Хирургия заболеваний и повреждений кисти (Усольцева Е.В.) - часть 1

ВВЕДЕНИЕ

Общеизвестное и общепризнанное значение кисти в жизни

Человека побуждает медиков с особым вниманием относиться

к профилактике и лечению ее заболеваний и повреждений. По-

вреждения и гнойные заболевания пальцев и кисти относятся

к числу массовых хирургических болезней, лечение пострадавших

и больных проводится фельдшерами, врачами общего профиля и

хирургами на всех этапах медицинской службы.

По частоте заболеваний и травм, количеству потерянного

рабочего времени, материальным затратам, связанным с оплатой

временной нетрудоспособности, и неблагоприятным исходам, по-

вреждения и болезни кисти и' пальцев остаются социально зна-

чимой проблемой и в век автоматики и кибернетики.

Во всех странах мира возрастает интерес к хирургии кисти

и с каждым годом расширяется и углубляется изучение вопросов

патологии кисти. Они обсуждаются на съездах, конференциях,

симпозиумах и на заседаниях ученых обществ специалистов общей,

ортопедической и пластической хирургии. Созданы интернацио-

нальное .общество «защиты кисти» и многочисленные общества и

специальные отделения «хирургии кисти». По вопросам патологии

кисти существует уже обширная отечественная и зарубежная лите-

ратура, но мало практических руководств, охватывающих одновре-

м'енно различные стороны этой проблемы.

Больные с патологией кисти редко минуют лечебные учреж-

дения внебольничной сети: одни (до 95%) проходят здесь весь

курс лечения, другие в поликлиниках заканчивают лечение после

стационара. Отсюда совершенно очевидно, что монография, по-

священная заболеваниям и повреждениям кисти и пальцев, прежде

всего необходима многотысячной армии врачей и хирургов амбу-

латорно-поликлинической сети, которым она и адресуется.

Многолетний опыт работы и изучение повреждений и заболе-

ваний кисти, основанные на большом материале, позволяют нам

ознакомить практических врачей с элементами анатомии, методи-

кой исследования больных, общими принципами организации

помощи, диагностикой, клиникой, методами лечения, осложне-

ниями и последствиями заболеваний и повреждений кисти. При

этом больше внимания уделяем тем видам патологии, которые

чаще встречаются и менее освещены в литературе. Сжато изла-

гаются темы, представленные в печати специальными моногра-

фиями.

Мы не касаемся раздела врожденных дефектов, восстанови-

тельно-реконструктивной хирургии и протезирования кисти,

а также вопросов о заболеваниях и повреждениях кисти у детей.

Задача книги — помочь хирургам приобрести опыт распозна-

вания болезней и лечения больных, повседневно обращающихся

к ним по поводу заболеваний и повреждений кисти, избежать тех

ошибок, осложнений и последствий, которые все еще часто

наблюдаются и не только удлиняют срок лечения, но и отража-

ются на восстановлении функции кисти. Одновременно мы хотим

пробудить интерес практических хирургов к анализу своих резуль-

татов и изучению этого скромного, но крайне необходимого раз-

дела хирургии.

Первое издание монографии разошлось в кратчайший срок,

заявки на нее продолжают поступать. Во втором издании в текст

внесены поправки и дополнения, подсказанные дальнейшим опы-

том, изучением литературы и рецензиями, авторам которых мы

приносим благодарность. Написана новая глава — вопросы реа-

билитации больных с заболеваниями и повреждениями кисти.

Объем книги не позволяет внести литературные источники,

собранные нами за последние 20 лет, и полностью повторить ука-

затель литературы 1961 и 1975 годов издания. По этой же причине

ограничено число рисунков, схем и таблиц, иллюстрирующих

текст.

В изложении, несомненно, есть упущения и недостатки; все

замечания мы примем с благодарностью.

Г л а в а 1 КИСТЬ КАК ОРГАН

Изучение строения и функционального значения отдельных

частей кисти и их взаимосвязи люди начали в древние времена.

Эти исследования в различных вариантах повторяются и углуб-

ляются и в наше время.

Общеизвестно, что анатомо-физиологические особенности руки

сложились в процессе труда. Это положение глубоко и убеди-

тельно обосновал Ф. Энгельс. Он впервые усмотрел в кисти не

только исполнительницу человеческой воли, но и воспитательницу

сознания, строительницу мозга в процессе эволюции человека.

Территория проекции кисти в передней ж задней центральных

извилинах коры больших полушарий мозга имеет почти такую

же протяженность, как и все остальное тело. Это не удивительно,

если помнить, что во всех видах многообразной человеческой

деятельности и повседневной жизни главная роль принадлежит

кисти.

Кисть выполняет статическую, динамическую и сенсорную

функции. Функция кисти складывается из трех элементов. Вытя-

нутая вперед рука, открытая, с прямыми пальцами служит лопа-

той, совком; согнутые пальцы — крючком, щипцами. Более слож-

ная "функция — захват. «Природа отличила руку человека особ-

ливою способностью: управлять взятыми предметами... двигать

их по различным направлениям» *.

