Хирургия заболеваний и повреждений кисти (Усольцева Е.В.) - часть 16

Рис. 122. «Критическая зо-

на» для шва сухожилий

сгибателей пальцев (за-

штрихована).

Рис. 123. Схема трансфик-

сационной техники шва су-

хожилий сгибателей.

а — по Пугачеву; б — по Вер-

дану; в, г, д — по Бстех.

в этой зоне, всегда необходимо предвидеть опасность повреждения

чувствительной и двигательной ветви срединного нерва (см.

рис. 27).

Все же результаты шва и пластики сухожилия длинного сгиба-

теля большого пальца лучше, чем на смежных пальцах.

П е р в и ч н ы й  ш о в  с у х о ж и л и й  с г и б а т е л е й

на  л а д о н и . Здесь сухожилия сгибателей II—III—IV паль-

цев, на протяжении 1,5—2 см окруженные рыхлым перитенди-

неумом, проходят вне синовиальных влагалищ. Результаты их

восстановления более благоприятны. Повреждения сухожилий

сгибателей в этой зоне нередко бывают множественными и ослож-

няются ранением пальцевых нервов.

Ш о в  с у х о ж и л и й  с г и б а т е л е й  п а л ь ц е в в

о б л а с т и  с и н о в и а л ь н ы х  в л а г а л и щ в  « к р и -

т и ч е с к о й  з о н е » затруднителен и дает худшие результаты

(рис. 122). Вопрос о перьичном, отсроченном шве и тендопластике

сгибателей в области сухожильных влагалищ в практической

деятельности каждый хирург вправе решать сообразно своему

'опыту и конкретным условиям.

Согласно мнению большинства современных хирургов первич-

ный шов сухожилия на протяжении «критической зоны» может

применяться только при наличии идеальных условий: чистая

с гладкими краями рана без осложнения костными повреждениями

Рис. 124. Схема чрескостной фиксаций цент-

рального (а) и периферического конца (б) су-

хожилия глубокого сгибателя.

и без дефекта кожных покровов и не

позднее 6 ч с момента повреждения.

Принципиальная установка кратко

сводится к следующему. При ранении

сухожилий в «критической зоне» вос-

станавливается целость только глубо-

кого сгибателя пальцев. Центральный

конец сухожилия поверхностного сги-

бателя подшивается к глубокому, про-

ксимальнее шва сухожилия, вне зоны

сухожильного влагалища. Эта деталь

не только способствует сохранению силы пальца, но и под-

держивает мышечное равновесие. Большинство хирургов

(Н. М. Водянов, 1973; Вз1еЬ, 1956; Уегйап, 1960) для шва сухожи-

лий сгибателей в зоне сухожильных влагалищ пользуются транс-

фиксационной техникой с «поддерживающими» швами (рис. 123).

При этом способе после иссечения раны расширяется зона повреж-

дения сухожильного влагалища в проксимальном и дистальном

направлениях, но по мере возможности сохраняются удерживаю-

щие кольцевидные и крестовидные связки. Если в ране не обнару-

живается центральный конец сухожилия, то на ладони делается

дополнительный разрез, из которого он выводится в рану к ди-

стальному концу. В области ладонной раны, под контролем глаза

центральный конец глубокого сгибателя через кожу, ладонный

апоневроз и поверхностный сгибатель прокалывается нержавею-

щей иглой и фиксируется к надкостнице пястной кости в соответ-

ствующем межкостном промежутке.

Сила натяжения мышц при этом способе снимается, и соприка-

сающиеся концы сухожилия на пальце можно не сшивать или

наложить только адаптирующие швы на перитенониум, затем

восстанавливается связочный аппарат сухожильного влагалища

по методу С. И. Дегтяревой (1970) или другим способом. Во избе-

жание спаек рекомендуется частичное иссечение сухожильного

влагалища на уровне повреждения в пределах 0,5—1 см. Опера-

ция заканчивается тщательным гемостазом и глухим швом раны;

иммобилизация кисти моделированной тыльной гипсовой лонге-,

той. Продолжительность иммобилизации Зависит от срока регене-

рации сухожилия и от консолидации перелома при сочетанных

повреждениях. Иглы, фиксирующие сухожилие, удаляются через

3 нед. При повреждении сухожилия глубокого сгибателя на уровне

дистального межфалангового сустава показана фиксация централь-

ного конца к дистальной фаланге чрескостным съемным швом

(В. С. Дедушкин, 1976; рис. 124).

Весьма ответственно послеоперационное ведение больных

с повреждением сухожилий кисти. Этому вопросу посвящены спе-

циальные работы (Н. В. Корнилов с соавт., 1975, и др.)- Безуслов-

но, необходимо послеоперационное лечение проводить под непо-

средственным контролем оперировавшего хирурга совместно с вра-

чом лечебной гимнастики и физиотерапевтом по разработанной, но

всегда индивидуализируемой схеме. Активные движения разреша-

ются только после снятия фиксирующих игл и блокирующих ни-

тей — не ранее 3 нед. Активные движения в дистальных межфа-

ланговых суставах проводятся при сберегательной фиксации

средней фаланги (В. И. Розов, 1952). В среднем через ^/з — 2 мес

больные выписываются на работу.

