Хирургия заболеваний и повреждений кисти (Усольцева Е.В.)

лучевого нервов в области запястья, где указанные нервы доступны
для обезболивания (рис. 3, в).

Для обезболивания срединного нерва тонкая игла вводится в борозде

между сухожилиями лучевого сгибателя кисти и длинного ладонного сгиба-

теля кисти (рис. 3, в, 1) в косо-дистальном направлении подфасциально, на

глубину 4—5 мм и медленно нагнетается 4—5 мл 1—2% раствора новокаина,

затем игла вытягивается примерно до половины и в подкожную клетчатку

вводится еще 1—2 мл новокаина для анестезии ладонной ветви срединного

нерва. Локтевой нерв лежит глубже, блокируется под сухожилием локтевого

сгибателя кисти (рис. 3, в, 2), проксимальное кожной складки на 1—2 см.

Первые 2—3 мл 1—2% раствора новокаина вводятся подкожно, затем игла

продвигается дистально вглубь к гороховидной кости и шиловидному отростку

локтевой кости и вводится 4—5 мл новокаина. Поверхностная ветвь луче-

вого нерва блокируется проксимальнее анатомической табакерки между

сухожилиями короткого и длинного разгибателей большого пальца (рис. 3,

в, 3). Поверхностная ветвь лучевого нерва проходит здесь над фасцией,

делится на несколько ветвей, поэтому раствором новокаина (4—6 мл) ин-

фильтрируется подкожная клетчатка на участке диаметром 3—5 см.

Проводниковая блокада на уровне запястья позволяет без-

болезненно оперировать на любом отделе кисти: анестезия насту-
пает спустя 10—15 мин, поэтому рекомендуется добавлять инфиль-
трационное обезболивание зоны вмешательства.

В обиход хирургов вошли производные новокаина (ксикаин,

лидокаин, тримекаин), дающие в меньших дозах более продолжи-

тельную анестезию.

Внутрикостное и внутривенное обезболивание обеспечивает

хирургу более продолжительное время для вмешательства и более

глубокую анестезию всех отделов кисти.

Методика внутрикостной анестезии (рис. 3, г). После подготовки кожи

рука на 2—3 мин приподнимается для оттока крови. На уровне наложения

бинта рука обертывается ватно-марлевой прокладкой, на нее накладывается

эластический бинт или манжетка аппарата Короткова. Нагнетанием воздуха

конечность сдавливается до исчезновения пульса на лучевой артерии. На

тыльной стороне над дистальным эпифизом лучевой кости или над головкой

второй, реже — первой пястной кости обезболиваются мягкие ткани и над-

костница. Через образовавшийся желвак вводится игла с мандреном для

внутрикостной инъекции (см. рис. 3). Вращательными движениями с одно-

временным давлением но оси игла вкалывается в губчатое вещество кости

не более чем на 0,5—1 см до ощущения провала иглы. После извлечения манд-

рена через иглу шприцем «Рекорд» очень медленно вводится 0,25—0,5% теп-

лый раствор новокаина в количестве 20—35 мл. Через 1—2 мин на пальцах

и кисти появляются белые, постепенно сливающиеся пятна. Введение ново-

каина прекращается, как только кисть приобретает равномерную бледную

окраску, а через 2—3 мин после этого наступает полная анестезия руки до

уровня бинта.

При этом обезболивании нужно учитывать следующие детали:

необходимо со стороны ладони нащупать и надежно фиксировать
рукой головку пястной кости и только после этого делать ее про-
кол. Введение раствора в пястную кость более чувствительно,
чем в крупные кости, поэтому нагнетание новокаина следует про-
изводить очень медленно — приблизительно 1 мл за 10 с.

Широкое распространение получил метод внутривенного вве-

дения новокаина (рис. 3, г).

На середину плеча или предплечья накладывается манжетка сфигмо-

манометра или резиновый бинт, сосуды сдавливаются до исчезновения пульса

на лучевой артерии. Тогда в срединную вену локтя в дистальном направле-

нии вводится теплый 0,5—1% раствор новокаина в необходимом количестве.

Полная анестезия пальцев и кисти наступает через 10 мин (Л. Г. Фишман,

1963). Возможно введение новокаина или тримекаина в тыльные вены пясти

и в дистальную часть предплечья. Большинство хирургов добавляют в раствор

новокаина пенициллин или другие антибиотики более широкого спектра дей-

ствия.

Многие операции на кисти продолжительны по времени. Если

по каким-либо соображениям они проводятся под местным обез-

боливанием, то необходимо их дополнять инъекциями барбитура-

тов и следить за состоянием больного и конечности.