При выполнении захвата человек в зависимости от цели дви-

жения, от характера объекта (размер, масса, форма, консистен-

ция) образует из кисти новый механизм, создает новые позы.

В основе разнообразных движений лежат шесть видов захвата:

крючковой, межпальцевой, плоскостной, щипковый, цилиндри-

ческий, шаровой (рис. 1, а—е).

Точность, прочность захвата осуществляется не только всеми

отделами кисти — пальцами, пястью, запястьем, — но в значи-

тельной мере зависит от функции надплечья, плеча, локтя, пред-

плечья. Захватывание и удержание предметов — это сложный

двигательный акт, который состоит из ряда подготовительных

моментов. Вначале создается удобное для предполагаемого дей-

ствия положение запястья.

Основное значение запястья Н. И. Пирогов видел в образова-

нии плотного, подвижного свода, соединяющего предплечье, «по-

средством пясти с главной частью руки — перстами»

 2

.

Расположить, подготовить пальцы к взятию предметов, плот-

ному удержанию больших тел и управлению мелкими предме-

тами — это назначение пясти.

1

 Пирогов Н. И. Полный курс прикладной анатомии человеческого те-

ла. СПб., 1843, с. 219—220.

3

 Там же, с. 187,

Рис. 1. Кисть.

а — е — виды захвата (крючковой, межпальцевой, плоскостной, щипковый, цилиндри-

ческий, шаровой); ж — кисть в состоянии покоя; з — в состоянии действия — функцио-

нальное положение.

«Главное орудие взимания и удерживания — ручные персты»

 1

.

Пальцы осуществляют сгибание, разгибание, приведение и отве-

дение друг от друга. Значительная подвижность их в различных

направлениях обеспечивается пястно-фаланговыми сочленениями.

Пальцы, как известно, имеют различную длину, толщину и ши-

рину. Это обстоятельство весьма важно для захвата, так как

самый длинный III палец соответствует углублению ладони,

а короткие боковые — возвышениям. Благодаря этому обеспечи-

вается скульптурный захват (сочетания различных видов захвата).

Соответственно форме пальцев различно и назначение их.

Большой палец действует независимо, III—IV и V склонны

действовать в унисон. Указательный палец, хотя и находится

рядом с другими, однако более независим в движениях. Этот

палец обладает большой ловкостью и тонкой чувствительностью.

Им первым начинают захват, его роль особенно важна при щипко-

вом и скульптурном захвате их.

III, средний, палец более массивный и длинный, придает силу

и прочность захвату. Длительно удерживать в руке предметы
при отсутствии III пальца трудно.

IV, безымянный, палец благодаря развитому осязанию ре-

гулирует мышечное чувство, что существенно при работе.

V, мизинец, закрепляет захват, закрывает ладонную чашу,

придает устойчивость кисти при движениях по плоскости. При

потере мизинца атрофируется гипотенар. При потере безымян-

ного пальца убывает и сила мизинца.

Особую роль играет сильно развитый, подвижный, противо-

поставляемый всем остальным I палец. Он составляет отличи-

тельную особенность человеческой кисти, делает руку человека

органом труда. При захвате большой палец обычно служит опо-

рой другим пальцам, прикасающимся к нему своими концами,

образует род щипцов. Благодаря большому пальцу человек может

управлять взятыми предметами сообразно своим намерениям. Но

при утрате антагонистов большой палец становится тем более

беспомощным, чем короче культи II—III—IV и V пальцев.

Противопоставление большого пальца смежным — это слож-

ный акт, при котором I палец должен быть отведен, повернут и

согнут настолько, чтобы прийти в соприкосновение со сгибатель-

ной поверхностью антагонистов. Выполнение даже самых простых

трудовых операций осуществляется в результате многочисленных

поз и различных видов захвата.

Для функции кисти имеют значение и ногтевые пластинки,

обеспечивающие надежность щипкового захвата, возможность

поднимать с гладкой поверхности мелкие предметы. Ногти не обла-

дают чувствительностью, но прикосновение к ним восприни-

мается рецепторами кожи.

1

 Пирогов Н. И. Полный курс прикладной анатомии человеческого тела.

СПб., 1843, с. 218.

Если какой-нибудь из указанных элементов движения отсут-

ствует или совершается неполностью, захват ограничивается

или становится невозможным. Максимум силы захвата и сжатия

пальцев в кулак достигается, когда кисть в запястье разогнута

дорсально и отведена в лучевую сторону. При этом обеспечивается

пассивное натяжение сгибателей и увеличивается их потенциаль-

ная сила. Наоборот, при согнутой к ладони кисти человек теряет

от половины до

 3

/

4

 силы и быстроты движений. Насколько полезно

для функции кисти разгибание в запястье, настолько же невы-

годно положение разгибания в пястно-фаланговых и межфалан-

говых сочленениях. Большой помехой для функции кисти стано-

вятся прямые, торчащие, несгибающиеся, нечувствительные

пальцы.

