной абортивной терапии и при первичной операции

осложненных панарициев и флегмон в сочетании с обезболиванием.

Как на производстве, так и в домашней обстановке чаще всего

инфекция развивается после укола, маленькой ранки, ссадины,

занозы.

Наблюдения показывают, что вид микротравмы отчасти опре-

деляет характер панариция. Например, подкожному панарицию

часто предшествуют колотая ранка, ожог; подногтевому — за-

ноза, ушиб кончика пальца, а паронихии — заусеница или ма-

никюр.

Большое значение в развитии гнойной инфекции, кроме микро-

травмы, имеет бактериальная флора рук. Она изменчива в за-

висимости от условий внешней среды, профессии и конкретных

видов работы. По общему мнению исследователей, возбудителем

гнойной инфекции кисти чаще всего является стафилококк. Эти

данные приводили авторы сороковых годов. Они имеются и в со-

временных работах. Стафилококк в монокультуре выделен в

в 1970 году в 92,3%, а в 1973 году - в 93%.

При исследовании микрофлоры сейчас стремятся не только вы-

явить вид возбудителя, но и определить чувствительность микро-

бов к антибиотикам. Общеизвестно, что чувствительность стафи-

лококка к антибиотикам с каждым годом снижается. Основные

принципы рационального применения ^антибиотиков изложены

на

 стр. 23.

В последние годы при лечении гнойных заболеваний кисти

успешно применяют и ферментативные препараты как самостоя-

тельный метод и в сочетании с антибиотиками (В. И. Стручков

с соавт., 1975; А. Н. Геллер, 1976, и др.).

Опыт показывает, что практически бактериологическое иссле-

дование отделяемого при гнойной инфекции кисти и пальцев

и определение чувствительности к антибиотикам производится

редко и поздно. Кроме того, однократного исследования чувстви-

тельности недостаточно, так как нередко вторичное микробное

загрязнение раны и появление новых ассоциаций.

Существенное значение для возникновения и течения панариция

имеют возраст и общее состояние здоровья пациентов. Обще-

известно тяжелое течение гнойной инфекции кисти у старых

людей, у больных диабетом, цингой, сирингомиелией, псо-

риазом.

Для повседневной практики наиболее удобна (ею пользуется

большинство современных хирургов) следующая классификация

нагноителышх заболеваний пальцев и кисти (Л. Г. Фишман,

1963):

Пальцы.

К о ж а . Кожный панариций.

Ногтевой панариций: а) паронихия; б) подногтевой панари-

ций.

Лимфатический панариций.

П о д к о ж н а я  к л е т ч а т к а . Подкожный панариций.

С у х о ж и л ь н ы е  в л а г а л и щ а и  с у м к и . Гнойный тендоваги-

нит средних II—III—IV пальцев. Гнойный тендовагинит I и

V пальцев, лучевой и локтевой тенобурсит.

К о с т ь . Костный панариций.

С у с т а в . Суставной панариций.

П о р а ж е н и е  в с е х  т к а н е й  п а л ь ц а .

Пандактилит

Кисть

К о ж а . Кожный абсцесс («намин»), мозольный абсцесс.

П о д к о ж н а я  к л е т ч а т к а .

Надапоневротическая флегмона ладони.

Межпальцевая флегмона.

Ф а с ц и а л ь н о - к л е т ч а т о ч н ы е  п р о с т р а н с т в а  л а -

д о н и .

Подапоневротическая флегмона ладони.

Флегмона срединного ладонного пространства.

Флегмона пространства мышц возвышения I пальца.

Флегмона пространства мышц возвышения V пальца.

Ф а с ц и а л ь н о - к л е т ч а т о ч н ы е  п р о с т р а н с т в а  т ы л а

к и с т и .

Подкожная флегмона.

Подапоневротическая флегмона.

Как и все предыдущие авторы, мы сохраняем укоренившийся

в практике и науке тер21ид^<мнадищй>>, определяя им острое

гнойное воспаление пальцев руки, и объединяющий формы гной-

ного воспаления кисти, термин «острая гнойная инфекция кисти».

Мы не выделяли специальной формы «лимфатический панари-

ций», так как обычно выясняется непосредственный очаг инфекции.

КОЖНЫЙ ПАНАРИЦИЙ

Кожный панариций — наиболее легкий вид гнойной инфекции

кисти; это — подэпидермальный внутрикожный абсцесс, при ко-

тором поверхностные слои эпидермиса отслаиваются экссудатом

от мальпигиева слоя кожи (рис. 13).

Около 80% кожного панариция локализуется на ладонной

поверхности пальцев. Кожа ладонной поверхности пальцев и

кисти значительно толще и прочнее, чем на тыле, так как здесь

эпидермис сильно развит за счет рогового слоя. При осмотре на

Рис. 13. Виды панариция (схема).

о — кожный; б — подкожный; в — под-

кожный в виде «песочных часов»;

г — схема разреза ногтя: 1 — свобод-

ный край ногтя; 2 — корень ногтя;

а — эпонихия; 4 — паронихия субэпи-

дермальная; 5 — паронихия в толще

ногтевого валика.

