Хирургия заболеваний и повреждений кисти (Усольцева Е.В.)

Рис. 9. Нингидриновая проба. Ангидроз III

пальца после повреждения пальцевых

нервов (стрелка указывает уровень пов-

реждения). Отпечатки остальных пальцев

нормальны.

Все большее значение приобретает

исследование вегетативных функций.

Наряду с другими распространение

получил метод исследования пото-

отделения с помощью нингидриновой

пробы (МоЬег§, 1972), основанный

на способности нингидрина окраши-

вать аминокислоты и пептиды, вхо-

дящие в состав пота. Эта проба кос-

венно, по состоянию потоотделения,

позволяет объективно исследовать

и документировать состояние ося-

зания и чувствительности каждого

пальца и кисти в целом.

Методика нингидриновой пробы: мя-

киши пальцев плотно прижимаются к бу-

маге, заранее пропитанной нингидрином. После взятия отпечатков бу-

мага подогревается 15—20 с. Для исследования потоотделения необходимо

иметь заранее приготовленную бумагу или пользоваться последующей обра-

боткой отпечатков раствором нингидрина в ацетоне (рис. 9).

В повседневной практике расстройство чувствительности паль-

цев и кисти распознается при осмотре на основании: щажения

больным пальца или кисти, атрофии мышц, избыточного роста

волос, мраморно-синюшной окраски кожи, влажности пальцев и

ладони с каплями пота в складках кожи. Указанные признаки

становятся более заметными при сравнении больной конечности

со здоровой и при рассмотрении кожного рисунка борозд под

лупой.

Метод термографии позволяет уточнить данные о состоянии

микроциркуляции. В методику обследования функций кисти мно-

гие авторы внесли ряд добавлений и специальных проб (А. М. Вол-

кова, 1975; А. Ф. Каптелин, 1976, и др.).

Ощупывание кисти. Правильно проведенные расспрос, осмотр

больного, исследование функции кисти дают достаточно сведений

о состоянии кожных покровов, мышц, сухожилий, костей и

нервов кисти, позволяющих в 75—80% случаев поставить пра-

вильный диагноз. Ощупывание кисти уточняет, дополняет дан-

ные о температуре, о подвижности и эластичности кожи, о плот-

ности подкожных тканей, о локализации болезненного процесса

о характере деформаций, опухолей и другой патологии.

Ощупывание следует начать с предплечья и постепенно пере-

ходить к запястью

пясти и пальцам.

Рентгенологическое исследование. Рентгенография запястья,

пясти и пальцев производится в трех проекциях: прямой (ладон-

ная), боковой и косой (так называемой «

»). При синдроме за-

пястного канала производится осевой снимок запястья. Для

распознавания патологии большого пальца делается отдельный

снимок его в боковой и тыльной проекции. Мягкие ткани кисти

тоже становятся объектом рентгенологического исследования с при-

менением контрастных веществ и пневмографии. Грубые наруше-

ния целости скелета и смещения отломков легко распознаются,

а тонкие изменения контрастности, подвывихи, трещины, отрывы

малых фрагментов часто не выявляются и не описываются в за-

ключении.

Метод рентгенологического исследования неуклонно совер-

шенствуется. Создаются новые аппараты, детали их, разрабаты-

вается специальная методика для исследования состояния мягких

тканей.

Наиболее эффективной для исследования как мягких тканей,

так и скелета кисти следует считать рентгенографию без приме-

нения усиливающих экранов, которые значительно ухудшают

изображение мелких деталей (П. М. Бурдина, 1976).

Опыт подсказывает, что чтение рентгенограммы кисти с лу-

пой способствует более правильному суждению, чем простой

осмотр невооруженным глазом. Большое значение имеет также

сравнение рентгенологических данных правой и левой кисти,

особенно при одностороннем поражении.

Несмотря на доступность рентгенологического обследования,

укладка, техника изготовления снимка и особенно интерпретация

рентгенограммы представляют трудности, и ошибки встречаются

нередко. Поэтому не только рентгенолог, но и хирург, занимаю-

щийся патологией кисти, должен изучить рентгенодиагностику

патологических процессов скелета и мягких тканей кисти.

Следует иметь в виду, что данные рентгенологического иссле-

дования не могут опровергнуть достоверных клинических при-

знаков повреждения или заболевания.

