Хирургия заболеваний и повреждений кисти (Усольцева Е.В.) - часть 18

Рис. 141. Инородное тело (оконный засов)

в проксимальном межфаланговом суставе II

пальца левой кисти.

после этого обращается к врачу. В по-

добных случаях рекомендуется произ-

вести клиновидную резекцию ногтя,

освободить конец инородного тела на-

столько, чтобы захватить его пинцетом,

и извлечь плавным движением. После

удаления занозы рана смазывается йод-

ной настойкой, припудривается стрепто-

цидом и заклеивается коллодием. По-

вязка меняется возможно редко, пока

подрастет ноготь.

Заживление операционной раны

после удаления инородных тел у 88,9 %

больных произошло первичным натяжением, у 7,5% —вторичным

натяжением, у 3,6% этих сведений в историях болезней нет.

Перед операцией удаления инородного тела вводится профи-

лактическая доза — 1500 АЕ противостолбнячной сыворотки.

При удалении инородных тел из кисти бывают затруднения

не только в отыскании их, но и выведении из тканей. Приведем

одно из наблюдений.

У штамповщицы Л. указательный палец попал под штамп, и очередная

деталь «оконного засова» была вбита в проксимальный межфаланговый сустав

II пальца (рис. 141). На здравпункте безуспешно пытались вынуть деталь,

после чего пострадавшую доставили в стационар. Она жаловалась на ломящую

боль во всей руке. Операция под наркозом. Деталь пришлось выбивать с тыла

к ладони осторожными ударами стамески и долота. После удаления детали

произведена резекция эпиметафиза средней фаланги, сшито сухожилие

глубокого сгибателя, сопоставлены отломки проксимальной фаланги, пальцу

придано функциональное положение, наложены швы на рану; иммобили-

зация кисти тыльной гипсовой лонгетой. Раны зажили без осложнений. Палец

находится в функционально выгодном положении, пассивно подвижен в меж-

фаланговых суставах. Лечение продолжалось 32 дня. Стоило ли сохранять

указательный палец левой руки 50-летней работнице при размозжении прок-

симального межфалангового сустава и повреждении сухожилий сгибателей и

разгцбателей пальца? На этот вопрос ответила через три года после травмы

сама пострадавшая: «Палец у меня работает нормально, почти никто не за-

мечает, да и я забываю, что он самостоятельно не гнется».

Среднее число дней нетрудоспособности при инородных телах

кисти составляет 9,9 (см. табл. 12).

С н я т и е  к о л ь ц а с  п а л ь ц а . При повреждениях и

при гнойных заболеваниях пальцев и кисти бывает необходимо

снять с пальца кольцо. Если еще нет реактивного отека, то доста-

точно поднять руку пациента и подержать в этом положении 3—

5 мин, слегка массируя палец от дистальной фаланги к прокси-.

мальной, затем смазать кожу вазелиновым маслом, и вращатель-

Рис. 142. Удаление занозы из-под нотгя (а);

удаление кольца с помощью нити (б).

ными движениями кольцо удается

снять. Иначе обстоит дело, если па-

циент уже несколько дней страдает

от болей, кисть и пальцы отечнь

1

,

кольцо врезалось в мягкие ткани и

г/ри попытке продвинуть его резко

обостряется боль. Пациент требует,

чтобы кольцо перекусили или рас-

пилили. Это удается, если кольцо

«полое» или очень тонкое; в боль-

шинстве случаев кольцо не переку-

сывается. Перепилить его можно,

если в хирургическом кабинете име-

ются напильник и ручные тиски.

Если же этих инструментов нет, то

эта попытка безуспешна, и больной направляется к ювелиру.

А между тем кольцо снимается почти всегда с помощью шелковой

нити. Берется толстая шелковая нить длиной 50—60 см, и один

конец ее проводится под кольцо от ногтя к основанию пальца.

Длинный конец плотно наматывается на палец оборот к обороту,

чтобы не оставалось ни одного миллиметра кожи, не увитого

нитью от кольца до ногтя. Палец смазывается стерильным вазе-

линовым маслом. После этого конец нити, подведенный под кольцо,

натягивается, перегибается через кольцо, и нить медленно раз-

матывается. Кольцо под давлением скользя01,его вдоль него про-

ксимального края нити передвигается и постепенно соскальзывает

(рис. 142).

ИНФИЦИРОВАННЫЕ РАНЫ КИСТИ

В этой группе объединены различные по характеру и тяжести

повреждения с развившейся раневой инфекцией.

Прежде чем начать лечение инфицированной раны, обсле-

дуются: общее состояние пострадавшего, пути распространения

инфекции, проверяется состояние раны, наличие затеков, карманов.

Лечение инфицированных ран начинается всегда с тщательного

обеззараживания кожи, очистки раны и решения вопроса о необхо-

димости хирургического вмешательства. По данным Ленинградско-

го городского центра хирургии кисти, из 400 инфицированных ран

кисти 66,8% излечены без хирургического вмешательства, 25,1 % —

оперировано, и в 8,1 % сведения в историях болезни неточны.

Большая часть инфицированных ран принадлежит к колотым,

укушенным, ушибленным ранам; многие пациенты не обращались

к врачу, пока не развились воспалительные явления. У подавляю-

щего большинства из них инфекция захватывает только рану, и

для ликвидации ее достаточно обеззараживания кожи, очистки

раны, повязки с протеолитическими препаратами и иммобилиза-

ции. Необходимо предупредить больного о том, что повязку нельзя

мочить и снимать в течение 3—5 дней. Малые раны примерно

в 80% заживают под струпом. Пострадавшие нередко продолжают

работать, не дожидаясь полного заживления. Около 20% ран

этой группы гноятся и заживают с развитием грануляций. В та-

ких случаях назначается УФО, УВЧ, продолжается энзимотера-

пия и осуществляется постепенное сближение краев раны. Сред-

няя продолжительность лечения в этой группе — 7—10 дней.

