Хирургия заболеваний и повреждений кисти (Усольцева Е.В.) - часть 12

медико-санитарные части предприятий, 9,6% — в хирургические

кабинеты поликлиники, 2,3% — в другие лечебные учреждения.

Коэффициент госпитализации равен 9%.

Анализируя сведения о характере повреждений кисти, видим,

что они изменчивы в зависимости от продолжительности наблю-

дений и количества изучаемого материала, профиля лечебного

учреждения и обработки статистического материала (таб. 11).

Из таблицы следует, что, по данным всех авторов, открытые

повреждения наблюдаются чаще закрытых; более трети повреж-

дений падает на раны, и у каждого 5—6-го пострадавшего

травма кисти и пальцев осложнена нарушением целости

функционально значимых образований (сухожилий, нервов,

суставов).

По данным О. Д. Войналович (1974), открытые повреждения

наблдалисьу 70,8%, закрытые— у 29,2%.

Распределение пострадавших по тяжести повреждения и рас-

стройству функции кисти таково: ограниченные повреждения

составляют 80,4%, обширные — 16,8%, разрушения — 2,8%.

Средняя продолжительность лечения больных в зависимости

от характера повреждения представлена в табл. 12.

Т А Б Л И Ц А  1 2

Среднее число дней нетрудоспособности у больных

с повреждениями кисти и пальцев

Характер повреждения

Ушибы

Раны

Повреждения связок

Повреждения сухожилий открытые

Вывихи суставов

Переломы костей:

открытые

внутрисуставные

Травматическая ампутация:

I пальца

дистальной фаланги любого пальца

остальной части любого пальца

Инородное тело

Ожоги термические

Сочетайте повреждения

Числе

по О. Д. Вой-

налович,

1974

7,7

10,9

6,6

31,8

12,1

27,5

22,6

19,8

28,5

64,5

9,9

15,8

70,0

дней

по С. А.

 Ся-

гаеву и соавт.,

1975

9,9

14,2

—

—

10,6

24,7

—

—

33,4

47,5

—

11,9

~~*

В числе пострадавших, направляемых в Центр хирургии кисти,

11,2% падает на больных с теми или иными последствиями травм

кисти и пальцев (см. табл. 11), которые другими авторами не выде-

ляются. Соответственно тяжести повреждений и трудностям

лечения травм кисти до настоящего времени высок процент ослож-

нений, последствий и инвалидности, особенно после ампутации

пальцев.

Эти обстоятельства побуждают научные общества продолжать

всестороннее обсуждение проблемы травматизма кисти и выраба-

тывать соответствующие рекомендации.

Г л а в а |0 ЗАКРЫТЫЕ

ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ

К закрытым повреждениям кисти отнесены ушибы, растяже-

ния, повреждения сухожилий разгибателей, вывихи, переломы,

сочетанные и комбинированные закрытые травмы.

УШИБЫ КИСТИ

Ушибы кисти — самая многочисленная группа повреждений

среди закрытых травм кисти. Под диагнозом «ушиб» объединя-

ются различные повреждения тканей, возникающие от кратковре-

менного действия тупого насилия, не сопровождающегося нару-

шением целости наружных покровов.

Ушибы пальцев составляют 60,2%, пясти — 25,4%, запястья —

4,1%. На ушибы, охватывающие несколько отделов, падает 9%,

и в 1,3% историй болезней локализация указана не точно. Ушибу

каждой части присущи свои особенности, требующие различного

подхода к лечению.

Сразу же после травмы не всегда можно определить тяжесть

повреждения тканей, так как весь симптомокомплекс ушиба вы-

является постепенно. Ушиб нужно дифференцировать от перелома,

вывиха и других заболеваний кисти. До 70% ушибов кисти отно-

сится к легким, 25% к средней тяжести и 5% — к тяжелым.

Ушибы пальцев. Среди ушибов пальцев особого внимания заслу-

живают ушибы кончиков их и ушибы межфаланговых суставов.

Ушибы кончиков пальцев трудно дифференцировать от пере-

лома бугристости дистальной фаланги.

Изучая подногтевые гематомы, мы отметили, что при этом

диагнозе у 35,3% пострадавших был обнаружен перелом бугри-

стости дистальной фаланги. При этом рентгенография не всегда

убедительна и повреждение кости нередко обнаруживается лишь

при повторном снимке. При ушибах дистальной фаланги иногда

остается незамеченной под ногтем ушибленная рана. Напряжение

тканей, вызванное кровоизлиянием под ноготь, часто причиняет

острую боль.

Для ушиба межфаланговых суставов пальцев характерны:

сильная боль, рефлекторное защитное ограничение подвижности

пальца и кровоизлияние. Торцовые удары по пальцу, а также

удары с тыла часто вызывают ушибы суставов; при этом крово-

излияние происходит в мягкие ткани и в полость сустава — гем-

артроз. Вскоре после ушиба не всегда можно определить, есть ли

кровоизлияние в суставе, так как оно бывает незначительным

и сосредоточивается в заворотах сумки. Спустя сутки или более

в суставе уже определяется реактивный выпот.