Следует отличать положение кисти в покое от ее активного

состояния. Во время отдыха и сна пальцы слегка согнуты, кончик

большого пальца направлен к лучевой стороне указательного

пальца. Это — физиологическое состояние кисти; оно является

результатом сбалансирования нормального тонуса всей мускула-

туры кисти (рис. 1, ж). В отличие от него функциональное поло-

жение кисти, разработанное Капауе! (1933), отражает ее готов-

ность к действию. Оно характеризуется разгибанием в запястье

на 20° при приведении в локтевую сторону на 10°. Пальцы раз-

ведены, согнуты в пястно-фаланговых на 45°, в проксимальных

межфаланговых — на 70°, в дистальных межфаланговых суста-

вах — на 30°. Первая пястная кость — в положении отведения и

оппозиции; противопоставленный большой палец согнут в меж-

фаланговом суставе; сгибательная поверхность его дистальной

фаланги направлена к мякишам II—III пальцев. Предплечье

в среднем положении между пронацией и супинацией. При иммо-

билизации, если нет особых показаний к специальной позиции,

кисти придается функциональное положение (рис. 1, з).

Говоря о функции кисти как рабочего органа, необходимо

отметить, что она не существует и не может рассматриваться

отдельно от организма — она часть его. Физическое и психиче-

ское состояние человека сказывается на функции кисти. В народе

широко распространены поговорки, отмечающие тесную связь

между активностью кисти и психическим состоянием: «все из рук

валится», «руки опускаются» и т. п.

Кисть есть не только хватательное орудие, она является

тонким органом осязания. Осязательные мякиши ладони и паль-

цев дают представление о форме, величине, консистенции, темпе-

ратуре, положении и передвижении предметов.

Осязание, так же как и захват, претерпевает различные из-

менения в процессе труда, то совершенствуясь и развиваясь, то

притупляясь. У лиц, выполняющих тонкую работу с мелкими де-

талями, осязание постепенно все больше дифференцируется вслед-

ствие повышения уровня осязательной чувствительности (позна-

вательная чувствительность). Грубая же, тяжелая работа, частые

охлаждения и обжигания кожи способствуют ороговению эпидер-

миса, притупляют осязание.

Следует иметь в виду, что осязание (тактильная, температурная,

болевая чувствительность, ощущение степени давления) в каждом

движении суммируется с ощущениями положения суставов, сте-

пенью мышечного тонуса, скольжения сухожилий во влагалищах.

Следовательно, любые движения кисти осуществляются благодаря

функции целого ряда сложных «нервных дуг». Нарушение балан-

са между ними неизбежно приводит к потере гармонии рефлек-

торной деятельности от чувствительных стимулов, в результате

чего возникает «неуправляемая кисть», «оцепеневшая кисть».

Рука настолько связана с нашим мышлением, переживаниями,

трудом, что она стала вспомогательной частью нашего языка.

Все, что человек не может высказать, где он не находит слов,

выражается движением руки — жестом.

Как на лицо, так и на кисть время, труд и перенесенные за-

болевания накладывают отпечаток. Более того, на лице еще нет

морщин, а кисть уже утрачивает выразительность позы, подвиж-

ность суставов, блеск ногтей. С возрастом пальцы становятся

узловатыми, кожа тыльной стороны кисти покрывается множест-

вом складок, на ней появляются бурые пятна пигмента. Кожа

истончается и теряет эластичность; сквозь нее резко выступает

расширенная венозная сеть. Атрофия подкожной жировой клет-

чатки, мышц возвышения большого пальца и мизинца приводит

к уплощению ладонной чаши.

При осмотре кисти внимательный глаз может подметить много

важного. Своим видом кисть говорит о возрасте, профессии; она

может сигнализировать о наличии общих заболеваний и о вредных

привычках исследуемого.

Кисть является посредником человека в соприкосновении

с внешним миром. Кисть — это орган труда во всем многообразии

профессий. Она выполняет волю человека в механических актах и

в психических переживаниях. Кисть — орган осязания; у сле-

пых — орган зрения, у немых — орган речи.

Утрата кисти трагична. Гибнет непревзойденный инструмент.

Но при этом теряется нечто большее: переводятся в тупик сози-

дательнейшие отделы мозга.

Г л а в а

 2 КРАТКИЙ ОБЗОР УЧЕНИЯ

О ПАТОЛОГИИ КИСТИ

Обзор литературы по различным вопросам повреждений и за-

болеваний кисти дан в книгах Е. В. Усольцевой (1939, 1961, 1975),

И. Ф. Богоявленского (1972), С. П. Вилесова с соавт. (1973),

в обзорах Р. Л. Гинзбурга (1969), Е. А. Богданова (1973), а также

во многих докторских и кандидатских диссертациях. Объем

настоящей книги не позволяет повторяться и излагать дальней-

шую историю, поэтому мы лишь кратко представляем состояние

вопроса и называем авторов, способствующих дальнейшему раз-

витию хирургии кисти.