В особо затруднительных случаях для распознавания харак-

тера патологического процесса в сухожильных влагалищах, су-

ставах и кости используется метод пункционной биопсии. Пунк-

цйонная биопсия проводится под местным обезболиванием спе-

циальным инструментарием или иглой троакара (Л. М. Ванцевич,

1976). Цитологическое исследование позволяет уточнить характер

экссудата и ткани при раневом процессе, опухолевидных образо-

ваниях и т. п.

По нашим данным, при консультации 13 210 больных с пато-

логией кисти диагностические ошибки наблюдались в 12—15%.

Анализируя 100 случаев расхождения диагноза, мы убедились

в том, что в 4,7% они зависели от плохо собранного анамнеза;

в 3,2% — от недостаточного осмотра; в 5,6% — от недостаточно

тщательного ощупывания^ а в 19,8% — явились следствием не-

полного общего обследования; в 7,3% — вследствие некачествен-

ного рентгеновского снимка или неверного его прочтения. Чаще

же всего (42,3%) ошибки в диагнозе явились результатом сово-

купности причин и погрешностей клинического мышления; в 17,1 %

историй болезни документация ошибок недостаточно ясна.

Нередко кажущаяся незначительность повреждения или забо-

левания, доступность распознавания располагают хирурга к ди-

агнозу «с первого взгляда».

Фельдшер станции скорой помощи А., 20 лет, стеклом ампулы порезала

правую ладонь между возвышениями большого и малого пальцев. Осколок

удалила сама. Хирург ограничился беглым осмотром и диагнозом «резаная

рана правой ладони», не обследовал, не сопоставил локализацию раны с то-

пографо-анатомическими соотношениями' и не распознал повреждения ветви

срединного нерва. Пострадавшая стала профессионально нетрудоспособной

из-за невозможности щипкового захвата; она не может взять и удержать

в руке иглу, шприц, перо.

Обследование кисти заканчивается исследованием всего боль-

ного по системам, если необходимо, клиническими анализами.

Кисть индивидуальна как лицо, как осанка человека. Осмотр,

изучение кисти для врачей прошлых столетий являлись столь же

необходимыми и важными, как обследование глаз, языка, пульса.

Они давали существенные сведения при распознавании заболева-

ний и дифференциальной диагностике. И все же, как бы тщательно

ни было выполнено обследование больного, оно тогда лишь по-

зволяет выбрать правильный путь лечения, когда завершается

клиническим мышлением, синтезирующим в единое целое получен-

ные данные анамнеза, осмотра, ощупывания, специальных проб

и приемов.

Г л а в а

5 СТАТИСТИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ,

КЛАССИФИКАЦИЯ И НОМЕНКЛАТУРА

ЗАБОЛЕВАНИЙ

И ПОВРЕЖДЕНИЙ КИСТИ

Изучая более 40 лет вопросы патологии кисти, мы накопили

большой и разносторонний материал. Он собран коллективом

сотрудников, работавших с нами в различных лечебных и науч-

ных учреждениях Ленинграда. Наш опыт в соответствии с запро-

сами практики периодически обрабатывался и публиковался.

Для статистических сведений особую ценность представляли

данные хирургической службы Ждановского района Ленинграда

за 1946—1948 годы (62 560 больных). В них суммированы све-

дения заводских здравпунктов, амбулаторий, поликлиник (для

взрослых и детей), районного травматологического пункта и боль-

ницы. Они приведены в изданиях книги 1961 и 1975 годов. По-

добных отчетно-статистических работ хирургической службы го-

рода или района в целом нам не удалось найти.

Суммируя наши наблюдения последующих лет (1966—1976 гг.),

мы имеем следующие сведения. Распределение пациентов по воз-

расту таково: от 10 до 20 лет — 13,2%; от 21 до 50 лет — 54,7%;

свыше 50 лет — 32,1%. По роду деятельности они разделяются

на рабочих — 49,9%, служащих — 20,8%, учащихся — 10,5%,

пенсионеров — 12,2%, прочих —5,2%, сведения не точны — 1,4%.

Что касается частоты поражения правой и левой кисти, то

выявлено, что в 52,8% пострадала правая кисть, в 42,5% —

левая, а в 3,5% — обе кисти, в 1,2% — сведения не точны.

Не одинаково часты травмы и заболевания отдельных частей

кисти. Повреждения пальцев отмечены в 60,3%, пясти — 26,5%,

запястья — 6%, сочетанные повреждения — 6,2% и 1% — све-

дения не точны.