Ушибы пясти наблюдаются в два раза реже ушибов пальцев.

Распознаются они на основании тех же клинических признаков

после исключения других повреждений и переломов пястных

костей. Отличительная особенность ушибов пясти — это обшир-

ные кровоизлияния; на тыльной поверхности они хорошо видны

глазом, а на ладони гематома сосредоточивается иногда глубоко,

в межфасциальных пространствах и с трудом рассасывается.

При ушибах пясти, если не устранена боль, быстро развивается

защитная рефлекторная контрактура пальцев.

Ушибы запястья. Изолированные ушибы запястья встреча-

ются редко; они распознаются после исключения перелома и вы-

виха. При ушибах запястья с ладонной стороны иногда наблюда-

ется картина ушиба нерва: острая боль, отдающая в пальцы,

судорожная контрактура, иногда с характерным для поражения

срединного и локтевого нервов положением пальцев. При уши-

бах запястья кровоизлияние и выпот в суставах часто практически

не определяются. Ушибы запястья могут осложняться трофоневро-

тическими расстройствами и дистрофическими изменениями в

костях запястья, трудно поддающимися лечению.

Ушибы одновременно нескольких частей и всей кисти — тя-

желые повреждения. Они происходят чаще не от удара, а от сдав-

ления кисти между твердыми, гладкими предметами. При этих

ушибах у пострадавшего может наблюдаться обморочное состоя-

ние, а изредка и шок. При тяжелых ушибах пострадавшие жалу-

ются не столько на острую боль, сколько на ощущение тяжести,

онемения кисти, затруднение движений (симптом «мертвая рука»).

Симптомы ушиба нарастают постепенно; рука сильно распухает,

становится неподвижной, больной жалуется на общее недомогание.

Хирург всегда предполагает нарушение целости скелета и часто

направляет больного на повторные рентгенологические исследо-

вания.

При погрузке контейнера грузчик С., 42 лет, не рассчитал движений,

и его левая рука попала под бревно. Через 5—10 мин в заводской поликли-

нике отмечены: припухлость нижней трети плеча и предплечья, ссадина

тыльной поверхности запястья, тупая боль в руке. Кисть бледная, актив-

ные движения пальцами невозможны, пульс на лучевой артерии достаточ-

ного наполнения. В травматологическом пункте сделана рентгенография —

повреждений костей не обнаружено. После прерывистого орошения хлор-

этилом боль уменьшилась. Произведена футлярная блокада в средней трети

предплечья (60 мл 0,25% раствора новокаина). Рука в функциональном по-

ложении фиксирована шиной и уложена на косынку. На следующий день

пострадавший отмечал тупую боль в руке и невозможность двигать пальцами.

Отек кисти значительно увеличился, на границе кисти наметился участок

некроза кожи. С предположительным диагнозом перелома пястных костей и

костей запястья больной госпитализирован. В больнице рука была фикси-

рована на отводящей шине, производились обкладывания льдом, орошения

хлорэтилом, повторные блокады новокаином (футлярная и паравертебраль-

ная), массаж плеча и надплечья, ультрафиолетовое облучение; применялась

лечебная гимнастика. Госпитализация продолжалась 30 дней, затем 1*4 мес

пострадавший лечился в травматологическом пункте. Лечение было направ-

лено на рассасывание кровоизлияния и предупреждение застойных и тро-

фических расстройств в тканях кисти. Через 3 мес оставалось ограничение

противопоставления I пальца, но захват был достаточным. Пострадавший

вернулся к работе грузчика.

Повреждения, возникающие от сдавления кисти тяжелыми

предметами, часто не укладываются в клиническую картину уши-

бов и переломов (открытых и закрытых). По патологоанатомиче-

ским изменениям сдавления занимают среднее положение между

ушибом и размозжением всех тканей кисти. Н. М. Водянов

(1972), изучавший сдавления кисти, считает, что их следует выде-

лить в самостоятельную нозологическую группу. Он различает

пять форм сдавления кисти и проводит лечение в зависимости от

выявленных повреждений тканей, общего состояния больного

и с учетом прогноза. Лечение больных со сдавлением кисти всегда

комплексное и продолжительное. В настоящее время рекоменду-

ется срочная декомпрессия сдавленных тканей в зоне особо непо-

датливых межкостных промежутков, благодаря чему удается

иногда избежать развития когтеобразной и других видов контрак-

тур. В процессе лечения хирургу приходится производить ряд пла-

стических и реконструктивных вмешательств; больные со сдавле-

нием кисти нуждаются в госпитализации в специальные отделения

хирургии кисти.

Первая помощь при ушибах кисти. При оказании первой по-

мощи прежде всего необходимо освободить пострадавшего от трав-

мирующего предмета, успокоить, ободрить, принять меры к улуч-

шению общего состояния.

Сравнительное изучение действия тепла и холода на ушиблен-

ные ткани показало преимущества холодовой терапии как средства

обезболивающего, кровоостанавливающего, противовоспалитель-

ного.