Прежде всего отметим, что продолжают плодотворно работать

школы основоположников хирургии кисти: Виппе11 — США;

ТяеНп — Франция; СССР: В. Н. Блохин, Л. Г. Фишман — Мо-

сква; В. Г. Вайнпгтейн, Е. В. Усольцева — Ленинград; В. К. Калн-

берз — Рига.

В нашей стране появился ряд новых имен специалистов в хи-

рургии кисти: В. В. Азолов, Л. Н. Брянцева, Н. М. Водянов,

С. И. Дегтярева, М. В. Громов, В. А. Чернавский, В. А. Сар-

тан и др. Много специалистов и за рубежом во всех странах мира.

Переизданы фундаментальные монографии по вопросам пато-

логии кисти и вышли содержательные и хорошо оформленные

книги Ва11еу (1963), Веггу (1963), Паи (1963), монография 38 ав-

торов под редакцией Иупп (1975), Кар1ап (1965), В^иег (1970),

МоЬег^ (1972), КагЛ с соавт. (1974) и др. В нашей стране в 1939

и 1961 годах опубликован труд Е. В. Усольцевой, в 1963 году —

руководство Л. Г. Фишмана, в 1975 году — Е. В. Усольцевой и

К. И. Машкара, ставшие настольными книгами практических

хирургов; монография Л. Н. Брянцевой (1963), книги И. Ф. Бо-

гоявленского (1972), М. И. Лыткина и И. Д. Косачева (1975)

посвящены отдельным вопросам хирургии кисти. В русском пере-

воде вышла «Хирургия кисти» Р. Коша (1966), «Хирургия кисти

и пальцев» — под редакцией Б. Бойчева, Я. Холевич (1971).

Значительный вклад в изучение раздела хирургии кисти в по-

следние десятилетия внесли докторские диссертации, посвящен-

ные анатомии, патологии и восстановительной хирургии кисти

(В. Н. Блохин, 1964; Л. Н. Брянцева, 1970; С. И. Дегтярева,

1970; 3. Ф. Нельзина, 1972; А. М. Волкова, 1975, и др.), основан-

ные на богатом опыте, а также многочисленные кандидатские

диссертации.

Все чаще собираются специальные съезды и конференции, на

которых обсуждаются различные проблемы патологии кисти и

издаются Труды их. Актуальные темы включаются в повестку

дня заседаний международных конгрессов и симпозиумов.

Развивает свою деятельность созданная ТзеПп международ-

ная «Лига защиты кисти». Работа ее складывается из пропаганды

среди хирургов знаний патологии и хирургии кисти, из орга-

низации съездов и симпозиумов по наиболее актуальным темам

этой отрасли хирургии, из организации Международных курсов

специализации интернов и ассистентов.

При ознакомлении с литературой последних десятилетий по

разделу хирургии кисти мы не встретили новых проблем, но под-

ход к решению старых вопросов существенно меняется соответст-

венно достижениям современной науки. Например, совершенст-

вуется методика исследования чувствительности кисти, возникает

кинезиология — система испытания функционального состояния

мышц кисти, детализируется описание вспомогательных аппаратов

сухожилий пальцев и других образований кисти. Совершенст-

вуется методика рентгеноанатомических исследований и рентгено-

терапии болезненных процессов кисти. Осваивается микро- и

лазерохирургия кисти.

Подчеркивается необходимость хирургической обработки ран

кисти, которую хирурги рассматривают не только как средство

предупреждения инфекции, но и как восстановительную операцию

(Э. В. Рослова, 1973; В. Н. Борисенко, 1976; Ю. Ю. Колонтай и

С. Ф. Васильев, 1977).

Пересматривается тактика в отношении обработки ран кон-

чиков пальцев, ногтевого ложа. Совершенствуются методики за-

мещения кожных дефектов пальцев и кисти, особенно участков,

наиболее «ответственных» в выполнении захвата (Р. А. Губанова,

1972; Е. М. Русинов, 1977, и др.). Все виды пересадки кожи на-

ходят широкое применение при острой травме и в восстановитель-

ных операциях (Р. Д. Харитонов, 1976, и др.).

Постоянной темой обсуждения на заседаниях и в печати ос-

таются шов и пластика сухожилий сгибателей пальцев в зоне

синовиальных влагалищ (Я. Г. Дубров, 1975; Н. П. Демичев,

1977; Воуез, 81агк, 1972, и др.). При повреждении пальцевых нервов

современные хирурги считают необходимым первичный шов

(С. И. Дегтярева с соавт., 1973; А. М. Волкова, 1975, и др.).

Широкий обмен мнений на съездах и в периодической печати

вызывает вопрос остеосинтеза закрытых и открытых переломов

фаланг и пястных костей различными методами, но суждения

о нем разноречивы и в настоящее время (В. А. Чернавский с

соавт., 1975, и др.).