Сопоставляя данные о характере патологических процессов

кисти в послевоенные годы с 60—70-ми годами (табл. 1), нужно

учитывать различие профиля лечебных учреждений. В первом

случае это сведения из повседневной общехирургической прак-

тики, во втором — преимущественно консультативно-лечебные

наблюдения над больными, представляющими те или иные труд-

ности диагностики и лечения, направляемыми в центр хирургии

кисти. Кроме того, существенное влияние на характер заболе-

вания и травм кисти оказывают благоприятно изменяющиеся

условия труда и быта граждан Советского Союза.

Т А Б Л И Ц А 1

Распределение больных по характеру патологических процессов

кисти и пальцев

Характер патологического процесса

Воспалительные заболевания, их

осложнения и последствия . . .

Дегенеративно-дистрофические за-

болевания, их осложнения и по-

Опухоли и опухолевидные образо-

вания, их осложнения и послед-

Врожденные деформации, их ослож-

Сочетаиные заболевания, их ослож-

Повреждения, их осложнения и по-

Характер процесса не уточнен

В с е г о . . .

1946—1948

Число

боль-

ных

29432

989

473

180

31220

250

62560

47,0

1,63

0,8

0,03

0,32

49,8

0,42

100

1-968—1972

Число

боль-

ных

4781

3846

1074

540

2719

203

13210

36,0

29,1

8,14

0,36

4,4

20,5

1,5

100

1973-1976

Число

боль-

ных

1228

1445

359

553

1208

4886

25,1

29,4

7,3

0,5

11,3

25,0

1,4

100

Из таблицы следует, что значительно возрастает число боль-

ных с заболеваниями дегенеративно-дистрофического характера,

возникающими часто на фоне общих недугов, возрастных откло-

нений и перенапряжения кисти. Увеличилось и число больных

со склеропатическими процессами в соединительнотканных вспо-

могательных приборах сухожилий кисти. Неизбежные при этих

заболеваниях расстройства функции кисти, мешающие при ра-

боте и самообслуживании, побуждают больных обращаться к вра-

чам за советом и помощью. Между тем этиопатогенез и методы

лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний до настоя-

щего времени недостаточно изучены, действие применяемых

средств и препаратов не уточнено, и результаты разноречивы.

Поэтому хирурги часто пользуются консультацией центра хи-

рургии кисти.

Возросло также число больных с опухолевидными образова-

ниями пальцев и кисти. У хирургов в поликлиниках нет доста-

точного опыта в распознавании и лечении опухолевидных обра-

зований кисти, так как они сравнительно редки и недостаточно

уточнены в практических руководствах. Многие пациенты этой

группы сейчас обращаются к хирургам, боясь злокачественного

перерождения ничтожных образований, или стремятся удалить

их по косметическим соображениям.

Часто затрудняют хирургов распознавание и лечение соче-

танных заболеваний, возникших осложнений и прогноз трудо-

способности. В числе больных, направляемых на консультацию

в центр хирургии кисти, они составляют сейчас 11,3% (см. табл. 1).

У больного и хирурга всегда вызывает тревогу замедленное за-

живление раны, перелома, длительный воспалительный процесс

на фоне распространенных в наш век сердечно-сосудистых, же-

лудочно-кишечных, аллергических заболеваний. Многие пациенты

направляются на консультацию для уточнения функционального

прогноза. Иногда врачи и больные неясно представляют, какой

из трех вариантов функционального исхода достижим в конкрет-

ном случае: 1) функциональное восстановление, 2) функциональ-

ное приспособление или 3) функциональное переобучение больного.

Пример первого варианта: у тростильщицы С. после подкожного пана-

риция имеется расщепленный рубец дистальной фаланги указательного пальца

правой кисти; она профессионально нетрудоспособна. Но после операции

иссечения рубца и шва раны наступило гладкое заживление, давшее полное

функциональное восстановление.

Пример второго варианта: у механика-наладчика Ф. после сухожильного

панариция и лучевого тенобурсита правой кисти возникла сложная контрак-

тура кисти. С помощью операции полного восстановления функции кисти

достичь не удалось, больной стал профессионально нетрудоспособным.

Однако, усовершенствовав рабочий инструмент и изменив рабочую позу, он

функционально приспособился и сохранил специальность.

Пример третьего варианта: машинистка-стенографистка Е. вследствие

вычленения указательного пальца и контрактуры правой кисти после кост-

ного панариция стала нетрудоспособной — возникла необходимость пере-

обучения больной для работы по другой специальное™.