При обширных ранах иногда инфекция распространяется на

окружающие ткани. Первая повязка накладывается по той же

методике, но производится определение микрофлоры и чувстви-

тельности ее к антибиотикам, рука обязательно фиксируется

шиной или гипсовой лонгетой и укладывается на косынку. В даль-

нейшем, если нет симптомов прогрессирующей инфекции, про-

должается энзимотерапия в сочетании с физиотерапией и иммо-

билизацией. Перевязочный материал, прилегающий плотно к ране,

не снимается, а подстригается, кожа и все складки в окружности

раны тщательно протираются раствором нашатыря, перекисью

водорода и спиртом. Рана внимательно осматривается, чтобы не

пропустить затеков, карманов, а при благоприятном течении надо

своевременно подготовить рану к шву или пересадке кожи.

Вторичный шов раны. Вторичный шов накладывается на от-

крытые раны до развития грануляций на 3—7-й день, если они

имеют свежий вид, протекают без осложнений и не склонны к са-

мозаживлению. Такой шов раны носит название первичного от-

сроченного шва. При первичном отсроченном шве рана обычно

не иссекается, накладывается шов Донати, обеспечивающий при-

легание краев (см. рис. 120). На рану накладывается слегка давя-

щая асептическая повязка, которая по возможности долго не

снимается: фиксируется палец, кисть или вся рука. Вторичные

швы снимаются на 3—5 дней позже, чем первичные.

Для подготовки раны к вторичному шву в период гранулиро-

вания (на 8—15-й день) проводится энзимо- и антибиотикотерапия

(с учетом исследования микрофлоры) и подготовка операционного

поля — как для планового вмешательства. Опыт многих хирургов

и наши наблюдения показывают, что вторичные швы можно с ус-

пехом применять и не достигнув бактериологической чистоты раны.

В условиях поликлиники и травматологического пункта и в воен-

ное время только у 6 % больных мы имели сведения о микрофлоре

ран. Операция производится под проводниковой или инфильтра-

ционной анестезией в условиях асептики и атравматичности. В за-

висимости от локализации и клиники раны скальпелем или пре-

паровочными ножницами полностью или частично иссекаются

грануляции и рубцовая ткань. Выскабливание ложкой ран на

пальцах и кисти не рекомендуется. Достаточность иссечения опре-

деляется до интенсивности капиллярного кровотечения, по отсут-

ствию в ране рубцов, участков некроза, затеков. Затем рана про-

мывается перекисью водорода или раствором антисептиков, осу-

шается, выжидается остановка кровотечения, при наличии пока-

заний дренируется, иногда припудривается антибиотиками. Сбли-

жение краев раны достигается швом Донати, матрацным или

П-Образным швами. При недостаточной уверенности в чистоте

раны накладываются провизорные швы или края сближаются

бактерицидным лейкопластырем. Операционное поле очищается

от крови, осушается, протирается спиртом и накладывается асеп-

тическая, слегка давящая повязка и иммобилизация. Рекомен-

дуется полупостельный домашний режим больного, назначаются

антибиотики и ферментативные препараты по показаниям.

Мы имеем следующие исходы инфицированных ран кисти

после наложения вторичного шва: полное заживление — в 90,5%,

частичное расхождение краев — в 5,2 %, не установлено — в 4,3 %.

Средняя продолжительность лечения в этой группе — 18,5 дня.

Лекарственная терапия ран кисти. Медикаментозное воздейст-

вие на раны применяется от момента первой помощи для заживле-

ния раны. Оно является одним из компонентов комплексного лече-

ния. В зависимости от периода заживления раны применяются

различные медикаментозные средства.

Непосредственно после ранения употребляются антисептиче-

ские бактериостатические препараты. В период гранулирования

применяются протеолитические средства, способствующие отде-

лению некротизированных тканей и развитию грануляций. При

раневой инфекции используются средства общего и местного воз-

действия на рану и на организм.

В настоящее время хирурги испытывают затруднения не из-за

недостатка, а от избытка предлагаемых физических, фармацевти-

ческих, ферментативных и других средств для лечения ран. В ос-

нове благополучного течения ранений кисти остаются: очистка

кожи, хирургическая обработка и покой раны.

Наиболее частые ошибки при лечении инфицированных ран

кисти'. 1) самоустранение хирурга от активного управления тече-

нием раневого процесса, поручение перевязок недостаточно под-

готовленному медперсоналу; 2) недостаточное наблюдение за ди-

намикой раневого процесса, применение средств, не соответствую-

щих фазе воспаления; 3) несоблюдение условий асептики в пере-

вязочной — вторичное микробное заражение раны; 4) ошибки

в антибиотикотерапии; 5) недооценка протеолитических фермента-

тивных препаратов; 6) недостаточно активная подготовка раны

к вторичному шву и пересадке кожи; 7) недооценка гигиенической

обработки кожи и раны в процессе лечения; 8) необеспечевие доста-

точного оттока отделяемого, закупорка раны тампонами, выпуск-

никами, повязкой, пропитанной кровью и мазями; 9) частые пе-

ревязки, горячие ванны, громоздкие повязки; 10) необеспечение

полного покоя раны; 11) недооценка общего состояния здоровья

и условий быта пациента, отягощающих течение раны.

