Клиническая диагностика болезней суставов (Доэрти М.) - часть 26

8 КОЛЕННЫЙ СУСТАВ

Колено является самым большим синовиальным

суставом и содержит самую большую сесамовид-

ную кость (надколенник). Три отдела (медиаль-

ный и латеральный болыпеберцово-бедренные и

надколенниково-бедренный) формируют общую

полость (рис. 250). Надколенниковая синовиаль-

ная сумка (заворот) больше выдается с медиаль-

ной стороны и легко растягивается жидкостью.

Сзади, в подколенной ямке, синовиальная по-

лость сдавлена в большей степени. Ее контур

разбивается сухожилиями на изогнутые карма-

ны, наибольшими из которых являются полупе-

репончатая, латеральная и медиальная икро-

ножные сумки, а также подколенная сумка (все

они соединяются с основной полостью коленного

сустава). Существуют также и не соединяющие-

ся сумки, клинически наиболее важными из ко-

торых являются: препателлярная сумка, поверх-

ностная и глубокая инфрапателлярные сумки

(рис. 251), и гусиная сумка (bursa anserina)

(рис. 252).

Два фиброзных мениска ( полулунные хрящи)

являются важными структурами, передающими

нагрузку (рис. 253). Медиальный мениск имеет

утолщенный наружный и тонкий внутренний

край. Центрально он прикрепляется к межмы-

щелковым бугоркам, а медиально - к капсуле су-

става. Латеральный мениск прикрепляется к

подколенной ямке и обладает большей подвиж-

Рис. 250 Отделы коленного сустава.

Рис. 252 Медиальная коллатеральная связка и места

прикрепления портняжной, стройной и

полусухожильной мыши.

Рис. 251 Контур синовиальной оболочки и не
сообщающихся с полостью сустава сумок.

Рис. 253 Медиальный и латеральный мениски.

Рис. 254 Коллатеральные связки (вид спереди).

Рис. 257 Четырехглавая мышца бедра.

Рис. 255,256 Задняя (255) и передняя (256)

крестообразные связки (вид сбоку и сверху).

ностью, чем медиальный (и поэтому менее легко

рвется). Медиальная коллатеральная связка —

широкая и плоская крепко прикреплена как к

капсуле, так и к медиальному мениску (рис.

252). Латеральная коллатеральная связка (рис.

254) является более длинной хордоподобной

структурой, идущей от бедренной кости к мало-

берцовой и не связанной с капсулой сустава. Две

крестообразные связки (рис. 255, 256) названы

так в соответствии с их прикреплением на боль-

шеберцовой кости. Они расположены интракап-

сулярно, частично покрыты синовиальной обо-

лочкой и прикрепляются в межмыщелковом уг-

лублении. Стабильность коленного сустава зави-

сит от: коллатеральных и крестообразных свя-

зок, капсулы, надколенниковой связки и хоро-

шего мышечного тонуса.

Надколенник удерживает сухожилие квадрицеп-

са на 1-2 см впереди бедренной кости, повышая

его механические свойства. Тенденция надко-

ленника смещаться латерально (из-за неглубо-

кого латерального угла между выемкой бедрен-

ной кости и латеральной тягой основной массы

квадрицепса) в основном компенсируется за счет

тяги медиальной широкой мышцы бедра. Меди-

альная, латеральная и промежуточная широкие

мышцы начинаются на бедренной кости (рис.

257) и представляют собой мощный разгибатель-

ный аппарат,который стабилизирует колено,

особенно при нагрузке. Медиальная широкая

мышца располагается наиболее дистально и мак-

симально сокращается на последних 10 градусах

разгибания, принимая участие в блокировании

медиальной ротации бедра на болыпеберцовой

кости. Прямая мышца бедра (четвертый компо-

нент квадрицепса) берет свое начало на пере-

дней верхней ости подвздошной кости и, таким

образом, действует на два сустава (тазобедрен-

ный и коленный).

Основными сгибателями являются мышцы, огра-
ничивающие сбоков подколенную ямку (полупе-

репончатая и полусухожильная с медиальной

стороны и двуглавая с латеральной (рис. 258):

они действуют наиболее эффективно, когда та-

зобедренный сустав согнут. Дополнительными

сгибателями являются грациозная, портняжная

и медиальная часть икроножной (с внутренней

стороны), а также подколенная и латеральная
часть икроножной (с наружной стороны). Когда

колено находится в согнутом состоянии («раз-
блокировано») болыпеберцовая кость может со-

вершать ротационные движения на бедренной

кости, 40 градусов наружу и 30 градусов внутрь:

латеральная группа мышц подколенной ямки и

мышца, напрягающая широкую фасцию бедра,

вращают голень наружу, а медиальная группа и

подколенная мышца - внутрь.
Коленный сустав поражается при большинстве

форм артропатий. Это также наиболее частое

место прямых и непрямых травм, которые могут

сопровождаться повреждением хряща и сухожи-

лий, энтезопатий и бурситов.

СИМПТОМЫ
Боль, возникающая в колене, в основном ощу-

щается по передней поверхности, часто с лока-

лизацией в пораженном отделе (например, спе-

реди при поражении бедренно-надколенникового

сочленения или спереди и медиально, или спере-
ди и латерально при поражении, соответственно,
медиального или латерального отделов сустава).

Боль редко иррадиирует далеко из коленного су-

става. Значительная иррадиация вниз по голени

Рис. 258 Основные сгибатели колена.