пальце обнаруживается ограниченный гнойник, окруженный пояс-

ком гиперемии. Под приподнятым эпидермисом просвечивает про-

зрачный или мутный серозный, гнойный или геморрагический

экссудат. Клинически по мере развития воспалительного про-

цесса нарастает боль в пальце. Процесс как бы «ползет» под кожей,

захватывая иногда всю фалангу. На тыле кисти, предплечья появ-

ляются признаки лимфангита; может повыситься температура тела.

Кожный гнойник нередко встречается как осложнение подкож-

ного панариция в форме «песочных часов», о нем необходимо по-

мнить (см. рис. 13). Различить их можно по следующим призна-

кам: при кожном панариции воспалительный процесс развивается

быстро — иногда за несколько часов; при подкожном — медлен-

нее, с периодом «неудобства», боли и распирания в пальце. Про-

рыв гноя под эпидермис при подкожном панариции приносит

облегчение, чего не наблюдается при кожном панариции.

Лечение кожного панариция не представляет трудности. Нужно

произвести обработку кожи кисти, дополнительно обработать

спиртом кожу над гнойником и острыми куперовскими или мани-

кюрными ножницами вскрыть гнойник. Затем, осторожно припод-

нимая пинцетом края разреза, тщательно иссечь отслоенный по

краям эпидермис, нигде не оставляя карманов, из которых воз-

можно распространение инфекции. Обнаженная поверхность

кожи высушивается, осматривается, чтобы не проглядеть свище-

вой ход вглубь, припудривается антисептическим порошком и

закрывается асептической повязкой. При лимфангите назначается

УФО, иммобилизация и дальнейшее лечение в зависимости от

течения процесса. Почти треть больных с кожным панарицием

продолжает работать, но к решению этого вопроса нужно под-

ходить дифференцированно.

Перевязка после операции, если нет боли, производится на

3—5-й день. При этом не следует отрывать приклеившийся к ра-

не слой повязки, а подстричь ее свободные края, припудрить

и снова покрыть асептической повязкой. Во многих случаях

к первой перевязке раневая поверхность кожного панариция пол-

ностью эпителизируется, но остается повышенная чувствитель-

ность к прикосновению. Поэтому целесообразно в течение не-

скольких дней защищать палец повязкой или чистым напальчником.

На тыльной стороне пальцев кожный панариций встречается

реже и локализуется обычно на средней фаланге. На тыле слой

эпидермиса значительно тоньше, и гнойники часто самопроиз-

вольно опорожняются. Боль при этом бывает незначительной,

и больные редко обращаются к хирургу. Лечение кожного пана-

риция тыла такое же, как и при локализации его с ладонной

стороны. Средняя продолжительность лечения больных кожным

панарицием — 3—5 дней. Осложнения при кожном панариции

наблюдались у 2,5% больных в виде лимфангитов, реже кожный

панариций осложняется глубокими видами гнойной инфекции

пальцев. Больные с кожным панарицием выздоровели в 97,9%,

сохранив профессию, в 1,8% — сохранив трудоспособность, а

в 0,3% — с ограничением функции вследствие осложнений.

ПАРОНИХИЯ

Паронихия — это воспаление ногтевого валика пальца. По ло-

кализации гноя различаются две формы паронихии: поверхност-

ная — субэпидермальная и глубокая — когда гной скапливается

в толще ногтевого валика (рис. 13, г). Основной причиной паро-

нихии являются инфицированные заусеницы, маникюр, укол,

царапина.

Наблюдаются паронихии, связанные с профессиональными

вредностями и общими заболеваниями: кандидоз при работе

с фруктами, овощами, полуфабрикатами, первичный туберкулез

и сифилис у медицинских и ветеринарных работников, аллергия

и хронические поражения кожи (экзема, псориаз и др.).

Паронихия у женщин наблюдается в пять раз чаще, чем у

мужчин.

В поликлиники ежедневно обращаются за помощью больные

с паронихией, у хирургов быстро появляются навыки их лечения:

больному назначаются горячие ванны, водочные компрессы, иногда

рекомендуется мазь Вишневского. Больные охотно выполняют

эти назначения, но они почти никогда не способствуют затиханию

воспалительного процесса. Под влиянием тепловых процедур

фаза серозной экссудации переходит в фазу гнойного расплавле-

ния. Эпидермис ногтевого валика в том или ином месте приподни-

мается, отслаивается и под ним просвечивает гной. Тогда больные

повторно обращаются к хирургу и, как правило, соглашаются

на «маленькую», бескровную операцию.

Хирург (без обезболивания) кончиком скальпеля надсекает

отслоенный эпидермис, после чего выделяется несколько капель

гноя. Ранка орошается раствором антибиотиков или антисепти-

ков, под эпонихию подводится тонкая турунда и накладывается

отсасывающая повязка. Затем назначаются физиотерапевтиче-

ские процедуры: УФО, УВЧ и др. Тысячи больных паронихией

выздоравливают после этой операции.

Однако есть сотни пациентов, у которых благоприятного раз-

решения паронихии после такой операции не наступает. В таком

случае говорят о хроническом течении паронихии.