Г л а в а 12 ОЖОГИ И ОТМОРОЖЕНИЯ

кисти

ожоги кисти

В настоящее время установлено, что при тяжелых ожогах,

занимающих более 30% поверхности тела, всегда имеется и ожог

кисти (Ниап& с соавт., 1975).

В числе повреждений ожоги кисти составляют 5,1 % (см.

табл. 11). Большая часть ожогов (69,6%) вызвана кипящими жид-

костями, паром — 7,2%, пламенем — 6,5%, раскаленным и рас-

плавленным металлом — 6,5%, химическими соединениями —

6,3%, электрическим током — 1,8%, причины не указаны —

2,1%.

Ожогами чаще поражаются пальцы — 41,3%, вдвое реже

пясть — 20,8%, запястье — 4,2%. Множественные ожоги, за-

хватывающие одновременно несколько отделов кисти, составляют

31,5%, локализация не указана — 2,2%.

По тяжести ожоги кисти распределяются так: ожоги I сте-

пени—9,1%, II — 45%, ожоги III степени — 10,3%, IV сте-

пени — 4%, сочетанные — 24,6%, ив 7% тяжесть не ука-

зана.

Большинство пострадавших до обращения к врачу оказывают

себе весьма разнообразную самопомощь с целью успокоить боль.

Как первая доврачебная помощь и самопомощь при ожогах кисти

рекомендуется прерывистое охлаждение струей холодной воды

из-под крана, погружение кисти в холодную воду, обкладывание

чистым снегом или льдом. Прерывистое кратковременное охлаж-

дение повторяется, пока полностью не стихнет боль.

При ожогах I степени от применения холода боль стихает

совершенно, и лишь шелушение эпидермиса впоследствии напо-

минает об ожоге.

При более тяжелых ожогах прерывистое охлаждение не только

успокаивает боль, но и предотвращает выпотевание плазмы через

стенки капилляров, и пузыри развиваются меньших размеров. При

химических ожогах струя холодной воды смывает и нейтрализует

химический агент. В современной отечественной и зарубежной

периодической печати множатся сообщения, подтверждающие важ-

ное значение применения холода, вызывающего немедленное боле-

утоляющее действие, уменьшающего потерю организмом жид-

кости, предупреждающего развитие инфекции.

В 1961 году И. В. Шеремет предложил для лечения ожогов

охлаждение струей кислорода (из баллона, снабженного специаль-

ным наконечником). После орошения кислородом боль стихает,

раневая поверхность высыхает, покрываясь как бы биологической

пленкой, и быстро эпителизируется,

Всем пострадавшим с обширными ожогами кисти при оказании

врачебной помощи вводится профилактическая доза противостолб-

нячной сыворотки и 1 мл 1 % раствора морфия или пантопона.

Первичная обработка обожженной поверхности сходна с обра-

боткой раны: производится очистка кожи, затем на обожженную

поверхность накладываются марлевые салфетки, смоченные 1 %

раствором новокаина. После туалета ожоговой поверхности хирург

должен предположительно решить, как дальше лечить ожог:

произвести ли хирургическую обработку — иссечение ожога и

шов, или после иссечения потребуется свободная пересадка кожи,

или же следует ограничиться консервативными методами лечения.

Для консервативного лечения ожоговой раны рекомендованы

разнообразные болеутоляющие, антисептические, бактериостати-

ческие и адсорбирующие средства: примочки, порошки, мази,

антисептические эмульсии. Целесообразно заключение поражен-

ной кисти в специально обработанный полиэтиленовый мешочек

либо в перчатку. Это предохраняет от вторичной инфекции и дает

возможность ранних активных движений пальцами (ВеЫ, 1974).

По мнению Т. Я. Арьева (1971), всесторонне изучившего ожо-

говую болезнь, для лечения ограниченных ожогов важны не сред-

ства, а чистота и покой ожоговой раны.

Выбор способа лечения ожогов кисти зависит от протяженности,

глубины ожога, общего состояния здоровья пострадавшего и дру-

гих условий. Задача хирурга — предупредить развитие инфекции,

стягивающих рубцов, контрактур и анкилозов пальцев и кисти.

Для этого необходимо, произведя обработку ожоговой раны, не

допускать бинтования пальцев приведенными друг к другу, шини-

ровать кисть в функционально выгодном положении, выбрать

метод лечения, обеспечивающий заживление ожоговой раны без

стягивающих рубцов, в короткие сроки и своевременно начать

активные движения кисти и пальцев.

При ограниченных ожогах II степени первая смена повязки

часто совпадает с полной или частичной эпителизацией раны,

и нужно еще несколько дней, чтобы окреп рубец.

Опыт показывает, что преждевременное удаление пузырей при

поверхностных ожогах, особенно на ладонях, удлиняет и утяже-

ляет течение болезни. Установлено, что заживление ожогов

II степени происходит на 40% скорее при сохранении ожоговых

пузырей. Большинство современных хирургов не рекомендуют

применение средств, образующих струп, и дубящих медикаментов

(танин, марганцовокислый калий и др.). Ожоговую рану нужно

защитить повязкой, слегка пропитанной стерильным облепихо-

вым, персиковым, вазелиновым, подсолнечным маслом или анти-

септической эмульсией. Перевязки делать редко, окружность

раны повторно обрабатывать, не снимая прилегающий к ране

слой, и вновь накладывать мазевую повязку. Целесообразно

назначение УФО и полуоткрытое ведение раны. Средняя продол-

жительность лечения — 10—15 дней. У этой группы больных в по-

давляющем болыпянстйе (92,7%) функция кисти после ожога

полностью восстанавливается, в 5% отмечено ограничение функ-

ции, а в 2,3% сведения неточны.

