Клиническая диагностика болезней суставов (Доэрти М.) - часть 31

Отраженная боль
Боль может иррадиировать в область голеностоп-

ного сустава из позвоночника и, реже, из тазо-

бедренного сустава. При отраженной боли в ре-

зультате отека корешка она соответствует гра-

ницам дерматома (рис. 303, 304), усиливается

при натяжении и подъеме выпрямленной ноги и

может сопровождаться неврологической симпто-

матикой.

ИССЛЕДОВАНИЕ

Осмотрите обе стопы и голеностопные суставы

пациента, раздетого до нижнего белья, во время

ходьбы и когда он стоит. Проведите дальнейшее

исследование и пальпацию, уложив больного на

кушетку. Дополнительную информацию можно

получить при исследовании обуви пациента, осо-

бенно стельки и каблука.

ИССЛЕДОВАНИЕ СТОЯЩЕГО ПАЦИЕНТА
Сравните обе стороны пациента спереди, сбоку и

сзади, обращая особое внимание на следующие

моменты:

Припухлость

Синовит голеностопного сустава дает диффуз-

ную припухлость по передней поверхности этого

сустава (рис. 305), часто заполняя небольшие

ямочки перед лодыжками. Синовит межпредп-

люсневых суставов дает лишь небольшое припу-

хание над средней частью тыла стопы. Плюсне-

фаланговый синовит часто сопровождается при-

пухлостью тыльной части переднего отдела сто-

пы, смазывает контуры сухожилий разгибателей

и вызывает расхождение плюсневых костей и

пальцев. Сочетание межфалангового синовита и

теносиновита сгибателей пальцев может давать
так называемый «сосискообразный палец».

Линейная припухлость, пересекающая щель го-

леностопного сустава, обычно является резуль-

татом теносиновита разгибателей. Теносиновит

малоберцовой или задней болыпеберцовой мышц

дает, соответственно, линейное или диффузное

припухание вокруг латеральной или медиальной

лодыжек.

Припухлость вокруг Ахиллового сухожилия мо-

жет быть результатом тендинита (дающего при-

пухлость самого сухожилия), ретро-пяточного

бурсита (проявляющегося как эксцентрическая

припухлость по обеим сторонам сухожилия) или

ретро-Ахиллового бурсита (более заметная по-
верхностная припухлость, рис. 306). Это также

обычное место для формирования узелков (стр.

20), часто проявляющихся как поверхностные,

эксцентрические образования над пяточным су-
хожилием и задней частью пяточной кости.

Рис. 306 Локализация припухлости вокруг
Ахиллового сухожилия.

Рис. 303,304 Дерматомы нижней части голени и стопы:

(303) тыльная сторона, (304) подошва.

Рис. 305 Припухлость при синовите
голеностопного сустава.

Рис. 307 Собачья стопа.

Деформация

Убедитесь, что оба свода нормальны. Продоль-

ный свод может быть увеличен (pes cavus, часто

как результат неврологического заболевания,

рис. 307) или уменьшен (pes planus или плоская

стопа, рис. 308). При выраженном плоскостопии

смещенная таранная и ладьевидная кости обра-

зуют выступ перед и сразу же ниже медиальной

лодыжки.

Можно отметить разнообразные деформации.

Наиболее часто встречается hallux valgus (рис.

309), при котором происходит угловое смещение

и ротация в первом плюсне-фаланговом суставе.

Связанное с этим медиальное смещение плюсне-

вых костей (metatarsus primus varus) проявляет-

ся в уширении переднего отдела стопы. Часто по-

является сумка на наружной стороне большого

пальца. Молоткообразная деформация (рис.

310) проявляется в переразгибании плюсне-фа-

ланговых суставов и сгибании проксимальных

межфаланговых суставов (обычно второй палец,

вместе с вальгусной деформацией первого паль-

ца) . Дистальные межфаланговые суставы могут

быть прямыми, согнутыми и разогнутыми. Над

выступающими проксимальными суставами час-

то развиваются мозоли. «Палец-колотушка»

(рис. 311) образуется при сгибательной контрак-

туре дистального межфалангового сустава. Де-

формация «петушиный гребень» (рис. 312) об-

разуется при сочетании сгибания в обоих меж-

фаланговых суставах с разгибанием и часто по-

дошвенным подвывихом в плюсне-фаланговом

суставе (обычно в результате полиартрита).

Фиброзно-жировая подушка при этом смещается

в дистальном направлении, и могут образовы-

ваться вторичные мозоли под выступающей го-

ловкой пястной кости и над согнутым прокси-

мальным межфаланговым суставом.
Деформации голеностопного и подтаранного сус-

тавов лучше наблюдать сзади. Вальгусное сме-

щение пяточной кости (эверсия) встречается на-

иболее часто (рис. 313,314), обычно отражая по-

ражения как голеностопного, так и подтаранного

Рис. 310,311 Деформации пальцев стопы:

(310) молоткообразная, (311) палец-колотушка.

Рис. 308 Плоская стопа.

Рис. 309 Вальгусная деформация большого пальца.

