Клиническая диагностика болезней суставов (Доэрти М.) - часть 24

Рис. 229,230 Тест Тренделенбурга: (229) в норме, (230) при патологии.

• наклон таза - определяется по разному уров-

ню передних верхних остей. Это может про-

изойти в результате поражения тазобедрен-

ного сустава с приводящей или отводящей

контрактурой, укорочения ноги или при пер-

вичном сколиозе.

• Ротационную деформацию (рис. 227) - оце-

ните одинаковость направления стоп.

Сбоку особо обратите внимание на:

• подчеркнутый поясничный лордоз - это мо-

жет означать фиксированную сгибательную

контрактуру одного или обоих тазобедрен-

ных суставов.

Сзади обращайте внимание на:

• крен таза (рис. 228) - определяется по раз-

ному уровню гребней подвздошных костей и

асимметрии ягодичных складок. При фикси-

рованном приведении пораженная сторона

приподнята и пациент может быть не в состо-

янии поставить стопу на пораженной стороне

плоско на пол. При отводящей контрактуре

ситуация обратна.

• Сколиоз - он часто сопровождает крен таза.
• Атрофию мышц - вторична при поражении

тазобедренного сустава, первична при пора-

жении мышц или неврологическом заболева-

нии.

Тест Тренделенбурга (Trendelenburg) выявляет

значительную слабость отводящих мышц тазо-

бедренного сустава (средней, малой ягодичной).

Попросите пациента поднять одну ногу от земли

(рис. 229, 230). В норме для того, чтобы удер-

жать равновесие, отводящие мышцы стороны,

несущей вес, сокращаются и приподнимают про-
тивоположную сторону. Если абдукторы слабые,
то таз может «заваливаться» на противополож-

ной стороне, пациент теряет равновесие, споты-

кается, не может удерживать ногу на весу. Мо-

дификацией данного теста будет следующий

прием: станьте лицом к больному и поддержи-

вайте его за вытянутые руки. При поднятии ноги

легко ощутить повышение нагрузки, передавае-

мой на руки врача при слабости отводящих
мышц бедра пациента. Наиболее частыми при-

чинами положительного теста Тренделенбурга
являются заболевания тазобедренного сустава

(одно- и двусторонний), поражение корешка L5

(односторонний) и состояния, характеризующи-

еся генерализованной слабостью (обычно двусто-

ронний положительный тест).

Рис. 231 Анталгическая походка.

Рис. 232 Походка Тренделенбурга.

Исследование идущего пациента

При заболевании тазобедренного сустава обычно

наблюдаются два типа неспецифических нару-

шений походки:

• анталгическая походка (стр. 24; рис. 231) -

обычно указывает на болезненный тазобед-

ренный сустав. Пациент укорачивает время

фазы переноса на пораженном суставе, как

бы перепрыгивая через пораженную сторону

для того, чтобы избежать болезненного со-

кращения отводящих мышц тазобедренного

сустава.

• Походка Тренделенбурга («хромота абдукто-

ров»; рис. 232) - указывает на слабость отво-

дящих мышц пораженной стороны. Во время

фазы переноса на пораженной стороне

контрлатеральная сторона таза опускается

вниз, и тело перекашивается на непоражен-

ную сторону. При двустороннем поражении

это дает «походку вперевалку».

Исследование лежащего на кушетке пациента

В общем, больной должен лежать вытянувшись,

на плоской поверхности, если это совместимо с

функцией кардиореспираторной системы. Убе-

дитесь, что обе передние верхние ости находятся

на одном уровне, а ноги лежат параллельно.
Исследование

Обратите особое внимание на:

• изменения кожи (особенно рубцы, сыпь в па-

ховой области).

• Припухлость. Припухлость подвздошно-гре-

бешковой бурсы иногда может быть заметна в

медиальной паховой области. Так как тазобед-

ренный сустав находится глубоко, то его при-

пухлость обычно не заметна. Переднемедиаль-

ная припухлость, распространяющаяся вниз

по бедру, может быть при значительной выра-

женности синовиальной кисты.