При ограниченных ожогах III—IV степени рекомендуется

иссечение некротического участка, превращение ожога в опера-

ционную рану, на которую можно наложить первичный, вторич-

ный шов или заместить дефект с помощью кожной пластики

(К. И. Машкара, 1957; ВгапсИ, ОвЬепйогр, 1975, и др.).

Авторы, применявшие хирургическое лечение ограниченных

ожогов III—IV степени, приводят убедительные данные, свиде-

тельствующие о сокращении продолжительности лечения ожогов

вдвое и втрое по сравнению со средними сроками заживления при

консервативных методах лечения. Хирургическое лечение огра-

ниченных ожогов кисти III степени, как показывает опыт, до-

ступно и в условиях амбулатории, имеющей чистую операцион-

ную и опытных хирургов. Не всегда возможно произвести иссе-

чение, например при множественных ожогах кисти, возникающих

при разбрызгивании металла, щелочи или кислоты. Хирургическое

вмешательство приходится отложить и при ожогах, причиняемых

действием пламени, тока и лучевой энергии, пока не обозначится

граница пораженного участка и не определится состояние постра-

давшего.

При ожогах с омертвением только эпителиального и верхушек

сосочкового слоев восстанавливается нормальное строение по-

крова. При поражениях росткового слоя на глубину не более

0,2—0,3 мм рана заживает путем гранулирования. Ожоги с ги-

белью дермы в целом заживают с развитием спаянных, стягиваю-

щих рубцов и контрактур.

Особенно важно для избежания контрактур произвести пере-

садку кожи при глубоких ожогах над суставами и сухожилиями

кисти.

Н. В. Гудим-Левкович (1959) предложил оригинальный способ

раскроя и укладки лоскутов на тыле кисти. Общеизвестно, что

тыльная поверхность поражается ожогами чаще других отделов

кисти. После свободной кожной пластики тыльной поверхности

кисть фиксируется сжатой в кулак.

Педантичное выполнение всех тонкостей дерматомной пластики

и последующее лечение больных позволяют достичь в клинике

весьма обнадеживающих результатов (рис. 143).

Обширные ожоги кисти заживают в среднем за 30 дней, но

иногда лечение затягивается и на 3—4 мес. В наблюдавшихся

нами случаях в 75,2% функция восстановилась полностью,

в 21% — частично, в 3,8% — сведений об исходе нет.

Разрушения кисти, вызванные ожогом, — очень тяжелые по-

вреждения. Лечение пострадавших продолжается в среднем 2 мес.

Сохранить профессию удается только у 11,5% пострадавших.

Большинство вынуждены изменить специальность — 68,6%,

17,5%"— становятся инвалидами, в 2,4% —исход неизвестен.

Рис. 143. Исход лечения обширного ожога правой и левой кистей

после некрэктомии и свободной пересадки кожи. (Н. В. Гудим-Лев-

кович, 1959).

В этой группе сосредоточено большинство ожогов кисти, вызван-
ных химическими средствами и электрическим током. При химиче-
ских ожогах кисти зарубежные хирурги настаивают на обиль-
ном промывании ледяной водой и алкалиновым мылом и наложе-
нии повязки с 10% раствором глюконата кальция. Обширные
ожоги от воздействия химических средств протекают тяжелее,
чем термические, и часто заканчиваются Рубцовыми контракту-
рами.

18-летний учащийся Р. по неосторожности облил левую руку едкой

щелочью; для нейтрализации смочил ее соляной кислотой. В поликлинике

наложена повязка с рыбьим жиром. Через неделю в больнице под наркозом

обработка ожога; очистка кожи, иссечение основного участка некротизи-

ровавшихся тканей на тыле у основания пальцев (рис. 144). Пястно-фалан-

говыв суставы IV—III—II пальцев обнажены, хрящевой покров мутного

оттенка. Некротизированные части сухожилия разгибателя пальцев и тыль-

ного апоневроза иссечены. Дефект покровов замещен трансплантатом кожи

во всю толщу. Лоскут прижил по краям раны и омертвел в центре. В даль-

нейшем — вялое заживление раны, дважды производилась пересадка кожи.

Только на пятом месяце сформировался стягивающий рубец, который больше

не изъязвлялся. Фиброзный анкилоз пястно-фаланговых суставов II—III —

IV пальцев. Больному предложены реконструктивные операции.

Общие осложнения при ожогах кисти наблюдаются редко.

Это ожоговый шок, сепсис, развившийся при нераспознанной
флегмоне кисти, и один случай столбняка, отмеченные в наших
наблюдениях.

Рис. 144. Разрушение левой кисти от ожога едкой щелочью.

„

 ВИ11

 кисти через сутки после ожога — на пальцах и предплечье ожог II—

III степени на тыле кисти — III—IV степени; б — вид кисти через 4 мес — спа-

янный с костью рубец, контрактура пальцев.

Местные осложнения наблюдались в 2,2%: дерматиты, пиодер-

мия, фурункулы, реже — флегмона, рожистое воспаление, тендо-

вагинит, артрит или остеомиелит кисти.

