Хирургия заболеваний и повреждений кисти (Усольцева Е.В.) - часть 5

Рис. 22. Остеомиелит диафиза средней фа-

ланги указательного пальца в фазе секвест-

рации (схематический рисунок с рентгено-

граммы).

а — до операции; б — после секвестротомии;

в — исход лечения через 4 мес.

Это — напряженность мягких тканей

пальца. Позднее появляются крас-

нота и припухлость, общее недомо-

гание, иногда с повышением темпе-

ратуры тела.

При исследовании фаланги пуговчатым зондом определяется

резкая боль с тыльной и ладонной стороны.

Вторичный костный панариций распознается на основании

осложненного течения панариция мягких тканей. Клиническая

картина у большинства больных развивается на фоне опериро-

ванного подкожного панариция дистальной фаланги. После не-

скольких дней улучшения общего состояния, стихания болей и

уменьшения отека наступает задержка отделяемого. Появляются

пульсирующая боль, отечность, покраснение; кончик пальца

колбообразно распухает, становится горячим, суставы пальцев

ригидны, движения ограничены и болезненны, опять ухудшается

общее состояние и самочувствие больного. Такая картина свиде-

тельствует о том, что панариций осложнился, инфекция распро-

страняется вглубь. Нужно выяснить, где она локализуется:

в кости, в суставе, в сухожильном влагалище, или процесс рас-

пространился на все ткани пальца.

Указанные симптомы прежде всего позволяют заподозрить

наличие костного панариция как наиболее частого вида ослож-

нения. Суставной и сухожильный панариций исключаются по ха-

рактеру и локализации боли (при обследовании пуговчатым зон-

дом), по распространенности опухоли и нарушению функции.

Рентгенологическое исследование в первые 7—10 дней не дает

убедительных данных, так как деструктивные изменения в кости

обнаруживаются спустя 10—15 дней и служат уже подтвержде-

нием и уточнением клинического распознавания.

В рентгенологической картине костного панариция различается

три стадии. Первая проявляется пятнистым остеопорозом, вторая —

периостальной реакцией, третья — деструкцией кости, иногда с об-

разованием секвестра. При этом пораженный участок кости нередко

в течение длительного времени сохраняет связь с жизнеспособны-

ми тканями, иногда рассасывается без секвестрации или принимает

участие в регенерации. Исследование раны пуговчатым зондом мо-

жет иногда обнаружить наличие обнаженной кости — это не досто

:

верный признак остеомиелита, особенно на дистальной фаланге.

Распознавание костного панариция через 3—4 нед, в фазе

секвестрации, уже не представляет трудностей. Пораженная фа-

ланга остается колбообразно вздутой, имеются свищи с гнойным

отделяемым, и на рентгенограмме заметна деструкция кости,

иногда и наличие секвестров. Костный панариций средних и

проксимальных фаланг и пястных костей имеет более сходную

клиническую и рентгенологическую картину с остеомиелитом

длинных трубчатых костей (рис. 22).

Лечение костного панариция. Опыт показывает, что чем раньше

распознана инфекция кости и чем дистальнее пораженная фаланга,

тем больше шансов на излечение без дополнительной операции.

Лечение костного панариция дистальной фаланги начинается

с обследования больного, выяснения причины осложненного те-

чения, оценки предшествовавшего лечения и плана дальнейших

мероприятий.

Повторные операции на кисти производятся в плановом по-

рядке под руководством ответственного хирурга и при наличии

соответствующих условий для вмешательства.

Перед операцией остеомиелита производится не только под-

готовка кожи, но и антибиотикотерапия, если она не предшество-

вала осложнениям. Определив микрофлору и чувствительность

ее к антибиотикам, можно произвести регионарную внутривенную

или внутрикостную инфузию антибиотиков с пролонгированным

депонированием их в очаге поражения. Глухая бесподкла-

дочная гипсовая повязка также способствует отграничению

процесса.

Наш опыт показывает, что почти у трети (30,4%) больных

после тщательной очистки кожи и раны и иммобилизации отпа-

дает необходимость повторной операции. Воспалительный про-

цесс регрессирует — отходят мелкие секвестры, раны очищаются

и заживают.

Отдавая должное комплексным консервативным мероприятиям

и антибиотикам, используя их в различных вариантах, мы все же

не задерживаемся на них. Если не наступило явного улучшения

(уменьшения боли, отека, выделений), не отмечается восстанов-

ления подвижности сочленения, стремления больного пользоваться

рукой и при рентгенографии выявлены секвестры — нет основа-

ний задерживаться с операцией.

Для оценки результатов консервативной терапии и для под-

готовки больного достаточно в среднем 5—7 дней. У 85 из 125

наблюдавшихся нами больных процесс в кости не разрешился,

и они были повторно оперированы.

Операция производится под проводниковой, внутрикостной

или внутривенной анестезией и обескровливанием, иногда под

наркозом.

