Клиническая диагностика болезней суставов (Доэрти М.) - часть 29

Болезненность
Сухожилия медиальной и латеральной группы

задней поверхности бедра или места их прикреп-

ления, а также медиальное или латеральное ме-

ста прикрепления икроножной мышцы могут

быть болезненными при пальпации у бегунов с

соответствующей энтезопатией (особенно у

спринтеров и кроссовиков, у которых мышцы ра-

ботают в состоянии полного растяжения). Такие

растяжения иногда могут сопровождаться легкой

крепитацией над сухожилиями.
Стабильность
Хотя существует большое количество тестов для

выявления нестабильности суставов, ни один из

них не является строго специфичным для како-

го-то одного повреждения. Ниже приводятся

стандартные скрининговые тесты для выявления

поражения сухожилий или капсулы сустава:
Коллатеральные связки

Оценка стабильности производится в «разблоки-

рованном» суставе в состоянии легкого сгибания

(при выпрямленном колене крестообразные

связки также препятствуют боковому смеще-

нию). Одной рукой толкайте бедро медиально, а

другой - голень латерально (рис. 287), наблюдая

за избыточным движением голени всторону (не-

стабильность медиальной коллатеральной связ-

ки) . Способ удержания ноги не имеет существен-

ного значения, если создается достаточный ры-

чаг для демонстрации этого симптома (некото-

рые клиницисты помещают стопу пациента в

свою подмышечную впадину, а руками плотно

обхватывают его голень для того, чтобы можно

было приложить большее усилие (рис. 288).

Кроме смещения в латеральную сторону, обра-

тите также внимание на:

• открытие медиального отдела суставной ще-

ли (симптом зазора);

• боль в медиальном отделе коленного суста-

ва, особенно в месте нижнего прикрепления

сухожилия, указывающая на энтезопатию

коллатеральной связки. (Этот прием являет-

Рис. 288 Тест нагрузки медиальной связки, используя
плотный захват голени.

ся, в основном, стрессовым тестом для меди-

альной коллатеральной связки.)

Латеральная коллатеральная связка исследуется

подобным же образом при слегка согнутом колене.

Врач толкает голень медиально, а бедро латераль-

но. Опять-таки смотрите за избыточным боковым

смещением, симптомом зазора и появлением боли.
Крестообразные связки
Эти связки исследуются при согнутых коленном

до 90 градусов и тазобедренном до 45 градусов

суставах (рис. 289). Перед тестированием на из-

быточную подвижность:

• пропалышруйте заднюю группу мышц бедра

и убедитесь, что они достаточно расслаблены

(в противном случае они могут препятство-

вать движению голени вперед-назад, скры-

вая нестабильность крестообразных связок).

• Осмотрите закругленный контур коленного

сустава сбоку, чтобы убедиться, что больше-

берцовая кость изначально не находится в со-

стоянии подвывиха кзади (симптом заднего

Рис. 289 Положение для исследования крестообразных связок.

«провала») в результате нестабильности за-

дней крестообразной связки.

Проделав эти предварительные исследования,

проверьте тест наличия избыточной передне-за-

дней подвижности верхнего отдела голени по от-

ношению к бедренной кости. Стабилизировав

нижнюю часть голени одной рукой, попытайтесь

сместить ее верхнюю часть вперед и назад дру-

гой (рис. 290), вес пациента будет удерживать

бедро в неподвижном состоянии. Некоторые вра-

чи предпочитают сидеть на стопе для обеспече-

ния неподвижности этого отдела ноги. Однако,

это не является необходимым и может вызвать

боль, у пациентов с артропатией данной локали-

зации или другими повреждениями стопы. Если

при этом определяется чрезмерная подвижность

голени (симптом «переднего выдвижного ящи-

ка»), то это может указывать на нестабильность

передней крестообразной связки, разрушение

хряща или генерализованную гипермобильность.

Сравнение со вторым коленным суставом, вы-

полнение других тестов на гипермобильность по-

зволяет правильно интерпретировать данные

этого теста. Если голень сдвигается кзади, то та-

кое избыточное движение указывает на неста-

бильность задней крестообразной связки или,

опять-таки, на разрушение хряща или генерали-

зованную гипермобильность.
Тест Лахмана (Lachman) является чувствитель-

ным методом для выявления повреждения пере-

дней крестообразной связки (особенно задне-ла-

теральных волокон). Колено должно быть слегка

согнуто ( 30 градусов) и расслаблено. Обхватите

одной рукой бедро, а второй верхнюю часть голе-

ни (рис. 291) и тяните последнюю вперед для

выявления избыточной подвижности и мягкого

«конечного ощущения» (это требует хорошего

расслабления от больного и достаточно больших

рук врача).

Рис. 290 Симптом переднего

выдвижного ящика.