Не анализируя причины возникшего осложнения, продолжают

ванны, перевязки с частой сменой медикаментов. Возлагаются

особые надежды на физиотерапевтические методы, рентгенотера-

пию, антибиотики и другие средства. Повторяются бескровные

операции. Так, с переменным успехом лечение надолго затяги-

вается.

Парикмахер Р., 47 лет, заболел через неделю после маникюра. На

тыльной поверхности дистальной фаланги III пальца правой кисти, около

ногтя появились краснота, припухлость и постоянная ноющая боль, выну-

дившие обратиться в поликлинику. Хирург ввел раствор пенициллина у ос-

нования пальца, наложил повязку с мазью Вишневского, освободил пациента

от работы и рекомендовал в течение двух дней делать дома горячие ванночки

и накладывать повязки с мазью Вишневского. При повторном посещении

в месте наибольшей болезненности ногтевого валика хирург сделал прокол,

но гноя не оказалось; отслоил ногтевой валик и подвел под него турунду,

смоченную раствором пенициллина. Лечение ваннами, перевязками с пени-

циллином и УВЧ продолжалось десять дней. Острая боль и краснота прошли;

осталась болезненная припухлость ногтевого валика; больной приступил

к работе.

С прекращением ежедневного лечения воспалительные явления обостри-

лись. Пациент стал самостоятельно делать горячие ванны, класть повязки

с мазью Вишневского, но улучшения не наступало, и он повторно обратился

к хирургу. Снова освобожден от работы. Назначена рентгенотерапия — про-

цесс затих. Через пять дней наступило третье обострение; сбоку, у основания

ногтя обозначился гнойник. Хирург опять бескровно вскрыл его — выдели-

лось 2—3 капли гноя; пенициллин, сеансы УВЧ. Острые воспалительные

явления то стихали, то обострялись, и ранка не заживала, болезненная

припухлость держалась. Больной был обследован в диспансере: грибкового

поражения ногтя, при котором операция противопоказана, не обнаружено.

На консультации в центре хирургии кисти через 65 дней

от начала заболевания отмечено: ногтевой валик III пальца припухший,

болезненный; из колотой операционной ранки при надавливании выделяется

серозно-гнойная капля; функция пальца сохранена. Болезненны подкрыль-

цовые лимфатические узлы. Общее состояние хорошее. Под ноготь воспали-

тельный процесс не распространился. Трудно было доказать пациенту необ-

ходимость хирургического вмешательства, так как он считал, что предше-

ствовавшие две операции результата не дали.

Операция: после тщательной очистки ногтей и кожи всей кисти, под

проводниковой анестезией и обескровливанием на уровне средней фаланги

поперечным разрезом рассечен ногтевой валик. Выделилось небольшое ко-

личество серозно-гнойного экссудата. Удалены свободно лежащие белесова-

тые жировые дольки, остатки эпонихии, мацерированный эпидермис. Рана

промыта перекисью водорода, осушена; гемостаз, асептическая повязка.

Через сутки повязка смочена перекисью водорода и снята, рана осушена,

и наложена иммобилизующая повязка — «наперсток» с пастой Унна. Через

Рис. 14. Схема операции

паронихии.

а — в толще ногтевого валика;

6 — операция Кеяевела,

семь дней повязка свалилась — рана зажила. Учитывая профессию больного,

еще три дня производилось УФО для формирования рубца. Выздоровление

через 11 дней. В дальнейшем рецидива паронихии не было и ноготь не дефор-

мировался.

Причиной затянувшегося лечения как у данного, так и у дру-

гих больных являются недостаточное раскрытие гнойного очага,

наличие в нем неиссеченных иекротизирующихся тканей. В основе

этой ошибки лежит иногда нечеткое представление о строении

ногтя.

Инфекция сосредоточивается то в зоне эпонихии, то проникает

вглубь, в толщу валика. В первом случае для лечения оказывается

достаточной бескровная операция — отслойка и подрезание эпо-

нихии, во втором — необходимо рассечение ногтевого валика,

иссечение некротизированных тканей, т. е. хирургическое вме-

шательство с соблюдением всех правил.

Запоздалое распознавание второго варианта инфекции и слу-

жит причиной затяжных форм паронихии, осложнений и деформа-

ции ногтя.

Испробовав различные виды повязок и медикаментов на ране-

вую поверхность после операции, мы получили лучшие результаты

от затвердевающей повязки Унна. Для этой повязки берется

5—6 голосок стерильной марли размером  4 x 2 см. ОЕИ кладутся

в стерильную мензурку и заливаются 20—25 г разогретой пасты

Увна. Пропитанные пастой полоски черепицеобразно укладывают

на палец, покрывая его от средней фаланги до кончика. При на-

ложении повязки дистальному межфаланговому суставу прида-

ется полусогнутое положение, а ногтевой валик через повязку

слегка прижимается к основанию ногтевой пластинки. После

затвердения повязка укрепляется бинтом, что предохраняет ее

от загрязнения. Через 6—8 дней рана ногтевого валика эпители-

зируется, и повязкачшаперсток» сваливается с пальца. Такое

заживление без смены повязки мы наблюдаем почти у всех больных

после операции паронихии и рекомендуем хирургам поликлиник

испытать ее в своей практике (Е. В. Усольцева, 1973). Напоминаем

состав пасты Унна:

Окись цинка

Желатина по 25,0

Глицерин 150,0

Дистиллированная вода 50,0

Рис. 15. Деформация ногтя после операции паронихии.