Разрез делается в зависимости от локализации воспалитель-

ного процесса с использованием свищевых ходов и предшество-

вавших операционных ран. Мягкие ткани скальпелем рассекаются

до кости, раздвигаются крючками и осматриваются. При этом

могут встретиться различные варианты процесса:

1. Разрезом вскрыт гнойный карман в мягких тканях, обна-

ружена обнаженная бугристость дистальной фаланги. Окружаю-

щие ткани плотно прилегают к кости. В таком случае иссекаются

некротические мягкие ткани. Рана промывается раствором фура-

цилина. Обнаженный участок бугристости прикрывается мягкими

тканями. Края раны сближаются асептической лейкопластырной

повязкой. Иммобилизация.

2. Разрезом вскрыт гнойный очаг в мягких тканях и обнару-

жен обнаженный, деформированный подвижный участок бугри-

стости дистальной фаланги. Производится иссечение некротизи-

рованных тканей и участка секвестрирующейся кости острыми

ножницами или кусачками из маникюрного набора. Рана промы-

вается фурацилином, закладывается кусочек гемостатической

губки; края сближаются асептической повязкой; иммобилизация.

3. Разрезом расширена гранулирующая рана, и в ней обнару-

жены костные секвестры и обнаженная, изрытая бугристость

дистальной фаланги. Производится частичная или полная резек-

ция бугристости. Целесообразно при этом пользоваться специаль-

ным кистевым ретрактором, а кость спиливать алмазным диском

бормашины; опил зачищается фрезой. Во избежание деформации

пальца на 7—8-й день, подготовив рану, накладывают вторичные

швы и кончику пальца придается правильная форма. На большом

пальце у лиц с сильно развитой бугристостью дистальной фаланги

после ее резекции приходится тщательно следить за формирова-

нием рубца, а иногда рекомендовать пациенту пластическое за-

мещение изъяна.

4. Обнаружен краевой остеомиелит диафиза фаланги. Произ-

водится иссечение некротизированных мягких тканей, свищей,

экономно отслаивается, сдвигается надкостница; овальным доло-

том или острой ложкой удаляется пораженный участок кости.

Края костной раны выравниваются, кость прикрывается над-

костницей, рана промывается антисептиком, края ее сближаются

асептической повязкой. Иммобилизация.

5. Вскрыт гнойный очаг. В глубине видна обнаженная от

надкостницы, шероховатая, подвижная кость и несколько сек-

вестров. Необходимо расширить рану, иногда произвести допол-

нительный разрез, позволяющий осмотреть всю фалангу и удалить

пораженную часть, сохраняя эпифиз, имеющий дополнительную

артерию, дистальный межфаланговый сустав и мягкие ткани.

Если гной проникает в сустав (костно-суставной панариций),

производится артротомия, удаляются некротизирующиеся ткани,

полость промывается раствором антибиотиков или антисептиков,

обеспечивается отток отделяемого, палец иммобилизуется.

Таковы основные варианты патологических изменений при

костном панариции дистальной фаланги.

Отметим, что у 20—25% наблюдаемых нами больных опера-

ция ограничилась устранением недоделок предшествовавшего вме-

шательства. При этом в ране обнаруживались карманы с задерж-

кой гноя, кусочки некротизированной клетчатки, ногтя, остатки

резины от дренажа, костные «крошки» и другие тела, поддержи-

вающие нагноение. При осмотре выявлялись следы неполной

обработки кости: наличие выбоин, трещин, отслойки надкостницы

и т. п.

Сближение краев раны достигается вторичным швом, лейко-

пластырной повязкой, бесподкладочной гипсовой или с пастой

Унна долгосрочной необременяющей повязкой. Послеоперацион-

ное лечение больных ведется по уже изложенным принципам.

С. А. Ступников (1974) приводит следующие результаты ле-

чения остеомиелита ногтевых фаланг у горняков. Из 1340 наблю-

дений полное восстановление функции при отсутствии деформа-

ции фаланги — у 718 больных, восстановление функции с дефектом

фаланги — у 326, с дефектом пальца — у 153, с дефектом кисти

и ограничением функции — у 87. Ампутация ногтевой фаланги

произведена у 47 больных, ампутация пальца — у 9 человек.

Средняя продолжительность лечения — 19,8 дня.

Костный панариций средней и проксимальной фаланги паль-

цев кисти встречается значительно реже, являясь осложнением

подкожного или сухожильного панариция; как первичная форма

возникает редко. Распознавание костного панариция средней и

проксимальной фаланг и пястных костей основывается на тех же

признаках, что и дистальных фаланг. Клиническая картина и

функциональные расстройства более выражены.

Дифференцировать остеомиелит нужно от подкожного, сухо-

жильного панариция, флегмон кисти, от специфического пораже-

ния фаланг при туберкулезе, бруцеллезе, сифилисе и от опухолей.

Тщательно собранный анамнез, внимательное обследование боль-

ного и рентгенологическое исследование позволяют избежать

ошибки.

При лечении костного панариция средней, проксимальной

фаланг и пястных костей, пока нет отчетливой локализации про-

цесса в кости, применяется весь арсенал абортивного лечения

в сочетании с антибиотикотерапией и иммобилизацией.