Убедившись в том, что нет вывиха и перелома, место ушиба

и трифокальная область смазываются вазелиновым маслом и

охлаждаются струей хлорэтила из стандартной ампулы до появле-

ния на коже инея или струей холодной воды из-под крана до оне-

мения кожи. Если нет охлаждающей струи, то ушибленная кисть

погружается в холодную воду, обкладывается снегом или льдом

на 5 мин. После охлаждения кисть осушается, снова осматрива-

ется, проверяется возможность движений пальцами, кистью и всей

рукой. Охлаждение повторяется до тех пор, пока не утихнет боль

и не улучшатся движения. При легких ушибах с симптомокомп-

лексом местного характера обычно достаточно 2—3 прерывистых

охлаждений; при ушибе средней тяжести —5—6,, а при тяжелых —

до 10 и более. После охлаждения, если нет ссадин, следов сдавле-

ния, повязка не накладывается. Если есть ссадины, они обрабаты-

ваются соответственно их величине, глубине и т. п. После оказа-

ния первой помощи по изложенной методике около 80% постра-

давших с легкими ушибами кисти продолжают работать. Первую

помощь может оказывать не только хирург, но и врач любой спе-

циальности, и фельдшер, и медицинская сестра. Прерывистую

холодовую терапию при ушибах кисти нужно широко пропаган-

дировать и как средство самопомощи и взаимопомощи. Если боль

после оказанной первой помощи не успокоилась и движения паль-

цев и кисти болезненны, ограниченны или вовсе невозможны

и мешают работе, дальнейшее лечение должен проводить хи-
РУРг.

Лечение ушибов кисти. В зависимости от тяжести и обшир-

ности повреждений тканей применяются различные меры, но преж-

де всего должна быть устранена боль. При легких и средней тя-

жести ушибах кисти нужно правильно применять холод, погла-

живать кисть с тыла и ладони, каждый палец в отдельности. У по-

давляющего большинства пострадавших после этих процедур

боль уменьшается.

При отсутствии благоприятного результата от холодовой про-

цедуры по той же методике применяется тепло. При этом не реко-

мендуется повышать температуру воды выше 38°; продолжитель-

ность процедуры не должна превышать 5 мин.

После того как достигнуто уменьшение боли, решается вопрос:

как поступить с кровоизлиянием. Замкнутые (мешотчатые по Пиро-

гову) кровоизлияния опорожняются проколом или разрезом,

а разлитые (плоские) лечатся консервативно, средствами, способ-

ствующими рассасыванию (медикаментозными и физическими фак-

торами).

Наиболее частый вид замкнутого кровоизлияния — подногтевая

гематома.

Применяя в течение многих лет холодовую терапию во время

оказания первой помощи при ушибах кисти, мы могли отметить

уменьшение случаев кровоизлияния под ноготь. Для удаления

крови из-под ногтя предложены различные методы: отсасывание

гематомы пункцией, отслаивание ногтевого валика, трепанация

ногтевой пластинки зубным бором, скальпелем, прожиганием

отверстия в ногте и удаление ногтевой пластинки. Сравнение

различных способов консервативного и оперативного лечения под-

ногтевых гематом убеждает в целесообразности активного опорож-

нения кровоизлияния из-под ногтя и восстановления ногтевого

ложа, если оно повреждено. Изъян в ногте после трепанации

можно залить лаком, фотоклеем, воском или коллодием. Раневую

поверхность после удаления ногтя лучше всего прикрыть ногте-

вой пластинкой (если она цела) или вырезанной по форме ногтя

фибринной пленкой или околоплодной оболочкой, либо, припуд-

рив рану порошком борной кислоты или стрептоцидом^ наложить

клеоловый или гипсовый наперсток. До закрытия раны необхо-

димо тщательно обследовать дистальную фалангу, исключить пере-

лом, восстановить ногтевое ложе. Если поврежден метрике, его

нужно расправить, сшить тонкой капроновой нитью, уложить

на место и фиксировать швом к ногтевому валику. Соединение ног-

тевого ложа с кожей должно быть точным. Эта операция требует

безупречной асептики и только при гладком заживлении выра-

стает недеформированная ногтевая пластинка.

Лечение ушибов кисти с кровоизлиянием в суставы, сухожиль-

ные влагалища и межфасциальные пространства проводится по

тем же принципам, как и при гемартрозах крупных суставов..Не-

большие выпоты, оставшиеся после холодовой терапии, лечатся

консервативными средствами: энзимотерапия, УВЧ, массаж и ле-

чебная гимнастика. Значительные кровоизлияния и травматиче-

ские синовиты опорожняются пункцией или артротомией.

Гемартрозы чаще наблюдаются в пястно-фаланговых и в меж-

фаланговых суставах большого и III пальца, реже — в других.

При этом клинически сустав кажется переполненным, а при пунк-

ции отсасывается ничтожное количество экссудата.