Достижения современной хирургии позволяют по-новому ста-

вить показания и к реимплантации оторванных пальцев и части

кисти (КЫпеЛ с соавт., 1974, и др.). В отечественной литературе

П. Д. Топалов впервые (1957, 1967) сформулировал показания

к реимплантации отторгнутых пальцев, разработал аппарат и

методику послеоперационного ведения пострадавших.

В настоящее время этому вопросу уделяется особое внимание.

Уточнились показания и техника реимплантации.

Термические поражения кисти и пальцев и их последствия

продолжают обсуждаться на международных, всесоюзных, рес-

публиканских съездах и конференциях, посвященных ожоговой

болезни и восстановительной хирургии кисти.

Существенное место в современной печати занимают вопросы

реконструктивной хирургии кисти, но они не входят в тематику

данного труда.

Все более острой становится проблема предупреждения пост-

травматических отеков кисти. Изыскиваются новые средства,

препараты для их лечения (А. П. Скоблин с соавт., 1975). Повы-

шается интерес к изучению изменений кисти, отражающих общие

и системные заболевания организма, патологические процессы

в соединительнотканных образованиях кисти при стенозирующих

лигаментитах, синдроме «плечо — кисть», синдроме «запястного

канала».

С различных позиций обсуждаются не только детали, но и

принципы и исходы консервативного и оперативного лечения кон-

трактуры Дюпюитрена (П. Д. Топалов, 1972; В. А. Чернавский

с соавт., 1977; М. В. Андрусон, Л. Д. Горидова, 1977).

Много внимания уделяется вопросу лечения больных ревма-

тоидными артритами и внесуставному ревматизму пальцев кисти

и их последствиям. Разрабатываются методики гормоно-энзимо-

терапии этих заболеваний и показания к оперативным вмеша-

тельствам.

Привлекают внимание как онкологов, так и специалистов

хирургии кисти вопросы опухолей и опухолевидных образований

кисти (Е. Н. Баулина, 1975; Т. П. Виноградова, 1976).

Эра антибиотиков дала ощутимые сдвиги в проблеме гнойной

инфекции кисти. Смертельные исходы стали чрезвычайным про-

исшествием, тяжелые осложненные формы — редкими заболева-

ниями. Сейчас вопросы гнойной инфекции кисти и пальцев зани-

мают более скромное место как в периодической печати, так и

в программах конференций и симпозиумов. Исследования прово-

дятся главным образом в направлении изыскания наиболее эф-

фективных антибиотиков и способов проведения их к очагу пора-

жения (М. И. Лыткин и И. Д. Косачев, 1975). Однако результаты

антибиотикотерапии при панарициях весьма разнообразны и

оценка исходов разноречива. Многие хирурги как у нас, так и за

рубежом ограничивают показания к применению их (Е.В.Усоль-

цева, 1971; СеЫшасЬег, 1973; ЗсЬгайег, Зспгайег, 1976, и др.).

В настоящее время в новом аспекте рассматриваются принципы

и методы восстановительного обучения — реабилитации после трав-

мы и заболеваний кисти и пальцев (А. Ф. Каптелин, 1976, и др.).

В этом деле ведущая роль принадлежит у нас институтам

травматологии и ортопедии (М. В. Волков, 1968; В. С. Балакина

с соавт., 1973, и др.).

Помимо указанной литературы, на развитие хирургии кисти

существенное влияние оказывают работы по общехирургическим

вопросам и смежным дисциплинам (Я. Золтан, 1974; В. С. Анти-

пенко, 1975; В. И. Стручков с соавт., 1975; И. П. Кипервас, 1975;

Г. Н. Кассиль, 1975, и др.).

Краткий обзор текущей информации показывает, что раздел

хирургии кисти бурно разрастается и обособляется в специаль-

ную дисциплину. Хирурги, занимающиеся сейчас лечением забо-

леваний и повреждений кисти и их последствий, должны быть

осведомлены, помимо общей хирургии, о ряде смежных специаль-

ностей (физиотерапии, лечебной гимнастике, биомеханике) и

иметь навыки нейро- и пластической хирургии.

Г л а в а 3 ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ

ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ЗАБОЛЕВАНИЙ

И ПОВРЕЖДЕНИЙ КИСТИ

ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ

Рука человека от первобытных времен до вершин современной

цивилизации остается главным орудием труда. Поэтому профилак-

тика повреждений и заболеваний кисти является жизненной не-

обходимостью.

Борьба с травматизмом охватывает две основные проблемы.

Первая — это профилактика травматизма в широком понимании —

предупреждение возможности возникновения травм. Задача меди-

цинского персонала в повседневной работе по профилактике —

это санитарно-гигиенический анализ травматизма и участие в раз-

работке мероприятий по борьбе с ним на производстве и в быту.

Вторая проблема — это организация медицинской помощи

пострадавшим на всех ее этапах и борьба с неблагоприятными по-

следствиями травм. Это — всецело дело медицинских работников

(М. В. Волков, 1973). Профилактика мелкого травматизма требует

повседневной совместной работы администрации, общественности и

медсанчасти предприятия.

В периодической печати ежегодно приводится ряд сообщений

об эффективности комплексной профилактической работы мед-

санчастей в различных отраслях промышленности.

