Клиническая диагностика болезней суставов (Доэрти М.) - часть 32

• болезненность суставной щели;
• припухлость, связанную с внутрисуставным

выпотом;

• ограничение пассивных движений;
• боль (особенно при нагрузке) во время дви-

жения.

Голеностопный сустав. Определите переднюю

суставную щель при помощи пальпации одним

или двумя большими пальцами, одновременно

аккуратно сгибая и разгибая голеностопный сус-

тав (рис. 318). Обратите внимание на наличие

крепитации во время этого движения. Определив
линию сустава, крепко надавите для выявления

болезненности и припухлости. Синовит и выпот

лучше всего определяются именно здесь, где пе-

редний отдел капсулы наиболее тонок и растя-

жим. Такая внутрикапсулярная припухлость

становится более очевидной при пассивном

тыльном сгибании голеностопного сустава и од-

новременном надавливании другой рукой на за-

дний отдел капсулы под и сзади обеих лодыжек

(рис. 319). Подвижность: при умеренно согнутом

коленном суставе и расслабленной икроножной

мышце поддерживайте нижний отдел ноги одной

рукой, а второй проведите пассивное тыльное

сгибание (около 20 градусов; рис. 320) и подо-

швенное сгибание (около 45 градусов; рис. 321).
Лодтаранный сустав. Этот сустав недоступен

пальпации и припухлость в нем не выявляется.
Подвижность: стабилизируйте голень одной ру-

кой, а второй, плотно обхватив пятку, двигайте

стопу внутрь (инверсия, около 30 градусов; рис.

322) и наружу (эверсия, около 20 градусов; рис.

323).

Рис. 320,321 Тыльное (320) и подошвенное

(321) сгибание голеностопного сустава.

РиС. 322,323 Движения в подтаранном суставе: инверсия (322) и эверсия (323).

Рис. 324,325 Межпредплюсневые движения: эверсия (324)

и инверсия (325).

Межпредплюсневые суставы. Оцените болезнен-

ность и мягкотканную припухлость над дорсаль-

ным отделом средней части стопы. Мышечное

брюшко короткого разгибателя пальцев с лате-

ральной стороны стопы может симулировать

утолщение синовиальной оболочки голеностоп-

ного сустава или межпредплюсневых суставов.

Это можно отдифференцировать при активном

разгибании пальцев, при котором мышца укора-

чивается, приподнимается "вверх и становится

более плотной. Костные разрастания на тыльной

поверхности стопы наблюдаются при остеоартро-

зе таранно-ладьевидного сустава, а также при

выпирании таранной кости при полой стопе

(иногда с образованием над ними мозоля).

Подвижность: стабилизируйте пяточную кость

одной рукой, а другой, взявшись за передний от-

дел стопы, вращайте ее вокруг продольной оси

наружу (эверсия, около 40 градусов; рис. 324) и

внутрь (инверсия, около 30 градусов; рис. 325).
Плюсне-фаланговые суставы. Болезненность

плюсне-фаланговых суставов оценивается при

поперечном сдавлении головок плюсневых кос-

тей (рис. 326). Если выявлена болезненность

этим приемом, то проводится пальпация по оче-

реди каждого плюсне-фалангового сустава, сжи-

мая их между большими пальцами (с заднебоко-

вой поверхности) и указательными (со стороны

подошвы; рис. 327). Синовит плюсне-фаланго-

вых суставов сопровождается припухлостью на

тыльной поверхности, распространяющейся в

проксимальном направлении и заполняющей

пространства между головками плюсневых к ОС-

РИС. 326 Поперечное сжатие
плюсневых костей.

тей. Болезненность только одной плюсневой го-
ловки может указывать на перелом из-за нагруз-

ки (наиболее часто второй-третьей - «маршевый
перелом»). Точно локализованная болезнен-
ность между головками второй и третьей (менее
часто третьей и четвертой) плюсневых костей

характерна для межпальцевой невриномы Мор-

тона (Morton). При этом может определяться на-

рушение чувствительности с латеральной и ме-

диальной сторон, соответственно, третьего и чет-

вертого пальцев. Изредка большую невриному

можно пропалышровать .
Подвижность: исследуйте каждый плюсне-фа-

ланговый сустав, зажав головку плюсневой кос-

ти между большим и указательным пальцами

одной руки, а второй двигая проксимальную фа-

лангу в положение сгибания и разгибания (рис.

328). Первый плюсне-фаланговый сустав имеет

около 80 градусов разгибания и 35 градусов сги-

бания. Другие плюсне-фаланговые суставы мо-

гут сгибаться и разгибаться приблизительно на

40 градусов.

Межфаланговые суставы. Болезненность- меж-

фаланговых суставов определяется при боковом

сдавлении заднебоковых отделов каждого МФС

между указательным и большим пальцами (рис.

329). Припухлость при синовите лучше всего

видна на заднебоковой и боковой поверхностях.

Подвижность определяется при фиксировании

более проксимально расположенной фаланги и

движении более дистальной фаланги (рис. 330),.

Проксимальные межфаланговые суставы сгиба-

ются приблизительно на 50 градусов, а дисталь-

ные - на 40 градусов; разгибание варьирует до 30

градусов.

Рис. 327 Пальпация плюсне-
фалангового сустава.

Рис. 328 Движение в плюсне-

фаланговом суставе.

Рис. 329 Пальпация межфалангового
сустава.

Рис. 330 Движение в межфаланговом
суставе.

Периартикулярные структуры

Пропалышруйте сзади и снизу каждой лодыжки

для выявления припухлости мягких тканей, бо-

лезненности и повышения температуры, связан-

ных с поражением сухожильных влагалищ. Мо-

жет определяться крепитация и воспроизводить-

ся боль при выполнении пальпации соответству-

ющего сухожилия одной рукой (рис. 331), в то

время как другая пассивно проводит эверсию

(напрягая сухожилия вокруг медиальной лодыж-

ки) или инверсию (нагружая малоберцовые су-

хожилия вокруг латеральной лодыжки).
Теносиновит сухожилий, проходящих по пере-

дней поверхности голеностопного сустава, диф-

ференцируется от синовита этого сустава по сле-

дующим признакам:

• он расположен более поверхностно, имеет

линейную конфигурацию;

• болезненность четко определяется и вне сус-

тавной щели;

• боль воспроизводится при соответствующем

активном движении против сопротивления

(дорсифлексия стопы, разгибание пальцев).

Подошвенный фасциит подтверждается воспро-

изведением боли при интенсивном надавливании

на середину пятки (рис. 332).
Исследование задней части пятки и Ахилловою

сухожилия проводится в положении больного на

животе, стопы свисают за край кушетки. Для

выявления болезненности и припухлости паль-

пируйте большим и указательным пальцами:

• Ахилловое сухожилие (тендинит, частичный

разрыв);

• ткани впереди и по бокам сухожилия (пре-

Ахилловый бурсит);

• место прикрепления сухожилия к пяточной

кости (ретро-Ахилловый бурсит или энтезо-

патия пяточного сухожилия).

Потом исследуйте резистивное активное план-

тарное сгибание, попросив больного толкать сто-

пой вниз вашу руку (рис. 333). Это может восп-

роизводить боль при Ахилловом тендините, эн-

тезопатии или частичном разрыве, но тест отри-

цателен при бурсите. При частичном разрыве

можно пропальпировать дефект сухожилия, ко-

торый при выполнении этого приема становится

более отчетливым.

Рис. 331 Определение крепитации влагалища
малоберцовой мышцы.

Рис. 332 Болезненность при плантарном
фасциите.