Костный панариций в фазе гнойного расплавления следует

оперировать. Операция часто атипична. Разрез над воспалитель-

ным очагом через свищи или предшествовавшие операционные

раны. Мягкие ткани рассекают послойно, щадя пальцевые нервы

и сухожильное влагалище. Когда обнаженная надкостница имеет

нормальную окраску, не отслоена, — ее не следует рассекать,

скоблить. Трепанация кости производится в тех случаях, когда

имеется экскориация кортикального слоя, свищ или рентгеноло-

гически установлен остеомиелит с секвестральной полостью

(см. рис. 22). Тогда нужно вскрыть костномозговую полость ушным

конусообразным или желобоватым долотом настолько, чтобы

обеспечить осмотр и обработку очага. Затем острой ложкой уда-

ляются грануляции, секвестры, рана промывается фурацилином,

края костной раны тщательно выравниваются^ сглаживаются,

Рис. 23. Исход остеомиелита у больного Г.

а деформация кисти и III пальца, ограничение функции; б — схема

с рентгенограммы — деформация проксимальной фаланги III пальца,

синостоз II и III запястно-пястных сочленений.

полость повторно промывается, высушивается. Только убедив-

шись в исчерпывающей обработке, т. е. отсутствии в кости и

в мягких тканях участков некроза, грануляций, мелких костных

отломков, зазубрин и инородных тел, прекращают обескровли-

вание и обеспечивают гемостаз. Костная рана покрывается над-

костницей или апоневрозом, иногда укрепляемым одним-двумя

швами, или закладывается гемостатическая губка. Кожа очища-

ется от следов крови, дубится спиртом. Асептической повязкой

сближаются края раны. Рука укладывается в заранее приготов-

ленную гипсовую лонгету. Дренажи и выпускники в рану по воз-

можности не вставляются.

При осложненном течении, возникающем при запоздалом или

недостаточно радикальном вмешательстве, костный панариций

становится тяжелым заболеванием, требующим стационарного ле-
чения.

Подсобный рабочий свиносовхоза Г., 53 лет; причины заболевания не

знает. Мелкие ранки, трещины, мозоли рук бывают у него очень часто^ Дней

десять назад появились боль и опухоль III пальца левой кисти. В районной

поликлинике ладонно-боковым разрезом был вскрыт подкожный панариций

проксимальной фаланги. Рана тампонирована. Процесс не разрешился. В те-

чение двух недель лечился УВЧ, инъекциями пенициллина. Повторная

операция: два боковых разреза, выскабливание ложечкой, дренирование ран.

И эта операция не обеспечила достаточной чистоты кости и оттока отделяемого,

процесс прогрессировал, осложнился

тыльной подапоневротической флегмоной,

лимфангитом, остеоартритом запястно-

пястного сочленения. Госпитализация.

Операция под наркозом. Трепанация и

секвестрэктомия проксимальной фаланги,

вскрытие подапоневротической флегмоны,

иммобилизация. Продолжительное лече-

ние антибиотиками. Симптомы неуправ-

ляемой руки, полифиброзит, тугоподвиж-

ность сочленений, артрит запястно-пяст-

пых сочленений. Исход — инвалидность

II группы по совокупности с общими за-

болеваниями (рис. 23).

Остеомиелит, возникающий при

переходе инфекции на пястные кости

с окружающих мягких тканей, наб-

людается как осложнение нераспоз-

нанных или неправильно леченных

флегмон межфасциальных прост-

ранств и тенобурситов. Эта форма

тяжелой инфекции кисти была изу-

чена и описана А. Н. Рыжих и

Л. Г. Фишман (1938) под названием

«панфлегмоны», указывающими, что

воспалительный процесс захваты-

вает все ткани кисти. Рентгеноло-

гическое обследование в этих слу-

чаях обнаруживает остеопороз ске-

лета кисти, остеопериостальное поражение одной или несколь-

ких пястных костей, иногда с наличием в них краевых или цент-

ральных секвестров. Процесс часто сопровождается серозным или

гнойным артритом суставов запястья.

Три четверти костного панариция падает на дистальную фа-

лангу, в связи с чем со всей серьезностью встает вопрос о сбере-

жении кончика пальца как органа.

Результатом непродуманного лечения остеомиелита дисталь-

ной фаланги бывают продолжительная нетрудоспособность и

уродливая фаланга.

Например, больная П., 35 лет, при остеомиелите дистальной фаланги

имела больничный лист в течение 138 дней, а затем около двух лет «осваивала»

кончик I пальца правой руки, деформированный после четырехкратной

операции и многочисленных инфузий антибиотиков (рис. 24).

Десятая часть костных панарициев наблюдается на прокси-

мальной фаланге, и столько же приходится на среднюю фалангу

и на пястные кости вместе. Наибольший процент костного пана-

риция встречается на первом пальце (31,4%); немного меньше

(28,8%) — на втором; 20,3% — на третьем; значительно меньше

на пальцах локтевой группы: четвертом — 9,5%, пятом —6,7%,

а в 3,3% историй болезней локализация заболевания не уточнена.

Рис. 24. Обезображенный кон-

чик I пальца с врастающим ног-

тем и многочисленными втяну-

тыми, болезненными рубцами

после остеомиелита дистальной

фаланги.

Подавляющее большинство заболевших костным панарицием

(79,8%) были оперированы, остальные лечились консервативно.