При продолжительных и травматичных операциях на кисти

травматологи пользуются высокой проводниковой, периневраль-

ной анестезией, избирая над-, или подключичный, или подмышеч-

ный блок плечевого сплетения (рис. 3, д).

Иногда заслуживает внимания иглоанестезия как самостоя-

тельный и вспомогательный метод обезболивания при операциях

на кисти (А. А. Бунатян с соавт., 1975; Ма^зипкню с соавт., 1975,

и др.).

Оперируя на кисти, хирурги часто забывают о необходимости

премедикации и послеоперационной болеутоляющей терапии, не

пользуются седативными и анальгезирующими средствами. Мы

рекомендуем больным принимать пентальгин (анальгин, амидопи-

рин по 0,3, кофеин-бензоат натрия — 0,05, кодеин — 0,015,

фенобарбитал — 0,01) одну таблетку на ночь перед операцией,

вторую — утром за час до операции, третью предлагаем медленно

рассасывать в конце операции. В дальнейшем при болезненных

ощущениях и бессоннице назначаем анальгин, димедрол, пенталь-

гин, седуксен и другие препараты, успокаивающие больных.

ОБЕСКРОВЛИВАНИЕ

«Можно ли починить карманные часы, когда они погружены

в чернила?» — так характеризует операцию кисти без обескровли-

вания ВиппеП, а СЬазза^пас (цит. по Леришу, 1961) говорит:

«Жгут как виселица удушает руку». Вот два противоречивых

взгляда, И действительно, гистологические исследования обнару-

живают изменения в капиллярной сети и в нервных окончаниях

пальцев после применения обескровливания. Особенно часты

осложнения у пожилых людей, страдающих атеросклерозом, диа-

бетом, у лиц с ишемической болезнью сердца, с нарушением пери-

ферического кровообращения, при гнойной инфекции кисти и

нейроваскулярных синдромах, а также у алкоголиков и пациен-

тов, длительно страдающих болями в кисти. Продолжительное

обескровливание вызывает отек, венозный застой, ригидность

кисти, трофоневрозы. Вследствие этого, не отказываясь от обес-

кровливания при реконструктивных и восстановительных опера-

циях, при удалении глубоко лежащих опухолей и инородных тел,

вскрытии флегмон и в других необходимых случаях, рекомендуется

соблюдать правила наложения бинта и по возможности сокращать

продолжительность ишемии кисти. При непереносимости больным

регионарной ишемии, при наличии противопоказаний к ней вре-

менная остановка кровотечения при операциях на кисти легко

достигается пальцевым прижатием сосуда на протяжении.

ПРИМЕНЕНИЕ АНТИБИОТИКОВ

Общеизвестно, что кожа рук обильно и постоянно загрязняется

бактериями, в числе которых могут находиться анаэробные па-

лочки, поэтому профилактика столбняка показана даже при ни-

чтожных нарушениях целости кожи. С этой целью пострадавшему

вводится столбнячный анатоксин — 1 мл, затем по Безредке —

профилактическая доза противостолбнячной сыворотки — 3000 АЕ,

а при тяжелых травмах и ожогах введение сыворотки повторяется

через неделю.

В эру антибиотиков смертность при гнойной инфекции и тя-

желых травмах кисти упала с десятых до сотых долей процента,

а число осложненных форм панариция снизилось в среднем на 25 %.

В практику вошло много антибиотиков, обладающих широким

антимикробным спектром действия, различной степенью проницае-

мости в ткани, но антибиотикотерапия — не панацея. Даже при-

менение антибиотиков широкого спектра действия и создание

высокой концентрации их в тканях кисти не заменяет ни первич-

ной обработки случайных ран кисти, ни операции в гнойной фазе

панариция (Е. В. Усольцева, 1961; Л. Г. Фишман, 1963;

В. И. Стручков с соавт., 1975, и др.).

Применение антибиотиков допустимо при воспалительных про-

цессах и инфицированных ранах в фазе серозной пролиферации

в комплексе противовоспалительных средств, при обработке ран,

переломов, вывихов, ожогов, перед операцией гнойной инфекции

в сочетании с обезболиванием. Показано при прогрессирующей

инфекции, при осложненном течении сочетанных обширных по-

вреждений в процессе комплексного лечения.

Антибиотики, как по данным литературы, так и нашим наблю-

дениям, оказываются бездейственными при недостаточном крово-

обращении в тканях, при наличии замкнутых гнойных очагов

и очагов некроза. Антибиотики не оказывают ожидаемого дей-

ствия при резистентности возбудителя заболевания, псевдо-

резистентности, неправильных дозировке и методике приме-

нения.