Показанием к пункции являются постоянная боль, выражен-

ный симптом зыбления. Пункция производится на тыльно-боковой

поверхности при слегка согнутом пальце, после предварительного

орошения хлорэтилом или обезболивания новокаином. После про-

кола палец на сутки или двое иммобилизуется, затем назначаются

лечебная гимнастика и физиотерапия.

Замкнутые кровоизлияния в сухожильные влагалища и меж-

фасциальные пространства встречаются редко.

Остальные симптомы ушиба: припухлость, расстройство функ-

ции — по мере рассасывания кровоизлияния проходят без специ-

ального лечения.

Чаще других подвергается ушибам большой палец; ушибы его

протекают тяжелее из-за особенностей его строения (более толстый

ноготь, более выраженные завороты капсулы суставов и наличие

сесамовидных косточек). Подногтевые гематомы и гемартрозы

на большом пальце бывают более обширны, болезненны и требуют

особо внимательного лечения.

Большинство пострадавших (70—80%) с ушибом кисти выздо-

равливают после правильно и своевременно оказанной первой

помощи, а в хирургическом лечении нуждается меньшинство (20—

30%). Среднее число дней нетрудоспособности при ушибах кисти

составляет 7,7—10 дней (см. табл. 12).

При ушибах кисти наблюдаются следующие осложнения:

некроз кожи на месте приложения силы, подногтевая гематома,

деформация ногтя, травматические синовиты, теносиновиты, пери-

артриты, травматические ангиотрофоневрозы, невриты, тугопод-

вижность и контрактуры сочленений пальцев.

Известны случаи аневризмы ладонной артериальной дуги

после тупой травмы ладон^ периневральной фибромы пальцевого

нерва, оссифицированной гематомы и другие последствия, побуж-

дающие пациентов вновь обращаться к хирургам. Боль и туго-

подвижность сочленений пальцев после ушиба держатся иногда

несколько месяцев и весьма трудно излечиваются.

РАСТЯЖЕНИЯ СУМОЧНО-СВЯЗОЧНОГО

АППАРАТА КИСТИ

Растяжения сумочно-связочного аппарата кисти наблюдаются

значительно реже ушибов (см. табл. 11). Термин «растяжение» —

патогенетическое понятие, которым условно определяются повреж-

дения мягких тканей, вызываемые силой в виде тяги. Но факти-

чески под термином «растяжение» часто объединяются: надрывы

и отрывы связок, суставной капсулы, кости, кровоизлияния, под-

вывихи, острые и хронические заболевания мышечной и соедини-

тельной ткани.

Клинические наблюдения и экспериментальные исследования

подтверждают, что наиболее слабое место в связочном аппарате —

это участки надкостницы и кортикального слоя кости в местах при-

крепления к ним связок. В этих местах чаще всего и происходит по-

вреждение тканей при движениях, не свойственных или превосхо-

дящих нормальный объем.

По тяжести функциональных расстройств повреждения тканей

при растяжении связок разделяются на три степени.

I степень — это результат перенапряжения связочного аппа-

рата с незначительным ограничением функции. Боль возникает

на месте прикрепления связки, где вследствие резкой тяги обра-

зуется кровоизлияние и отслойка надкостницы.

Растяжение связок II степени — это кровоизлияние, надрывы

надкостницы с кортикальным слоем кости (подобно заусенице)

на месте прикрепления связки или суставной капсулы. При растя-

жении связок II степени отмечаются боль, выпадение функции,

кровоизлияние соответственно повреждению связок.

Растяжение связок III степени — это отрывные переломы на

месте прикрепления связок, сухожилий; подвывихи, сопровож-

дающиеся гемартрозом, нарушением функции, болью не только при

движениях, но и в покое.

Исходя из указанного представления об истинном характере

травмы, постепенно у нас уточнялась диагностика и число «рас-

тяжений» уменьшилось; количество отрывных, внутрисуставных

переломов возросло.

Диагноз растяжения связок ставится на основании тех же

симптомов, как и при ушибе: травма, боль, расстройство функ-

ции, припухлость и кровоизлияние. Этот симптомокомплекс

развивается постепенно — сначала наступают расстройство функ-

ции и боли при движениях, связанных с напряжением повреж-

денной связки, затем припухлость.

Иногда отмечаются смещение по оси и чрезмерная подвижность

поврежденного сустава. При распознавании растяжения всегда

необходимо рентгенологическое обследование, чтобы исключить

перелом, вывих, подвывих.

Первая помощь и лечение растяжений. Принципы, а также де-

тали первой помощи и лечения растяжений сумочно-связочного

аппарата кисти сходны с изложенными в разделе об ушибах кисти.

При лечении растяжения I степени орошение хлорэтилом

и другие виды криотерапии у большинства пострадавших дают

стойкий эффект. В зависимости от субъективных ощущений,

характера работы больного после охлаждения накладывается

давящая иммобилизующая повязка, обеспечивающая устойчи-

вость сустава. На следующий день, если беспокоит боль, криотера-

пия повторяется; когда охлаждение обостряет боль, назначаются

УВЧ, УФО и фиксирующая повязка. При растяжении сумочно-

связочного аппарата кисти I степени 90—95% пострадавших

после оказания помощи продолжают работу и примерно 5—10%

нуждаются в освобождении от работы. Указанные соотношения

меняются в зависимости от профессии пострадавшего.