Правильной ориентации хирурга в лечении и прогнозе способ-

ствует четкая классификация патологических процессов кисти.

Классификация и номенклатура патологических процессов кисти

и пальцев. До настоящего времени нет единого принципа учета и раз-

деления травм и болезней кисти по тяжести первичного поражения

тканей и нарушению функции кисти как органа. В 1942 году

Е. В. Усольцевой предложена классификация, получившая ши-

рокое распространение и выдержавшая испытание временем.

В основу классификации положены тяжесть и обширность пора-

жения анатомических структур и степень вызванных ими функ-

циональных расстройств без учета возможных в дальнейшем

осложнений. Главный хирург Ленинградского фронта П. А. Куп-

риянов (1942) писал, что «последнее важно потому, что в некото-

рых случаях осложнения, приводящие к функциональной негод-

ности, проистекают не из сущности и характера ранения, а явля-

ются следствием неполноценной или несвоевременно оказанной

хирургической помощи или последующего лечения» *.

Для уточнения диагностики, анализа и изучения патологи-

ческих процессов кисти и пальцев мы пользуемся приводимой

ниже классификацией и номенклатурой заболеваний, выработан-

ной нами в процессе многолетней практики и изучения литера-

туры.

А. По этиопатогенезу и характеру течения патологические

процессы кисти и пальцев делятся на:

I. Воспалительные заболевания, их осложнения и последствия.

II. Дегенеративно-дистрофические заболевания, их осложне-

ния и последствия.

III. Опухоли и опухолевидные образования, их осложнения

и последствия.

IV. Врожденные деформации, их осложнения и последствия.

V. Сочетанного характера заболевания, их осложнения и

последствия.

VI. Повреждения, их осложнения и последствия.

VII. Патологические процессы неустановленного характера.

Б. В каждой группе по тяжести анатомических нарушений,

степени функциональных расстройств кисти и пальцев разли-

чаются: ограниченные, обширные и разрушающие кисть заболе-

вания и повреждения:

1. В группе ограниченных (составляющих 65—70%) объеди-

няются патологические изменения, затрагивающие часть одного

из отделов кисти с ограничением функции в зоне болезненного

очага. Кисть как орган сохраняется (рис. 10, см. вклейку).

2. В группе обширных (25—30%) объединяются патологи-

ческие изменения, затрагивающие целые отделы — пальцы, пясть,

запястье и сочетания их, с повреждением функционально необ-

Предисловие к брошюре Е. В. Усольцевой «Лечение огнестрельных

ранений кисти». Л.,1943, с. 5.

ходимых структур. Кисть как орган становится неполноценной

(рис. И, см. вклейку).

3. В группе разрушений (2—5%) объединяются патологиче-

ские изменения с утратой части и целых отделов кисти и функ-

ционально необходимых структур. Кисть как орган утрачена

(рис. 12, см. вклейку).

В. По локализации процесса различается: правая, левая и

одновременное поражение обеих рук. Поверхность — тыльная,

ладонная и одновременно та и другая. Область кисти — запястье

(а), пясть (б), пальцы (в), вся кисть (г); фаланги — дистальная,

средняя, проксимальная; сочленения межфаланговые, пястно-

фаланговые, запястно-пястные, межзапястные,, луче-запястный и

дистальные луче-локтевые и поражение кисти в целом.

Классификация ориентирует врача в диагностике, назначении

места и принципов этапного лечения, позволяет правильно оце-

нить прогноз и служит основой для изучения патологических

процессов кисти и пальцев

Ориентировочная номенклатура заболеваний

и повреждений кисти

I. Воспалительные заболевания кисти и пальцев, их осложнения и по-

следствия.

А. Острые гнойные заболевания пальцев и кисти.

Панариции: кожный, паронихия, подногтевой, подкожный,

костный, суставной, сухожильный, пандактилит.

Гнойные процессы кисти: мозольный абсцесс, фурункул, кар-

бункул, тенобурсит I и V пальцев. Флегмоны — межпальце-

вая, среднеладонного пространства, пространства Йшпаг и

ЬуроШепаг, пространства предплечья, пространств тыла кисти.

Лимфатическая инфекция.

Б. Острые негнойные процессы пальцев и кисти: эризипелоид,

чинга, рожистое воспаление, сибирская язва и др.