Продолжительность лечения колеблется от 10 до 44 дней.

Осложнения костного панариция отмечены у 7,8% больных;

характер и частота их (в %) приведены ниже:

Тугоподвияшость сочленений 163

Трофические расстройства 10,1

Болезненные обезображивающие рубцы 9,8

Осложнения другими видами гнойной ин-

фекции 19,5

Комбинированные осложнения 39,4

Прочие 4,6

Отсюда следует, что у подавляющего большинства отмечались

комбинированные осложнения, например сочетание тугоподвиж-

ности пальцев с болезненностью рубцов. Последствием недоста-

точного раскрытия очага у каждого пятого больного является

осложнение остеомиелита еще другим видом гнойной инфекции.

При этом отмечается, что нередко вторичные осложнения (артрит,

флегмона) проявлялись не сразу, а после нагрузки, после несколь-

ких дней работы.

М. И. Лыткин и И. Д. Косачев на XIV Пленуме правления

Всесоюзного общества хирургов (1973) по сборной статистике оте-

чественных и зарубежных авторов, охватывающей 980 случае'в

костного панариция, сообщают, что в процессе лечения у 23%

больных произведена ампутация фаланги или пальца. Имея опыт

лечения в Ленинградском городском центре хирургии кисти

более 400 больных костным панарицием, мы не произвели ни

одной ампутации пальца, но в числе направленных на долечива-

ние усечения фаланг и пальцев составляют 5,8%.

Функциональные исходы у больных после костного панари-

ция таковы: сохранили профессию — 77,4%; сохранили трудо-

способность — 15,4%; прекратили работу по совокупности при-

чин и возрасту — 4,8%; сведения не точны — у 2,4%.

СУСТАВНОЙ ПАНАРИЦИЙ

Суставным панарицием называется серозно-гнойное пораже-

ние межфаланговых и пястно-фаланговых суставов пальцев.

Суставная капсула межфаланговых и пястно-фаланговых со-

членений пальцев имеет завороты с тыльной и ладонной стороны.

Ладонный заворот более обширный; при сгибании пальца он

образует сборчатый карман неправильной формы, располагаю-

щийся между прилегающей костью и сухожильным влагалищем

пальца (Е, В. Усольцева, 1939). С боков суставная капсула

пястно-фаланговых и межфаланговых сочленений подкрепляется

двумя коллатеральными связками: медиальной и латеральной,

натягивающимися при сгибании пальца. Поэтому длительная

фиксация пальцев в разогнутом положении с расслаблением бо-

новых связок приводит к их сморщиванию, укорочению с после-

дующим ограничением сгибания. Наименее защищены тыльные

поверхности суставов, где они часто повреждаются.

Гнойный артрит бывает первичным, когда инфекция попадает

непосредственно в сустав, и вторичным — при распространении

инфекции с окружающих тканей.

Причиной первичного суставного панариция являются прони-

кающие в сустав ранки, уколы, укусы, вторичного — костный,

сухожильный, подкожный панариций.

В развитии суставного панариция различаются три фазы:

1) серозная; 2) гнойная и 3) остеоартрит.

Суставной панариций распознается на основании следующих

признаков: вынужденное, полусогнутое положение пальца, при-

пухлость в области сустава, придающая пальцу веретенообразную

форму, резкая боль при ощупывании, при попытке к активным

и пассивным движениям, при надавливании по оси пальца. В за-

пущенных случаях — крепитация, патологическая подвижность,

а иногда — свищи, повышение температуры тела.

Рентгенологически определяется уплотнение окружающих су-

став мягких тканей, иногда — явления остеопороза, а в более

запущенных случаях — деструктивные изменения и секвестрация.

Дифференцировать суставной панариций нужно от подкож-

ного, сухожильного и костного панариция, реже — от ревмати-

ческого, подагрического, гонорейного и травматического артрита.

Лечение. Когда по характеру клинической картины невоз-

можно дифференцировать серозную фазу суставного панариция

от гнойной, то нужно пунктировать сустав и провести курс внутри-

венных и внутрикостных инфузий антибиотиков широкого спектра

действия с депонированием раствора в кисти, наложить гипсовую

повязку (см. рис. 4).

Пункция межфаланговых и пястно-фаланговых суставов про-

изводится с тыльно-боковой стороны. После очистки кожи место

пункции обезболивается струей хлорэтила или инъекцией ново-

каина. Количество экссудата часто бывает незначительным, но

улучшение наблюдается и в тех случаях, когда в шприце оказы-

вается всего несколько капель мутной жидкости. Пунктат иссле-

дуют на чувствительность флоры к антибиотикам, и делается

посев. В полость сустава вводятся 1—3 мл раствора новокаина

с антибиотиками, и палец иммобилизуется. Отсутствие улучшения

после пункции и антибиотикотерапии свидетельствует о продол-

жающемся развитии процесса. Гнойная фаза суставного пана-

риция характеризуется нарастанием местных и общих симптомов.

В этой стадии показаны госпитализация и оперативное лечение:

артротомия или резекция сустава, антибиотики, иммобилизация.

Артротомия показана в незапущенных случаях гнойного сус-

тавного панариция без секвестрации сочленяющихся фаланг.

