Клиническая диагностика болезней суставов (Доэрти М.) - часть 27

Рис. 262-266 Деформации коленного сустава: (262) варусная; (263) валыусная; (264) genu
recurvatum; (265) подвывих большеберцовой кости кзади; (266) сгибательная контрактура.

Рис. 267,268 Нормальное положение надколенника (267)

и появление двух выпячиваний ("симптом верблюда") при

высоком его стоянии (268).

ким-то углом состоянии. Эта деформация мо-
жет осложнять большое количество разнооб-
разных артропатий, но особенно характерна
для состояний, сопровождающихся синови-
тамя с исходом в фиброз (например, сероне-

гативные спондилоартропатии).

Если пациент испытывает боль при нагрузке и
при этом наблюдается какая-то деформация, ее
мануальная коррекция (напр., уменьшение ва-

руса или вальгуса надавливанием со стороны)

может помочь в определении является ли боль

преимущественно механической по характеру, и

.соответственно, может ли быть устранена кор-

рекцией деформации.
Припухлость

Подколенная киста может дать значительную

припухлость в подколенной ямке при вертикаль-

ном положении пациента с выпрямленными но-

гами. Ненормально высоко расположенный над-

коленник (patella alta) может дать «симптом вер-

блюда» (рис. 267, 268): при высоком стоянии

надколенника (горб 1) инфрапателлярная жиро-

вая подушка становится более четко контуриро-

ванной (горб 2). В положении сидя, когда колени

согнуты под углом 90 градусов, надколенники

таких больных могут смещаться вверх и наружу

(вид «лягушечьих глаз»). Можно также заметить

варикозно расширенные вены.

Исследование идущего пациента

Походка описана в главе 2. Обратите особое вни-

мание на анталгическую походку, укороченный

шаг из-за сгибательной контрактуры и боковой

перенос ноги из-за разгибательной контрактуры.

Исследование пациента, лежащего на

кушетке
Изменения кожи

Передняя (разгибательная) поверхность колена

является частым местом проявления кожного

псориаза. Обращайте также внимание на нали-

чие эритемы (как локализованной над бурсами,

так и более генерализованной при вовлечении

самого коленного сустава), ссадин или других

отклонений.
ПРИПУХЛОСТЬ

Суставной выпот
Наличие жидкости в полости коленного сустава

прежде всего определяется в углублении с внут-

ренней стороны надколенника, а затем распрост-

раняется на супрапателлярный заворот, форми-

руя типичный вид припухлости типа «седла ло-

шади» над и по обеим сторонам от надколенника

(рис.

 269, 270).

Суставные сумки/жировые подушки
Локализованная припухлость перед надколенни-

ком указывает на препателлярный бурсит (рис.

271). Локализованная припухлость сразу под

надколенником, перед его сухожилием указыва-

ет на поверхностный инфрапателлярный бурсит

(рис. 271): менее выступающая припухлость по

обеим сторонам сухожилия надколенника харак-

терна для глубокого инфрапателлярного бурсита

или большой инфрапателлярной жировой по-

душки (рис. 272). Значительно выступающая

жировая подушка с внутренней стороны (особен-

но у тучных женщин) может давать большую

припухлость с болезненными краями медиально

над или под суставной щелью коленного сустава.

Менее выраженная припухлость ниже суставной

Рис. 269,270 Нормальный контур коленного сустава (269),
и припухлость при выпоте в его полость (270).

щели может наблюдаться при воспалении гуси-

ной сумки (bursa anserina).
Мышцы
Исследуйте квадрицепс на наличие атрофии

(особенно полезно сравнить с другой стороной

при одностороннем поражении). Хотя квадри-

цепс атрофируется весь, однако снижение объе-

ма v.medialis (особенно у хорошо развитых моло-

дых мужчин) может быть наиболее заметным.

Определение атрофии квадрицепса может быть

затруднительным, особенно у людей среднего и

пожилого возраста и особенно у женщин. Неко-

Рис. 271,272 Припухлость при препателлярном бурсите и поверхностном инфрапателлярном бурси-
те (271, вид сбоку). Припухлость при глубоком инфрапателлярном бурсите (272, вид спереди).