Кроме осложнений, развивающихся в период заживления,

в 2,8% наблюдались последствия ожога кисти: незаживающие

язвы, трофоневрозы, болезненные и обезображивающие рубцы и

контрактуры. При незаживающих язвах нужно обследовать

больного, выявить общие заболевания и местные причины, тормо-

зящие заживление (дистрофия, авитаминоз, туберкулез, сирин-

гомиелия, болезни грануляций, расстройство трофики, воспали-

тельные процессы, злокачественное перерождение тканей). Про-

изводится цитологическое исследование отделяемого, посев, опре-

деление чувствительности к антибиотикам, рентгенография кисти.

Действовать приходится сообразно с полученными данными.

Рубцы и контрактуры кисти, развившиеся после ожога, почти

всегда требуют оперативного лечения, хотя не следует пренебре-

гать попыткой, особенно при несформировавшемся рубце, улуч-

шить течение подсадкой тканей по Филатову, воздействием фер-

ментными и гормональными средствами. Обезображивающие^рубцы

и контрактуры от ожогов кисти предупреждаются первичной обра-

боткой, возвышенным положением руки, иммобилизацией конеч-

ности, наложением дистракционных аппаратов, ранней пласти-

кой дефектов и комплексным лечением.

Необходимо упомянуть об ожогах кисти от ионизирующей

радиации. Большинство таких пострадавших нуждаются в гос-

питализации. В. И. Петров и Ю. Б. Сладков (1973) и Л. А. Афри-

канова (1975), изучавшие вопросы острой лучевой травмы, отме-

чают наличие ритмичного феномена в течении поражений: I фаза —

ранняя эритема, II — скрытый период, III — главная реакция

(пузыри, изъязвления, некроз), IV — пигментация. По длитель-

ности скрытого периода можно предсказать степень поражения,

которая бывает тем тяжелее, чем он короче. Лечение начинается

с облегчения боли, предупреждения инфекции (как при термиче-

ских ожогах), с общих мер, направленных на поднятие сил орга-

низма. Рекомендуется местное применение холода, повторные

новокаиновые блокады. Новокаинизация пораженного участка

может оборвать или смягчить дальнейшее течение. В последую-

щем — местное и общее лечение в зависимости от степени пора-

жения.

Описаны случаи лучевого поражения кожи рук в виде эритемы

с последующим развитием хронической лучевой болезни или

кожного рака у рентгенологов и хирургов, производивших иссле-

дование и репозицию переломов под экраном рентгеновского

аппарата.

Для лечения пострадавших с ожогами во многих областных,

промышленных центрах созданы сейчас специализированные от-

деления. Они накопили обширный материал и имеют солидные

достижения как в лечении свежих ожогов, так и их последствий.

В числе больных с последствиями ожогов пострадавшие с дефор-

мациями кисти составляют от 8 до 20% (Т. Я. Арьев, 1971).

ОТМОРОЖЕНИЯ КИСТИ

В мирное время отморожения составляют 0,2% в числе всех

повреждений кисти (см. табл. 11). Дистальные фаланги пальцев

поражаются в 41,7%, другие фаланги — в 35%, пясть — в 16,3%,

вся кисть — в 2,8%, локализация не уточнена — 4,2%.

При отморожениях кисти чаще страдают смежные пальцы,

а большой палец кисти подвергается отморожению реже, что объ-

ясняется возможностью защиты его другими пальцами при сги-

бании. Особое место занимают отморожения проксимальных меж-

фаланговых суставов рук. При инстинктивном сжимании руки

в кулак с целью согревания пальцев область межфаланговых

и пястно-фаланговых суставов становится наиболее периферической

и подвергается наибольшему охлаждению. При этом наблюдаются

отморожения с некрозом разгибательного аппарата, капсулы су-

става с последующим поражением суставных концов фаланг

гнойным остеоартритом.

О тяжести отморожений мы имеем следующие данные: отморо-

жения I степени составляют 16,2%, I—II степени — 50,9%,

II—III степени — 26,3%, III—IV степени — 4,2%, сведения не

точны — 2,4%.

Отморожения I степени и ознобления чаще всего наблюдаются

на кончиках пальцев у лиц, работающих на улице или с холодной

водой (каменщики, подсобники, водопроводчики и т. н.), у под-

ростков, недостаточно опытных спортсменов и домашних хозяек.

Пострадавшие с отморожениями кисти редко обращаются за

помощью в первые часы, чаще приходят на второй — третий день,

а иногда и позднее, испробовав домашние средства само- и взаимо-

помощи.

Жалобы больных при обращении: боль, зуд, онемение и распи-

рание пальцев. При осмотре руки: отмороженные части на вид

припухшие, синюшные или багрово-красные, реже бледные или

мраморной окраски. Этими симптомами и ограничивается клини-

ческая картина легких отморожений кисти.

Оказывая первую помощь в медицинском учреждении, реко-

мендуется ввести антитоксин и противостолбнячную сыворотку,

согреть руки пострадавшего, погрузив их в ванну с теплой водой —

вначале 27—30°, по мере согревания вода в ванне доводится до

температуры 36—38°. Напомним, что температура кожи на кистях

на 2—4° ниже температуры подкрыльцовой ямки, поэтому, доба-

вляя горячую воду, нужно всегда уточнять ощущения постра-

давшего. Согрев руки, следует очистить их от загрязнения, про-

извести очистку кожи, осушить их стерильными салфетками и

испытать активные движения, затем растереть кисти спиртом.