Удаляемые, облегчающие или подвесные швы в меньшей сте-

пени нарушают кровообращение и проще внутриствольных, по-

этому разработано уже несколько их вариантов и продолжается

усовершенствование деталей как у нас, так и за рубежом.

Условия экстренного вмешательства всегда менее благопри-

ятны, чем плановая операция квалифицированного хирурга

в спокойной обстановке. Поэтому показания к первичному шву

в пределах синовиально-апоневротической зоны суживаются в

пользу отсроченного шва и ранней тендопластики.

Ш о в  с у х о ж и л и я  г л у б о к о г о  с г и б а т е л я

п а л ь ц е в  н а  у р о в н е  с р е д н е й  ф а л а н г и . При

поперечном направлении раны часто поврежденным оказывается

только сухожилие глубокого сгибателя; обнаруживается невоз-

можность сгибания дистальной фаланги. Некоторые хирурги реко-

мендуют в таких случаях не сшивать сухожилие, но это ведет

к выпадению скульптурного и ограничению других видов захвата.

Правильнее придерживаться тактики, рекомендованной еще в

1952 году В. И. Розовым. Если при хирургической обработке

в ране обнаруживаются оба конца сухожилия глубокого сгиба-

теля, то они сшиваются по всем правилам. Когда технически

невозможно осуществить этот шов, целесообразно проксимальный

конец фиксировать к дистальной фаланге чрескостным съемным

швом. Если обнаруживается только периферический конец сухо-

жилия, то для обеспечения упора фаланги производится тенодез

или артродез сустава. Только у лиц «тонких» профессий предпри-

нимается восстановительная операция.

Нет единства мнений по вопросу тактики хирурга при одновре-

менном повреждении сухожилий сгибателей многих пальцев.

.Одни рекомендуют одновременное восстановление сухожилий

лишь некоторых, наиболее функционально важных пальцев,

другие предпочитают одновременное сшивание всех сухожилий,

а некоторые — отложенный шов сухожилий или раннюю тендопла-

стику.

В 1956 году результаты В. И. Розова при первичном шве

189 сухожилий сгибателей кисти и пальцев у 127 больных (по

пятибалльной оценке) были следующие: «5» — 26,4%; «4» —

27%, «3» — 18,5о/

0

, «2» _ 190/0, «1» _ 2,2%, неизвестно — 6,9%.

Нам известны отдаленные результаты первичного шва у 22 паци-

ентов (30 сшитых сухожилий): хороший результат отмечен при

17 швах, удовлетворительный — у 9, плохой — при 4 швах сухо-

жилий.

О. В. Владимирцев (1972) отмечает значительное улучшение

исходов после первичного шва сухожилий сгибателей с примене-

нием разгрузочного капронового шва — до 89,8% хороших,

6,8% — удовлетворительных и 3,4% — плохих. Уегйап (1972),

анализируя ряд достижений, отмечает преимущества первичного

шва в руках специалиста.

Н. М. Водянов (1973), имеющий значительный опыт, считает,

что при изолированных повреждениях сухожилия глубокого сги-

бателя пальца показан поддерживающий первичный шов до 24 ч

с момента травмы всем пострадавшим независимо от характера

повреждения, возраста и профессии. Он приводит следующие

сведения о результатах первичного шва сухожилия глубокого

сгибателя пальцев 75 больных: хороший результат — 53; удовле-

творительный — 17, неудовлетворительный — 5.

Оптимальным сроком для свободной пластики сухожилий сги-

бателей пальцев кисти считают первые 2 мес после повреждения,

пока не наступила дегенерация дистального отрезка поврежден-

ного сухожилия. Эта восстановительная операция должна произ-

водиться специалистами хирургии кисти (С. И. Дегтярева, 1970;

Н. П. Демичев, 1977).

Восстановление сухожилий разгибателей пальцев, если нет

противопоказаний, производится при первичной обработке не-

осложненных и осложненных ран пальцев и кисти.

Первичныйшов сухожилий разгибателей при единичных повреж-

дениях может производиться в амбулаторной обстановке в трав-

матологическом пункте при наличии соответствующих условий.

Вторичный шов и тендопластика осуществляются в стацио-

наре.

Повреждения сухожилий разгибателей чаще всего (59,5%)

наблюдаются на пальцах, реже (34,6%) — в области пясти,

и лишь при обширных ранах целость их нарушается на уровне

запястья (5,9%).

Восстановление сухожилий разгибателей при первичной обра-

ботке особых трудностей не представляет, когда рана нанесена

острорежущим предметом. Периферический и дистальный концы

сухожилия отстоят недалеко и обнаруживаются в ране или близ-

лежащих тканях. Операция выполняется в следующей последова-

тельности: экономное иссечение раны, восстановление нарушенных

соотношений скелета, суставов, шов сухожилия разгибателя,

шов нерва и закрытие раны. Сухожилие разгибателя можно соеди-

нить любым швом, но предпочтительнее накладывать поддерживаю-

щий или внутрисухожильный шов, не препятствующий скольже-

нию.