После очистки кожи и подготовки операционного поля произ-

водится обезболивание и обескровливание. При отсутствии сви-

щей и предшествующих разрезов Г-образным доступом по тыльно-

боковой поверхности пораженного сустава рассекаются мягкие

ткани, лоскут отворачивается. Капсула сустава вскрывается

в месте наибольшего выпячивания или по средне-боковой линии

пальца; по возможности сберегается целость боковых связок;

края раны раздвигаются крючками. Легкое потягивание за па-

лец и надавливание с ладонной стороны и с боков способствует

опорожнению выпота. Полость сустава промывается из шприца

раствором фурацилина и осматривается. Затем острыми, изогну-

тыми ножницами иссекаются грануляции, пораженные участки

капсулы и связок. Сустав снова промывается при потягивании,

сгибании, разгибании пальца. Осмотр полости сустава после

промывания и иссечения позволяет хирургу выявить показания

к резекции. Гемостаз. Края раны тщательно сопоставляются

асептической повязкой. Палец фиксируется в функциональном

положении гипсовой лонгетой. За состоянием больного ведется еже-

дневное наблюдение. Иммобилизация продолжается не менее

двух недель. В зависимости от течения накладывается вторичный

шов или назначаются: криотерапия, УФО, УВЧ или теплый фен,

лечебная гимнастика.

Опыт показывает, что чем раньше произведена артротомия,

чем тщательнее удалены пораженные ткани и чем более совершенна

иммобилизация, тем чаще наблюдается полное выздоровление

без ограничения функции.

Для третьей фазы суставного панариция характерны стиха-

ние боли, уменьшение отечности, образование свищей (рис. 25,

см. вклейку). При пассивных движениях в суставе определяются

ненормальная подвижность и крепитация. На рентгенограмме

обнаруживается картина деструктивного остеомиелита, иногда

с наличием секвестров. Деструктивные изменения и секвестрация

чаще развиваются в головке проксимальной фаланги. Резекция

показана при деструктивных изменениях сочленяющихся поверх-

ностей с секвестрацией одной или обеих фаланг. Операция начи-

нается с артротомии, затем ассистент тупым крючком отводит

в сторону сухожилие разгибателя и связки. Хирург выводит в рану

подлежащий резекции суставной конец и спиливает его дисковой

или пилой Джигли, или ножовкой. После опиливания конец под-

равнивается рашпилем и слегка закругляется фиссуром или на-

пильником. Костные опилки удаляются. Сустав промывается

фурацилином; резецированный конец покрывается надкостницей.

Рана тщательно осматривается, чтобы не осталось обрывков кап-

сулы, грануляций, костных отломков и других нежизнеспособных

тканей. Гемостаз. Края раны сближаются асептической повязкой.

Объем и продолжительность иммобилизации — в зависимости от

клинической картины.

По нашим данным, суставной панариций почти одинаково

часто наблюдается в дистальном и проксимальном межфаланго-

вых суставах, реже — в пястно-фаланговом.

Рис. 26. Неблагопри-
ятный исход после
резекции пястно-фа-
лангового сустава III
пальца левой кисти:

о — вид кисти; б — схе-

ма с рентгенограммы.

В фазе серозного синовита обратились 15% больных, с гной-

ным артритом — 11,2%, с костно-суставным — 51%, а в 22,8%

сведения не точны. Консервативное лечение успешно проведено

у 27,5%, артротомия и секвестротомия — у 69,3%, артротомия

с резекцией сустава — у 2,2%; сведения не точны в 1%. Продол-

жительность лечения колеблется от 8 до 35 дней.

Осложнения в течении суставного панариция наблюдались

у 8% больных; ампутации пальца произведены у 0,4%. Частота

и характер (в %) осложнений при суставном панариции представ-

лены ниже :

Переход в другой вид гнойной инфекции 6,1
Трофические расстройства 10,9
Тугоподвижность и контрактуры сочлене-

ний 40,5

Анкилоз 15,8

Комбинированные виды осложнений . . . 26,7

Чаще наблюдаются тугоподвижность и комбинированные ос-

ложнения, вызывающие примерно у 20% больных стойкие нару-

шения функции пальцев и кисти.

Резекция сустава при костно-суставных панарициях часто

представляет трудности даже для опытных хирургов.

Помощник машиниста В., 33 лет, обратился с просьбой ампутировать

ему несгибающийся III палец левой руки. Почти три года назад в клинике

ему была произведена резекция пястно-фалангового сустава III пальца по

поводу осложненного суставного панариция. При осмотре обнаружено: раз-

гибательная рубцово-суставная контрактура III пальца в пястно-фаланго-

вом суставе (рис. 26). Укорочение пальца. На рентгенограмме отсутствие

головки III пястной кости, резецированный конец диафиза заострен, как

гвоздь. С его лучевой стороны располагается свободно лежащий клиновидный

костный фрагмент. Сухожилия сгибателей и разгибателя впаяны в рубцы.

От предложенной реконструктивной костнопластической операции пациент

отказался.