суставов. Варусное смещение пяточной кости

(инверсия) встречается редко. Фиксированная

подошвенная сгибательная контрактура (talipes

equinus) обычно является результатом спастиче-

ского паралича. Врожденная косолапость может

сочетаться с подошвенным сгибанием в голено-

стопном суставе (talipes equinus) или тыльным

сгибанием (talipes calcaneus). Может быть сопут-

ствующая деформация среднего отдела стопы,

например, talipes equinovarus или talipes

calcaneovalgus.
Изменение кожи и ногтей

Можно отметить потерю оволосения над дис-

тальными отделами нижних конечностей (сосу-

дистая недостаточность, нейропатия), вазомо-

торные изменения и изменение окраски кожи

(синдром Рейно, сосудистые заболевания, криог-

лобулинемия), изъязвления (гравитационные,

васкулиты) и псориатические бляшки. Так же

как и на руках (стр. 21, 38), обратите внимание

на точечные поражения ногтей и их дистрофию

(псориаз, хроническое течение синдрома Рейте-

ра), проявления васкулита, формирование «ба-

рабанных палочек». Особенностью поражения

ногтей пальцев ног, обычно первого пальца, яв-

ляется онихогрипоз (выраженное искривление и

гипертрофия).

Исследование пациента во время ходьбы
Походка описана в главе 2. Боль в любой части

стопы или голеностопном суставе может приве-

сти к появлению анталгической походки. Другие

типичные проявления могут указывать на место

поражения.
Патология задней части стопы
Если подвижность голеностопного сустава

уменьшена, то нога может ротироваться наружу

и слегка приводится, что дает походку «пальца-

ми наружу» - наружное смещение передней час-

ти стопы. Больной пытается идти, перекатывая

стопу с внутренней на наружную сторону. В тя-

желых случаях это приводит к утере продольно-

го свода и пациент идет, опираясь на внутрен-

нюю сторону стопы. При болезненности пятки

больной старается не опираться на нее, шаг при

этом укорачивается, а первой на землю опуска-

ется передняя часть стопы. При поражении

Ахиллового сухожилия пациент уменьшает или

полностью избегает отталкивания, что также

приводит к укорочению шага.
Проблемы средней части стопы
Стопа при этом часто инвертирована и отталки-

вание происходит латеральной стороной.
Проблемы передней части стопы
Для того, чтобы предотвратить нагрузку весом

на этот отдел стопы, пятка не отрывается от зем-

ли в позднюю фазу стояния и отсутствует фаза

отталкивания. Коленный, тазобедренный суста-

вы и туловище сгибаются для поддержания дви-

Рис. 312 Деформация «петушиный гребень» с hallux

valpus (при полиартрите).

Рис. 313,314 Задняя часть стопы в норме

(313) иприэверсии (подворачивании

наружу) (314).

жения вперед, на здоровой стороне укорачивает-

ся фаза переноса ноги, выражаясь в «перепрыги-

вании»во время поздней фазы стояния на пора-

женной стороне. Поражение передних отделов

стоп с двух сторон выражается в сгибании впе-

ред, укорочении шага и шаркающей походке.

Рис. 315 Сумки при подвывихах
плюсне-фаланговых суставов.

Исследование лежащего пациента

Расположив пациента на кушетке, закончите ис-

следование осмотром подошв, затем проведите

пальпацию и оцените подвижность.
Исследование подошв и межпальцевых проме-

жутков
При подвывихах плюсне-фаланговых суставов

особенно часто наблюдаются мозоли и воспале-

ние адвентиционных сумок (рис. 315). Кажется,

что они сливаются с окружающей кожей, и мо-

гут быть болезненны при прямом давлении. Воз-

можные осложнения (особенно при ревматоид-

ном артрите) включают васкулит, нарушение

целостности кожи с отделяемым, вторичную ин-

фекцию. Бородавки болезненны при прямом, но

особенно при боковом сдавлении, и имеют чет-

кую демаркационную линию от окружающей ко-

жи. Пустулезные псориатические бляшки и

keratoderma blennorrhagica проявляются одина-

ково (рис. 316, 317), иногда можно наблюдать

плантарную эритему, аналогичную пальмарной.

Рис. 316,317 Keratoderma blennorrhagica:

(316) начальные проявления, (317)

выпаженная стадия.

Разведите и осмотрите межпальцевые проме-

жутки. Мацерированная кожа с трещинами ха-

рактерна для tinea pedis («стопы атлета») - часто

наблюдаемого грибкового поражения у больных

с деформациями пальцев стопы и патологиче-

скими кожными промежутками.
ПАЛЬПАЦИЯ
Повышение температуры

Проведите тыльной поверхностью кисти по вер-

хней поверхности стопы, для того, чтобы опреде-

лить повышение температуры над голеностоп-

ным суставом, межпредплюсневыми или плюс-

не-фаланговыми суставами.

Болезненность, припухлость и подвижность

суставов

Поработайте с каждой группой суставов, чтобы

определить:

Рис. 318 Пальпация передней суставной линии

голеностопного сустава.

Рис. 319 Давление сзади правой рукой усиливает выраженность
припухлости,спереди которая пальпируется левой рукой.