А. М. Дворкин (1975) на основании изучения динамики производствен-

ного травматизма в основных отраслях промышленности СССР за длительный

период (1930—1970 гг.) отмечает снижение его в пять раз и указывает на

факторы, обеспечившие успех.

К. И. Чуваков (1974) на Каратауском горнохимическом комбинате в

1973 году достиг снижения травматизма на 25—54% по сравнению с 1964 го-

дом. Ю. В. Наумов (1975) отмечает, что созданный на заводе общественный

совет по охране труда и технике безопасности с участием хирургов-травма-

тологов, комплексные планы по охране труда и технике безопасности сов-

местно с лечебно-профилактической работой в цехе позволили добиться

снижения частоты повреждений кисти с временной утратой трудоспособности

с 1,36 на 100 рабочих в 1969 году до 0,9 в 1973 году, т. е. на 14,3%

Значительно меньше изучается и редко ведется планомерная работа по

профилактике травм кисти в сфере торговли и других видах бытового обслу-

живания населения и в домашнем обиходе. Между тем в числе больных

паронихией пациенты сферы обслуживания составляют почти треть.

Для предупреждения инфекции и других осложнений при по-

вреждениях продолжают изыскиваться наиболее целесообразные

средства и способы обработки экскориаций, ссадин, мелких ран,

ожогов и других повреждений кожи кисти.

Ответственность за выполнение мероприятий, предупреждаю-

щих развитие инфекции при мелком травматизме, лежит на

медицинском персонале медсанчасти предприятия, районной поли-

клиники и больницы. При этом должны быть предусмотрены:

1) правильная организация само- и взаимопомощи, оказываемой

непосредственно после травмы; 2) своевременное раннее обраще-

ние пострадавших в пункт первой помощи; 3) оказание правиль-

ной первой медицинской помощи и 4) обеспечение этапной

хирургической помощью и лечением до выздоровления.

Для обеспечения первой помощи на производстве организуются

санитарные посты, цеховые аптечки и постоянный контроль за

их работой. Рабочие по специальной программе обучаются пра-

вилам само- и взаимопомощи при микротравме. В обиход внед-

ряется санация рук.

Первая медицинская помощь при микротравмах часто предре-

шает их исход. При наличии мелких царапин, ссадин, уколов на

кисти и пальцах необходима тщательность и последовательность

в обработке кисти. Сначала нужно очистить кожу (см. стр. 18).

Для закрытия мелких, обработанных ранок и других экскориаций

кожи на пальцах и кисти мы пользуемся каплей клея БФ-6 (можно

в смеси с синтомицином). Герметизация, заклеивание мелких

повреждений кисти, допустима только после очистки кожи и обра-

ботки ранки.

Прежде чем отпустить пострадавшего после оказания первой

помощи, необходимо дать рекомендацию о дальнейшем режиме и

уходе за ранкой. Медицинская сестра, фельдшер или врач, ока-

зывающие первую помощь при микротравмах пальцев и кисти,

решают вопрос: нуждается ли пациент в хирургической обра-

ботке раны, временном освобождении от работы и в какое лечеб-

ное учреждение ему обращаться. При этом следует учитывать

целесообразность хирургической обработки колотых ран, удале-

ния заноз и помнить об особой опасности мелких повреждений

кисти над межфаланговыми суставами и сухожилиями. Жизнен-

ный опыт показывает — выгоднее освободить пострадавшего на

1—3 дня, чтобы заживить ранку, чем лечить его 2—3 нед от ослож-

нений инфекцией.

Медицинские работники должны учить уходу за руками, пра-

вилам предупреждения инфекции при случившейся травме на

производстве и дома. Нельзя забывать о том, что количество

травм и заболеваний кисти велико, а поэтому даже небольшой

прогресс в деле их предупреждения имеет существенное значение

для каждого человека и для общества в целом.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ

Организация помощи больным с повреждениями и заболева

яиями кисти имеет ряд особенностей, зависящих от частоты травм

и анатомо-физиологических соотношений органа. Поэтому сущест-

венное значение имеет организация специализированных центров

и отделений хирургии кисти.

Рис. 2. Оловянная

шина Изелена для

операции на кисти.

Организация операционно-перевязочного блока в поликли-

нике и травматологическом пункте должна быть продумана так

же тщательно, как в хирургическом стационаре. Во время опе-

рации на кисти больной должен лежать, а хирург и ассистент —

удобно сидеть. Рука больного укладывается на откидной или при-

ставной столик, на клеенчатую подушку или мешочек с песком.

Необходимы бестеневой и подвижный светильники, в достаточном

количестве стерильное белье (полотенца, салфетки, пеленки, по-

лупростыни, нарукавники, передники), а также холщевые сапоги,

шапочки и маски для персонала и больных. Нужен стерильный

материал: разных размеров салфетки, тампоны, шарики и стериль-

ные бинты, позволяющие хирургу лично наложить асептическую

повязку и в тех случаях, когда он оперирует многих больных.