Рис. 259 Локализация боли при поражении коленного сустава

(а) и места возникновения иррадиирующей в колено боли

(б, позвоночник; в, тазобедренный сустав).

Рис. 260,261 Дерматомы области коленного сустава спереди

(260) и сзади (261).

обычно означает выраженный субхондральный

коллапс кости или внутрикостную гипертензию.

Передняя поверхность колена представлена L2/3

дерматомами (рис. 260, 261), поэтому боль мо-

жет отражаться в эту область при поражении ко-
решка L3 или тазобедренного сустава. Отражен-

ная боль часто отличается от боли, возникающей

непосредствено в коленном суставе тем, что она

1) менее четко локализована, 2) часто сопровож-

дается болью выше колена и 3) усугубляется раз-

личными факторами. Например, боль из кореш-

ка L3 часто начинается в области ягодиц, впос-

ледствии спускаясь по передней поверхности

бедра на колено. Она не всегда усиливается при

ходьбе, но может усилиться при кашле. Задняя

поверхность колена образована дерматомами

S1/2 (рис.261). Боль только по задней поверхно-

сти коленного сустава предполагает наличие од-

ного из осложнений артропатии (например, под-

коленную кисту, подвывих голени назад) или

поражение корешка S2. Другие местные причи-

ны включают энтезопатию мышц подколенной

ямки и икроножной мышцы, лимфаденопатию и

аневризму подколенной артерии.
«Блокирование» сустава - это невозможность ра-

зогнуть колено, наступающая внезапно, обычно

преходящая и сопровождающаяся болью. Как

симптом, блокирование важно с точки зрения

механического повреждения, например, разрыв

мениска, «суставная мышь», или ущемление

складки синовиальной оболочки (синдром склад-

ки).

«Неуверенность» отражает ощущение тревоги и

потерю уверенности в способности колена удер-

жать вес тела. В основном это относится к нару-

шению механизма взаимодействия квадрицеп-

са/надколенника или стабильности сустава из-за

поражения стабилизирующих структур. Сла-

бость квадрицепса, особенно v. medialis, или по-

ражение сочленения надколенника и бедренной

кости нарушает вертикальное скольжение над-

коленника по бедренной кости, что и дает это не-

приятное ощущение тревоги и страха. Неста-

бильность связок также нарушает биомеханику

коленного сустава во время нагрузки, так что па-

циент ощущает,что «что-то не так, как надо».

В анамнезе больных с поражением сочленения

надколенника и бедренной кости часто можно

выяснить две достаточно характерные жалобы:

• Боль по передней поверхности коленного су-

става выражена больше при ходьбе вверх и

вниз по лестнице (особенно вниз) или по на-

клонной плоскости, чем при ходьбе по ровной

поверхности. Это происходит из-за макси-

мального увеличения нагрузки на этот отдел

коленного сустава, когда вес тела переносит-

ся на согнутую ногу.

• Нарастающая тупая или острая боль по пере-

дней поверхности колена во время длитель-

ного сидения с согнутыми ногами. В типич-

ном случае больной встает, вытягивает ноги

и боль исчезает, чтобы вернуться минут че-

рез 20 или около того, если он опять сядет с

согнутыми ногами.

ИССЛЕДОВАНИЕ

Пациента необходимо исследовать как стоя, так

и во время ходьбы и лежа на кушетке. Обычно

сравнение двух сторон тела позволяет выявить

нарушения, связанные с односторонним пораже-

нием.

Исследование пациента стоя

Больной должен стоять прямо и быть осмотрен-

ным спереди, сбоку и сзади. Основные наблюда-

емые признаки - это припухлость и деформации

в подколенной ямке, так как они лучше видны,

когда пациент стоит, а не лежит.

Деформации

При рождении колено имеет значительную ва-

русную деформацию. С начала ходьбы и в ран-

нем детстве обычно наблюдается валыусная де-

формация, в подростковый период колено опять

выпрямляется. Состояния, которые вызывают

повреждение и разрушение хряща с обеих сторон

коленного сустава, обычно приводят к формиро-

ванию вальгусного отклонения, что является ес-

тественной тенденцией у большинства людей.
Все фиксированные деформации, за исключени-

ем сгибательной контрактуры, лучше оценивать

в вертикальном положении пациента (рис. 262-

266): варусная и валыусная деформации могут

быть отмечены и при горизонтальном положении

пациента на кушетке, однако они значительно

усиливаются, когда больной переносит вес тела

на эти суставы. Основными деформациями явля-

ются:

• genu varus (0-образные ноги). Это обычно от-

ражает изолированное поражение медиаль-

ного отдела сустава (потеря хряща + коллапс

субхондральной кости) и является характер-

ной деформацией при неосложненном остео-

артрозе.

• Genu valgus (Х-образные ноги). Это типич-

ная деформация при артропатиях, сопровож-

дающихся синовитами и поражением колена

во всех трех отдел ах, что приводит к потере

хряща по всему суставу.

• Genu recurvatum. Эта деформация особенно

характерна для генерализованной гипермо-

бильности суставов.

• Подвывих голени кзади. Это дает ступенча-

тую деформацию и особенно характерно для

артропатии,которые поражают растущий ко-

ленный сустав.

• Фиксированная сгибательная контракту-

ра. Колено не может полностью разогнуться

и постоянно находиться в согнутом под ка-