Наряду с неоспоримой общепризнанной пользой, антибиотики

могут искажать течение местного процесса и способствовать обо-

стрению скрыто протекающих общих недугов.

Введению антибиотиков должна предшествовать внутрикож-

ная или подкожная проба на сенсибилизацию организма и опре-

деление чувствительности микроба к виду антибиотика. Но всегда

следует учитывать, что чувствительность бактерий может меняться

в процессе лечения и однократное исследование недостаточно.

Антибиотики применяют при операции в сочетании с обезбо-

ливанием, при прогрессирующей гнойной инфекции и абсолютные

показания к ним возникают при сепсисе (В. И. Гулый, 1976).

В. И. Стручков с соавт. (1975) приводят конкретные сведения

об ошибках и осложнениях при .антибактериальной терапии.

ИММОБИЛИЗАЦИЯ КИСТИ

Для временной и транспортной иммобилизации чаще всего

применяются мягкие, картонные, пластмассовые или металличе-

ские шины, а для лечения и продолжительной иммобилизации —

гипсовые и другие виды затвердевающих повязок: клеоловая,

коллодийная, с пастой Унна и др. Основные принципы иммобили-

зации и фиксации: 1) до иммобилизации проводятся очистка кожи

кисти и необходимые лечебные мероприятия; 2) при иммобилиза-

ции кисти придается функционально выгодное положение (см.

рис. 1, з); 3) во избежание сморщивания межпястных связок пальцы

раздвигаются прокладками, ось пальцев направляется к шило-

видному отростку лучевой кости (рис. 4); 4) при поражении одного

пальца, при отсутствии прогрессирующей инфекции фиксируется

один пальцевой луч, другие остаются свободными для движений;

5) при повреждениях и болезненных процессах в области запя-

стья иммобилизующая повязка не должна ограничивать движений

пальцев в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах; 6) при

тяжелых повреждениях и гнойных заболеваниях кисти иммоби-

лизуются запястье, предплечье и локоть; рука укладывается на

косынку; 7) при переломах костей кисти и пальцев фиксация

продолжается до полного срастания кости, а при заболеваниях —

пока не утихнет воспалительный процесс; 8) в зависимости от те-

чения в процессе лечения вид и объем иммобилизации видоизме-

няются.

В подавляющем большинстве случаев иммобилизация является

одним из видов комплексного лечения заболеваний и поврежде-

ний и сочетается с другими лечебными мероприятиями, чаще всего

с лечебной гимнастикой и физиотерапией. Неправильно наложен-

ные, обременительные иммобилизующие повязки на кисти и

пальцах не только осложняют течение патологического процесса,

но нередко являются причиной некроза мягких тканей, стойких

контрактур и оцепенения кисти. При иммобилизации нужно

учитывать, что на кисти нет мощного массива мышц, поэтому не

следует накладывать тяжелых, многослойных, обременительных

повязок. Для того, чтобы неспеша, правильно моделировать за-

твердевающую повязку, размачивать гипсовые бинты положено

Рис. 4. Различного вида повязки на пальцы и кисть.

а — направление оси пальцев на шиловидный отросток лучевой кости; б — повязка на

дистальную часть пальца; в — проволочные шины для пальцев; г — облегченная гну-

щаяся шина для фиксации кисти; д, ж — тыльная и ладонная гипсовые лонгеты на палец и

пальцевой луч; е — спиральная повязка на палец.

в воде комнатной температуры и пользоваться короткими, узкими

и тонкими (в 2—4 слоя) полосами, отрезая их от бинта. Особое

значение имеет правильная иммобилизация при сочетанных по-

вреждениях кисти — фиксирующие повязки всегда индивиду-

альны, должны быть заранее продуманы и подготовлены.

Ошибки при иммобилизации кисти гипсовыми и даже мягкими

повязками наблюдаются часто, так как наложение их нередко

поручается необученному персоналу и не контролируется хирур-

гом.

ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ЛЕЧЕНИЯ

Опыт показывает, что каждый седьмой больной с патологиче-

ским процессом в области кисти нуждается в лечении воздействием

тех или иных физических факторов, поэтому хирург должен быть

компетентным в назначении физиотерапевтических процедур и

в оценке результатов терапии. Назначая лечение физическими

факторами, хирург должен оценить общее состояние больного,

уточнить диагноз заболевания и возникшего осложнения. Исполь-

зуя болеутоляющие, бактериостатические, стимулирующие реге-

нерацию, рассасывание и другие свойства физических факторов,

необходимо дать целенаправленную рекомендацию, не назначать

процедур, обременяющих пациента больше, чем само заболева-

ние, или способствующих обострению скрыто протекающих бо-

лезненных состояний.