Этот комплекс (ванна, очистка кожи, массаж, активные движения,

растирание) в зависимости от субъективных ощущений, распро-

страненности и тяжести отморожения производится несколько

раз, пока не наступит облегчение.

После указанных мероприятий на отмороженную область на-

кладывается асептическая повязка, кисть обертывается ватой и

бинтуется или надевается перчатка. Большинство пострадавших

с отморожениями I степени после оказания первой помощи и

консультации больше к хирургу не обращаются. Отморожение

проходит через 3—7 дней, не оставляя последствий.

Отморожение I степени (ознобление), возникшее при продол-

жительном действии не особенно низких температур (—2—5°)

в сочетании с влагой и ветром, вызывает особое состояние тканей —

ознобление. Т. Я. Арьев (1971) называет ознобление хроническим

отморожением. Оно часто наблюдается у людей, уже перенесших

отморожение I степени. При озноблении страдают прежде всего

сосуды и трофические нервы кожи: наблюдается венозный застой,

проявляющийся синюшностью, отеком, зудом, иногда жгучими

болями. Кожа то сухая, истонченная или, наоборот, пастозно-

влажная, отечная и болезненная. На ней легко образуются тре-

щины, заусеницы, ломкие ногти и другие трофические расстройства.

Если пострадавший продолжает работать в холодную погоду на

открытом воздухе, смачивать руки, ознобление становится мучи-

тельным состоянием и приводит к потере трудоспособности в осен-

ние и зимние месяцы. Летом в теплую погоду эти явления проходят.

Начиная лечение ознобления, необходимо изменить условия

работы пациента, убедить его в необходимости теплых перчаток,

избегать охлаждения и соблюдать гигиену рук.

Лечение озноблений сводится к тренировке вазомоторов, что

достигается переменными ваннами. Рука погружается на 3—5 мин

сначала в теплую ванну (32—35°), затем прохладную (20—22°);

разница в температуре увеличивается постепенно. Кроме ванн,

применяется лечебная гимнастика, массаж, д'арсонвализация,

УФО, паравертебральная внутрикожная новокаиновая блокада и

другие мероприятия, регулирующие кровоснабжение кисти. По-

вышенная чувствительность рук к холоду после озноблений и

отморожения I степени остается надолго.

Отличительная черта отморожений II степени — образование

пузырей с серозно-геморрагической жидкостью, возникающих

в течение 2—3 дней, но они могут появляться и позднее. Вокруг

пузырей бывают отек и краснота, распространяющиеся иногда

на предплечье. Ногти при отморожениях II степени частично от-

слоены транссудатом, иногда сходят и вновь отрастают. Боли раз-

личной интенсивности бывают вскоре после отморожения и при

осложнениях.

Первая помощь при отморожениях кисти II степени сходна

с только что изложенной. Мелкие пузыри после согревания,

очистки кожи и туалета обмороженной поверхности не удаляются.

Более крупные пузыри, мешающие функции, пунктируются и

отсасывается их содержимое. Участки отморожения, лишенные

эпидермиса, облучаются ультрафиолетовыми лучами (не эритем-

ная доза), покрываются асептической повязкой, иногда смазы-

ваются синтомициновой эмульсией, руке придается возвышенное

положение.

Дальнейшее лечение ведется консервативными средствами со-

образно заживлению раневой поверхности и течению процесса

в окружающих тканях.

Исходы лечения отморожений кисти II степени таковы: полное

восстановление функции — в 85,6%, частичное — в 10,7%, функ-

ция не восстановилась — в 1,5%, сведений нет — в 2,2%. Небла-

гоприятные функциональные исходы после осложнений наблюда-

лись у пострадавших, поздно обратившихся к врачу, у лиц пожи-

лого возраста при наличии общих заболеваний.

Отморожения кисти III—IV степени, вызывающие некроз тка-

ней, чаще наблюдаются на пальцах, где мало мягких тканей.

В зависимости от времени, прошедшего между отморожением и

обращением к врачу, жалобы и клиническая картина отморожения

различны. Вскоре после отморожения пострадавшие отмечают

боли, распространяющиеся по всей руке. При осмотре кисть имеет

синюшный (багровый), а пальцы — мраморно-бледный оттенок.

Пузыри содержат геморрагический экссудат, дно их сине-багро-

вого цвета, не чувствительно к аппликациям спирта и механиче-

скому раздражению. Спустя 1—2 сут острые боли сменяются

«ломотой» в руке. Пораженная область становится отечной, плот-

ной и нечувствительной. Гибель всех элементов кожи является

причиной развития грануляций и рубцов. В стадии отторжения

некротических тканей боли снова обостряются, иногда не дают

покоя и ночью, они указывают на развивающееся осложнение.

Некроз тканей протекает сухо, под струпом или же с нагноением.

В годы Великой Отечественной войны хирурги перешли к ак-

тивной обработке отморожений. Как только определится необра-

тимость изменений в тканях, производится или рассечение не-

кротических участков — некротомия, или удаление их — некр-

эктомия с последующим закрытием раны. Названия этих опера-

ций подсказывают, что они производятся в зоне мертвых тканей,

часто без обезболивания. Предварительно проводится антибио-

тико-, энзимо-, рентгенотерапия и другие виды консервативного

лечения.

Наборщик О., 30 лет, будучи в нетрезвом состоянии получил отмороже-

ние рук. К хирургу обратился через три дня с некрозом пальцев правой

кисти (рис. 145, см. вклейку). Назначены ультрафиолетовое облучение, воз-

вышенное положение руки, энзимотерапия, общеукрепляющее лечение,

насечки некротических тканей на средних фалангах. На 25-й день в больнице

ампутация II—III—IV пальцев на уровне оснований проксимальных фа-

ланг. Заживление вторичным натяжением. Переведен на инвалидность.