При лечении растяжений II степени после криотерапии всегда

накладывается не только асептическая давящая повязка, но и им-

мобилизация сочленения. На следующий день повторяется охлаж-

дение, продолжается иммобилизация, назначается физиотерапия.

При растяжении II степени около 60—70% больных могут про-

должать свои занятия, а 30—40% — нуждаются временно в осво-

бождении от работы, ношении бандажной повязки и лечении.

Растяжения III степени рассматриваются в главе о переломал

и вывихах.

Нередко после растяжения связок наблюдаются: гемартроз,

травматический синовит, тугоподвижность сочленений. При рас-

тяжениях большого пальца особенно необходимо убедиться в от-

сутствии вывиха, подвывиха и перелома сочленяющихся поверх-

ностей, а также в целости и в правильном соотношении сесамо-

видных костей.

От простого растяжения нужно отличать разрыв боковой

связки. Кроме общих признаков, присущих повреждению су-

мочно-связочных приборов, в этих случаях имеется боковая не-

устойчивость сочленения, чаще обусловленная разрывом локте-

вой коллатеральной связки. При боковом отклонении пальца

рентгенологическое исследование в тыльно-ладонной проекции

может выявить клиновидную деформацию суставной щели, под-

вывих фаланги, а в некоторых случаях и отрыв костного фраг-

мента у места прикрепления связки. В этих случаях правильнее

говорить о подвывихе или внутрисуставном отрывном переломе.

При разрыве боковой связки необходимо при полном обез-

боливании устранить девиацию, приблизить («вправить») повреж-

денную связку к месту прикрепления, придать пальцу позу,

обеспечивающую умеренное напряжение связки, и закрепить это

Рис. 88. Деформирующий артроз пястно-фалангового сус-

тава I пальца. Схема с рентгенограммы.

положение коллоидной, липкопластырной, гипсо-

вой или шинной повязкой на 3—4 нед. Вйсп1ег

(1972) настаивает на длительной иммобилизации

(на 4—6 нед) при неполном и до 8 нед — при

полном разрыве боковых связок сочленений паль-

цев кисти, убедительно обосновывая рекоменда-

цию результатами своих наблюдений. Если

у хирурга нет уверенности в том, что повязкой

достигнуто сопоставление и удержание связочного

аппарата, больного надлежит направить к спе-

циалисту для операции.

Каковы же последствия растяжения связок?

Для изучения отдаленных результатов лечения

мы пригласили лечившихся год назад по поводу растяжения

связок кисти и пальцев. Явились только 11% из числа пригла-

шенных. Очевидно, большинство считали себя выздоровевшими.

Среди обследованных неблагоприятные последствия (принимая

явившихся за 100%) составили 19%. Чаще всего отмечались туго-

подвижность поврежденного сустава, периартрит, деформация,

подвывихи, изредка анкилоз. Анализируя ретроспективно истории

болезней, мы выявили некоторые причины плохих исходов:

1) своевременно не распознанные повреждения связок, подвы-

вихи и отрывные переломы; 2) недостаточно активное лечение

гемартроза; 3) преждевременное прекращение иммобилизации и

выписка на работу.

Инженер Ф., 49 лет, играя в баскетбол, принял мяч на большой палец

левой руки: при этом палец получил сильную гиперэкстензию. При осмотре

отмечены кровоизлияние в мягкие ткани и гемартроз в пястно-фаланговом

суставе. Лечился прогреваниями, массажем, парафине- и грязелечением.

При двукратном рентгенологическом исследовании нарушения целости

костей и смещения сочленяющихся поверхностей не обнаружено.

Через два года — деформация и ограничение подвижности в пястно-

фаланговом суставе большого пальца левой руки. На рентгенограмме видна

картина деформирующего остеоартроза с обызвествлением в ладонном

завороте (рис. 88).

К ограничению подвижности большого пальца инженер приспособился,

но палец болит, «ноет» к погоде и чувствителен к холоду. От предложен-

ного оперативного вмешательства он отказался.

Выбор способа лечения растяжений связок зависит от клиниче-

ской картины, возраста, специальности пострадавшего и от подго-

товленности хирурга. По мере накопления опыта врачи более

сдержанно подходят к диагнозу «растяжение», а остановившись

на нем, уделяют должное внимание холодовой и рассасывающей

терапии, пункции гемартроза, а также полноценной иммобилиза-

ции пальца или кисти. Тогда последующее лечение протекает

без осложнений и функция полностью восстанавливается.

Показанием к оперативному лечению свежих полных разрывов

связочного аппарата пальца считается наличие патологической

подвижности в сочленении. Первичное оперативное лечение явля-

ется методом выбора при полных разрывах локтевых боковых свя-

зок и их пучков в суставах I пальца и боковых связок проксималь-

ных межфаланговых суставов II—III пальцев. При повреждениях

связок других пальцев оперативное вмешательство целесообразно

лишь в случае существенного ограничения функции.