Вторичный шов сухожилия производится и по заживлении

раны, на 8—10-й день или позднее — через 3—4 нед. Важно,

чтобы рана зажила первичным натяжением, чтобы ткани не были

отечными, суставы не были ригидными. При вторичном шве, если

выделенные концы сухожилия не удается сблизить без натяжения,

можно использовать для их соединения и рубцовую ткань, обра-

зовавшуюся между его концами (В. И. Розов, 1952).

Тендопластика разгибателей пальцев показана в тех случаях,

когда между концами сухожилия имеется диастаз и функциональ-

ные расстройства зависят от повреждения разгибателя. Это пла-

новая операция. Для тендопластики разгибателей используются

различные анатомические ресурсы. Небольшой диастаз между

концами сухожилия можно заместить сухожильными перемыч-

ками или частью ге1таси1ит ех1епзогит. Для замещения обширных

дефектов используется сухожилие длинной ладонной мышцы или

трансплантат из широкой фасции бедра. Для замещения дефекта

сухожилия длинного разгибателя большого пальца применяется

замена его сухожилием собственного разгибателя указательного

пальца или сухожилием длинного лучевого разгибателя кисти

и гомопластика.

После наложения шва и тендопластики разгибателей кисть

фиксируется ладонной гипсовой лонгетой с небольшим слоем ват-

но-марлевой подкладки. При повреждении сухожилий разгибате-

лей на уровне пальцев лонгета накладывается от кончика пальца

до середины предплечья, при повреждении сухожилия в области

пясти — от проксимальных межфаланговых суставов до локтя,

при повреждении на уровне запястья — от пястно-фаланговых

суставов до нижней трети плеча, в функциональном положении

на 20—25 дней. Продолжительность иммобилизации зависит от

обширности раны, ее течения, состояния больного и других

условий.

При открытых повреждениях тыла запястья или пясти нередко

наблюдается нарушение целости многих сухожилий разгибателей.

При осуществлении первичного шва иногда необходимо вскрытие

соответствующего костно-фиброзного канала, целость которого

в конце операции должна быть восстановлена.

Во избежание спаянного рубца сшитое сухожилие покрывается

близлежащими мягкими тканями. На тыле кисти обязательно

сшиваются межсухожильные перемычки.

При повреждении сухожилия разгибателя на уровне пястно-

фалангового сочленения часто повреждаются боковые пучки раз-

гибательного аппарата пальца, которые необходимо восстановить.

Прежде чем зашить капсулу, следует осмотреть сустав, чтобы

в нем не осталось мелких осколков кости, хряща или связоч-

ного аппарата. Поврежденные капсула и связки зашиваются от-

дельными швами.

Н. М. Водянов, анализируя результаты шва сухожилий раз-

гибателей у 105 больных (143 сухожилия) в зависимости от харак*

тера раны и локализации повреждения, приводит следующие дан-

ные: при наложении сухожильного шва в области пальцев из 61

получены хорошие результаты у 36, удовлетворительные — у 7,

плохие — у 8, неизвестно — у 10. При аналогичной операции на

тыле кисти из 56 достигнуты хорошие результаты у 35, удовлетво-

рительные — у 12, плохие — у 1 и неизвестно — у 8. Автор пола-

гает, что первичный шов сухожилий разгибателей должен приме-

няться в любых условиях.

В современной периодической литературе имеется много сооб-

щений о благоприятных функциональных исходах шва и тендопла-

стики сухожилий разгибателей, а успех при восстановлении сги-

бателей пальцев еще часто ускользает от хирургов. Среднее число

дней нетрудоспособности при открытых повреждениях сухожилий

составляет 31,8 {см. табл. 12),

Проблема восстановления скользящего аппарата разгибателей

и сгибателей кисти и по сей день интересует хирургов, хотя мно-

гие из специалистов располагают уже столь значительным опытом,

что выработали свои методические рекомендации (Н. М. Водя-

нов, 1973; Я. Г. Дубров, 1975; Н. В. Корнилов, 1976; РнЬеПаЙ,

1973; \У11пе1т, 1975, и др.).

РАНЫ КИСТИ

С ПОВРЕЖДЕНИЕМ НЕРВОВ

Иннервация кисти в основном осуществляется тремя нервами:

срединным, локтевым и лучевым, в меньшей степени кожно-мы-

шечным, обеспечивающим чувствительность кожи возвышения

большого пальца (см. рис. 3).

Раны кисти с повреждением нервов встречаются редко — 0,3%

(см. табл. 11). Фактически же ранения пальцевых нервов, распо-

ложенных на пясти, особенно при обширных и сочетанных по-

вреждениях наблюдаются почти постоянно, но не находят отра-

жения в диагнозе.

На рис. 125 представлена схема локализации ран кисти, наи-

более часто осложняющихся повреждением нервов.

Распознавание повреждения нервов при случайных ранах

кисти основывается на сопоставлении локализации раны и топогра-

фии нервов кисти. Двигательные и чувствительные расстройства

при полном повреждении нерва возникают сразу, но из-за непол-

ного обследования не распознаются. Ранения нервов на уровне

пальцев и середины пясти двигательных расстройств не вызы-

вают, но чувствительность и трофика значительно страдают. Раны

у основания ладони, обращенные к большому пальцу, осложня-

ются повреждением ветви срединного нерва с последующим пара-

личом мышц возвышения большого пальца и I—II червеобраз-

ных мышц (см. рис. 27).