К общехирургическому инструментарию, предусмотренному

для стационаров и травматологических пунктов, необходимо до-

бавить инструменты малых размеров, заимствуя их из глазного,

ушного, стоматологического и маникюрного наборов (дисковые

пилы или бормашину с алмазными дисками, фиссуры для сглажи-

вания опила фаланг, простую и бинокулярную лупу и др.).

Необходимы также оловянная шина Изелена (рис. 2) или

шины другого образца с эластичными кольцами, удерживающими

пальцы, хорошо гнущиеся и легко стерилизуемые, разного раз-

мера для фиксации кисти и пальцев во время и после операции.

Портативная ручная дрель или электродрель е набором спиц,

стержней, гвоздей, дистракционные аппараты и отдельные части

их разной конструкции, пригодные для вытяжения и стабилиза-

ции скелета кисти. В наборе инструментария необходимы разных

размеров и формы острые скальпели, прямые, изогнутые препа-

ровочные ножницы, острые и тупые одно- и многозубые крючки

и ранорасширители, прямые и изогнутые зажимы Хольстета, ма-

лых размеров «мягкий» костный инструментарий. Особое значение

имеют при операциях на кисти соответствующие тканям иглы и

шовный материал (например, 12

0

—14

000

, 15

0000

 по Я. Золтан,

1974); вакуум-аппарат для отсасывания отделяемого, переносный

фен для подсушивания раны и гипсовой повязки, для охлажде-

ния кисти при ушибах, растяжениях и ожогах, подставка для

придания руке возвышенного положения. Подбору инструмента-

рия к операции на кисти нужно уделять должное внимание, так

как плохой инструментарий может аннулировать результат любой

операции.

Хирург, оперирующий на кисти, его ассистенты и операцион-

ные сестры должны владеть аподактильным способом завязыва-

ния узлов (завязывание инструментами, а не руками) как наиболее

щадящим и асептичным. Для этой цели желательно иметь в наборе

иглодержатель Крайля или Зол тана, но можно инструментальное

завязывание освоить и обычными пинцетами.

Многие зарубежные хирурги высказываются за стационарное

лечение всех осложненных ран и воспалительных процессов на

пальцах и кисти. По данным отечественных хирургов и травма-

тологов, процент госпитализации больных с повреждениями и

заболеваниями кисти и пальцев постепенно снижается, составляя

в настоящее время 4—5% среди острых гнойных заболеваний

кисти и 5—6% в числе повреждений.

В каждом конкретном случае требуется индивидуальный подход

к госпитализации с учетом состояния здоровья, условий быта, же-

лания пациента, опыта хирурга и условий хирургической службы.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

ОЧИСТКА КОЖИ

В основу очистки кожи больного положен метод подготовки

рук хирурга к операции. При обширных ранах, тяжелых перело-

мах, вывихах, ожогах, ушибах, сдавлениях кисти перед обработ-

кой кожи пострадавший укладывается на стол и ему вводится

1—2 мл морфина. Обработка начинается с ногтей. Их нужно пост-

ричь, вычистить подногтевые пространства, снять кольца. Далее

рука намыливается обычным или жидким мылом от кончиков

пальцев до локтя, медленно протирается прокипяченной щеткой

палец за пальцем, пясть, запястье и предплечье. Нередко щетку

приходится менять и руку намыливать несколько раз, пока не

смоется вся грязь. Затем рука споласкивается проточной или

кипяченой водой, вытирается стерильным полотенцем или вето-

шью. Чисто вымытая рука тщательно протирается 0,25—0,5%

раствором нашатыря или спиртом и смазывается 3% йодной на-

стойкой или йодинолом. На подготовленную кисть до операции

надевается стерильная трикотажная перчатка или рукавица,

или же она обертывается стерильным полотенцем. Сорокалетний

опыт убедил нас в том, что эта трудоемкая подготовка абсолютно

необходима для успешного исхода при повреждениях, заболева-

ниях и при оперативных вмешательствах на кисти.

Возможны и другие способы обработки практически чистых

рук и незагрязненного операционного поля (рокал, новосепт,

муравьиный спирт, первомур, ликватол и др.).

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Выбор правильного доступа при операциях на кисти имеет

существенное значение. Для этого необходимо знание основ ана-

томии кисти, которые кратко напоминаются в соответствующих

главах и рисунках.