Хронические воспалительные процессы после костно-сустав-

ного панариция, леченного различными методами, в том числе

и инфузией антибиотиков широкого спектра действия (периости-

ты, артрозо-артриты, периартикулярные фиброзиты), наблюда-

ются часто. Они протекают длительно, давая обострения и огра-

ничение функции.

Функциональный исход по окончании лечения суставного

панариция таков: сохранили профессию 73,8% пациентов; сохра-

нили трудоспособность — 18,2%; частичная утрата трудоспособ-

ности — у 3%. Прекратили работу по совокупности причин и

возрасту 5%.

ВОСПАЛЕНИЕ СУХОЖИЛЬНЫХ ВЛАГАЛИЩ

ТЕНДОВАГИНИГ (СУХОЖИЛЬНЫЙ ПАНАРИЦИЙ)

СМЕЖНЫХ //, III. /V ПАЛЬЦЕВ

Сухожилия сгибателей пальцев окружены сухожильными

влагалищами.

Сухожильные влагалища пальцев — это крепкие, фиброзные

тоннели с малой емкостью, почти не растяжимые, простирающиеся

от уровня пястно-фаланговых суставов до оснований дистальных

фаланг (рис. 27, см. вклейку).

Внутренний слой сухожильного влагалища — это синовиаль-

ная оболочка. Она окружает сухожилие, срастаясь с его поверх-

ностью (висцеральный листок), а затем переходит на фиброзный

слой влагалища, образуя пристеночный листок. Места перехода

представлены слепыми заворотами: проксимальным и дистальным

концами влагалища, а также брыжейкой сухожилия, между

листками которой к сухожилиям подходят сосуды.

Синовиальное влагалище — это капиллярная щель; в ней на-

ходится несколько капель вязкой жидкости, облегчающей сколь-

жение сухожилия. В пальцевых каналах брыжейка прерывиста

и укреплена тонкими связками — ушси1ае (см. рис. 89).

Полость синовиальных влагалищ I и V пальцев не замкнута

на ладони, а продолжается: у большого пальца — в лучевую,

а у мизинца — в локтевую синовиальные сумки запястья (см.

рис. 27). В сухожильном влагалище I пальца проходит только

одно сухожилие длинного сгибателя большого пальца, прикреп-

ляющееся к дистальной фаланге. Имея более выраженную бры-

жейку, это сухожилие более богато снабжается кровеносными

сосудами в сравнении с другими пальцами.

Кровоснабжение сухожилий сгибателей пальцев осуществля-

ется из нескольких источников; оно относительно бедно на про-

тяжении сухожильных влагалищ.

Причиной сухожильного панариция чаще всего бывают мел-

кие травмы пальца в местах наиболее поверхностного расположе-

ния сухожилий сгибателей. В таких случаях инфекция попадает

непосредственно в сухожильное влагалище и вызывает первичный

сухожильный панариций, в отличие от вторичного, возникающего

как осложнение при костном, суставном или подкожном пана-

риции.

Распознать сухожильный панариций в начальной фазе забо-

левания трудно. Диагноз ставится на основании анамнеза, осмот-

ра, ощупывания и выявления четырех известных признаков:

1) равномерного опухания всего пальца с распространением отека

на тыльную поверхность кисти; 2) болезненности при давлении

зондом по ходу всего сухожильного влагалища, точно ограничен-

ной зоной его расположения (см. рис. 19); 3) жестокой боли при

движениях, особенно при разгибании; 4) фиксации пальца в по-

ложении легкого сгибания (рис, 28, см. вклейку).

Л. Г. Фишман (1963) подчеркивает, что указанные четыре симп-

тома в отдельности наблюдаются и при других формах панариция,

но все вместе встречаются только при гнойном тендовагините.

Кроме того, отмечается невозможность при ощупывании оттянуть

напряженное сухожильное влагалище от фаланги.

Еще в докладе на XXI съезде Российских хирургов (1929)

С. Е. Соколов обращал внимание на то, что теносиновит бывает

не только общим, но и ограниченным, когда воспалительный про-

цесс локализуется в одном отделе влагалища, не захватывая его

целиком.

Переход гнойной инфекции из ограниченной в распространен-

ную происходит быстро; развивается картина, типичная для су-

хожильного панариция. Острое начало с мучительной болью,

лишающей сна и трудоспособности, вынужденное полусогнутое

положение пальца, болезненность на протяжении сухожильного

влагалища, отдающая в область проксимального заворота на уров-

не пястно-фалангового сочленения (см. рис. 28). Припухлость

пальца, распространяющаяся на тыл кисти, защитная неподвиж-

ность и резкая боль при попытке пассивного разгибания пальца.

Повышенная температура тела, увеличение и болезненность лим-

фатических узлов, оберегающая руку поза больного, сдвиг формулы

крови дополняют картину. Может способствовать распознаванию

рентгенография, при которой в мягких тканях выявляется вере-

тенообразное утолщение соответствующего сухожилия, имеющее

четкие, реже волнистые контуры. Ошибки в распознавании

сухожильного панариция при столь выраженной картине стано-

вятся уже редкими.

Распознавание сухожильного панариция в некротической фазе

также не представляет затруднений (рис. 29).

Рис. 29. Сухожильный

панариций II пальца

правой руки — некроти-

ческая фаза.

