Клиническая диагностика болезней суставов (Доэрти М.) - часть 28

Рис. 277,278 «Отставание квадрицепса» -
больший объем пассивного разгибания (278)
по сравнению с активным разгибанием (277)

месте. Посмотрите на сгибание со стороны, когда

пациент пытается поместить пятку к ягодицам

(обычно около 115-135 градусов), и поинтере-

суйтесь о возникновении боли, особенно в

«стрессовых точках» (напр., возле точки мак-

симального сгибания и разгибания). Сравните

активное разгибание из согнутого состояния с

пассивным разгибанием (напр., поднимите пят-

ку кверху от кушетки из положения сгибания).

Последнее будет коррегировать любое «отста-

вание квадрицепса» (рис. 277, 278). Уменьшение

активного разгибания обычно происходит в ре-

зультате мышечной атрофии (для осуществле-

ния последних 15 градусов разгибания требуется

60% увеличение силы квадрицепса). Разгибание

может быть также уменьшено при заболевании

сустава (одинаково для активного и пассивного

движения) или увеличено (10 градусов) при не-

стабильном, разрушенном суставе или при гене-

рализованной гипермобильности суставов.
Болыиеберцово-бедренное сочленение
Для определения суставной щели расположите

колено в слегка согнутом состоянии. При этом по

средней линии будет легко определяться бугорок

болыиеберцовой кости (рис. 279), который при

болезни Осгуда-Шлаттера может быть болезнен-

ным . Если переместить пальпирующий палец

медиально и затем проксимально от бугорка, то

он попадет на плато большеберцовой кости. При
дальнейшем'подъеме вверх будет определяться
передняя линия суставной щели в виде широкого

углубления назад между большеберцовой костью

(снизу) и бедренной (сверху) (рис. 280). Внут-

ренняя и наружная ротация голени будет откры-

вать, соответственно, латеральную и медиаль-

ную части суставной щели, что облегчает ее

идентификацию в сложных случаях (например,

у тучных больных). Определив переднюю меди-

альную часть суставной щели, нажмите пальцем

непосредственно возле сухожилия надколенника

и, нажимая таким образом, пройдите по всей

внутренней части суставной щели. Болезнен-

ность, определяемая только в передне-медиаль-
ном отделе, характерна для повреждения меди-

ального мениска, тогда как более генерализован-

ная болезненность медиального отдела суставной
щели/ капсулы сустава предполагает какую-то

артропатию. Повторите это исследование для ла-
терального отдела суставной щели. Локальная

болезненность опять-таки больше характерна

для патологии мениска, а генерализованная бо-

лезненность - для артропатии.
Пальпируя оба передних отдела суставной щели,

врач оценивает наличие любого мягкотканного

припухания. Утолщение синовиальной оболоч-

ки может дать полноту по обеим передним сус-

Рис. 279,280 Пальпация бугристости большеберцовой кости (279) и определение болезненности пе-
редней суставной линии (280, медиальное большеберцово-бедренное сочленение).

тавным линиям с видимой выпуклостью: при на-

давливании она исчезает, но немедленно появ-

ляется вновь сразу же после прекращения давле-

ния. Этот симптом может быть ложноположи-

тельным при определении утолщения синови-

альной оболочки в случае значительной поднад-

коленниковой жировой подушки, дающей такие

же ощущения. Другой причиной припухания по

обеим сторонам сухожилия надколенника явля-

ется глубокий инфрапателлярный бурсит. Од-

нако, он может сопровождаться гипертермией,

положительным симптомом баллона и иметь бо-

лее четкие внутреннюю и наружную границы.

Локальное припухание только с латеральной

стороны, а иногда и с медиальной, может быть

проявлением кисты мениска. Это образование

может выбухать с поверхности суставной щели и

исчезать при сгибании/разгибании коленного

сустава.
Заболевания периартикулярных тканей
Определив и пропальпировав оба отдела болыпе-

берцово-бедренного сочленения, пальпируйте

дальше для выявления локальной болезненности

периартикулярных тканей. Так как при этом не

существует видимых ориентиров, то пальпацию

лучше проводить одним пальцем, тщательно на-

жимая на широкую область выше и ниже сустав-

ной щели. Наиболее часто встречаются следую-

Рис. 281 Локализация болезненности при нижней

энтезопатии медиальной коллатеральной связки.

Рис. 282 Локализация болезненности (+ припухлости)

при бурсите гусиной сумки.

Рис. 283 Локализация болезненности при
верхней энтезопатии медиальной
коллатеральной вязки (локализованная) и
медиальной жировой подушки (диффузная).
Правый указательный палец врача находится на
внутренней суставной линии.