При надлежащей организации и наличии специалиста подобные

операции могут производиться в амбулаторных условиях.

Оперативному вмешательству подлежат также растяжения III

степени, осложненные подвывихами или отрывными переломами

фаланги. Оптимальный срок для операции сшивания коллате-

ральной связки пальца — 10 дней после травмы (Ю. М. Столяров,

1976). После операции профессиональные навыки восстанавлива-

ются в сроки от 6 до 8 нед.

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ

Почти ежегодно обращаются больные, у которых своевременно

не были распознаны подкожные разрывы сухожилий разгибателей

пальцев. Закрытые повреждения сухожилий разгибателей паль-

цев наблюдаются на различных уровнях, но наиболее часто —

в области дистального межфалангового сустава, т. е. у места при-

крепления разгибательного аппарата и в области проксимального

межфалангового сочленения.

Н. И. Пироговым (1843) было подмечено функциональное един-

ство общего разгибателя пальцев и собственных мышц кисти, обра-

зующих тыльный апоневроз или разгибательный аппарат пальца.

Тыльный апоневроз имеет форму треугольной пластинки, вершина

которой прикреплена к дистальной фаланге, а углы основания

направлены в стороны и проксимально (рис. 89).

Сухожилие общего разгибателя пальцев на уровне прокси-

мальной фаланги разделяется на три пучка. Центральный пучок

пересекает проксимальный межфаланговый сустав и прикрепля-

ется к основанию средней фаланги. Боковые части сухожилия

общего разгибателя сближаются, сливаются в один пучок, который

пересекает дистальный межфаланговый сустав и прикрепляется

к основанию дистальной фаланги. На уровне пястно-фалангового

сустава фасция тыла пальца образует поперечно идущие пучки.

Дистальная их часть, имеющая дугообразный ход, объединяет

сухожилие общего разгибателя пальцев с подходящими к нему

с боков волокнами сухожилий собственных мышц кисти. При этом

образуется род «капюшона», охватывающего сустав с тыла и с бо-

ков. При движениях пальца «капюшон» свободно скользит над

тыльной поверхностью проксимального межфалангового сочле-

Рис. 89. Разгибательный аппарат пальца (по Н. И. Пи-

рогову).

1 — вскрытый костно-фиброзный канал пальца; 2 — сухожи-

лие глубокого сгибателя пальцев; з — петля, образованная

расщеплением сухожилия поверхностного сгибателя пальцев;

4 — брыжейка сухожилия; 5 — сухожилие общего разгибателя

пальцев; 6 — сухожилия межкостных и червеобразных мышц;

7 =- мешсухожильные соединения разгибательного аппарата

пальца.

нения. При нарушении целости центрального пучка сухожилия

разгибателя с разрывом треугольной связки боковые волокна

сухожилия смещаются в ладонную сторону. Через образовавшуюся

щель между разошедшимися боковыми пучками сухожилия разги-

бателя выступает головка проксимальной фаланги (рис. 90).

Последующее сморщивание боковых отделов фиксирует среднюю

фалангу в положении сгибания, а дистальную — в разгибании;

возникает «симптом петли» — так называемая двойная контрактура

пальца.

Необходимо^юстоянно помнить о том, что только сгибание

пальца обеспечивает расслабление разгибательного аппарата.

Фиксация пальца в разогнутом положении при лечении поврежде-

ний разгибательного аппарата — наиболее частая ошибка.

Для дифференциального диагноза надо помнить, что растяже-

ния связок в дистальном межфаланговом суставе пальцев редки,

а ушибы и отрывы разгибателя более часты. Поэтому всегда

необходимо рентгенологическое обследование.

Рис. 90. Характерное положение пальца в зависимости от

уровня повреждения (обозначен стрелкой) сухожилия разгиба-

теля (а); расщепление тыльного апоневроза пальца на уровне

проксимального межфалангового сустава с подвывихом средней

фаланги V пальца (б).

Различают два вида подкожного разрыва разгибательного

аппарата пальца на уровне дистального межфалангового сустава:

разрыв без повреждения и с повреждением кости, неполный и

полный. При первом возможны неполные разгибательные движе-

ния дистальной фаланги. При втором разгибание невозможно,

Рис. 91. Фиксация дистального межфалангового

сустава с помощью металлической пластинки с лип-

ким пластырем и гипсовой повязкой (а, б); фикса-

ция пальца в «пишущем» положении (в); опера-

ция — шов сухожилия разгибателя (г).

образуется «палец-молоточек». Распознавание подкожного раз-

рыва сухожилия разгибателей пальца не представляет затрудне-

ний, если хирург с должным вниманием отнесется к анамнезу

и осмотру больного. Этот вид травмы наблюдается чаще после вне-

запного торцового удара по пальцу или непосредственной опоры

на палец. При этом палец приобретает характерное для разрыва

сухожилия положение и форму, происходит и соответствующее

выпадение функции разгибания — это признаки, по которым мож-

но судить и об уровне повреждения разгибательного аппарата

(см. рис. 90).