Рис. 30. Схема разрезов

кожи при сухожильных

панарициях и тенобур-

ситах.

Лечение сухожильного панариция весьма ответственно; боль-

ных целесообразно госпитализировать.

Лечение сухожильного панариция. Воспалительный процесс

при сухожильном панариции недолго остается ограниченным,

поэтому необходимо своевременно принять самые энергичные

меры для ликвидации воспаления. Средства и методика активной

абортивной, противовоспалительной терапии в фазе серозной про-

лиферации остаются теми же, что изложены ранее. Л. Г. Фишман

(1949) лечил ограниченные тендовагиниты пункцией сухожильного

влагалища на уровне проксимальной фаланги пальца, отсасыва-

нием 1—2 капель содержимого и введением под контролем глаза

раствора пенициллина.

В настоящее время большинство хирургов при ограниченном

сухожильном панариции и в фазе гнойной пролиферации сочетают

пункцию с пролонгированным введением антибиотиков широкого

спектра действия и протеолитических ферментов и криотерапией.

Лечение сухожильного панариция в фазе гнойного тендова-

гинита различно в зависимости от локализации процесса; сухо-

жильный панариций смежных II—III—IV пальцев отличается

от гнойного тендовагинита I и V пальцев.

А. В. Афанасьева и С. С. Султанова (1972) рекомендуют сле-

дующую методику оперативного лечения в сочетании с внутри-

венным введением олеморфоциклина. Больного укладывают на

операционный стол; вводят внутривенно 50 мл 0,5% раствора три-

мекаина в сочетании с 125 000—250 000 ЕД олеморфоциклина для

одновременного воздействия на микрофлору. Проксимальнее места

инъекции накладывается на предплечье эластический бинт. При

плохо выраженных венах или отеке предплечья применяют общее

обезболивание. Кисть фиксируют на металлической шине Изелена.

Проводится сплошной разрез кожи на тыльно-боковой поверх-

ности пальца на средней и проксимальной фаланге (рис. 30), второй

разрез делают на противоположной стороне только соответ-

ственно проксимальной фаланге. Сухожильное влагалище вскры-

вается без пересечения кольцевидных связок. Для вскрытия

проксимального заворота сухожильного влагалища II—III—IV

пальцев производится дополнительный поперечный или полу-

овальный разрез на ладони у основания соответствующего пальца.

Сухожильное влагалище промывается и осматривается для опре-

деления жизнеспособности сухожилий сгибателей.

Вскрытие и дренирование сухожильного влагалища на уровне

дистального заворота затруднительно и практически нужно только

при локализации первичного очага на средней фаланге. И в более

поздние сроки, пока сухожилия сгибателей блестящи, упруги,

без спаек и нет признаков прогрессирующей инфекции, также

можно производить промывание сухожильного влагалища под

контролем глаза в сочетании с антибиотикотерапией, надеясь на

сохранение пальца. Строгая иммобилизация, постельный режим,

повторные промывания сухожильного влагалища, комплексное

общеукрепляющее лечение и уход за больным способствуют купи-

рованию процесса.

Когда из вскрытого влагалища выделяется гной в виде комоч-

ков, пробочек, выступает окруженное спайками мутно-желтоватое

отечное сухожилие сгибателей — это некротическая форма тепдо-

вагинита. Тогда показано частичное или полное иссечение омерт-

вевшего сухожилия сгибателя пальца. В предоперационной под-

готовке хороший эффект наблюдается от применения протеолити-

ческих ферментов. Трипсин и химотрипсин применяются местно

в рану, в свищи, внутримышечно и внутривенно с антибиотиками;

они способствуют отторжению некротизированных тканей и сти-

ханию воспаления.

Принципы тендоэктомии. Предпочтительно оперировать под

наркозом, без обескровливания с кратковременным прижатием

(если требуется) плечевой артерии к кости, так как это уже не

первая операция, кисть отечна, имеется гнойное пропитывание

тканей. При наличии свищей и предшествовавших разрезов они

используются для доступа к очагу. Рана мягких тканей раздви-

гается крючками, и осторожно удаляются грануляции и некро-

тические ткани из клетчатки и сухожильного влагалища. Рана

вновь промывается, осушается, выясняются степень и протяжен-

ность поражения сухожилий. Чаще некротизируется глубокий

сгибатель на уровне проксимальной фаланги. Тогда дистальный

конец сухожилия берется двумя зажимами Холстета и под конт-

ролем глаза отсекается на уровне здоровой ткани. Рана на пальце

прикрывается асептической повязкой. На ладони, если нет сви-

щей или операционных разрезов, в асептических условиях произ-

водится другой поперечный или Г-образный разрез в зоне прокси-

мального заворота сухожильного влагалища сгибателей. Вскры-

вается влагалище, рана раздвигается крючками и осматривается.