Общие осложнения (сепсис, столбняк, анаэробная инфекция,

пневмония) редко имеют место при отморожениях только кисти.

Мы наблюдали один случай позднего, медленно развившегося

столбняка у пострадавшего с отморожением кисти IV степени.

Значительно чаще при отморожениях встречаются местные ос-

ложнения: гнойно-воспалительные и дегенеративно-трофические

процессы в мягких тканях, костно-суставном аппарате и сосудисто-

нервных стволах. Последствия отморожений III и IV степени:

укорочение пальцев, деформации, контрактуры, болезненные

культи и трофические расстройства. Для устранения их часто

требуется ряд восстановительных операций.

Продолжительность лечения в среднем 3 дня — при отмороже-

нии I степени, 2 нед — при II степени и свыше месяца — при

отморожениях III—IV степени. Утрата трудоспособности — у 6%

пострадавших.

На Севере отморожения кисти более часты и более тяжелы

вплоть до оледенения тканей. Опыт хирургов Сибири показывает,

что даже при оледенении пальцев возможно восстановление кро-

вотока и обменных процессов в переохлажденных участках, если

в дореактивном периоде создать определенные условия и применить

метод А. Я. Голомидова (1958 — цит. по А. Н. Дубяга и Н. К. Гла-

дун, 1976). При оказании помощи рекомендуется не согревание

конечности, а наложение теплоизолирующей повязки из любого

подручного материала (одеяло, ватник, толстослойная ватно-

марлевая повязка или специальный чехол) и иммобилизация

руки. В таком положении пострадавший остается до полного вос-

становления чувствительности, ощущения жара в пальцах. После

этого повязка снимается, накладывается бальзамическая с мазью

Вишневского. Одновременно с теплоизоляцией пострадавшему

(если он не в состоянии алкогольного опьянения) дается горячий

сладкий чай с малыми дозами алкоголя, кофеин 10% — 1 мл,

папаверин 2% — 1—2 мл подкожно, эфедрин — 0,025 внутрь,

при боли морфий 1 % — 1 мл. Внутриартериально в сосуды пост-

радавшей конечности вводится 200 мг ацетилхолина, 5000 ЕД

гепарина в 20 мл 0,25% новокаина. Пострадавшие с местными

переохлаждениями остаются в стационаре на 3—4 дня, получая

сосудорасширяющие средства и легкие коагулянты. Авторы делают

вывод, что правильное и своевременное оказание помощи по ме-

тоду А. Я. Голомидова, в дореактивную фазу отморожения, пре-

дотвращает реактивную фазу, а следовательно, и клинику самого

отморожения. Мы не имеем по данному вопросу личного опыта,

но полагаем, что принцип согревания тканей изнутри заслужи-

вает пристального внимания.

Г л а в а 13 СОЧЕТАННЫЕ

И КОМБИНИРОВАННЫЕ ОТКРЫТЫЕ

ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ

Различные сочетания открытых повреждений кисти составляют

3,3% (см. табл. 11) травм кисти, и число их возрастает за послед-

ние годы. В военное время как число, так и разнообразие соче-

танных и комбинированных повреждений увеличивается во много

раз. Большая часть их возникает при тяжелых травмах, вызы-

вающих обширные раны с повреждениями сухожилий, нервов,

с переломами, а также в комбинации с ожогами, отморожениями

и инородными телами.

Распознавание открытых сочетанных и комбинированных по-

вреждений не представляет трудностей, лечение требует большой

вдумчивости и искусства хирурга. Часто при этих повреждениях

встает вопрос, не ампутировать ли кисть.

Приведем две краткие выписки из историй болезней, когда хи-

рург, как часто бывает при этих повреждениях, не достиг удовлет-

ворительного результата, но ни один из пациентов, приспособив-

шись к увечью, не согласился в дальнейшем на ампутацию руки.

32-летней швее X. на левую руку упал раскаленный утюг. В поликли-

нике распознан ожог III и IV степени тыла левой кисти, наложена повязка

Рис. 148. Открытое комбинированное

и сочетанное повреждение левой кисти.

Осложненная резаная рана запястья и

отморожение пальцев III степени. Нев-

рогенная контрактура кисти, некроз

ногтевых пластинок, спаянные рубцы

в области запястья и язвенный дерма-

тит (фото с натуры через 100 дней пос-

ле травмы).

с рыбьим жиром, кисть фиксирована на

фанерной шине. Через 20 дней ожог не

имел склонности к заживлению (рис. 146,

см. вклейку).

Во время консультации распознав

открытый оскольчатый перелом прок-

симальных фаланг III—IV—V пальцев,

открытый перелом II—III пястной ко-

сти левой кисти, осложненный остео-

миелитом костных отломков. Больной

предложена ампутация пальцев, на ко-

торую она не согласилась. В больнице,

после подготовки кожи и раны, через

4 нед после травмы под анестезией

поперечного сечения на предплечье про-

изведены: секвестрэктомия отломков,

резекция пястно-фалангового сустава

III пальца и пересадка кожи. Транс-

плантаты прижили на 80%, ожоговая

рана зажила. Несмотря на системати-

ческое комплексное лечение, у пациент-

ки осталась безболезненная, но почти

недееспособная левая кисть. Даже функция большого пальца была ограни-

чена из-за стойкой тугоподвижности сочленений.