В. Болезненные процессы пальцев и кисти при специфических

инфекциях: туберкулезного, сифилитического, гонорейного,

бруцеллезного, актиномикозного характера.

Осложнения: местная и общая прогрессирующая инфекция, ос-

теомиелит, вторичное кровотечение, тугоподвижностъ сочле-

нений, отек, авитаминоз и др.

Последствия: деформация пальцев и кисти, контрактуры, ан-

килозы, псевдоартроз, хронический остеомиелит, оцепенение

кисти и др.

II. Дегенеративно-дистрофические заболевания кисти и пальцев, их

осложнения и последствия.

Болезненные процессы кисти и пальцев при общих и профессиональных

заболеваниях: сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной систем, нарушениях

обмена веществ, заболеваниях опорно-двигательного аппарата (ревматоидный

артрит, артрозы, асептические некрозы, болезнь Дюпюитрена, стенозирую-

щие лигаментиты, полифиброзиты) и сочетанных патологических процессах.

Осложнения: стойкий болевой синдром, плексит, атрофия Зудека,

трофоневротический отек, тугоподвижность сочленений и др.

Последствия: деформация пальцев и кисти, контрактуры и др.

Мы рекомендуем классификацию и номенклатуру в порядке обсуж-

дения для дальнейшего совершенствования.

III. Опухоли и опухолевидные образования кисти и пальцев, их ослож-

нения и последствия.

Опухоли и опухолевидные образования кожи, соединительной ткани,

жировой и костной ткани, кровеносных и лимфатических сосудов, перифе-

рической нервной системы, недифференцированные опухоли.

Осложнения: вторичная инфекция, сдавление нервов, тугоподвижность

сочленений, патологический перелом и др.

Последствия: деформация пальцев и кисти, контрактуры, малигниза-

ция и др.

IV. Врожденные деформации кисти и пальцев, их осложнения и по-

следствия.

Врожденные деформации: синдактилия, олигодактилия, полидактилия,

микродактилия, косорукость, камптодактилия и др.

Осложнения, вторичные деформации, контрактуры и др.

Последствия: функциональная неполноценность кисти.

V. Сочетанные и комбинированные заболевания кисти, их осложнения

и последствия *.

VI. Повреждения кисти и пальцев, их осложнения и последствия.

Закрытые повреждения кисти и пальцев без нарушения целости кожного

покрова:

ушибы кисти и пальцев;

растяжения сумочно-связочного аппарата;

подкожные повреждения сухожилий;

вывихи в сочленениях кисти и пальцев;

переломы фаланг, пястных костей и костей запястья;

сочетанные и комбинированные закрытые повреждения.

Осложнения: гематомы, гемартрозы, отслойка и некроз кожи, травма-

тический отек, тугоподвижность сочленений, остеОпороз, замедленная

консолидация, вторичная инфекция и др.

Последствия: контрактуры, анкилозы, псевдоартрозы, неврит, неврома,

оцепенение кисти и др.

Открытые повреждения кисти и пальцев:

неосложненные раны пальцев и кисти: экскориации, ссадины,

раны (резаные, рубленые, ушибленные, рваные, колотые);

осложненные раны: с дефектом кожи, повреждением сухожилий,

с повреждением нервов;

огнестрельные раны;

открытые вывихи, открытые переломы, отрывы (фаланг, пальцев,

кисти);

инородные тела пальцев и кисти;

ожоги (термические, химические, лучевые); отморожения

пальцев и кисти;

сочетанные и комбинированные открытые повреждения пальцев

и кисти.

Осложнения открытых повреждений пальцев и кисти: раневая инфек-

ция, гнойная инфекция пальцев и кисти, сепсис, трофические язвы, замед-

ленная консолидация перелома и др.

Последствия: болезненные рубцы, контрактуры, анкилозы, псевдоарт-

розы, оцепенение кисти и др.

Придерживаясь указанной классификации и номенклатуры

патологических процессов в области кисти и пальцев, мы соста-

вили шифр, позволяющий ежедневно учитывать состав больных

по характеру, тяжести и локализации заболевания, легко состав-

Сочетанные и комбинированные повреждения объединяются, так как на

кисти они часто встречаются одновременно.

лять отчетность и группировать материал для анализа резуль-

татов лечения в соответствии с диагнозом.

В шифре римская цифра показывает характер поражения,

числитель (арабские цифры) — тяжесть поражения, знаменатель

(буквы алфавита) — локализацию поражения.