Физические факторы применяют прежде всего как болеутоля-

ющее средство. С этой целью широко используются биодозы уль-

трафиолетового облучения (УФО) зоны шейных симпатических

узлов и области патологического процесса. Кроме болеутоляю-

щего эффекта УФО оказывает бактерицидное и общее вегетативно-

тонизирующее действие.

В болеутоляющем воздействии холода, известном со времен

глубокой древности, нас убедили повседневные наблюдения и

многолетний опыт. Экспериментальными и клиническими наблю-

дениями установлены преимущества холодовой терапии над теп-

ловой. На основании исследования кожно-сосудистых и иммуноло-

гических реакций организма выявлено преимущество кратковре-

менных (3—5 мин) воздействий холода и тепла над продолжитель-

ными (10—15 мин); установлено также, что сочетанное сегмен-

тарно-локальное применение холода эффективнее, чем ограничен-

ное. Местные холодные, кратковременные, прерывистые души,

струя воздуха (фен), орошения хлорэтилом усиливают тканевой

обмен, снимают стаз капиллярной сети, успокаивают боль и спо-

собствуют рассасыванию отека.

Эффект массажа льдом сходен с воздействием хлорэтила и

ледяной воды на кожу, но не вызывает столь резкого снижения

температуры, делает безболезненными активные и пассивные

движения. Местная криотерапия используется еще недостаточно

при воспалительных процессах, при трофоневротических ослож-

нениях их и при болевом синдроме различной этиологии.

Существенное место в комплексном лечении имеет сегментар-

ный массаж, электро- и самомассаж, они повышают тонус перифе-

рических сосудов, улучшают кровообращение. Вначале массаж

должен быть поверхностным, нежным, устраняющим боль и на-

пряжение. По мере расслабления постепенно и последовательно

возрастают сила и глубина воздействия массирующих рук. Мас-

сажу предшествуют водные процедуры, а лечебная гимнастика

следует за ним.

С каждым годом арсенал физиотерапевтических кабинетов по-

полняется новой современной аппаратурой, разрабатываются но-

вые методики воздействия физических факторов на ткани и органы,

способы введения разнообразных препаратов (гормональных, про-

теолитических, бактериостатических и др.). Мы упомянули только

некоторые факторы. Правильно же подбирая и чередуя средства

воздействия, хирург может благоприятно влиять на течение про-

цесса и ускорить выздоровление. При наличии в учреждении

врача-физиотераиевта лечение ведется консультативно, так как

общеизвестно, что физические факторы могут оказать не только

пользу, но и вред. Продолжительное, нецеленаправленное назна-

чение физических факторов влечет за собой «усталость тканей»

и апатию пациента.

ЛЕЧЕБНАЯ ГИМНАСТИКА

Задачи, объем и методика лечебной гимнастики находятся

в зависимости от состояния больного, характера и течения заболе-

вания; они определяются хирургом совместно с врачом лечебной

гимнастики. Как бы методически разнообразно ни был составлен

урок, в основе занятий лежат следующие принципы: 1) упражне-

ния не должны вызывать стойкой боли; 2) необходимо постепенно

вовлекать в упражнения все мышцы и суставы руки; 3) при целости

сухожилий в занятиях должны преобладать упражнения с разги-

бателями; 4) для большого пальца следует применять отдельные

упражнения; 5) улучшение функции кисти достигается не коли-

чеством, а качеством работы мышц (ритмичное полное напряжение

и последующее полное расслабление), активные движения пред-

почитаются пассивным; 6) упражнения проводятся одновременно

обеими руками в положении, устраняющем действие тяжести

руки; 7) занятия должны проводиться регулярно, с постепенно

нарастающей интенсивностью; 8) на занятиях лечебной гимнасти-

кой воспитываются воля больного, желание и уверенность в вос-

становлении функции кисти.

Вначале упражнения должны быть направлены на предупреж-

дение атрофии мышц, тугоподвижности сочленений, на развитие

у больного навыков самообслуживания; они осуществимы только

при условии сохранения нормальной функции рефлекторной дуги.

Следующая задача — достижение полного объема, силы и коор-

динации движений. Для этого больные объединяются в меньшие

по численности группы, сходные по характеру заболевания и виду

иммобилизации. Занятия проводятся как без приборов, так и

с разнообразными приборами, без сопротивления и с сопротивле-

нием. Назначая лечебную гимнастику (ЛФК), необходимо учиты-

вать, что занятия при неустраненной боли или резко обостряющие

боль могут дать обратный эффект — ограничение подвижности,

защитную контрактуру и даже оцепенение кисти. Для восстано-

вления функции необходимы: подвижность суставов, мышечная

сила, чувствительность тканей и желание больного.