Потягивая зажим, наложенный на дистальный конец сухожилия

в ране на ладони захватывают проксимальную часть его и вы-

водят через рану на пальце. Сухожильное влагалище про-

мывается фурацилином, останавливается кровотечение, рана

осматривается. Если на уровне проксимального заворота

операция проведена в асептических условиях, во влагалище

здесь не было гноя и поражения пястно-фалангового сустава,

хирург вправе фиксировать проксимальный конец глубокого

сгибателя к апоневрозу и зашить кожу. Если имеется гнойное

расплавление и поверхностного сгибателя, то иссекаются одно-

временно оба сухожилия. Удерживающие влагалище связки по

возможности сохраняются. Дистальный конец сухожилия сгиба-

теля, когда хирургу удалось создать чистоту раны на пальце,

можно фиксировать к задней стенке влагалища или связочным

приборам. Пальцу придается функционально пригодное поло-

жение. Рана пальца заживает под струпом. Мы имели следующий

исход тендоэктомии у 24 больных: у 21 — первичное заживление

раны на ладони, асептическое заживление раны под струпом

на пальце при функциональном положении. У 2 — рана на пальце

нагноилась. У одной больной — нагноение обеих ран. Разгиба-

тельная контрактура наблюдалась у трех больных.

Примером течения сухожильного панариция с некрозом сухожилия сги-

бателя послужит выписка из истории болезни больного Г., 28 лет. На второй

день после колото-резаной ранки на уровне дистальной межфаланговой бо-

роздки указательного пальца правой руки развились острая боль в руке и

общее недомогание, повысилась температура; палец был полусогнут, воспа-

лен, неподвижен, резко болезнен. В поликлинике произведены инъекции

пенициллина в мягкие ткани пальца, повязка с мазью Вишневского, шини-

рование. Такое лечение продолжалось пять дней, пока не появился «абсцесс»

на дистальной фаланге, который был вскрыт. Рентгенотерапия. Пенициллин.

Боли стихли, палец стал неподвижным. На двадцатый день на уровне прокси-

мальной межфаланговой борозды открылся свищ с гнойным отделяемым и

пышными грануляциями (см. рис. 29). При надавливании на проксимальный

заворот сухожильного влагалища из свища выделяется гной. Диагноз —

сухожильный панариций указательного пальца правой кисти в фазе некроза

сухожилий сгибателей. Госпитализация. Тендоэктомия. Выздоровление.

Исход — контрактура при функционально-пригодном пальце. Ограниченно

трудоспособен.

Из числа смежных пальцев сухожильный панариций в 47%

наблюдается на указательном пальце, в 41,1% — на среднем

пальце и только в 10,2% — на безымянном; в 1,7% — сведения

в историях болезней неточны. Сухожильный панариций правиль-

но распознан у 90% больных.

. До направления больных в центр хирургии кисти в среднем

прошло 20 дней. Направлены после консервативного лечения —

38,9%, после оперативного — 61,1%. Осложнения отмечены

в 18,5%.

Характер осложнений, наблюдавшихся при сухожильном

панариции смежных пальцев, следующий (в %):

Распространение инфекции по каналам червеобразных

мышц на тыл кисти 9,2

Распространение инфекции в ладонные межфасциальные

пространства 2,5

Прорыв гноя через кожу с образованием свищей  . . . . 11,4

Вторичный остеомиелит фаланги 3

Лимфангит 7,8

Тугоподвижность сочленений кисти 29

Трофические расстройства 9,4

Комбинированные осложнения 27.7

Последствия сухожильного панариция смежных пальцев при-

ведены ниже (в %):

Контрактура пальца 72,6

Анкилоз сочленений пальца 20,5

Ампутация пальца 1,4

Комбинированные виды 5.5

Осложнения сухожильного панариция являются следствием:

запоздалого обращения, необоснованно длительного консерватив-

ного лечения, недостаточно радикально выполненной операции,

недостаточно интенсивной антибиотикотерапии, увеличения анти-

биотикоустойчивой флоры, неправильной иммобилизации и сово-

купности причин. Частые болезненные перевязки после операции

также плохо влияют на исход, поддерживая нагноение, отек, спо-

собствуют развитию избыточных грануляций и спаянных рубцов.

ГНОЙНЫЕ ТЕНОБУРСИТЫ 1, V ПАЛЬЦЕВ

Сухожильный панариций I пальца и лучевой тенобурсит. Сухо-

жильное влагалище большого пальца непосредственно переходит

в лучевую синовиальную сумку запястья (97%). Это обстоятель-

ство обусловливает распространение инфекции с пальца на ла-

донь, запястье и прорыв гноя в пространство Пирогова в нижней

трети предплечья (см. рис. 27).

Симптомы сухожильного панариция большого пальца такие

же, как и при тендовагините смежных пальцев, но они более вы-

ражены и скоро распространяются на возвышение большого паль-

ца, запястье и нижнюю треть предплечья (рис. 31).

Временное уменьшение боли и ослабление клинических симп-

томов наблюдается после прорыва гноя из пальцевого влагалища

в лучевую синовиальную сумку и в пространство Пирогова. Хи-

рургу необходимо учитывать это обстоятельство.

Пути распространения гноя при тендовагините I пальца раз-

нообразны: в лучевую синовиальную сумку запястья; на пред-

плечье в пространство Пирогова; в локтевую синовиальную сумку

запястья (У-образная флегмона); в щель мышц возвышения боль-

шого пальца; в межфаланговый сустав, на тыл кисти и через кожу,

с образованием свища.