При положительном симптоме переднего вы-

движного ящика может быть осуществлен тест

Слокума (Slocum) на определение передне-лате-

ральной и передне-медиальной нестабильности

(рис. 292). В положении больного как для вы-

полнения теста «переднего выдвижного ящика»,

сядьте на кушетку и пассивно вращайте больше-

берцовую кость внутрь на 30 градусов, удержи-

вая ее в этом положении на кушетке, поместив

стопу возле ваших ягодиц. Этим приемом цьх на-

прягаете латеральный отдел капсулы сустава,

I

1

1

1

J

1

1

б

л
•

а

I

о

Рис. 291 Тест Лахмана.

3

е

01

т
в

обеспечивая суставу достаточную стабильность

для исчезновения симптома «переднего выдвиж-

ного ящика». Если же тест остается положитель-

ным и после этого (большая часть движения впе-

ред оказывается на латеральной стороне), то это

указывает на возможность повреждения лате-

рального отдела капсулы и/или латеральной

коллатеральной связки. Аналогичным образом

напрягите наружный отдел капсулы: положи-

тельный симптом «переднего выдвижного ящи-

ка» в этом положении (движение вперед осуще-

ствляется в основном за счет медиального отде-

ла) обычно указывает на повреждение медиаль-

ных волокон капсулы сустава и/или медиальной

коллатеральной связки.
Дополнительные тесты при механическом по-

вреждении
Если из анамнеза (напр., блокирование сустава)

или при исследовании предполагается, что при-

чина первично механическая, то для уточнения

могут оказаться полезными следующие тесты:
Изменение оси вращения (симптом МакИнто-

ша)

Являясь другим тестом для выявления передне-

боковой ротационной нестабильности, он позво-

ляет продемонстрировать динамический подвы-

вих, при котором большеберцовая кость соскаль-

зывает латерально и вперед по бедренной кости.

Пациент лежит на спине, тазобедренный сустав

согнут под углом 20 градусов и расслаблен с лег-

кой медиальной ротацией, колено незначитель-

но согнуто (5 градусов). Исследующий одной ру-

кой вращает нижний конец голени внутрь, вто-

рая рука толкает верхнюю часть голени по бедру

вперед, одновременно оказывая давление

внутрь. Если после этого согнуть колено до угла

30-40 градусов, то голень неожиданно соскакива-

ет назад с характерным щелчком. Соскакивание

обусловлено подвздошно-большеберцовым трак-

том, который переключается с разгибательной

на сгибательную функцию и тянет болыпеберцо-

вую кость в ее обычное положение. В норме

центр вращения коленного сустава постоянно

изменяется в процессе движения в результате

самой формы мыщелков бедренной кости, напря-

жения связок и тяги мышц. Положительный

симптом изменения оси вращения обычно ука-

зывает на повреждение передней крестообраз-

ной, латеральной коллатеральной связок или за-

днебокового отдела -капсулы сустава.

Симптом медиапателлярной складки
Боль, провоцируемая смещением надколенника

внутрь при согнутом под углом 30 градусов ко-

ленном суставе, может быть вызвана ущемлени-

ем складки синовиальной оболочки между мы-

щелком бедренной кости и надколенником.
Симптом «тревоги»
Если осторожно смещать надколенник в лате-

ральную сторону при согнутом под углом в 30

градусов колене, то больной может сопротив-

ляться, напрягать четырехглавую мышцу бедра

и выражать беспокойство, если у него наблюда-

ются рецидивирующие подвывихи надколенни-

ка.

Рис. 293 Тест смещения оси.

РЕЗЮМЕ ПО ИССЛЕДОВАНИЮ КОЛЕННОГО СУСТАВА

1) Исследование пациента в вертикальном положении:

а) спереди (вальгусная.варусная деформации)
б)сбоку (genu recurvatum, задний подвывих голени)
в)сзади (подколенная киста)

2) Исследование походки
3) Исследование пациента на кушетке

а)общий осмотр (колено разогнуто):

изменения кожи
припухлость (выпот, бурсы, жировые подушки)
атрофия квадрицепса
деформация (особенно сгибательная контрактура)

положение

б) пальпация (при разогнутом колене)

повышение температуры сустава
припухлость (выпот, бурсит)
болезненность бедренно-надколенникового сочленения
крепитация

в)пальпация во время сгибания (крепитация, ограничения, боль)
г) пассивное разгибание

д) пальпация (при согнутом колене)

болезненность бедренно-большсберцового сочленения, припухлость
болезненность периартикулярных тканей

эптезопатия коллатеральных связок
бурсит гусиной сумки

синдром медиальной жировой подушки
синдром подвздошно-большеберцового тракта
энтезопатия сухожилий подколенной ямки
подколенная ямка (киста, болезненность)

е)стабильность связок

нагрузочные тесты на медиальную/латеральную коллатеральные связки
симптом «переднего выдвижного ящика» (если положительный,
то определять симптом Слокума)
симптом «заднего выдвижного ящика»