Таким же методом накладываются гипсовая,

клеоловая затвердевающие повязки на палец.

Ошибки в послеоперационном периоде однооб-

разны — недостаточная забота о чистоте кожи и ок-

ружности раны, частые перевязки, смена применяе-

мых медикаментов, способов лечения и пренебре-

жение иммобилизацией пальца.

Пр_и_дохааьл,ом пощт^^^^^ао^&1^^^в^1шк^^^^^о]щеакаще•й

клетчатки необходима операция Кеневела. После очистки кожи,

обезболивания, при односторонней паронихии, на стороне очага

производится разрез, начинающийся с тыльной стороны вдоль

края ногтя в проксимально-ладонном направлении, длиной

1—1,5 см. Очень важно, чтобы разрез отклонялся к ладони, так

как только при этом условии обнажается угол ногтевого ложа

(рис. 14), где чаще всего задерживается отделяемое. Затем эпони-

хия отодвигается и отворачивается, бр^анша ножниц вводитса.прд

отслоенный край ногтя, который д иссекаетсяГПри тотальной

паронихии производятся два разреза — по обеим сторонам ногтя.

Очкжь важно обеспечить обна-

жение угла ногтевой пластин-

ки, тщательно удалить гной и

некротические ткани, не пов-

редив ногтевое ложе и ногте-

вой валик — иначе вырастаю-

щий ноготь будет деформи-

рованным и расщепленным,

повседневно мешающим и не-

приятным (рис. 15). Сдвину-

тый лоскут укладывается на

место. Повязка на пальце не

должна быть громоздкой;

важно своевременно подсу-

шивать рану и не делать лиш-

них перевязок.

Ошибки при выполнении

операции Кеневела наблю-

даются часто, так как многие

авторы не акцентируют вни-

мания на сути и деталях ее

выполнения.

Рис. 16. Осложненное течение парони-

хии: костно-суставной панариций и

межпальцевая флегмона правой кисти.

Продавщица Д., 40 лет, сор-

вала заусеницу на IV пальце пра-

вой руки, вскоре развилась па-

ронихия. Хирург при операции

ограничился боковым разрезом,

не вскрыл ногтевой валик, не обеспечил отток. После операции продол-

жалось лечение ваннами, компрессами с мазью Вишневского и инъек-

циями пенициллина. Процесс осложнился костно-суставным панарицием и

межпальцевой флегмоной (рис. 16). Больная госпитализирована. Лечение

продолжалось около трех месяцев и закончилось ограничением функции

кисти.

Подобный исход паронихии — казуистика, но осложненное течение

наблюдается часто. Весьма образно выразилась по поводу своего состояния

после паронихии стоматолог Р.: «Уже три месяца я во власти своего пальца».

При паронихии II пальца ей сделано пять болезненных, регионарных

внутривенных пролонгированных инфузий олеморфоциклина. Развились

явления флебита, трофоневротические расстройства, трудно поддававшиеся

лечению.

Средняя продолжительность лечения больных паронихией —

8 дней с колебаниями от 2 до 50 дней. Осложнения наблюдались

у 4% пациентов. Все больные выздоровели; 95,7% из них —

сохранили профессию, 3,8% — сохранили трудоспособность,

осталось ограничение функции у 0,5%.

ПОДНОГТЕВОЙ ПАНАРИЦИЙ

Причиной подногтевого панариция в большинстве случаев

являются заноза или укол под свободный край ногтя, реже —

ушиб, заусеница и другие мелкие травмы. Следует различать

первичный и вторичный подногтевой панариций. В первом слу-

чае инфекция попадает непосредственно, во втором она распро-

страняется под ногтевую пластинку как осложнение паронихии,

кожного, подкожного или костного панариция или подногтевой

гематомы. В первом случае процесс некоторое время ограничен

входными воротами у дистальной части фаланги и воспаление

затрагивает только часть ногтевого ложа. В подобных случаях

целесообразно и почти всегда эффективно резецировать ноготь,

удалить гной, инородное тело, некротизированные ткани, осмот-

реть очаг и обеспечить отток. Операция резекции ногтя проста,

но необходимо сохранять целость ногтевого валика, не выскабли-

вать, а иссекать ткани острым скальпелем или ножницами. Не-

правильно выполненная операция может привести к остеомиелиту

бугристости дистальной фаланги. Это осложнение протекает вяло,

почти безболезненно, но операционная рана превращается в свищ

и длительно — полгода и более — не заживает (рис. 17).

Когда нагноительный процесс локализуется у корня ногтя,

требуется резекция ногтя или удаление его.