Повреждение срединного и локтевого нервов на уровне за-

пястья вызывает типичные двигательные, чувствительные и

Рис. 125. Локализация ран кисти,

наиболее часто сопровождающихся

повреждением нервов (а); схема шва

нерва (б).

трофические расстройства (пото-

отделение, изменение цвета

кожи, температуры и т. п.).

Ранение поверхностных ветвей

лучевого нерва и тыльной ветви

локтевого нерва в нижней трети

предплечья также влечет за со-

бой чувствительные и трофиче-

ские расстройства соответствен-

но зоне иннервации.

Диагноз повреждения нерва часто ставится лишь по прошествии

недель и месяцев после травмы (К. А. Григорович, 1969), когда

становится очевидной необратимость двигательных и чувстви-

тельных расстройств. Тогда уточнению диагноза способствуют

электродиагностика и электромиография, исследование биопо-

тенциалов и другие косвенные методы.

Важную роль в диагностике, в оценке течения и регенерации

нервов пальцев и кисти играют данные неврологического обсле-

дования. Для полной и точной картины чувствительности кисти

и пальцев рекомендуется исследование тактильной, дискрими-

национной чувствительности, стереогноза и нингидриновая проба.

Распознав или заподозрив повреждение нерва, необходимо шини-

ровать кисть и направить пострадавшего в хирургическое отделе-

ние, где есть условия для первичной обработки и шва нерва.

Шов нерва. Необходимость наложения шва на поврежденный

пальцевой нерв не подлежит обсуждению, ибо при нарушении

кожной чувствительности пальцев резко снижается функциональ-

ная способность кисти. При этом следует руководствоваться поло-

жением о том, что шов нерва — несрочная операция.

При первичной обработке раны пальца показан первичный эпи-

невральный шов в тех случаях, когда хирург находит возможным

произвести восстановительную операцию и зашить рану. При за-

грязненных ранах пальцев или же наличии дефектов кожи, когда

нет условий для первичного шва, используется отсроченный шов

нерва.

Сшивание нервов на кисти и пальцах нетрудно, так как общие

и собственные пальцевые нервы не так тонки, как предполага-

ется. Шов пальцевого нерва технически осуществим и на средней

фаланге. Концы его обычно не расходятся, и для соединения до-

статочно одного-двух эпиневральных швов (рис. 125, б).

Согласно данным Беннела продолжительность регенерации

пальцевого нерва, сшитого на уровне проксимальной фаланги,—

ориентировочно 85 дней, на уровне ладони — 110 дней.

Т е х н и к а  ш в а  н е р в а . Операция шва нервов кисти

производится в условиях стационара, под наркозом или внутри-

костным обезболиванием хирургом, имеющим опыт хирургии

кисти. При обработке раны для отыскания концов иногда прихо-

дится расширить рану по ходу поврежденного нерва. При выделе-

нии нервного ствола все манипуляции хирурга должны быть

атравматичными; недопустимы захватывание нерва пинцетами,

продолжительное обнажение, вытягивание, отсепаровывание

и т. п. Когда обнаружены оба конца поврежденного нерва, они

удерживаются за мягкие ткани или эпиневрий.

При наложении шва применяются атравматичные иглы и шов

через зпиневрий. Наложив шов на поврежденный нерв с одной,

более доступной стороны, концы нитей берут в зажим и исполь-

зуют их как «держалки» при наложении последующих швов на

противоположную сторону нерва. При этом весьма важно не до-

пускать ротирования отрезков нерва по отношению друг к другу

и не вызывать загибания пучков, а противопоставить их друг

ДРУ

Г

У До соприкосновения. Всякий зазор между пучками заполня-

ется гематомой и рубцом, препятствующим прорастанию новооб-

разованных аксонов. Количество швов должно быть достаточным,

чтобы обеспечить герметичность соприкосновения пучков и эпи-

неврия. Такая техника делает ненужным окутывание зоны шва

нерва различными тканями и материалами, вызывающими обра-

зование более грубых рубцов.

Если при завязывании швов чувствуется натяжение нерва,

то руке придается положение, устраняющее его. Большое значе-

ние имеет правильное ведение больного после операции, в ча-

стности постельный режим, возвышенное положение руки

в течение 5—7 сут. Последующее комплексное лечение за-

ключается в воздействии физических факторов (токи д'Ар-

сонваля, ионофорез, УВЧ, массаж, электростимуляция мышц,

лечебная гимнастика и иммобилизация, лекарственные сред-

ства).

Восстановление функций кисти после повреждения средин-

ного и локтевого нервов в запястном канале происходит не ранее

полугода и часто не в полной мере. Сначала восстанавливается

осязание, затем дискриминационная чувствительность — способ-

ность различать одновременно прикосновение к двум точкам.

Для восстановления трудоспособности пострадавшего наиболь-

шее значение имеет способность распознавания захваченных пред-

метов без контроля зрения — «тактильный гнозис», который,

по мнению большинства авторов, не восстанавливается в полной

мере.