При операциях на кисти нужно пользоваться разрезами^ не

повреждающими осязательные мякиши .и рабочие _повер_хнрсти,

вести ^тзрезы параллельно кожным бороздам: их легко расширить,

дополняя перпендикулярными или закругленными разрезами в ди-

стальном или проксимальном направлениях, превращая их в 8-

и 2-образные фигуры с_угдами_лдск]/тдв_в

--

1бО,

г

-70.°, Расширение

разреза при операциях на кисти требуется часто, так как одно

из условий атравматичности вмешательства — оперировать под

контролем глаза, не растягивая рану крючком, а только переме-

щая послойно ткани. Опыт показывает, что разрезы, перпендику-

лярные сгибательным бороздам кожи, чаще приводят к рубцовым

контрактурам и осложненному течению раны. Планирование и

обсуждение разреза при операциях и расширении раны или

свища должны производиться заранее. Намеченный доступ до

обезболивания наносится на кожу штрихом синьки. Во время

операции атравматичность предусматривает: достаточное увлаж-

нение операционного поля, однократное употребление влажных

шариков с нежным прикосновением к ране, строго перпендикуляр-

ный захват кровоточащих сосудов, так как в непосредственной

близости к ним идут нервы. При закрытии раны следует избегать

натяжения тканей. Немалое значение для атравматичности вме-

шательства на кисти имеют соответствующих размеров и качества

инструментарий и шовный материал (см. стр. 17).

Сверхасептика — это безупречная очистка кожи, подготовка

рук~хирурга, операционного поля, это — постоянное наблюдение

в процессе операции за чистотой окружающей обстановки, рук и

операционного поля, удаление следов вмешательства после опе-

рации и в дальнейшем соблюдение чистоты раны до заживления.

Наблюдения показывают, что возникновению инфекции спо-

собствуют: плохая обработка кожи, отсутствие маски и шапочки

у персонала и больного, недостаток асептического белья и мате-

риала, значительная продолжительность операции, оставление

дренажей^дыпускников, бессистемное применение антибиотиков,

недостаточно тщательное сопоставление краев, небрежные шов

и послеоперационная повязка (Е. В. Усольцева, 1961;

А. А. Вишневский с соавт., 1974).

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Подавляющее большинство операций на кисти у нас произво-

дится под местной инфильтрационной или проводниковой анесте-

зией новокаином. За рубежом самые простые, повседневные опе-

рации на кисти (коагуляцию бородавок, вскрытие паронихий)

хирурги проводят под кратковременным наркозом.

По совокупности объективных причин (отсутствие в штате

поликлиник должности анестезиолога и его помощников, отсут-

ствие соответствующих помещений, аппаратуры, транспорта для

больных) и субъективных навыков у хирургов наркоз при вме-

шательствах на кисти у нас используется неоправданно редко.

Мало работ посвящено и общему обезболиванию в условиях амбу-

латории, хотя кратковременный наркоз весьма перспективен

(П. К. Дьяченко и Б. И. Лобач, 1975; Е. П. Щенников, 1976, и др.).

В послевоенные годы к способам местного обезболивания при-

бавился метод внутривенной, внутриартериальной и внутрикост-

ной анестезии (рис. 3, см. вклейку).

В поликлиниках чаще всего производится проводниковое обез-

боливание пальцевых нервов у основания пальца по А. И. Лука-

шевичу (1886).

В зависимости от толщины пальца берется 2- или 5-граммовый шприц,

короткая, тонкая с коротким скосом острая игла, 2—6 мл теплого 0,5 или 1%

раствора новокаина или тримекаина. Игла вводится с тыла у основания

пальца (рис. 3, б) или на уровне средней фаланги в зависимостиотлокализации

процесса. Раствор вводится в дистальном направлении, медленно, при посте-

пенном продвижении иглы к ладонной поверхности пальца. Для обескров-

ливания на уровне обезболивания палец обертывается марлевой салфеточ-

кой и накладывается жгутик-полоска от резиновой перчатки. Обезболива-

ние по Лукашевичу не рекомендуется при повторных вмешательствах и при

панарициях средней фаланги.

При выполнении проводниковой анестезии у основания пальца

допускаются следующие ошибки: укол непосредственно в тыльный

или ладонный пальцевой нерв; введение новокаина через укол не

с тыльной, а с ладонной стороны; чрезмерное перетягивание пальца

жгутом; введение избыточного количества раствора и недостаточ-

ное выжидание до наступления обезболивания.

Анестезия пальцев достигается и введением новокаина через

межпальцевые складки в проксимальном направлении (рис. 3, б).

Проводниковое обезболивание пальцевых нервов целесообразно

производить проксимальнее деления общих пальцевых нервов

между пястными костями. Данный уровень соответствует гори-

зонтальной линии, проведенной на тыле от пястно-фалангового

сустава I пальца к локтевому краю пясти (рис. 3, б).

Техника обезболивания проста. В шприц набирается теплый 0,5—1%

раствор новокаина. В соответствующем межкостном промежутке на тыле

кисти тонкой иглой делается укол и обезболивается кожа. Затем через обра-

зовавшийся желвак проводится более длинная игла; она постепенно продви-

гается в глубину, в сторону ладони. Ее продвижению предпосылается раствор

новокаина, послойно инфильтрирующий все ткани. Под конец игла

ощущается под кожей ладони. На анестезию каждого межкостного промежутка

затрачивается в среднем 15—20 мл раствора новокаина. Полное обезболива-

ние пальцев наступает через 3—6 мин и держится свыше 1 ч.

Хирурги, имеющие опыт, для операции на кисти с успехом

пользуются проводниковой анестезией срединного, локтевого и