Вторичный подногтевой панариций чаще развивается у корня

ногтя после паронихии. Тогда операция Кеневела позволяет

ликвидировать воспалительный процесс.

До настоящего времени каждый хирург по-своему решает во-

прос об удалении неполностью отслоенного ногтя. Одни рекомен-

дуют удалять его полностью, другие сохраняют фиксированную

часть ногтя. Мы придерживаемся следующей тактики: 1) при

подногтевом панариции у свободного края ногтя и в его дисталь-

Рис. 17. Осложнение подногтевого панариция. Остео-

миелит бугристости дистальной фаланги большого пальца.

ной части, когда лунка и корень ногтя не вовле-

чены в процесс — резецируется только дистальная

пораженная часть; 2) при подногтевом панариции,

локализующемся у основания ногтя без отслойки

остальной части, — операция Кеневела с резек-

цией корня ногтя; 3) при подногтевом панариции

у основания ногтя с отслойкой ногтевой пластин-

ки удаляется весь ноготь. Для этого нужно тупо

сдвинуть эпонихию и ногтевой валик или разре-

зом Кеневела обнажить корень ногтя. Тогда под угол ногтевой пла-

стинки подвести зажим Холстета и постепенно вывихивать ноготь,

отдавливая ногтевое ложе тонким шпателем. Само собой разу-

меется, что эта операция производится при полном обезболивании

и соблюдении асептики.

Предложено несколько способов закрытия раны после удале-

ния ногтя: мазевые повязки, присыпки, затвердевающие колло-

дийные, клеоловые повязки, повязки с биологической пленкой

и плацентарной оболочкой. Мы создаем протез из удаленного

ногтя, из фибринной пленки или асептической марли, пропитан-

ной пастой Унна, и постоянно заботимся о сухости и чистоте раны.

Осложнения при подногтевом панариции наблюдались у 5 %

больных. Наиболее часто это — инфекция лимфатических путей,

реже — костный либо суставной панариций, иногда — пандакти-

лит. Все заболевшие подногтевым панарицием выздоровели:

95,6% сохранили профессию; 4,1% сохранили трудоспособность,

а у 0,3% — функция оставалась ограниченной. В числе послед-

них имеется два случая ампутации пальца в результате ослож-

нения.

Последствия подногтевого панариция — это расстройство тро-

фики (зябкость, синюшность пальца) и деформация ногтя. Хирурги

не всегда учитывают, что деформированные ногти на руке мешают

в работе, а в некоторых случаях побуждают сменить специаль-

ность. Кроме того, уродливый ноготь часто становится причиной

морального угнетения (см. гл. 15).

ПОДКОЖНЫЙ ПАНАРИЦИЙ

Под «подкожным панарицием» понимается воспаление подкож-

ной клетчатки пальцев.

К прочной коже ладонной поверхности пальцев и кисти при-

легает толстый слой жировой клетчатки. Жировую клетчатку

пронизывают соединительнотканные волокна, идущие от фасции

и надкостницы. На ладонной поверхности дистальной фаланги

они образуют ячейки, в которых заложена жировая ткань в виде

жировых долек. На пальцах часть соединительнотканных волокон

срастается с надкостницей фаланг. Воспалительный процесс, воз-

никающий в жировых ячейках, может продолжительно оставаться

отграниченным, вызывает сильную боль, напряжение тканей, и

при мало заметной припухлости он склонен распространяться

вглубь (рис. 18, см. вклейку).

Подкожный панариций продолжает занимать первое место

среди остро гнойных заболеваний кисти и почти всегда предшест-

вует тяжелым осложненным формам инфекции кисти. Общеизвест-

ные положения о подкожном панариции неизменны: этиологией

его остается микротравма, чаще всего — укол в кончик пальца.

Локализация в 80—90 % — ладонная поверхность дистальной фа-

ланги, чаще I—II—III пальцев правой кисти. У женщин подкож-

ный панариций наблюдается чаще, чем у мужчин. Среди больных

преобладают люди зрелого возраста, занятые физическим трудом.

Большинство пациентов все еще поздно обращается к врачу,

на 3—5-й день. Не сделано еще выводов и в отношении ошибок,

допускаемых при оказании самопомощи и первой медицинской

помощи при микротравмах пальцев и кисти.

Анализируя причины осложненных панарициев, возникших

от укола в кончик пальца, мы обращали внимание читателей на

то, что колотая ранка пальца правильно обработана только у 6 че-

ловек из 100 (Е. В. Усольцева, 1971).

Распознавание подкожного панариция, особенно дистальной

фаланги, трудностей не представляет. Клиническая картина его

достаточно характерна. Больной обращается к врачу, встрево-

женный распирающей, острой болью в пальце, мешающей на ра-

боте и дома, иногда уже проведя бессонную ночь и испытав до-

машние средства лечения. Осмотр кисти обнаруживает припух-

лость дистальной и средней фаланги, иногда заметную лишь при

сравнении больного пальца со здоровым. При подкожном пана-

риции проксимальной фаланги припухлость распространяется на

тыл кисти и ладонь.

Гиперемия при подкожном панариции бывает нерезкой и появ-

ляется поздно, если абсцесс не принимает формы «песочных часов».