Изучение отдаленных результатов шва нервов кисти и пальцев

показывает, что только у 57% пострадавших отсутствуют боли,

треть больных испытывают похолодание пальцев, парестезии;

еще чаще наблюдаются в различной степени выраженные трофиче-

ские расстройства.

В современной хирургии нервов все большее распространение

приобретает микрохирургическая техника, обеспечивающая син-

хронную работу хирурга и ассистента, возможность точного вос-

становления отдельных пучков ствола нерва (К. А. Григорович,

1975; Б. В. Петровский, В. С. Крылов, 1976; Твиде и соавт., 1975).

ПЕРВИЧНЫЕ ПОТЕРИ

И АМПУТАЦИИ ФАЛАНГ,

ПАЛЬЦЕВ И ЧАСТИ КИСТИ

По мере развития автоматизации и техники безопасности от-

рывы пальцев встречаются реже. По нашим данным, они состав-

ляют 2,6% (см. табл. 11). Отрывы фаланг и пальцев в большинстве

случаев происходят на производстве при попадании руки в движу-

щиеся части механизмов, реже — от транспортных или бытовых

травм. Отрывы чаще затрагивают дистальные фаланги пальцев;

чем проксимальнее расположен отдел кисти, тем реже бывает

первичная потеря его.

Под первичной потерей пальцев и части кисти понимаются

отрывы, когда нанесенным повреждением отделяется та или иная

часть от руки (рис. 126).

Водопроводчик М., 44 лет, в нетрезвом состоянии попал рукой под

приводной ремень. В травматологическом пункте произведена первичная

обработка: анестезия поперечного сечения в средней трети предплечья 0,25%

новокаином 100 мл, кровоостанавливающий бинт на уровне обезболивания.

Рис. 126. Отрыв II—III—IV—V пальцев на уровне основания про-

ксимальных фаланг.

о =* вид кисти после травмы — оторванные пальцы принесены в повязке

(рисунок с натуры); б — схема с рентгенограммы.

Очистка кожи, первичная обработка ран культей 11—111—IV и V пальцев,

удаление костных отломков, выравнивание костных культей и закрытие цир-

кулярных ран трансплантатами по Красовитову и Янович-Чайнскому. За-*

живление ран с полным приживлением трансплантатов и хорошим форми-

рованием культей. Через полгода пострадавшему предложено реконструк-

тивное вмешательство, от которого он отказался, мотивируя тем, что справ-

ляется с работой водопроводчика. Короткие культи проксимальных фаланг

подвижны и безболезненны.

Иногда пострадавшие приносят к хирургу оторванные части

в повязке, но чаще они являются с открытой раной и изъяном

тканей.

Распознавание отрывов, конечно, не затруднительно. Ранения

с неполным отсечением, когда имеется связь поврежденной части

с проксимальным отделом кисти, — это не отрывы, а осложненные

раны или открытые переломы.

Принципы и методика обработки культи те же, что рассмотрены

в разделе ран, но при этом следует строго соблюдать правила сохра-

нения каждого сантиметра тканей. Перед хирургом встают следую-

щие вопросы: целесообразно ли пришивать оторванные фаланги,

можно ли использовать мягкие ткани с оторванных частей, как

обработать культю при отрывах с ограниченным и с обширным

повреждением тканей, разрушением руки, каковы особенности по-

следующего лечения?

Почти каждый хирург, работающий в травматологическом

пункте, пытается приживить оторванную часть или палец, но пока

при истинном отрыве это осуществимо только в руках специалистов.

Чаще встречаются сообщения о случаях полного или частичного

успеха реимплантации пальцев и кисти, сохранивших связь с ко-

нечностью в виде узкого кожно-сосудистого мостика (субтоталь-

ные отрывы).

П. Д. Топалов (1967), разработавший специальную методику

операции и камеру микроклимата, сообщает о реимплантации

42 отторгнутых пальцев у 32 пострадавших. У 30 больных достиг-

нуто полное приживление, у 9 — частичное (с некрозом дистальных

фаланг), полный некроз — у 3.

Реимплантация кисти, ампутированной на уровне запястья

при современных достижениях микрохирургии, считается уже зако-

номерной. Реимплантацию пальцев, отторгнутых проксимальной

диафиза средней фаланги, СоЬЬеН (1967) считает показанной во

всех случаях, когда палец не размозжен. В настоящее время уже

уточнены показания, необходимые условия и инструментарий,

продолжительность микрохирургических восстановительных опе-

раций на пальцах (4—6 ч), разработаны методика шва пальцевых

артерий, вен и нервов и детали послеоперационного периода. В спе-

циализированных отделениях хирургии кисти в ближайшие годы

реимплантация кисти и пальцев будет завершающим этапом первич-

ной обработки ран (Б. В. Петровский, В. С. Крылов, 1976).