Примеры:

I. —: ограниченное воспаление пальца (см. рис. 18).

III. —: ограниченная опухоль запястья (см. рис. 74).

VI. —: обширное повреждение кисти (см. рис. 119).

* *

В заключение общей части, чтобы подчеркнуть значение изло-

женных установок, принципов и методов, мы напомним истоки

и роль их в «становлении» хирургии кисти.

В Ленинграде центр хирургии кисти возник в силу необходи-

мости после организации в районах травматологических пунк-

тов (1932—1933 гг.), где сосредоточились многочисленные контин-

гента пострадавших. Из них треть составляли больные с трав-

мами кисти и 55% — нуждавшиеся в обработке ран (Е. В. Усоль-

цева, 1940).

При весьма скромном оснащении, малочисленном штате, огра-

ниченном в те годы арсенале лечебных факторов и медикаментоз-

ных средств мы за пять лет произвели 9 270 операций первичной

обработки ран кисти и пальцев. Мы уже понимали первичную

обработку как восстановительную операцию, включающую в

себя (по показаниям) сопоставление и фиксацию при переломах

и вывихах, шов сухожилия и нерва, пересадку кожи, закрытие

раны. Осложнения после операций наблюдались у 9,8% боль-

ных, выздоровление с возвращением к прежней профессии —

у 78,4%.

В работе травматологического пункта считались однознач-

ными организационно-методические, лечебные и научные вопросы,

сформулированные при организации пункта: 1) единый учет

травматизма; 2) тесная связь пункта со стационаром, здравпунк-

тами, амбулаториями; 3) единая методика первой помощи и лече-

ния на всех этапах; 4) лечение и патронаж больного врачом, ока-

завшим первую помощь; 5) изучение врачами травматологиче-

ского пункта всех видов производств района; 6) ежедневная отчет-

ность и научная обработка документации лечившихся больных.

В основе лечения патологических процессов кисти лежали

принципы: сберегательное отношение к тканям, безболезненность

вмешательств и всех манипуляций, чистота и покой раны. Решаю-

щее значение при выборе операции имел прогноз функции органа.

ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ

Глава 6 Острые гнойные и негнойные

воспалительные заболевания кисти

Глава 7 Заболевания кисти

при специфических хирургических

инфекциях

Глава 8 Заболевания кисти

дегенеративно-дистрофического

характера

Глава 9 Злокачественные

и доброкачественные опухоли кисти

и образования, имитирующие их

ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ

Глава 10 Закрытые повреждения кисти

Глава 11 Открытые повреждения кисти

Глава 12 Ожоги и отморожения кисти

Глава 13 Сочетанные и комбинированные

открытые повреждения кисти

Глава 14 Осложнения, последствия и исходы

заболеваний и повреждений кисти

Глава 15 Вопросы реабилитации

после заболеваний

и повреждений кисти

ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ

Заболевания кисти разнообразны, они возникают от эндоген-

ных и экзогенных факторов. Обобщающих статистических работ

о частоте заболеваний кисти нам найти не удалось; в большинстве

трудов освещаются отдельные виды патологических процессов,

сходных по этиопатогенезу или клинике. Кроме того, частота

заболеваний изменчива в зависимости от социальных условий,

доступности медицинской помощи, характера лечебного учреж-

дения и других обстоятельств.

Сказанное подтверждается сведениями табл. 1, из которой

следует, что в 1946—1948 годах с заболеваниями кисти обратились

к хирургу 50,2%, в 1966—1972 годах — 79,5%, а в 1973—1976 го-

дах — 75%. Эти соотношения зависят не только от профиля

учреждений. Они говорят и о том, что о заболеваниях кисти хи-

рурги менее осведомлены, чем о травматических повреждениях.

В заболеваниях кисти различаются две группы патологических

процессов: 1) возникающие и развивающиеся непосредственно

в тканях кисти; 2) являющиеся следствием какого-либо общего

недуга.

К первым чаще относятся острые воспалительные заболевания,

опухолевидные образования, во вторую группу условно объеди-
няются дегенеративно-дистрофические заболевания.

Острые гнойные заболевания и опухоли находятся в поле

зрения хирургов. Иначе обстоит дело со второй группой заболе-

ваний кисти. Часто этиопатогенез их изложен в смежных, погра-

ничных с хирургией дисциплинах. Они еще недостаточно изучены.

