Клиническая диагностика болезней суставов (Доэрти М.) - часть 30

9 ГОЛЕНОСТОПНЫЙ

СУСТАВ И СТОПА

Нижняя часть ноги, голеностопный сустав и сто-

па хорошо приспособлены для сохранения ста-

бильности при поддержании веса тела и для про-

движения вперед во время обычной ходьбы.

Большое количество костей и их форма позволя-

ют сохранять.как подвижность, так и стабиль-

ность. И хотя подвижность в отдельно взятых су-
ставах мала, их совокупное движение позволяет

совершать хорошо контролируемое передвиже-

ние по самой различной поверхности.

В стопе выделяют три функциональные части:

• задняя (пяточная и таранная кости);
• средняя (пять маленьких костей предплюс-

ны);

• передняя (плюсневые кости и фаланги).

Сзади кости лежат одна на другой, в то время

как в средней и передней частях они расположе-

ны бок о бок друг с другом. Это делает стопу бо-

лее высокой и узкой в задней части и приводит к

образованию двух (продольного и поперечного)

сводов стопы.

СУСТАВЫ ЗАДНЕЙ ЧАСТИ СТОПЫ

Истинно голеностопный сустав является шар-

нирным синовиальным суставом между медиаль-

ной лодыжкой (большеберцовой кости), лате-
ральной лодыжкой (малоберцовой кости) и та-

ранной костью (рис. 294, 295), позволяющим со-
вершать тыльное и подошвенное сгибание. Ма-

лоберцовая кость усиливает стабильность суста-

ва, но на нее падает лишь незначительная часть

веса (нижний болыпеберцово-малоберцовый су-

став является синдесмозом, обеспечивающим

лишь небольшое увеличение щели голеностоп-

ного сустава во время тыльного сгибания). Так

как блок таранной кости шире спереди, то сустав

более прочен и стабилен при дорсифлексии (как

при ходьбе в гору), чем при подошвенном сгиба-
нии (спуск). Капсула наиболее прочна с меди-

альной и латеральной сторон, где она связана со

связками, но расслаблена спереди (больше) и

сзади. Образуемая синовиальная полость обычно

ни с чем не связана.

Стабильность поддерживается сильными колла-

теральными связками (рис. 296, 297). Единст-

Рис. 294 Кости и суставы голеностопного сустава
и задней части стопы.

Рис. 295 Кости и суставы стопы (боковой разрез).

венная медиальная дельтовидная связка очень

прочна (отрыв лодыжки происходит до ее разры-

ва) и препятствует выворачиванию стопы. Лате-

ральная связка имеет три пучка (передняя и за-

дняя таранно-малоберцовые связки и пяточно-

малоберцовая связка). При подворачивании сто-

пы первой нагрузку испытывает передняя таран-

но-малоберцовая связка, которая и рвется чаще

других. Пяточно-малоберцовая связка тоже мо-

жет порваться, но только после разрыва пере-

дней таранно-малоберцовой. Разрыв обеих свя-

зок ведет к нестабильности голеностопного сус-

тава. Задняя таранно-малоберцовая связка рвет-

ся только при очень тяжелой травме.
Задний подтаранный сустав образован выпук-

лой нижней поверхностью таранной кости и вог-

нутой суставной поверхностью пяточной кости

(рис. 295). Капсула этого глубоколежащего сус-

тава прочна и позволяет лишь незначительное

растяжение синовиальной оболочки. Вместе с та-

ранно-пяточной порцией таранно-пяточно-ладь-

евидного сустава он позволяет внутреннее и на-

ружное подворачивание задней части стопы.

СУСТАВЫ СРЕДНЕЙ ЧАСТИ СТОПЫ

Межпредплюсневый сустав является функцио-

нальным объединением таранно-пяточно-ладье-

видного и пяточно-кубовидного суставов и по-

зволяет внутренее и наружное подворачивание

передней части стопы (а также некоторое приве-

дение и отведение). Движение, в основном, осу-

ществяется в таранно-ладьевидном суставе, хотя

отмечается некоторое движение и между клино-

видными и кубовидной костями.

СУСТАВЫ ПЕРЕДНЕЙ ЧАСТИ СТОПЫ

Плюсне-фаланговые суставы (ПлФС) и прокси-

мальные и дистальные межфаланговые суставы

(МФО являются синовиальными суставами, по-

добными пястнофаланговым и межфаланговым

суставам рук. Капсула каждого ПлФС укрепле-

на медиальной и латеральной коллатеральной

связками, дорсально - сухожилием разгибателя,

а снизу - плантарным сухожилием. Стабиль-

ность ПлФС, в основном, зависит от прочности

капсулы, и если функция капсулы нарушена

(напр., синовитом), то пальцы становятся неста-

бильными и следуют за тягой сухожилий (проис-

ходит тыльный подвывих и вальгусная деформа-

ция).

СВОД СТОПЫ

Свод стопы позволяет равномерно распределить

нагрузку между пяточным выступом (пяточной

костью) сзади и головками четырех латеральных

плюсневых костей и двумя сесамовидными кос-

точками первой плюсневой кости спереди. Он

обеспечивает подвижность и эластичность при

ходьбе и беге. Продольный свод имеет высокий

подвижный медиальный отдел и низкий ригид-

Пяточная кость

Рис. 296 Связки голеностопного сустава

(внутренняя сторона).