Поэтому, если отторгнутая часть кисти сохранена, то постра-

давшего следует направить для реимплантации в то лечебное учреж-

дение, где имеются условия и специалист, занимающийся микро-

хирургией кисти. Такой подход особенно важен при отрывах боль-

шого пальца и множественных травматических ампутациях паль-

цев. Здесь используются все жизнеспособные ткани, различные

способы пересадки, перемещения смежных пальцев с учетом их

значимости для функции кисти. Успех первичной восстановитель-

ной обработки ран при отрывах части, целых пальцев и отделов

кисти зависит от атравматичности, асептичности операции, тща-

тельности восстановления анатомических соотношений: остеосин-

теза, сосудистого шва артерий, вен и нервов пальца, умелого при-

менения антикоагулянтов, антибиотиков. Весьма ответствен

дальнейший процесс реабилитации пострадавшего.

Оторванная кожа с успехом используется при обработке по

методу Красовитова. Висящая, отслоенная кожа отсекается,

трубчатые лоскуты рассекаются, превращаются в плоские. Лоскут

очищается от загрязнения, промывается гипертоническим раство-

ром, смазывается йодной настойкой как с раневой, так и с наруж-

ной, эпидермальной стороны. Положив лоскут раневой поверх-

ностью вверх на твердый стол, покрытый гладкой стерильной сал-

феткой или простыней, или на дерматом, хирург и ассистент рас-

тягивают его и острым брюшистым скальпелем снимают с него

жир до дермы. Он приобретает вид «лоскута во всю толщу». Затем

снова его промывают в теплом физиологическом растворе, проти-

рают салфеткой, смоченной в физиологическом растворе пополам

со спиртом. Скальпелем прокалывается несколько отверстий для

оттока лимфы, и тогда реимплантат пришивается к изъяну частыми

капроновыми швами. Отторгнутые кожные лоскуты использую-

тся и спустя 24—48 ч.

При обширных травмах, когда одновременно имеются отрывы

нескольких пальцев или части кисти и для покрытия раны культи

недостаточно местных ресурсов, необходимо закрыть изъяны кожи

пересадкой полнослойных трансплантатов или другими методами,

соблюдая принципы сберегательной обработки.

Преимущество замещения изъянов культи трансплантатом

и другими видами пересадки перед первичной ампутацией на про-

тяжении состоит в том, что благодаря пересадке сохраняются от

усечения дистальные части, которые в дальнейшем хорошо осваи-

ваются больными или бывают пригодны для реконструктивных

операций и протезирования. При этом рана заживает почти в те же

сроки, что и после усечения (В. К. Калнберз, 1975).

Повреждения ногтя и кончика пальца. Повышенный интерес

в современной литературе к травмам, сопровождающимся повреж-

дением ногтя, утратой кончика пальцев, свидетельствует о призна-

нии за ногтем и «кончиком пальца» его важного значения в диффе-

ренцированных видах труда.

В связи с этим пересматривается тактика при первичной обра-

ботке раны, осложненной повреждением ногтя. Отторгнутые

ногтевые пластинки не выбрасываются, а после обработки укла-

дываются в ложе и пришиваются (Маззе, 1967). При отсутствии

их используются специально заготовленные гомотрансплантаты

ногтевых пластинок. В течение 3 нед они выполняют защитную

и фиксирующую роль, а с началом роста нового ногтя — отпа-

дают. При обработке открытых переломов отломки фаланги, свя-

занные с ногтевым ложем, сохраняются, ногтевое ложе восстанав-

ливается, края его раны сопоставляются и накладывается атравма-

тичный шов, обеспечивающий рост ногтевой пластинки (рис. 127).

Много способов предлагается и для «полноценного» замещения

дефекта при утрате кончика пальцев. Методом выбора при гильо-

тинной ампутации считается перемещение лоскута с ладоной сто-

роны пальца. При этом ножка лоскута должна содержать ладон-

ный пальцевой нерв, чтобы сохранить чувствительность и стерео-

гноз. Этот способ предпочитается пересадке с соседних пальцев

и послойному трансплантату. Более широкое распространение

получил способ ТгагщшШ—ЬеаН {Р. А. Губанова, 1972). Сейчас

единодушно мнение хирургов о том, что при травматических отры-

вах на уровне дистальной фаланги, когда невозможна реимплан-

тация, необходимо надежное покрытие изъяна тем или иным спо-

собом (рис. 128). При взятии лоскутов с ладони и соседних пальцев

нужно учитывать, что при этом образуется новый изъян и потре-

буется иногда продолжительное приспособление пациента к до-

полнительному рубцу.

В последнее десятилетие вопрос о полноценном восстановлении

кончика пальца вырос в проблему, обсуждающуюся в периодиче-"

ской печати, на симпозиумах и конгрессах хирургов. В результате

обсуждения рекомендуется классификация разновидностей пер-

вичных потерь кончика пальцев (Р. А. Губанова, 1972; С. Я. До-

лецкийс соавт., 1976). М1спописоавт. (1970) и другие в основу клас-

сификации и рекомендаций замещения изъяна кладут уровень ампу-

тации с учетом повреждения кости, матрицы ногтя и прикреплений

сухожилий (рис. 129).

Сейчас обращается особое внимание на консервативный метод

лечения культи путем долгосрочной повязки, под которой про-

исходит спонтанное заживление при I—II уровнях. III и IV уровни

ампутации требуют радикального иссечения матрицы ногтя и за-

крытия культи путем пластики (Е. В. Усольцева, 1961; С. Я. До-

лецкий и соавт., 1976).