РЕНТГЕНОТЕРАПИЯ

При заболеваниях и повреждениях кисти за последние годы

рентгенотерапия находит более широкое распространение в связи

с совершенствованием аппаратуры и методики применения. На-

значение рентгенотерапии рассчитано на увеличение проница-

емости клеточных мембран, бактерицидное действие с образова-

нием защитных ферментов, влияние на вегетативную нервную

систему и раздражающее стимулирующее действие на рецепторы

кожи. Рентгенотерапия показана как купирующий, противовос-

палительный фактор при гнойной инфекции кисти в фазе серозной

пролиферации и как стимулирующий фактор при затянувшихся

воспалительных процессах в мягких тканях без наличия гнойного

очага. Дозировка согласовывается с рентгенотерапевтом.

Хирургам следует учитывать, что после рентгенотерапии дру-

гие методы физиотерапии могут применяться только после отдыха

тканей (1—1,5 мес), а также то, что после воздействия рентгено-

вых лучей заживление ран проходит замедленно.

НОВОКАИНОВАЯ БЛОКАДА

В комплексе лечебных мероприятий при патологических про-

цессах в области кисти большое значение мы придаем новокаи-

новой блокаде: внутрикожной, инфильтрационной, периартику-

лярной, паравертебральной и регионарной (рис. 5).

С точки зрения пациента, боль в пальце или кисти — самый

важный симптом, от которого зависит и его болезнь, и выздоро-

вление. Поэтому весьма существенно своевременно устранить

или ослабить болезненные ощущения и весь комплекс явлений,

сопутствующих раздражению болевого анализатора.

Внутрикожную и инфильтрационную местную блокаду в точку

наибольшей болезненности мы применяем при склеропатических

процессах соединительнотканных приборов: полифиброзитах, кон-

трактурах, артрозо-артритах (см. гл. 8). Болезненная точка или

зона уточняется ощупыванием пуговчатым зондом, и границы ее на

коже обозначаются синькой. Опыт показал, что при многих пато-

логических процессах максимальная болезненность совпадает

с точкой «пальцевого укола» — в первом межпальцевом простран-

стве с тыла у основания I пястной кисти. Иногда бывает доста-

точно — 2—4 инъекций 0,5—1 % раствора тримекаина 2—5 мл

в эту точку в сочетании с паравертебральной блокадой для снятия

тяжелого синдрома «плечо — кисть». Все виды новокаиновой

блокады мы производим подогретым раствором новокаина или

тримекаина различной концентрации в зависимости от пока-

заний. Самой тонкой иглой делается сначала внутрикожная

«лимонная корочка» и затем игла постепенно продвигается вглубь.

Внутрикожную блокаду можно сочетать с периартикулярной,

регионарной и паравертебральной блокадой.

Периартикулярная блокада пястно-фаланговых, межфаланговых

суставов и сочленений запястья производится с тыла. Кожа над

суставом берется в складку, приподнимается и делается укол самой

тонкой иглой по средней линии пальца. Медленно вводится 0,5—

1 мл 0,25—0,5% теплого раствора новокаина, затем, предпосылая

продвижению раствор новокаина, игла продвигается вглубь,

поворачивается вправо, влево и к ладони, инфильтрируя всю

Рис. 5. Различные виды новокаи-
новой блокады при патологии

кисти (схема).

а — периартикулярная блокада пястно-
фалангового и проксимального меж-
фалангового суставов, точка «пальце-
вого укола», блокада запястья; б — бло-
када лестничной мышцы; в — внутри-
кожная паравертебральная блокада.

окружность сустава. Для блокады на пальцах требуется

от 2 до 6 мл, а на запястье — до 10 мл раствора новокаина.

Паравертебральные внутрикожные инъекции новокаина про-

изводятся от уровня верхних шейных позвонков (граница роста

волос) до IX—X грудного позвонка (уровень угла лопатки),

сбоку от позвоночника, отступя на 2—4 см от остистых отростков,

1—2 раза в неделю, до 6—10 раз в зависимости от результата.

Блокада срединного, локтевого и поверхностной ветви лучевого

нервов производится из тех же точек, что и при проводниковой

анестезии (см. рис. 3).

Мы располагаем опытом свыше пяти тысяч различных видов

новокаиновых блокад; при правильных показаниях и выполнении

их благоприятный результат наблюдался в среднем у 85—90%

больных, обращающихся с патологическими процессами в обла-

сти кисти.