При панариции средней и проксимальной фаланги краснота по-

является раньше на тыльной и боковых поверхностях пальца,

а отечные ткани ладонной стороны приобретают иногда синюшный

оттенок. Больной оберегает палец, держит его в полусогнутом

положении.

Пути распространения инфекции при подкожном панариции

разнообразны: 1) под кожей; 2) по ходу соединительнотканных

волокон на кость; 3) в сухожильное влагалище; 4) в сустав; 5) по

лимфатической системе; 6) гематогенным путем.

Большое значение в распознавании и уточнении локализации

очага нагноения имеет ощупывание пальца пуговчатым зондом.

При этом выявляется участок максимальной болезненности, обычно

соответствующий очагу воспаления. Сопоставляя границы болез-

Рис. 19. Болезненные зоны различных ви-

дов панариция при исследовании зондом

(схема).

1 — подкожный; 2 — суставной; 3 — сухожиль-

ный; 4 — постно-суставной; 5 — болезненная

зона при мозольном абсцессе ладони.

ненности с закономерностями рас-

пространения инфекции, проводится

дифференциальная диагностика под-

кожного панариция от других форм

(рис.

 19).

Подкожный панариций прежде

всего нужно отличать от костного.

При костном панариции развитие

процесса более продолжительное, ме-

нее острые боли, колбообразная при-

пухлость фаланги, иная локализация боли, а в некоторых случаях

и наличие свища. Характерным для тендовагинита являются

полусогнутое положение пальца, болезненность соответственно

расположению сухожильного влагалища, припухлость всего паль-

ца, отек тыла кисти, жестокая боль при разгибании пальца и

ограничение функции соседних пальцев. При суставном панариции

иная локализация боли и резкое ограничение функции сустава.

Лечение подкожного панариция. Со времен НйЪег (1869) стало

общепризнанным, что основной метод лечения подкожного пана-

риция — этр ранний разрез. Однако это положение претерпело

существенные уточнения. В настоящее время операция рекомен-

дуется только при полной уверенности хирурга в наличии гной-

ного очага и при точном знании его локализации.

Принципы лечения подкожного панариция в настоящее время

складываются из следующих положений: при подкожном пана-

риции в фазе серозной экссудации хирургическое вмешательство

не показано. Рекомендуется применение абортивных противо-

воспалительных средств (холод, УФО, УВЧ, рентгенотерапия,

иммобилизация, антибиотике-, энзимотерапия и др.). При под-

кожном панариции в фазе гнойной экссудации — операция. Уточ-

нению фазы воспалительного процесса способствует табл. 4.

Опыт показывает, что при правильном распознавании и на-

стойчивом, педантичном выполнении хирургом и больным всего

комплекса активной противовоспалительной терапии подкожный

панариций удается оборвать в фазе серозной пролиферации у

65—70% больных, обратившихся своевременно. После стихания

воспалительных явлений больного следует оставить под наблю-

дением 1—2 дня, чтобы избежать осложнения.

Особого обсуждения заслуживает вопрос о применении анти-

биотиков при лечении подкожного панариция. С 50-х годов пени-

циллин широко применяется при гнойной инфекции кисти в виде

местного обкалывания и внутримышечного введения; результаты

были настолько благоприятными, что многие авторы рекомендо-

вали глухой шов раны после эвакуации гноя. В 60-е годы по мерз

выявления отрицательных сторон (появление устойчивой бакте-

риальной флоры, стертых и затяжных форм, рецидивов и других

осложнений), вопрос пенициллинотерапии при лечении панари-

ция пересматривается. При этом хирурги убедились в том, что

правильная операция подкожного панариция в фазе гнойного

расплавления тканей с иссечением некроза и целенаправленное

ведение раны после операции обеспечивают выздоровление без

антибиотиков (Л. Г. Фшпман, 1963; Е. В. Усольцева, 1971; ОеЫ-

тасЬег, 1973, и др.).

Т А Б Л И Ц А 4

Симптомы воспаления в зависимости, от фазы процесса

Симптомы

Положение руки

Боль

Краснота

Припухлость

Венозная сеть

Расстройство функции

Болезненность при ис-

следовании зондом

Температура тела

Лимфатические узлы

Формула крови

Фазы воспаления

Серозная

Щадящее

Чувство жжения и

распираний

Яркая

Разлитая

Без изменений

В области очага

Разлитая

Иногда субфебриль-

ная

Болезненны непосто-

янно

Без изменений

Гнойная

Вынужденное, оберегающее

Пульсирующая, дергающая

Яркая по периферии, в центре

бледнее

Отграниченная

Вены расширены, пастозность

тканей

В области очага и в прокси-

мальных отделах

Локальная в зоне гнойного

очага

Повышенная с ремиссиями

Болезненны и увеличены

Выраженный сдвиг влево

Наряду с этим высказываются в печати рекомендации подав-

ления воспалительного процесса антибиотиками широкого спектра

действия, вводимыми внутривенно, внутриартериально, внутри-

костно. При этом иногда достигается абортивное течение пана-

риция и флегмон без операции. Накопив значительный материал

лечения осложненных форм панариция без антибиотиков и изу-

чив осложнения антибиотикотерапии, мы придерживаемся в от-

ношении их изложенных выше взглядов (см. стр. 53).