Послеоперационное комплексное лечение при отрывах паль-

цев — это раннее, планомерное восстановительное обучение по-

страдавшего самообслуживанию и трудовым процессам. Оно осу-

ществляется различными приемами, но все они направлены на то,

чтобы развить и укрепить функциональные навыки, чтобы постра-

давший освоил культи и реимплантаты пальцев. Этому способст-

вуют: безболезненность операции, постельный режим, возвышен-

ное положение руки, болеутоляющие и снотворные средства, кон-

такт больного с хирургом и методистом лечебной гимнастики, озна-

комление пострадавшего с прогнозом и с его ролью в процессе

Рис. 127. Схема фиксаций ногтевой

пластинки.

Рис. 128. Различные виды пластики при отрывах и гильотинных

ампутациях кончиков пальцев.

а — перемещение кожи ва пальце; б — способ Транквили-Леали; в — лоскут на

питающей ножке с соседнего пальца; г — с ладони; д — микростебель ио Хит-

рову.

Рис. 129. Четыре уровня травматиче-

ской ампутации дистальной фаланги.

Дефект: 1 — мякиша; 2 — на уровне бугрис-

тости дистальной фаланги; 3 — на уровне

диафиза дистальной фаланги; 4 — на уровне

основания дистальной фаланги о поврежде-

нием матрицы ногтя и сухожилий.

реабилитации. Течение и исходы после первичных потерь пальцев

и кисти сходны с открытыми переломами, но продолжительность

лечения дольше. Особенно тяжело отражаются на функции кисти

множественные потери фаланг; пострадавшие трудно приспосабли-

ваются к работе, пока не окрепли и болезненны культи, и с этим

нужно считаться.

Ампутация и экзартикуляция фаланг, пальцев, кисти. Необхо-

димость ампутации фаланг, пальцев, части и всей кисти может

возникнуть при обработке ран и открытых переломов, в процессе

лечения не только повреждений, но и заболеваний кисти, а иногда

и в период, далекий после травмы или заболеваний, когда кисть

становится помехой и угрожает здоровью. В зависимости от вре-

мени различны цель, показания и техника ампутации.

Ампутация и экзартикуляция на протяжении пальца при пер-

вичной обработке ран в мирное время показаны только при ряз-

мозжении пальца, т. е. при полном нарушении кровообращения,

иннервации, повреждении сухожилий и скелета — это ампутация

по первичным показаниям.

Вторичные показания к ампутации фаланг пальцев и кисти

диктуются осложнениями, возникающими в течение раневого про-

цесса, угрожающими жизни пострадавшего или сохранению ор-

гана, а также последствиями, снижающими функциональную при-

годность кисти.

Вопрос об уровне ампутации фаланг, пальцев и кисти в настоя-

щее время не имеет того значения, как в конце прошлого столетия

и в тридцатые годы нашего века. Это объясняется тем, что при ре-

конструктивных операциях теперь используются и те части фаланг,

которые раньше считались не имеющими функционального зна-

чения. В настоящее время хирурги ампутируют фаланги, пальцы

и кисть «так низко, как только возможно» (Н. II. Пирогов).

Вопрос о преимуществе ампутации перед экзартикуляцией ре-

шается хирургами сообразно уровню и тяжести повреждения тка-

ней. Особое значение имеет сохранение мест прикрепления сухожи-

лий сгибателей и разгибателей пальцев, оснований проксимальных

фаланг, так как они поддерживают уцелевшие пальцы и препятст-

вуют отклонению их в стороны, обеспечивают устойчивость и точ-

ное направление их движений.

При экзартикуляции II и V пальцев некоторые хирурги реко-

мендуют сразу удалять головку пястной кости, создавая узкую

кисть. Однако к вопросу преимущества «узкой» кисти нужно под-

ходить осторожно, так как косметические соображения не всегда

приемлемы. Они не являются основанием к усечению пястной

кости, если есть возможность ампутировать дистальнее. При опили-

вании головки пястной кости сила кисти значительно снижается

и последующие реконструктивные операции затрудняются. По-

этому ампутация пальцев на уровне диафиза пястных костей при

первичной обработке раны допустима лишь при размозжении не

только пальцев, но и пястно-фаланговых суставов. Особого под-

хода в данном вопросе требует большой палец, осуществляющий

40% функциональных возможностей кисти. Даже короткая кулыя

большого пальца полезна, если остальные к нему дотягиваются

и возможен захват. Скальпированный большой палец покрывается

филатовским стеблем, а короткая культя удлиняется дистракцион-

ным методом (Н. М. Водянов, 1974; В. В. Азолов, 1976, и др.).

При множественных ранениях, как уже указывалось, следует

сохранять каждый миллиметр тканей, так как в первый момент

трудно предугадать, какие пальцы и части кисти окажутся жизне-

способными и функционально пригодными.