Кортикостероидные препараты в растворе новокаина, широко

рекомендуемые сейчас при заболеваниях опорно-двигательного

аппарата, мы применяем не часто и с осторожностью, так как

не только по данным литературы, но и по личным наблюдениям

осведомлены об осложнениях.

Новокаиновая блокада при склеропатических процессах и гной-

ной инфекции кисти иногда применяется в сочетании с протеолити-

ческими ферментами (В. И. Стручков с соавт., 1975, и др).

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Повреждения и заболевания кисти редко лечатся одним каким-

либо способом. Обычно лечение включает ряд сочетающихся

или последовательно сменяющих друг друга методов, из которых

то один, то другой на известный промежуток времени становится

ведущим. Комплексный метод объединяет: оперативное посо-

бие, иммобилизацию, медикаментозное лечение, лечебную гим-

настику, физио-, психо- и трудотерапию.

Особенно тонко дифференцированные движения кисти человек

приобрел в процессе труда, и поэтому многие двигательные на-

выки относятся к нестойким функциям. Боль, отсутствие движе-

ний, вынужденное положение и другие факторы быстро приводят

к дисфункции, ограничению и потере управляемости — обра-

зуется своеобразный синдром «чужой руки» (стр. 11). При этом

больной не использует и анатомически целые, здоровые части,

«разучивается» выполнять нужные движения. Синдром «чужой»,

«неуправляемой» руки не всегда зависит от тяжести повреждения

и заболевания: иногда он наблюдается и после легких ран, но

бывает и при тяжелых флегмонах и размозжениях кисти. Чаще

всего он развивается при длительной, своевременно не устранен-

ной боли, при ошибках иммобилизации и при недопонимании

пострадавшим своей роли в восстановлении функции руки. При

подобных осложнениях особое значение приобретают контакт

врача с пациентом, устранение боли и целенаправленное ком-

плексное лечение.

Например, оцепенение правой кисти у доярки П., 26 лет

(рис. 6), явилось следствием ряда осложнений: необработанная

ссадина I пальца осложнилась костно-суставным панарицием и

флегмоной кисти. Нецеленаправленное лечение гнойной инфекции

антибиотиками, трехкратное оперативное вмешательство дали

предельный и слишком продолжительный болевой раздражитель,

следствием которого явилась утрата рефлекса управляемости.

Последующая бездеятельность вызвала спазм, отек, депрессию

мускулатуры, трофоневроз с развитием склеропатического фиб-

роза в соединительнотканных приборах пальцев и кисти. Из та-

кого понимания возникших осложнений вытекали наши лечебные

мероприятия общего и местного воздействия.

В комплекс лечебных мероприятий больной входили: постель-

ный режим с возвышенным положением руки, прием микстуры

Павлова и других седативных препаратов, инъекции алоэ, вита-

минов группы В и Е. Два раза в день производились прерыви-

стыи, массирующий душ руки холодной водой продолжительно-

стью 1—3 мин, последующее высушивание руки под феном, мед-

ленный, болеуспокаивающий массаж плечевого пояса и руки

с камфорным маслом, постепенно переходящий к разминанию,

растягиванию и расслаблению всех мышц руки. Индивидуальные,

продолжительные, постепенно усложняющиеся уроки лечебной

гимнастики. Ультрафиолетовое облучение зоны шейных сегмен-

тов через день, паравертебральная новокаиновая блокада (от

II шейного до IV грудного позвонка 0,5% раствором — 40—50 мл)

два раза в неделю. Во время уроков ЛФК участки локализован-

ной боли орошались струей хлорэтила.

Через месяц интенсивной терапии восстановился захват, боль-

ная могла себя обслуживать, стала активно участвовать в лечении

и сохранила трудоспособность.

В нашей практике мирного и военного времени много раз

встречалось оцепенение кисти, возникающее у больных с различ-

ными патологическими процессами, когда нарушается баланс

между чувствительной и двигательной функцией и возникает

синдром неуправляемой руки. В подобных случаях, чем раньше

достигнут контакт с больным и начато хирургом целенаправлен-

ное комплексное лечение, тем короче и результативнее процесс

реабилитации.

В комплексе лечебных мероприятий не следует забывать и

о методах иглоукалывания и апитерапии, дающих иногда сущест-

венное улучшение при затяжных склеропатических процессах.

Арсенал средств, методик и оперативных пособий расширяется

повседневно; в обиход хирурга входят ультразвук, лазер, бес-

шовное закрытие раны, склеивание тканей и другие средства, суля-

щие полное выздоровление.

Если хирург при лечении заболеваний и повреждений кисти

от оказания первой помощи до заживления не допустит ошибок,

использует активное отношение больного к восстановлению своего

здоровья, то выздоровление большинства больных совпадает с их

реабилитацией.