Лечение подкожных разрывов сухожилий разгибателей. В отно-

шении лечения подкожных повреждений сухожилий разгибателей

по настоящее время нет единого взгляда. Многие авторы рекомен-

дуют применять оперативное лечение — шов сухожилия с после-

дующей иммобилизацией фаланги; другие хирурги считают, что

при консервативном лечении можно достигнуть хороших и во вся-

ком случае не худших результатов. Мы придерживаемся этого мне-

ния в отношении подкожных разрывов разгибателя на уровне

дистального межфалангового сустава. При разрывах в области

проксимального сустава считаем показанным оперативное лечение.

Успех  к о н с е р в а т и в н о г о  л е ч е н и я  з а к р ы -

т ы х  п о в р е ж д е н и й  р а з г и б а т е л е й в  о б л а с т и

д и с т а л ь н о г о  м е ж ф а л а н г о в о г о  с у с т а в а зави-

сит от своевременного распознавания и полноценной иммобилиза-

ции пальца. Испробовав различные методы и сроки фиксации

и сопоставив результаты, мы с 1938 года применяем иммобилиза-

цию пальца в «пишущем» положении — разгибание в дистальном

и сгибание в проксимальном межфаланговом суставе (рис. 91) —

на 4—6 нед (Е. В. Усольцева, 1939). Фиксация осуществляется

тыльной гипсовой, коллоидной или липкопластырной повязкой,

реже — спицей Киршнера. У пожилых людей, страдающих воз-

растными и обменными изменениями межфаланговых суставов,

ограничиваемся наложением шины в полусогнутом положении

пальца. Пациентам, работа которых требует дифференцированных

движений дистальной фаланги, если иммобилизация не дала ре-

зультата, рекомендуется оперативное вмешательство.

О п е р а т и в н о е  л е ч е н и е . В настоящее время хирурги

продолжают изыскание новых способов шва, крепления и удержа-

ния сухожилия разгибателя до заживления. Предпочтение от-

дается внутреннему шинированию спицей и способу Беннела.

Дистальный и проксимальный концы разгибателя прошиваются

нержавеющей проволокой или нейлоновой нитью. Концы нити

выводятся дистально и завязываются над пуговицей. При надоб-

ности шов дополняется одиночными швами с боков, восстанав-

ливается целость капсулы сустава. Через 3—4 нед швы подреза-

ются и вытягиваются. Иммобилизация пальца достигается гипсо-

вой повязкой или трансоссальной спицей Киршнера. При отрыве

сухожилия с костным фрагментом применяется чрескостный шов.

При повреждениях разгибательного апоневроза пальца на

уровне проксимального межфалангового сустава также предлага-

ются разнообразные способы тендопластики с целью сближения

разошедшихся боковых пучков сухожилия разгибателя. Повреж-

дения сухожилия разгибателя на уровне проксимального межфа-

лангового сустава у нас изучены В. Г. Вайнштейном (1958).

Цель операции — исправление деформации и восстановление

разгибательного аппарата пальца. Исправление достигается после

выделения и восстановления соотношений боковых пучков, попе-

речных и косых волокон апоневроза.

Большинство хирургов у нас и за рубежом считают, что све-

жие подкожные повреждения сухожилий разгибателей должны

лечиться консервативно. Причина неудач кроется в несоблюде-

нии основных принципов лечения этих повреждений. К основным

ошибкам относятся фиксация поврежденного пальца в положении

разгибания в проксимальном межфаланговом и пястно-фаланго-

вом суставах и недостаточный срок иммобилизации — менее

4

 нед.

Операции всегда должны предшествовать устранение тугопод-

вижности и ригидности суставов кисти и обследование состояния

здоровья пациента. Результатьмшеративного восстановления раз-

гибательного аппарата на уровне проксимального межфалангб-

вого сустава лучше, чем в области дистального сочленения.

В литературе встречаются единичные сообщения о более

редких случаях подкожных повреждений сухожилий разгиба-

телей большого пальца, собственного разгибателя II пальца

и других образований разгибательного аппарата.

ЗАКРЫТЫЕ ВЫВИХИ КИСТИ

Закрытые вывихи сочленений кисти наблюдаются редко (см.

табл. 11); лечат их преимущественно в травматологических пунк-

тах.

Почти половину вывихов кисти составляют вывихи в межфалан-

говых суставах. На втором месте — вывихи в пястно-фаланговом

суставе большого пальца; значительно реже встречаются вывихи

в других сочленениях кисти. Вывихи сочленений кисти чаще на-

блюдаются на правой руке (60,2%), у молодых людей (в возрасте

до 30 лет), в связи с бытовой травмой. Большинство пострадавших

вскоре же обращаются к врачу.

ВЫВИХИ В ЛУЧЕ-ЗАПЯСТНОМ СУСТАВЕ

Вывихи в луче-запястном суставе по сравнению с переломами

луча наблюдаются редко. При этом кисть чаще смещается к тылу

и значительно реже — к ладони.