Рис. 297 Связки голеностопного сустава (наружная сторона)

ный латеральный компонент. Поперечный свод

высокий проксимально и низкий дистально. Он

поддерживается капсулами суставов, тыльными
и подошвенными связками, а также длинными

сухожилиями мышц голени (роль подошвенной

фасции и мелких мышц подошвы не ясна).

СУХОЖИЛИЯ, СУМКИ И ФАСЦИИ

Ахиллово сухожилие, общее прикрепление кам-

баловидной и икроножной мышц, прикрепляется

к задней части пяточной кости и отделена от нее

ретропяточной (пре-Ахилловой) сумкой (рис.

298). Другими клинически значимыми сумками

являются ретро-Ахилловая сумка (между кожей

и Ахилловым сухожилием) и подпяточная сум-

ка (между кожей и нижней поверхностью пяточ-

ной кости), и непостоянные сумки над медиаль-

ной частью первого плюсне-фалангового сустава
и латеральной частью пятого плюсне-фалангово-

го сустава.

Позади лодыжек проходят сухожилия мышц, ок-

руженные каждое своим влагалищем (рис. 299,

300):

• латеральная лодыжка: длинной и короткой

малоберцовых мышц (подворачивание

внутрь), прижимаемые удерживателем ма-

лоберцовых мышц (retinaculum peroneum);

• медиальная лодыжка: задней большеберцо-

вой (подворачивание наружу) и, более сзади,

длинного сгибателя пальцев и длинного сги-

бателя большого пальца. Они прижимаются

к кости удерживателем мышц-сгибателей

(retinaculum f lexorum), образуя предплюсне-

вый канал, через который также проходит

задний большеберцовый нерв.

Впереди и более поверхностно по отношению к

голеностопному суставу под удерживателем

мышц-разгибателей (retinaculum extensorum)

располагаются три сухожильных влагалища

(рис. 301): в медиальном проходит большое су-

хожилие передней большеберцовой мышцы (ос-

новной тыльный сгибатель стопы); в среднем -

длинный разгибатель большого пальца ; в лате-

ральном - длинный разгибатель пальцев.
Плантарная фасция начинается от срединного

выступа пяточной кости. В проксимальном отде-

ле она плотная и толстая, постепенно утончаясь

и разделяясь по направлению к основанию голо-

вок плюсневых костей, где она и прикрепляется

(рис.298).

Кожа латерального отдела стопы, пальцев и пят-

ки очень сильно утолщена. Между головками

плюсневых костей и кончиками пальцев и кожей

в подкожной соединительной ткани лежат фиб-

розно-жировые подушки, служащие амортизато-

рами (рис. 302). В результате постоянных выра-

женных нагрузок, которые они получают, стопа

и голеностопный сустав являются частым местом

суставных и периартикулярных травматических

повреждений, а также большинства артропатий.

Рис. 298 Сумки области голеностопного сустава.

Рис. 299 Сухожилия и сухожильные влагалища вокруг

голеностопного сустава (наружная сторона).

Рис. 300 Сухожилия и сухожильные влагалища вокруг голеностопного сустава

(внутренняя сторона).

Рис. 301 Сухожилия и сухожильные влагалища вокруг голеностопного сустава

(передняя сторона).

Рис. 302 Плюсне-фаланговые суставы и

фиброзно-жировые подушки.

СИМПТОМЫ

Боль, возникающая в суставных и периартикулярных структурах, обычно хорошо отграничена, а

ее локализация позволяет предположить правильный диагноз.

Боль в задней части стопы

Боль, возникающая в голеностопном суставе,

ощущается спереди широкой линией, соединяю-

щей обе лодыжки. Для нее характерно усиление

при стоянии или ходьбе. Напротив, боль в подта-

ранном суставе ощущается, в основном, сзади

между лодыжками и, как правило, ухудшается

при ходьбе по неровной поверхности, когда стопа

постоянно подворачивается вовнутрь и наружу.
Локальная боль и болезненность в пятке могут

возникать в результате ретро-Ахиллового бурси-

та, ретро-пяточного бурсита, тендинита пяточ-

ного сухожилия или его энтезопатии. При пора-

жении пяточного сухожилия боль обычно усили-

вается при стоянии на цыпочках босиком. Боль

под пяткой, усиливающаяся при длительном сто-

янии или ходьбе, обычно возникает из-за энтезо-

патии плантарной фасции («плантарный фасци-

ит»).

Боль в средней части стопы

Поражение межпредплюсневых суставов дает

боль в «области шнурков для ботинок», особенно

заметной при длительном стоянии и ходьбе без

опоры на носок. Потеря нормального свода стопы

(«плоскостопие») также может вызвать боль дан-

ной локализации.

Боль в передней части стопы
Боль плюсне-фаланговых суставов ощущается

под головками плюсневых костей (метатарзал-

гия). Она усиливается при стоянии и ходьбе и

при поражении нескольких суставов может быть

описана как «ходьба по мраморным плитам».

Жгучая боль в стопе и пальцах указывает на ее

неврогенный характер. При нейроме Нортона

(Morton) типично возникновение острой интер-

митирующей боли между третьим и четвертым

пальцами, особенно при сдавлении головок

плюсневых костей (например, в тесной обуви).

Предплюсневый туннельный синдром (ущемле-

ние заднего болыпеберцового нерва) обычно вы-

зывает жжение, онемение и покалывание в дис-

тальном отделе подошвы и пальцах.

Воспаление любого из синовиальных влагалищ

может вызывать локальную боль, которая часто

распространяется по ходу влагалища и усилива-

ется при движении соответствующей мышцы.