Г л а в а 4 ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ

ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

И ПОВРЕЖДЕНИЯХ КИСТИ

Распознавание большинства повреждений и заболеваний кисти

не представляет трудностей. Кисть доступна для всех методов

обследования, и, если не страдает методика наблюдения и клини-

ческое мышление, врач в большинстве случаев ставит правиль-

ный диагноз при первичном осмотре больного.

При обследовании больных с заболеваниями и повреждениями

кисти врач пользуется обычными, общедоступными приемами:

опрос, осмотр, ощупывание, и по мере надобности производятся

специальные исследования. Среди специальных приемов на пер-

вом месте стоит рентгенологический метод, а другие (динамомет-

рия, капилляроскопия, артериография, плетизмография, термо-

графия и т. п.) применяются реже и главным образом для изуче-

ния эффективности лечения.

Анамнез. Выслушав жалобы больного, врач осведомляется

о его возрасте, профессии, образовании, условиях домашней и

трудовой жизни, питании, перенесенных заболеваниях, наследст-

венности, вредных привычках и т. д. Все эти данные суммируются

с той же последовательностью и полнотой, как и при заболева-

ниях других частей тела.

Особого внимания при повреждениях и заболеваниях кисти

заслуживает трудовой анамнез. Врачу необходимо расспросить

больного о специфических особенностях его работы, узнать, име-

лись ли ранее какие-либо повреждения и заболевания кисти,

когда, какого характера, как они протекали и каков исход. Не-

обходимо получить сведения о начале, развитии, продолжитель-

ности и принятых мерах в отношении повреждения или заболева-

ния, по поводу которого больной пришел к врачу.

Следует спросить, как отразилось заболевание руки на общем

состоянии, на трудовой и домашней деятельности и ознакомиться

с имеющейся документацией.

Важно выявить психическую настроенность больного, его

отношение к заболеванию или травме и стремление к скорейшему

выздоровлению. Недооценка анамнеза при распознавании забо-

леваний кисти отмечается нередко. Вследствие этого иногда боль-

ным длительно проводится симптоматическое лечение вместо спе-

цифического.

Например, 56-летняя больная В. более года лечится от «растяжения

правого луче-запястпого сустава» различными физическими и медикамен-

тозными средствами. В течение последних месяцев получала инъекции гидро-

кортизона. Больная хромает. Однако врачи ни разу не осведомились о при-

чине хромоты, не связали с ней заболевание руки. На консультации выяс-

нено, что пациентка болела бруцеллезом и длительно лечилась по поводу

сакроилеита. Положительные реакции Райта — Хеддльсона и проба Бюрне

подтвердили наше предположение о специфическом бруцеллезном характере

тенобурсита запястья.

Осмотр больного при заболеваниях и повреждениях кисти

начинается с прихода его к врачу. Важно приметить, как больной

держит руку, подает документы, как расстегивает и снимает

одежду. Этот незаметный для больного осмотр способствует пра-

вильному суждению о функциональных расстройствах, выявляет

отношение пациента к заболеванию и степень приспособленности

его к тем или иным изъянам при увечье.

Для осмотра целесообразно посадить больного за стол напротив

себя и положить обе обнаженные до плеча руки на ровную по-

верхность стола, покрытую сложенной в 3—4 слоя простыней.

Однако следует помнить о том, что нередко для распознавания

заболевания требуется осмотреть не только руку, но обследовать

всего больного.

В Ленинградский научно-исследовательский институт курортологии и

физиотерапии через месяц после ожога с незаживающей, неглубокой, неболь-

шой (2 X 2,5 см) язвой тыла правой кисти направлена пожилая женщина.

Медикаментозное и физиотерапевтическое лечение оказалось неэффектив-

ным — язва не заживает. При осмотре правая кисть и предплечье отечны,

синюшны, ногти отслоены, пятнисты. Мы попросили больную снять кофточку

и обнаружили обширный рубец после мастэктомии, признаки пролифера-

ции опухоли в над- и подключичной области. Упоминания о перенесенной

пациенткой операции в документах пе оказалось.

Важно при осмотре обращать внимание на положение руки

(свободное, вынужденное), на наличие дрожания (паркинсонизм,

алкоголизм, тиреотоксикоз и другие заболевания), убедиться

в сохранении пропорциональности, симметричности опознава-

тельных выступов, впадин, складок, в правильности оси конеч-

ности, в равномерности окраски кожи и ногтей, не упустить из

виду наличия застойных, воспалительных явлений и трофиче-

ских расстройств. Необходимо обратить внимание на характер

роста волос, состояние подкожной венозной сети, на наличие де-

формации, рубцов, культей, свищей, язв, мозолей, трещин.