Анализируя в 1971 году 700 историй болезни пациентов с деге-

неративно-дистрофическим характером заболеваний, направлен-

ных на консультацию для уточнения диагноза и лечения, мы

отметили, что в 13% этиопатогенез заболевания остался не рас-

познанным и после обследования больных.

Разработать громадный накопленный материал в целом не

было возможности, и цифровые данные в некоторых разделах

приводятся с анализом ограниченного числа наблюдений с извест-
ными нам исходами.

К. И. Шапиро (1976), исследуя частоту заболеваний кисти

у взрослого населения (76 412 человек), установил, что болезни

кисти наблюдаются у женщин — в 701,4 случаях, у мужчин —

в 421,6 случаях на каждые 100000 человек.

Из общего числа зарегистрированных заболеваний (97,8%)

стенозирующие лигаментиты составляют 63,6%; сухожильный

ганглий — 14,8%; контрактура Дюпюитрена — 11,8%; артри-

ты межфаланговых суставов — 5,0%; гигромы кисти — 2,6%.

Г л а в а 6 ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ

И НЕГНОЙНЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ

В наш век культурного прогресса, автоматизации, механиза-

ции, электрификации и эру антибиотиков с каждым годом умень-

шается число больных с острой гнойной инфекцией кисти, все реже

наблюдаются тяжелые формы флегмоны, тенобурситы, угрожав-

шие раньше жизни больных. И все же по частоте заболеваний,

количеству потерянного рабочего времени, материальным затра-

там, связанным с временной потерей трудоспособности и исходом,

гнойные заболевания кисти и пальцев являются социально зна-

чимой проблемой. Поэтому своевременное выявление упущений,

ошибок, осложнений, изыскание и внедрение в практику эффек-

тивных методов лечения гнойных заболеваний кисти должны быть

постоянно в центре внимания хирургов. Эти задачи в Ленинграде

возложены на Городской центр хирургии кисти, организованный

в 1965 году как консультативно-методический центр по вопросам

патологии кисти.

По острой гнойной инфекции пальцев и кисти анализировано

2852 истории болезни лиц, закончивших лечение в центре в 1966—

1972 годах. За 1973—1976 годы число наблюдений возросло на

1228 больных. Подавляющее большинство больных гнойной ин-

фекцией кисти, представлявшей для хирургов трудности распозна-

вания, лечения или давшей осложнения, направлены в центр

поздно: например, с подкожным панарицием в среднем на 11-й день

заболевания, костным — на 18-й, с флегмонами и тенобурситами —

на 26-й день. Каждый четвертый пациент имел уже то или иное

осложнение гнойной инфекции (до 19%) или последствие (до 6%),

задерживающее выздоровление. До направления в центр 78% боль-

ных лечились антибиотиками, 61% —оперирован (из них по-

ловина — неоднократно).

На нашем опыте выявились упущения и ошибки про-

филактики и лечения гнойных заболеваний в поликлиниках

и больницах и подтвердились незыблемые условия, обеспечи-

вающие успех лечения при осложненном, затянувшемся про-

цессе.

Из числа направленных в 71,24% процесс локализовался на

пальцах, в 28,76% — в других отделах кисти. Частота отдельных

видов гнойной инфекции кисти и средняя продолжительность их

лечения представлены в табл. 2, эти же данные по М. И. Лыткину

и И. Д. Косачеву (1975) — в табл. 3.

Дифференциальная диагностика острой гнойной инфекции

кисти, в частности панарициев, обычно не представляет затрудне-

ний и опускается даже в специальных руководствах, но в прак-
тике наблюдаются ошибки.

Т А Б Л И Ц А 2

Частота различных видов гнойной инфекции кисти

и средняя продолжительность их лечения

(Е. В. Усолъцева, 1973)

Локали-

зация

Пальцы

Кисть

Название заболевания

Панариций кожный

Паронихия

Панариций подногтевой

» подкожный

» костный

» суставной

» сухожильный

Пандактилит

Фурункул и карбункул

Не уточнено
Ладонный подкожный абсцесс

Флегмона межпальцевая

» ладонных пространств . . . .

» тыльных пространств

Тенобурсит I и V пальцев

У-образный тенобурсит

Флегмона пространства Пирогова . . . .

Артрит запястья

Лимфатическая инфекция

Фурункул-карбункул

Сочетанные формы

Вид заболевания не уточнен

В с е г о . . .