Клиническая картина тыльного вывиха в луче-запястном су-

ставе, на первый взгляд, сходна с картиной перелома лучевой

Рис. 92. Закрытый вывих к тылу в луче-запястном

суставе.

а — деформация левой руки — дистальный эшшетафиз лу-

чевой кости смещен в ладонную сторону; б — схема с рент-

генограммы — смещение кисти к тылу на уровне прокси-

мального ряда костей запястья (боковой снимок).

кости в типичном месте, но штыкообразное искривление конечности

при вывихе имеет обратную направленность (рис. 92).

Травма, боль, ограничение функции с пружинистой неподвиж-

ностью в суставе, данные ощупывания и рентгенографии позво-

ляют правильно распознать вывихи запястья. При смещении кисти

к ладони предплечье кажется удлиненным, как бы непосредственно

переходящим в пальцы. Как при смещении к тылу, так и к ладони

могут наблюдаться расстройство кровообращения и ушиб средин-

ного нерва сместившимися костями.

В нашей практике имеются четыре наблюдения вывиха кисти

к тылу в луче-запястном суставе, два свежих и два застарелых.

В обоих свежих случаях вывих не был распознан, поставлен диаг-

ноз перелома лучевой кости в типичном месте. Диагноз уточнился

в одном случае при рентгенологическом обследовании, в другом —

через три недели при снятии гипсовой повязки. Тогда сразу под

наркозом произведено вправление и иммобилизация. После вправ-

ления свежего вывиха у обоих пострадавших функция восстано-

вилась. У больного с застарелым вывихом оперативным путем

удалось восстановить анатомические соотношения, но функция

кисти спустя полгода оставалась ограниченной. У второго паци-

ента вправление вывиха осложнилось остеоартритом, закончив-

шимся анкилозом сустава при функциональном положении кисти.

Вправление свежих вывихов в луче-запястном суставе не пред-

ставляет трудностей. Оно производится под местной анестезией

в гематому. С помощью сильного, медленного и плавного вытяже-

ния по длине и противовытяжения за плечо при согнутом локте

вытяжение можно осуществить петлей с распоркой, одев ее на

крюк, или воспользоваться аппаратом Эделыптейна или другими

приборами. Хирург большими пальцами сталкивает кисть с тыла,

а остальными — с ладони отдавливает предплечье в проксималь-

ном направлении. После вправления вывиха производится конт-

рольная рентгенография, накладывается тыльная гипсовая лон-

гета от головок пястных костей до локтя, укрепляемая мягким

бинтом; рука укладывается на косынку. На следующий день,

проверив состояние кровоснабжения и иннервации кисти, назна-

чают занятия лечебной гимнастикой и физиотерапевтические

процедуры. Белер (1954) совершенно правильно утверждал, что

чем настойчивее проводятся активные движения во всех свободных

суставах в период иммобилизации, тем скорее и совершеннее вос-

станавливается полная работоспособность кисти после снятия гип-

совой шины. Лечение продолжается 3—4 нед, а при застарелых

вывихах — 6—8 нед.

ВЫВИХИ В ДИСТАЛЬНОМ

ЛУЧЕ-ЛОКТЕВОМ СОЧЛЕНЕНИИ

Нижние концы костей предплечья соединены между собой по-

средством дистального луче-локтевого сочленения. Вместе с про-

ксимальным луче-локтевым суставом оно обеспечивает вращение

предплечья с кистью, пронацию и супинацию.

Вывихи в дистальном луче-локтевом сочленении наблюдаются

редко. Вывиху к тылу, реже — к ладони подвергается головка

локтевой кости. Чаще встречаются подвывихи головки локтевой

кости при переломах луча в типичном месте с отрывом шиловид-

ного отростка и при диафизаряых переломах костей предплечья.

Распознавание этих вывихов не трудно, если больной обращается

к врачу вскоре после травмы, когда положение руки вынужден-

ное: кисть фиксирована в положении пронации — при тыльном

вывихе и в положении супинации — при ладонном вывихе. На

месте головки локтевой кости при осмотре с тыла заметна впа-

дина при вывихе к ладони или выступ при вывихе к тылу (рис. 93).

Ладонные вывихи встречаются чаще тыльных. Наблюдается и свой-

ственный всем вывихам признак — пружинящая неподвижность

в сочленении пря попытках ротации предплечья.

Необходима рентгенография обеих кистей и дистальной трети

предплечья. Рентгенологическое исследование выявляет диастаз

между сочленяющимися поверхностями, иногда и отрыв костного

фрагмента от тыльного или ладонного края лучевой кости.

Лечение вывихов головки локтевой кости в дистальном луче-

локтевом сочленении — это раннее вправление. Вправление про-

изводится под местной анестезией в область сочленения (2% ново-

каина 5—10 мл) и в периартикулярные ткани. Выждав 5—10 мин,

приступают к вправлению. Наладив противотягу за плечо и тягу