Через полтора года выяснилось, что X. снова работает швеей, удовлет-

ворена функцией левой руки. Движения I—II пальцев в полном объеме,

III—IV пальцы действуют содружественно. В пястно-фаланговых сочленениях

подвижности нет, однако за счет функции межфаланговых и, по-видимому,

запястно-пястных сочленений пациентка удерживает между кончиками паль-

цев материал и булавку. Мизинец неподвижен в проксимальном межфалан-

говом суставе, но и к этому X. приспособилась. Во внешнем виде кисти тоже

произошли большие перемены: от спаянного обширного рубца остались следы

в виде отдельных рубцов, окруженных здоровой кожей (рис. 147, см. вклейку).

Другое наблюдение: 22-летний матрос С. в нетрезвом состоянии порезал

левую руку в области запястья. Для остановки кровотечения товарищи

перетянули руку шнурком, рану перевязали бинтом. Утром больной был

подобран на улице и доставлен в больницу с отморожением обеих рук, ног

и ушей. Отморожения всех частей, за исключением левой кисти, были лег-

кими — I—II степени. На левом предплечье полоса некроза, захватившая

2

/

3

 окружности на уровне кровоостанавливающего шнура. Резаная рана 6,5 см

длиной по средней запястной борозде с повреждением лучевой артерии, сре-

динного нерва и сухожилий сгибателей I—II—III пальцев. Отморожение

дистальных фаланг всех пальцев левой кисти III—IV степени.

Произведена перевязка лучевой артерии, рана припудрена порошком

борной кислоты, наложена асептическая повязка, рука фиксирована шиной

Крамера. Вследствие резкого возбуждения — алкогольного психоза — боль-

ной госпитализирован в психиатрическую больницу. Через три недели при

переводе больного в хирургическое отделение было установлено: рана в об-

ласти запястья под струпом, отторгающиеся некротические ткани еа пальцах

и предплечье. Рука бездеятельна п болезненна. Во время одной из перевязок

среди грануляций обнаружен плотно фиксированный осколок стекла. После

подготовки кожи и раны на 40-й день после травмы под местным обезболива-

нием из Рубцовых тканей удален осколок стекла и произведен невролиз лок-

тевого нерва. Обнаружено, что срединный нерв запаян в массе рубцовой ткани

хрящевой плотности, занимающей область запястного канала и нижнюю треть

предплечья. От иссечения этого конгломерата решено пока воздержаться.

Операционная рана зажила частично первичным натяжением, а часть ее руб-

цевалась долго, как трофическая язва. Через 100 дней после травмы мы

осмотрели руку (рис. 148). На наш взгляд, она являлась скорее обремени-

тельной, чем полезной. Однако пациент доказывал, что он повседневно поль-

зуется ею, как подсобной рукой, и от реконструктивных вмешательств от-

казался.

Приспособляемость пострадавших к увечью кисти отмечается

многими современными авторами.

Первичная хирургическая обработка сочетанных ран кисти,

произведенная опытным хирургом в надлежащих условиях, дает

хорошие результаты, позволяющие восстановить функцию.

Инженер С., 50 лет, при испытании станка получил травму правой кисти.

Через 20 мин доставлен в клинику со жгутом на плече. Жгут заменен эласти-

ческим бинтом на предплечье. Под наркозом операция первичной хирурги-

ческой обработки раны (рис. 149, а, б). В процессе операции последовательно

произведено: перевязка поверхностной ладонной артериальной дуги на месте

соединения с ветвью лучевой артерии, извлечена металлическая пружина,

проникающая в запястный канал, перевязка межкостных и пальцевых арте-

рий I—II пальцев, удаление мелких, свободно лежащих отломков кости,

сопоставление отломков проксимальной фаланги с удержанием их круговым

кетгутовым швом. Шов сухожилия глубокого сгибателя II пальца на ладони

и длинного сгибателя I пальца, периневральный шов ветви срединного нерва

к I пальцу. На тыле — шов ветви лучевого нерва и сближение копцов ладон-

ного пальцевого нерва указательного пальца. Снят кровоостанавливающий

бинт, гемостаз; выпускники в пространство гпепаг, шов раны (рис. 149, в, г).

Асептическая повязка, иммобилизация, рука уложена на отводящей шине.

Заживление с частичным краевым некрозом кожи. Через полгода иссечение

стягивающего рубца и свободная пересадка кожи. Исход через 4 года

(рис. 149, д): функция I—II пальцев ограничена, по осуществляется захват

почти в полном объеме. Контрактура Дюпюитрена у основания V пальца.

Специальность и профессия сохранены.

Нельзя забывать, что сберегательное лечение с активной

хирургической обработкой обширных, инфицированных огнест-

рельных ран в годы Великой Отечественной войны, когда еще

не было антибиотиков и были ограничены возможности транс-

плантации тканей и остеосинтеза, сохранило жизнь и трудоспо-

собность многим тысячам раненных в кисть. Мы считаем необходи-
мым привести хотя бы один пример огнестрельного ранения кисти.

Боец И. получил одновременное ранение правой и левой рук. Когда

раненый на 4-й день прибыл в госпиталь, в худшем положении была левая

кисть. Диагноз: обширное инфицированное ранение левой кисти с отрывом

II пальца, размозжением III пальца и пясти, перелом основания IV—V пяст-

ных костей. Прогрессирующая раневая инфекция (рис. 150, 151, 152, см.

вклейку). Лечение закончилось с функционально благополучным исходом

(см. рис.

 152),