Изменились взгляды и на операцию подкожного панариция.

Сейчас общепризнано, что операция панариция должна прово-

диться в столь же строгих условиях асептики, атравматичности

и безболезненности, как и полостные вмешательства. Большинство

хирургов придерживаются заповеди: «никогда не делать разреза

Рис. 20. Схема щелевидных разрезов при подкожном пана-

риции.

а, б — разрезы на дистальной фаланге; в — разрезы на средней и прок-

симальной фалангах.

без уверенности в наличии гнойного очага, без точного знания

места его нахождения» *.

Правильной топической диагностике способствуют детальный

опрос, осмотр болезненной зоны с лупой, чтобы отыскать след

микротравмы, и ощупывание зондом. Это помогает хирургу пра-

вильно диагностировать расположение гнойника, выбрать к нему

соответствующий доступ и обеспечить зияние раны. При самом

частом варианте — укол у края ногтя, ход колотой ранки идет

в борозде слияния ногтя с эпидермисом ладонной поверхности.

При этом ход быстро замыкается, подкожный панариций разви-

вается исподволь, почти не поддается абортивной терапии. Лече-

ние заключается в полном раскрытии хода колотой ранки, иссе-

чении гнойного очага. Это успешно достигается разрезом над

гнойником и клиновидной резекцией части ногтя, прикрывающей

ход раневого канала (рис. 20). Эта операция проста, но бывает

аффективной только тогда, когда раскрыт и иссечен весь очаг,

обычно содержащий несколько капель гноя, тусклые соедини-

тельнотканные волокна. Никаких выпускников и дренажей после

иссечения не требуется, рана остается открытой, заполняется кро-

вяным сгустком. Накладывается асептическая повязка, кисть

укладывается на косынку. На следующий день целесообразно

удалить засохшую, пропитанную кровью повязку, предварительно

обильно смочив ее перекисью водорода, наложить затвердеваю-

щую повязку-«наперсток». В большинстве случаев после правиль-

но проведенной операции рана заживает через 6—8 дней без до-

полнительных мероприятий.

Второй вариант — очаг инфекции в центре осязательного мя-

киша ладонной поверхности дистальной фаланги. Гнойный очаг

1

 Фишман Л. Г. Клиника и лечение заболеваний пальцев и киста, М..

1963, с. 92.

можно вскрыть и иссечь некроз поперечным, крестообразным

или овальным разрезом непосредственно над очагом. Крестообраз-

ный и поперечный разрез на дистальной фаланге вполне оправдан,

если соответствует центру скопления гноя. Зияющая кратеро-

образная рана после иссечения некротических масс заживает

быстрей (и без осложнений), чем боковые разрезы, требующие

дренирования.

Эта операция сложнее, так как ориентации хирурга мешают

наплывающие в рану жировые дольки и границы некротизиро-

ванных тканей неотчетливы. Ассистент, постепенно раздвигая

края раны крючками или векоподъемниками, помогает хирургу

иссечь все нежизнеспособное. После этой операции нужно избе-

жать образования втянутого рубца, поэтому не рекомендуются ча-

стые перевязки и другие процедуры, способствующие разраста-

нию грануляций. Хороший результат наблюдается, когда рана

очищается и эпителизируется под гипсовой повязкой. Больного

не следует выписывать до сформирования рубца.

Третья локализация очага при подкожном панариции — сбоку

от ногтя, чаще с ладонно-лучевой поверхности, реже — с локте-

вой. При этом гнойник вскрывается овальным или косым разре-

зом (см. рис. 20, б), иссекаются пораженные ткани и оставляется

зияющая открытая рана.

При этой операции хирург может соприкасаться с сосудами

и нервами пальца. Поэтому операция ведется медленно, послойно,

под контролем глаза. Сосуды и нервы имеют достаточный калибр,

и если о них помнить, то всегда можно избежать их повреждения.

Последняя, самая редкая локализация (см. рис. 20, а) под-

кожного панариция — с ладони, под дистальным межфаданговым

суставом у основания фаланги. Это — наиболее опасное распо-

ложение, так как непосредственно при микротравме инфекция

может проникнуть в сухожильное влагалище или в сустав. В этом

случае, если у пациента нет явного гнойного очага, необходимо

настойчиво проводить противовоспалительные мероприятия, уде-

лив особое внимание полной иммобилизации кисти. Если имеется

гнойный очаг, то его необходимо вскрыть поперечным или оваль-

ным разрезом над ним, иссечь некротизированные ткани и разоб-

раться, внимательно осмотрев рану: имеется ли поражение сухо-

жильного влагалища или межфалангового сустава, или процесс

еще остается ограниченным клетчаткой.