торая асимметрия мышц является обычным де-

лом и в норме. Она не обязательно указывает на

патологию (напр., это может быть связано с пре-

имущественным использованием ноги или ее

физиологическим преобладанием). Часто реко-

мендуемое определение обхвата квадрицепса

(бедра) сантиметровой лентой на фиксирован-

ном уровне (напр., 10 см) над надколенником с

каждой стороны имеет трудность с воспроизво-

димостью результатов и отсутствием договорен-

ности, какую разницу в окружности следует счи-

тать патологической.
Деформация
Фиксированную сгибательную контрактуру луч-

ше всего определять, когда пациент лежит и пы-

тается выпрямить ноги. Также могут отмечаться

и другие деформации , «о, как правило, они луч-

ше заметны в вертикальном положении.
Положение
Представление о выраженности болевого синдро-

ма можно получить, наблюдая, как пациент рас-

полагает свои ноги, и как он их опускает и под-

нимает на кушетку. При синовите или напря-

женном выпоте, вызывающих повышение внут-

рисуставного давления, больной будет возвра-

щаться в положение с согнутыми коленными су-

ставами.
Пальпация

Температура
Проведите тыльной поверхностью кисти над но-

гой спереди и вниз с каждой стороны, сравнивая

температуру над и под коленом с температурой

самого сустава. В норме колено ощущается более

холодным, чем бедро или голень. Повышение

температуры может указывать на синовит (рас-

пространенный, в основном ощущаемый над

всей супрапателлярной сумкой) или бурсит (ло-

кализованный). Если обнаружено повышение

температуры, необходимо исключить наличие

варикозно расширенных вен как его причины,

наиболее заметных в- вертикальном положении

больного.
Припухлость

Наличие жидкости в полости сустава может быть

определено одним из трех метода».
Симптом выпячивания (рис. 273)
Этот метод выявляет небольшие количества

жидкости (и не обязательно указывает на пато-

логию). Зафиксируйте надколенник, одновре-

менно аккуратно по очереди массируя вниз по

обеим его сторонам и наблюдая за ямками с про-

тивоположнон стороны. Небольшие количества

жидкости могут переходить с одной стороны сум-

ки на другую.
Симптом вя^лона (флюктуации)

При накшшеяйв умеренного и значительного

количесгвкшйвт симптом выпячивания обыч-

Рис. 273 Симптом выпячивания.

Рис. 274 Симптом флюктуации

и постукивания надколенника.

Рис. 275 Нагрузка надколеннико-бедренного сочленения.

Рис. 276 Активное сгибание и определение крепитации.

но пропадает,но становится положительным

симптом баллона (рис. 274). Поместите ладонь

одной руки на надколенник, а большой палец и

четыре других с медиальной' и латеральной сто-

рон. Затем, плотно его обхватив, давите вниз и

внутрь ладонью - это автоматически направит

жидкость в сторону основной полости в области

щели коленного сустава. Если теперь надавить

на надколенник или нижнюю часть сустава вто-

рой рукой, то первая рука почувствует увеличи-

вающееся давление (флюктуацию). Это наибо-

лее чувствительный тест на наличие жидкости в

полости коленного сустава.
Симптом постукивания надколенника

При выполнении теста на флюктуацию можно

почувствовать, как надколенник движется в вы-

тесняемой жидкости и «постукивает» по бедрен-

ной кости (рис. 274). Часто встречаясь при на-

коплении большого количества жидкости в поло-

сти сустава, этот симптом может быть положи-

тельным и при значительных ретропателлярных

и передних бедренных жировых подушках.
Жидкость при препателлярном и поверхностном

инфрапателлярном бурситах может быть опреде-

лена, если поместить большой и указательный

пальцы с двух сторон припухлости и оказывать

давление на вершину припухлости для выявле-

ния симптома баллона. Для выявления глубоко-

го инфрапателлярного бурсита надавите на сухо-

жилие надколенника и попытайтесь ощутить

симптом баллона по его сторонам. При бурсите

гусиной сумки данный симптом выявляется ме-

нее часто.
Надколенниково-бедренное сочленение

Нажмите на надколенник, прижимая его к бед-

ренной кости одной рукой и удерживая другой

(рис. 275). При этом медиальные и латеральные

смещения надколенника могут спровоцировать

боль или вызвать крепитацию, ощущаемую обе-

ими руками. Можно дать нагрузку на надколен-

ник и иначе, попросив больного напрячь квадри-

цепс, с усилием выпрямляя ногу. Это приводит к

прижатию надколенника к бедренной кости с

возможным воспроизведением боли, на которую

жалуется ваш пациент (данная процедура не со-

провождается движением в тазобедренном и ко-

ленном суставах). Локализация преимуществен-

ной болезненности в медиальном или латераль-

ном отделах надколенника может быть опреде-

лена его последовательным сдвиганием внутрь.а

затем наружу при хорошо расслабленном квад-

рицепсе, пальпируя по отдельности каждую его

грань.
Активные и пассивные движения
Объем активного сгибания оценивается при по-

мещении руки исследователя на все три отдела

коленного сустава (ладонь на надколенник, 4

пальца медиально, большой палец латерально)

для определения наличия крепитации в каждом