Число

боль-

ных

154

944

326

166

174

25
95

171

101

2852

2,46

5,48

2,35

33,1

11,4

5,8

3,05

6,1

0,63

0,87
3,33

6,0

2,9

2,3

1,7

0,35

0,98

0,91

3,54

2,0

2,35

2,4

100

Средняя про-

должитель-

ность лечения

в днях

4,5

9,2

10,1

13,1

28,8

33,0

35,2

40,0

8,8

—

7,0

8,2

27,4

18.8

26,5

31,0

33,7

36,0

11,1

10,2

42,3

—

Т А Б Л И Ц А 3

Частота различных форм панариция и средняя продолжительность лечения

(М. И. Лыткин и И. Д. Косачев, 1975)

Виды панариция

Кожный

Паронихия

Подногтевой

Подкожный

Сухожильный

Костный

Суставной, костно-суставной

Пандактшшт

В с е г о . . .

Сборные данные

120 отечественных

и зарубежных

авторов

Число

больных

7860

8175

4061

26201

1939

3301

681

184

52402

15,0

15,6

7,75

50,0

3,7

6,3

1,3

0,35

100

Собственные данные

(по материалам поликлиник)

Число

больных

1018

2018

811

5202

309

501

101

10000

10,2

20,2

8,1

52,0

3,1

5,0

1,0

0,4

100

Средняя про-

должитель-

ность лечения

в днях

4,0

7,о

7,4

8.2

32,3

40,1

39,7

52,5

—

Панариций следует дифференцировать с эризипелоидом, ро-

жистым воспалением, опухолевидными образованиями, воспале-

нием сухожильных влагалищ — со специфическими поражениями

сумок при туберкулезе, бруцеллезе, доброкачественными опухо-

лями, хроническим тендовагинитом и микротравматической бо-

лезнью. Артриты и остеомиелиты дифференцируются с подагри-

ческим, ревматоидным, гонорейным и другими общими острыми

и хроническими процессами в суставах.

По этиопатогенезу, клинике и исходам принято условное де-

ление панарициев на неосложненные (кожный, паронихия, под-

ногтевой, подкожный) и осложненные формы (костный, суставной,

сухожильный и пандактилит).

Сопоставляя сведения табл. 2 и 3, отмечаем, что осложненные

формы панариция составляют 26,35% у пациентов центра хирур-

гии кисти, в сборном материале статистики — 11,65%, а в данных

М. И. Лыткина и И. Д. Косачева (1975) — 9,5%. Следовательно,

в числе наших наблюдений имеют место более тяжелые формы

панариция, что отразилось на сведениях о продолжительности

лечения больных и исходах (см. табл. 2).

Общеизвестно, что лечение гнойных заболеваний кисти прин-

ципиально различно в зависимости от фазы воспалительного

процесса. В фазе серозной экссудации применяется абортивная

противовоспалительная терапия. Чтобы купировать воспалитель-

ный процесс в серозно-диффузной фазе, нужно произвести тщатель-

ную обработку кожи всей кисти и повторно осмотреть палец.

Если есть след колотой ранки, нужно срезать нависающий эпи-

дермис и применить противовоспалительные средства — холод

и покой. Холод используется в различных вариантах в зависимо-

сти от обстановки: в виде струи холодной воды из крана или пре-

рывистого орошения струей хлорэтила; ванночки, наполненной

холодной водой или кусочками льда. Во всех случаях охлаждение

производится до появления чувства онемения, которое быстро

проходит, как только прекращается охлаждение и сменяется ощу-

щением тепла и обезболивания. Охлаждение пальца повторяется

5—6 раз. Обработка пальца заканчивается дублением кожи.

С этой целью кончик пальца погружается на 5—10 мин в мензурку,

наполненную спиртом, одеколоном или настойкой календулы, за-

тем протирается стерильным шариком и накладывается асепти-

ческая повязка и иммобилизация. Руке нужно придать возвышен-

ное положение, уложить на косынку и освободить больного от

работы.

Криотерапия — не единственный противовоспалительный метод,

но, когда важно не упустить момент, — это наиболее доступный,

простой и надежный фактор. В зависимости от клинической кар-

тины можно применять антибиотики, энзимы (подкожно и мето-

дом электрофореза) или новокаиновые блокады, рентгенотерапию

и другие физические факторы в сочетании с очисткой кожи и с им-

мобилизацией.

Хирургия заболеваний и повреждений кисти (Усольцева Е.В.) - часть 3