Убедившись, что разрез обеспечивает достаточный отток, на-

кладывают отсасывающую повязку, иммобилизацию и разъясняют

больному серьезность заболевания. На следующий день и в по-

следующие 2—3 дня при отсутствии признаков прогрессирующей

инфекции нет оснований открывать операционную рану. Доста-

точно увлажнить и снять засохшие, пропитанные кровью слои,

оставив прилегающие к ране, проверить иммобилизацию. В этих

случаях особенно важно производить перевязки в условиях стро-

гой асептики. Если после операции не стихла боль в руке и есть

признаки прогрессирующей инфекции, больного следует госпита-

лизировать и провести ему курс регионарной антибиотикотерапии

препаратами широкого спектра действия.

При глубоких множественных микротравмах, ожогах, укусах

инфекция в подкожной клетчатке пальцев захватывает иногда

весь ладонный мякиш — тогда необходимы два боковых или под-

ковообразный разрез, иссечение некротизированных тканей, энзи-

мотерапия и дренаж раны. Дальнейшее ведение — в зависимости

от течения раны и общего состояния здоровья пациента.

Принцип разреза непосредственно над гнойным очагом сохра-

няется и при вскрытии подкожного панариция на средней и про-

ксимальной фаланге. Недопустимы сквозные двусторонние раз-

резы с дренажем. *""" ..-.-—, ~— -

ТТодкожный панариций на тыле пальцев встречается в десять

раз реже, чем на ладонной поверхности, и локализуется чаще

в области проксимальной фаланги, нередко в виде фурункула

или карбункула.

Из числа заболевших подкожным панарицием оперировано

75,4% больных; лечились без операции — 24,6%.

Анализируя в 1971 году материал Центра хирургии кисти

о подкожном панариции, мы отметили зависимость осложнений

от оперативного доступа (табл. 5).

Т А Б Л И Ц А 5

Оперативные доступы и частота осложнений

при подкожном панариции

Вид разреза

Дугообразный  . . . .

Боковые:

Над очагом

Частота

в %

29,0

26.5

8,8

23,1

12,6

Течение

без ос-

ложнений

80,3

97,2

94,0

96,4

91,7

с ослож-

нениями

19,7

2,8

6,0

3,6

8,3

Из таблицы следует, что при подкожном панариции необосно-

ванно часто применяется дугообразный разрез, дающий наиболь-

шее число осложнений.

Наблюдавшиеся осложнения при подкожном панариции рас-

пределялись следующим образом (в %):

Задержка отделяемого 34,6

Переход в осложненные формы 12,2

Болезненный, обезображивающий рубец . . . 14,3

Тугоподвижность сочленений 17,5

Трофоневротические расстройства 11,4

Сочетанные виды 10,0

Рис. 21. Кровоснабжение эпифиза дистальной фаланги.

1 — ветвь артерии к эпифизу дистальной фаланги.

Отсюда видно, что

 1

/

3

 осложнений — это задержка

отделяемого из раны, зависящая от недостаточного

или не соответствующего очагу гноя разреза или

недостаточного иссечения некротизированных тканей,

или неправильного послеоперационного ведения: за-

купорка раны резиновыми выпускниками, тампона-

ми, засохшей повязкой. Недостаточное внимание

уделяется энзимотерапии и закрытому способу лече-

ния раны. Редко применяются гипсовая, унновская, клеоловая

повязки, а также сближение краев раны липким пластырем и

вторичными швами.

Исходы лечения больных подкожным панарицием таковы:

выздоровели, сохранив профессию, — 88,6%; сохранили трудо-

способность — 9,4%; выздоровели с ограничением функции —

0,3%; сведения не точны — в 1,7%.

Обезображивающие рубцы после подковообразных разрезов

наблюдаются нередко, в таких случаях необходимо оперативное

вмешательство (см. гл. 15).

КОСТНЫЙ ПАНАРИЦИЙ

Костный панариций — это остеомиелит фаланги. В последнее

десятилетие снижается число осложненных форм, но среди них

костный панариций остается на первом месте.

В кровоснабжении костей кисти участвуют все артерии руки,

образуя густую сеть с массой анастомозов не только в мягких

тканях, но и в скелете. У дистальной фаланги есть еще дополни-

тельная артериальная ветвь (рис. 21), что обеспечивает эпифизу

фаланги устойчивость к инфекции и возможность регенерации.

В зависимости от строения фаланги, от вирулентности инфек-

ции, от проводимого лечения и состояния здоровья пациента

остеомиелитом поражается или часть фаланги (ограниченный

краевой остеомиелит), или весь диафиз (диафизарный остеомиелит),

или процесс захватывает всю фалангу (тотальный остеомиелит).

Костный панариций как гематогенный остеомиелит и как пер-

вичный очаг воспаления наблюдается редко (в 5—10%). У боль-

шинства больных (90—95%) процесс в кости возникает вторично,

как осложнение гнойного воспаления в мягких тканях (Е. В. Усоль-

цева, 1970).

Первичный костный панариций распознается на основании

нарастающих местных признаков воспаления, локализующихся

в фаланге пальца. Это — непрекращающаяся боль, развивающаяся

в глубине — в кости; она заставляет держать палец в вынужден-

ном положении, оберегать руку от движений, прикосновения.