• Деформацию, особенно фиксированную сги-

бательную контрактуру, наружную ротацию

или отводящую контрактуру (они часто раз-

виваются последовательно по мере прогрес-

сирования заболевания тазобедренного сус-

тава, рис. 233). При значительной сгибатель-

ной контрактуре больной не может полно-

стью выпрямить ногу, пока не сядет на ку-

шетке. При фиксированной приводящей

контрактуре пораженная конечность может

перекрещивать другую ногу. Ротационные

деформации становятся очевидными, если

посмотреть на положение надколенников и

стоп с обеих сторон.

Уменьшенное сгибание тазобедренного сустава

может компенсироваться усилением пояснично-

го лордоза, который таким образом маскирует

фиксированную сгибательную контрактуру. Ес-

ли эта контрактура четко не определяется, то

Рис. 233 Деформации: сгибательная

контрактура, наружная
ротация, отведение.

можно использовать тест Томаса (Thomas) (рис.

234). Согните второй тазобедренный сустав до

угла 90 градусов, чтобы убрать поясничный лор-
доз (проверяется подкладыванием руки под по-
ясничный отдел позвоночника пациента) и на-

блюдайте за сгибанием пораженного тазобедрен-
ного сустава.

• Разницу длины ног, которая выявляется при

взгляде на положение пяток. Если выявлено яв-
ное несоответствие, то используйте мягкую сан-

тиметровую ленту для измерения на каждой

стороне:

а) истинной длины ноги: между передней вер-

хней остью подвздошной кости и внутренней
лодыжкой (рис. 235). Если одна нога согнута
или ротирована наружу, то необходимо придать

второй ноге такое же положение, прежде чем
начать измерение. Укорочение (1см) встречает-

ся часто, но не является специфичным для пора-
жения тазобедренного сустава.

(б) кажущейся длины ноги: от медиальной ло-

дыжки до фиксированной точки на туловище

(конец грудины более «фиксирован», чем пу-

пок; у детей легче определяется соединение ру-
коятки и тела грудины). Разная величина изме-
рений чаще всего происходит из-за крена таза.

• Положение. При болезненном тазобедрен-

ном суставе с синовитом наиболее удобным
положением является умеренное сгибание,

отведение и наружная ротация. Оцените, это

ли положение стремится занять пациент.

Рис. 234 Тест Томаса.

Рис. 235 Истинная и кажущаяся
длина ноги.

Рис. 236 Пальпация суставной щели спереди.

Рис. 237 Резистивное активное приведение
и локализация болезненности при

энтезопатии приводящих мышц.

Рис. 238 Пальпация при вертельном бурсите

и энтезопатии отводящих мышц.

Пальпация

Пальпируйте для определения болезненности (+

припухлости) над следующими областями:

• При положении больного на спине пальпи-

руйте переднюю суставную щель непосред-

ственно латеральней места пульсации бед-

ренной артерии, ниже средней трети паховой

связки (рис. 236). Болезненность в этом мес-

те может означать или синовит тазобедрен-

ного сустава, или бурсит подвздошно-гре-

бешковой сумки. Воспаленную бурсу иногда

можно пропальпировать и она дает положи-

тельный симптом флюктуации (отражая ло-

кальный бурсит или синовиальную кисту, со-

единяющуюся с полостью воспаленного сус-

тава) . Бурсит необходимо дифференциро-

вать от других причин припухлости этой об-

ласти (особенно бедренной грыжи - обычно

расположенной медиально по отношению к

артерии). Болезненность места начала при-

водящих мышц бедра вдоль верхнего или

нижнего краев лонной кости может отражать

энтезопатию аддукторов: активное приведе-

ние против внешнего сопротивления (рис.

237) может воспроизводить боль.

• При положении больного на боку пальпируй-

те область большого вертела для выявления

болезненности при вертельном бурсите или

энтезопатии абдукторов (рис. 238). У туч-

ных больных определите положение вертела,

двигаясь вверх по боковой поверхности бед-

ра. Активное отведение пораженной ноги

(без сопротивления или против внешнего со-

противления) может воспроизводить боль

при энтезопатии отводящих мышц (рис.

239), но обычно не усиливает боль при бурси-

те.