Клиническая диагностика болезней суставов (Доэрти М.) - часть 33

При полном разрыве сухожилия выполнение ак-

тивного резистивного движения становится не-

возможным и плотное сжатие икроножной мыш-

цы (с ее укорочением) не приводит к пассивному

плантарному сгибанию. Старый (заживший)

разрыв может оставить после себя пальпируе-

мый узелок на сухожилии.
Определите пальпацией наличие других узелков

(как проявление системного заболевания), свя-

занных с кожей или нижележащими структура-

ми.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ТЕСТЫ НА СТАБИЛЬ-

НОСТЬ

Передняя стабильность
Симптом переднего выдвижного ящика опреде-

ляет целостность передней таранно-малоберцо-

вой связки. Пациент сидит, одной рукой толкай-

те нижний отдел голени назад, а второй тяните

на себя пяточную и таранную кости (рис. 334).

Любое движение стопы по отношению к голени

означает нестабильность.
Латеральная нестабильность

Она является результатом повреждения пере-

дней таранно-малоберцовой или пяточно-мало-

берцовой связок. Захватите пяточную кость обе-

ими руками и пальпируйте большим пальцем

ниже латеральной лодыжки (рис. 335). Медлен-

но подворачивайте пятку внутрь, обращая вни-

мание на избыточную подвижность и появление

пальпируемой щели вне большого пальца. Для

выявления недостаточности дельтовидной связ-

ки (нечастое состояние) поворачивайте пятку

наружу и определяйте появление впадины на

медиальной стороне.

Рис. 333 Резистивное активное плантарное

сгибание.

Рис. 335 Тест латеральной нестабильности.

Рис. 334 Тест передней нестабильности.

РЕЗЮМЕ ПО ИССЛЕДОВАНИЮ СТОПЫ

(1) Исследование стоящего пациента

(а) припухлость (синовит, теносиновит, тендинит, бурсит, узелки)

(б) деформация (свода стопы, суставов)
(в) кожа, ногти /

(2) Исследование идущего пациента
(3) Исследование лежащего пациента

(а) исследование подошв, межпальцевых промежутков
(б) пальпация (повышение температуры, припухлость, болезненность)

и подвижность (ограничение, боль, крепитация) суставов:
голеностопного (тыльное/подошвенное сгибание)
подтаранного (инверсия/эверсия пяточной кости)
межпредплюсневых (инверсия/эверсия среднего отдела стопы
плюсне-фаланговых (сгибание/разгибание)
межфаланговых (сгибание/разгибание)

(в) пальпация (повышение температуры, припухлость, болезненность)

с или без движения (боль, крепитация) периартикулярных структур:
теносиновит (разгибателей, малоберцовых мышц, задней болыпеберцовой)
места прикрепления подошвенной фасции
Ахиллового сухожилия и места его прикрепления (больной на животе)
пре-Ахилловый, ретро-Ахилловый бурситы (больной на животе)

(г) тесты на стабильность (переднюю, боковую)

10 ВИСОЧНО-

НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СУСТАВ

Нижняя челюсть как единая структура соединя-

ется с черепом в трех точках: два височно-ниж-

нечелюстных сустава (ВНС) и зубы («трехсу-

ставной комплекс»). Височно-нижнечелюстные

суставы являются одними из наиболее часто ра-

ботающих суставов, челюсть открывается и за-

крывается около 2000 раз в день во время жева-

ния, сосания, проглатывания, разговора, поце-

луя, зевания, храпения и т.д.

Каждый ВНС имеет фиброзный (а не гиалино-

вый) хрящ и фиброзно-хрящевой диск, полно-
стью разделяющий полость на два синовиальных

отдела (рис. 336). Верхний отдел действует как

скользящий сустав (позволяя нижней челюсти

движение в передне-заднем направлении и неко-

торое боковое). Нижний отдел действует как

шарнирный сустав. При открывании рта мы-

щелки головок вращаются, затем происходит со-

скальзывание мыщелков и дисков вперед по ви-

сочной поверхности (рис. 337 - 339). Суставная

капсула в общем слабая, но сбоку она уплотня-

ется, формируя височно-нижнечелюстную связ-

ку. Шиловидно-нижнечелюстная и клиновидно-

нижнечелюстная связки удерживают мыщелок,
диск и височную кость в соответсвующем поло-
жении. Однако, в целом свободная капсула и
форма суставной поверхности позволяют легко

изменять положение мыщелка при прикусе, на-

пряжении мышц и изменении положения, а так-

же при травме.

336

Боковые крыловидные мышцы являются основ-
ными мышцами, открывающими рот и тянущи-
ми каждый мыщелок и диск вперед. Действуя
вместе, они выдвигают челюсть вперед, действуя
no-отдельности, они вызывают ее боковое откло-
нение. Жевательные, височные и внутренние
крыловидные мышцы являются основными, вы-

зывающими закрывание рта. Височная мышца
также является основной, двигающей челюсть
назад.

Рис. 336 Основная анатомия височно-нижнечелюстного сустава.

Рис. 337 - 339 Нормальное открытие ВНС: (337) рот закрыт,

(338) рот открывается - мыщелки вавдаются и движутся

вместе с диском вперед, (339) рот полностью открыт.

АНАМНЕЗ

Рис. 340 Отраженная боль из и в область ВНС.

Рис. 341 Дерматомы области ВНС.

Боль в ВНС может быть локальной, но чаще она

иррадиирует в нижнюю челюсть, зубы, боковую

поверхность головы или шею (рис. 340). Менее

часто боль, возникающая в зубах или шее, мо-

жет радиировать в область ВНС, которая попада-

ет в район дерматомов С2 и СЗ (рис. 341).
ВНС и зубы зависят и влияют на нормальное

развитие и функционирование друг друга. Если

предполагается боль в ВНС, то необходимо про-

вести уточнение:

• Есть ли боль при открывании и закрывании

рта, при жевании, зевании или разговоре.

(Если да, то где она ощущается?)

• Есть ли блокирование челюсти (блокирова-

ние в закрытом состоянии обычно связано с

поражением диска, блокирование в откры-

том состоянии - с подвывихом).

• Есть ли «щелкание» челюсти (часто из-за ча-

стичного подвывиха или разрушения диска,

дисфункции боковой крыловидной мышцы

или патологии прикуса).

• Настоящее или прошлое заболевание зубов

(кариес, малый прикус, удаление, протези-

рование).

• Наличие бруксизма (скрежетания зубами,

особенно по ночам, способного вызвать боль в

ВНС).

• Заболевания уха (потеря слуха, боль в ушах,

головокружение могут указывать на патоло-

гию уха, шеи или ВНС).

ИССЛЕДОВАНИЕ

Исследование в покое
Определите и сравните положение обоих ВНС не-

посредственно перед наружным слуховым прохо-

дом. Припухлость определяется как округлое выбу-

хание над этим местом. Эритема (часто сопровож-

даемая более распространенной припухлостью) по-

зволяет предположить инфекционный или кристал-

лический артрит. Попросите больного оскалить зу-
бы и оцените наличие глубокого прикуса, перекре-

стного прикуса и латерального смещения челю-

сти. Заболевание ВНС в детском возрасте может

привести к генерализованной гипоплазии челю-

сти и скошенному подбородку («микрогнатии»,

рис. 342).

Рис. 342 Микрогнатия.