Внимательный осмотр кисти дает хирургу достаточно данных,

чтобы выявить фон общего здоровья пациента, на котором раз-

вилось настоящее заболевание. Это суждение необходимо для

выбора метода лечения и оперативного вмешательства. Диагноз

с первого взгляда и назначение операции бывают иногда причи-

ной необоснованного вмешательства и продолжительной нетрудо-

способности.

Например, 49-летний котельщик Г. полгода лечится после операции

контрактуры Дюпюитрена правой кисти. В клинике на десятый день после

операции сняты швы, и он был выписан с указанием о первичном заживле-

нии раны. Однако через 3 дня края операционной раны разошлись; рана

инфицировалась. Аппликации парафина вызвали ожог кисти. Течение за-

болевания осложнилось флегмоной, которую пришлось вскрыть, и сейчас

обе раны на ладони не имеют склонности к заживлению. В Ленинградском

институте экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов

установлен диагноз сирингомиелии в сочетании с экстрадуральной хондро-

мой. При этом заболевании от оперативного вмешательства целесообразно

было бы воздержаться. Приходится констатировать, что больной Г. был

в клинике обследован недостаточно.

При осмотре ногтей следует обращать внимание на их форму,

цвет, блеск, гладкость, вдавления, сточенность, пятна, продоль-

ные и поперечные полосы. При любом поражении ногтя необхо-

димо выяснить, зависит ли оно от заболевания или повреждения

ногтевого корня, ложа или окружающих ноготь тканей, или же

является проявлением общего заболевания организма.

Исследование функции. Функция кисти — это совокупность

движений и чувствительности; в основе ее лежат три элемента:

захват, щипок и ощущение. Основная задача при исследовании

функции пальцев и кисти — выявить состояние скользящего аппа-

рата и нервов. Практически это осуществляется проверкой под-

вижности пальцев. Подвижность пальцев сначала определяется

как единое целое, а затем по мере надобности исследуются отдель-

ные звенья. Самый простой прием — просим больного сжать крепко

кулак. При этом большой палец должен быть отведен, чтобы не

мешать сгибанию остальных пальцев. Нормально сжатый кулак

оценивается как 100% функция. При этом действуют все мышцы

и функционируют все нервы кисти.

Для проверки скользящего аппарата разгибателей предла-

гается больному плотно прижать ладонь к столу, развести все

пальцы и поднять над столом кисть и каждый палец в отдельности.

Ориентировочно распознать двигательную функцию основных

нервов кисти можно по подвижности большого пальца; состояние

лучевого нерва характеризует разгибание пальца, локтевого —

приведение разогнутого пальца ко второму, срединного — сгиба-

ние пальца в межфаланговом суставе (М. И. Куслик, 1954).

Сжатие кисти в кулак и активные движения большого пальца

в указанных трех направлениях свидетельствуют о сохранении

функции нервов. Когда эти движения невозможны, затруднены

или неполноценны, нужно выявить детали функциональных

расстройств, придерживаясь определенной системы движений

(рис. 7,

8).

Амплитуду движений в отдельных сочленениях кисти можно

измерить сантиметровой лентой, угломерами, транспортиром Ке-

невела и другими методами (Мап1его с соавт., 1976). Сила руки

определяется динамометром Колена для взрослых и для детей.

Удобен и воздушно-водяной динамометр Л. П. Розанова (1951),

позволяющий в миллиметрах ртутного столба определить силу

сжатия кисти и отдельных пальцев. С помощью этого же прибора,

учитывая время удержания жидкости на одном уровне, можно

судить о выносливости руки к статическому напряжению.

Ловкость, быстрота и выносливость кисти специально иссле-

дуются редко. Для этого предложены разнообразные приемы и

тесты, основанные на учете точности и быстроты выполнения

задания (метание мяча в цель, складывание мозаики и т. п.).

Планомерное исследование состояния скользящего аппарата по

указанной выше схеме достаточно точно характеризует и дви-

гательную функцию нервов.

При испытании отдельных видов чувствительности на кисти

нужно учитывать, что границы территориального распределения

нервов на коже кисти весьма расплывчаты из-за перекрытия конеч-

ных ветвей смежных нервов. Заходя одна на другую, они обра-

зуют многочисленные анастомозы. Вследствие этого только неболь-

шая часть зоны снабжается одним нервом. Исследование обычно

ограничивается определением иглой иди кисточкой кожной чув-

ствительности.

Хирургия заболеваний и повреждений кисти (Усольцева Е.В.) - часть 2