19-летний ученик ПТУ Е. попал рукой в камнедробилку. Скорой помощью

был доставлен в больницу, где установлен открытый перелом дистальной и

средней фаланг II и V пальцев, перелом дистальной фаланги III и средней

фаланги IV пальца. Под проводниковой анестезией произведена первичная

обработка с вычленением II и V пальцев в проксимальном межфаланговом

суставе с наложением на культи глухих швов. Рана IV пальца обработана,

отломки сопоставлены и наложен глухой шов и вытяжение за мягкие ткани

дистальной фаланги на шине Белера. Для дальнейшего лечения больной

направлен в поликлинику. Острых болей не было, но на седьмой день разви-

лась инфекция, швы на культях II и V пальцев разошлись, обнажились

опилы фаланг, обозначился некроз IV пальца (рис. 130, а, см. вклейку).

Дальнейшее лечение было продолжительным: дважды производилась реампу-

тация II пальца, однократно реампутация IV и V пальцев, вскрывалась флег-

мона среднеладонного пространства. Пострадавший был нетрудоспособен

97 дней и признан инвалидом II группы.

У станочника Ц., 44 лет, хирург сохранил частично отторгнутые раз-

мозженные фаланги I—II пальцев правой кисти. Исход благоприятен

(рис. 130, б, в).

Т е х н и к а  а м п у т а ц и и  п а л ь ц е в . Операции усе-

чения пальцев и кисти особых трудностей не представляют, но

часто они бывают атипичными и индивидуальны у каждого постра-

давшего. Однако основные правила ампутации пальцев должны

соблюдаться в любых условиях. Вкратце они сводятся к следую-

щим положениям.

Тщательная дезинфекция кожи кисти и преднлечья. Полное

обезболивание и обескровливание. Лоскуты кожи с подкожной

клетчаткой выкраиваются длиной больше диаметра пальца с любой

его стороны — ладонной, тыльной или боковой, где есть здоровая

кожа. Мягкие ткани пересекаются до кости режущим движением

на избранном уровне, оттягиваются кистевым ретрактором в про-

ксимальном направлении и тщательно защищаются при перепили-

вании кости.

Кость перепиливается перпендикулярно оси пальца алмазным

диском, включенным в бормашину, или электродрелью (это наибо-

лее атравматичный способ, дающий ровный опил), при отсутствии

диска — нилой Джигли или тонкой ножовкой. Опил сглаживается

фиссуром, зачищается рашпилем или напильником. На ладонные

пальцевые артерии накладываются лигатуры. Сухожилия сгиба-

телей и разгибателей пальцев осматриваются; если они размяты

или разорваны., то отсекаются на уровне здоровой части и ыриши-

ваются к мягким тканям или надкостнице. Осматриваются нервы

пальцев; если они видны на поверхности, то слегка выделяются

и отсекаются лезвием безопасной бритвы на 1,5—2 мм проксималь-

нее опила кости. При правильном пересечении мягких тканей

нервы в ране не видны. Костные крошки с опила кости тщательно

удаляются струей горячего физиологического раствора или рива-

нола или же влажным шариком. Дренаж культи необходим в тех

случаях, когда хирург не уверен в гемостазе и асептическом за-

живлении. Дренаж осуществляется нитями лески, шелка или тон-

кими резиновыми полосками и выводится на тыл через специальный

разрез. Его не рекомендуется выводить на ладонную или боковую

поверхность пальца. Перед наложением швов излишние ткани сре-

заются, лоскуты тщательно прилаживаются и укрепляются ред-

кими швами или прикалываются тонкими короткими иглами (если

нет противопоказаний к закрытию раны). Культи можно покрыть

различными способами в зависимости от состояния тканей.

Например, у больного В. при отрыве I—II и III пальцев на уровне прокси-

мальных фаланг более ровная культя I пальца после обработки закрыта

трансплантатом по методу Ларина. На культе II пальца ладонный и тыльный

лоскуты оказались достаточными и были свободно сближены над спилом и

сшиты. На III пальце мягких тканей было недостаточно для покрытия де-

фекта, и опил покрыт трансплантатами кожи, взятыми с отторгнутого пальца

(рис. 131, см. вклейку).

Культя после операции покрывается черепицеобразно наложен-

ной давящей повязкой. При обширных повреждениях наклады-

вается гипсовая лонгета с подкладкой или шина. Через сутки, не

снимая полностью повязки, удаляют дренаж. Швы после ампута-

ции снимаются позднее, чем обычно, — на 10—12-й день. Занятия

лечебной гимнастикой начинаются, когда стихнет боль и минует

опасность инфекции.

Экзартикуляция пальцев производится на основании этих же

положений. Опыт показал, что успех ее во многом зависит от того,

насколько тщательно иссечены суставная сумка и связки; хряще-

вая поверхность, если она не повреждена, сохраняется.

При ампутации пальца на уровне диафиза пястных костей

применяется чаще продольный разрез параллельно оси пальца,

реже — ракетообразный и клиновидный, в зависимости от того,

где на пальце имеется здоровая кожа; техника операции не стан-

дартна.

При ампутации на уровне пястной кости, пястно-фалангового

сочленения или у основания пальца, особенно первого, когда

нет лоскута для покрытия культи, производится перемещение

ткани, свободная пересадка кожи или изъян замещается фила-

товским стеблем.

Ампутация или экзартикуляция пальцев в период гнойного

расплавления тканей нецелесообразна, так как дает большой

процент осложнений, реампутации, удлиняет срок лечения и отяг-

чает исход.