щие заболевания.
Нижняя энтезопатия медиальной коллате-

ральной связки

Дает локальную болезненность ниже медиально-

го отдела суставной щели, приблизительно по

средней линии большеберцовой кости, если

смотреть сбоку (это состояние встречается доста-

точно часто, (рис. 281).
Воспаление гусиной сумки

Дает более диффузную область болезненности ни-

же медиального отдела суставной щели, часто пе-

рекрещиваясь с местом прикрепления медиальной

коллатеральной связи колена (рис. 282). Может

сопровождаться также припуханием, гипертер-

мией и иногда симптомом баллона. Эта синовиаль-

ная сумка названа так потому, что она напоминает

контур перепончатой лапки гуся. Гусиная сумка

расположена между медиальной коллатеральной

связкой и сухожилиями портняжной, грациозной

и полусухожильной мышц, непосредственно возле

места их прикрепления (данная энтезопатия

встречается достаточно часто, особенно у лиц сред-

него и пожилого возраста).
Верхняя энтезопатия медиальной коллате-

ральной связки

Дает локальную болезненность над медиальным

отделом суставной щели, приблизительно посе-

редине бедренной кости при взгляде сбоку (рис.

283).
Синдром медиальной жировой подушки
Это состояние сопровождается широкой обла-

стью болезненности и «тестообразным» припуха-

нием над, и часто по медиальному отделу сустав-

ной щели (синдром встречается нередко даже у

нетучных людей). Болезненность жировой по-

душки часто определяется и при фибромиалгии.
Нижняя энтезопатия латеральной коллате-

ральной связки

Приводит к локальной болезненности над голо-

вкой малоберцовой кости сзади по ее наружной

поверхности (данное состояние встречается ре-

дко (рис. 284).
Верхняя энтезопатия латеральной коллате-

ральной связки

Приводит к локальной болезненности над лате-

ральным отделом суставной щели, посередине

бедренной кости, если смотреть сбоку (рис. 284).

Надрывы латеральной связки являются нечасты-

ми спортивными повреждениями, характеризу-

ющимися болезненной дугой при сгибании и на-

грузке под углом 15-30 градусов.
Синдром подвздошно-болыиеберцового тракта
Дает линейную болезненность, которая идет от

переднебоковой поверхности большеберцовой

кости, через суставную щель вверх по бедру. Как

правило, болезненность максимальна над лате-

ральным мыщелком бедра (рис. 285). Является

также преимущественно последствием спортив-

ной травмы. Синдром сопровождается формиро-

ванием болезненной дуги при угле сгибания при-

близительно в 30 градусов. Боль может быть вос-

произведена при надавливании на латеральный

мыщелок бедра и пассивном разгибании колен-

ного сустава из состояния полного сгибания, при

этом боль появляется при угле сгибания в 30 гра-

дусов (компрессионный тест Нобля (Noble).

Рис. 284 Локализация болезненности при
нижней и верхней энтезопатиях латеральной
коллатеральной связки.

Рис. 285 Синдром подвздошно-большеберцового тракта. Р

ИС

- 286 Энтезопатия сухожилия подколенной мышцы.

Энтезопатия сухожилия подколенной мышцы
Это в основном спортивная травма, сопровожда-

ющаяся локальной болезненностью области ла-

терального мыщелка бедра, расположенной бо-

лее кпереди по сравнению с верхним прикрепле-

нием коллатеральной связки (рис. 286). Она воз-

никает, в частности, при беге по выпуклой, не-

ровной, наклонной поверхности, что приводит к

напряжению подколенной мышцы, пытающейся

уменьшить ротационные движения голени на

бедренной кости (патология подколенной мыш-

цы может сочетаться с повреждением латераль-

ного мениска, к которому она прикрепляется).
Подколенная ямка
Подколенная ямка пальпируется при умеренном

сгибании коленного сустава: в основном интере-

суют наличие болезненности и припухлости в

этой области.

Припухлость

Если ощущается какая-то припухлость, то ее

связь с суставом можно подтвердить, попытав-
шись вернуть ее содержимое в основную синови-

альную полость массажными движениями при
согнутом колене. Продолжая надавливать на
подколенную ямку, выпрямите колено, затем

уберите обе руки. Если припухлость не появля-

ется вновь, пока пациент не сделает несколько
сгибаний в колене, то это подтверждает наличие
клапанного механизма между основной поло-

стью и «кистой». Соединение обычно выражено

только в положении умеренного сгибания, по-
зволяя жидкости проходить в обоих направлени-

ях. При полном же сгибании или разгибании су-

хожилия и другие структуры задней поверхности
перекрывают этот клапан.

Рис. 287 Тест нагрузки медиальной связки