Клиническая диагностика болезней суставов (Доэрти М.) - часть 23

7 ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ

Тазобедренный сустав является крупным шар-

нирным суставом, играющим основную роль в

поддержании веса, осанки и передвижении

(ходьба, бег, прыжки, плавание и т.д.). Именно

поэтому он должен обладать большим объемом

движений при выраженной стабильности. По-

движность обусловливается удлиненной шейкой,

которая отодвигает ось конечности от головки, а

также дает большой рычаг мышцам, действую-

щим на проксимальный конец бедра. Стабиль-

ность сустава обеспечивается:

• сильными мышцами, действующими через

сустав;

• прочной фиброзной капсулой;
• глубоким проникновением головки в сустав-

ную впадину.

Силы, действующие через тазобедренный сус-

тав, часто очень значительны, например: при

стоянии на обеих ногах ( одна треть веса тела),

стоянии на одной ноге (2.5 х вес тела) или ходьбе

(1.5 - 6 х вес тела). При небольших нагрузках

суставные поверхности неконгруэнтны, при уве-

личении же нагрузки они становятся конгруэнт-

ными, обеспечивая максимальный контакт по-

верхностей для поддержания области контак-

та/нагрузки в оптимальных пределах.
Вертлужная впадина образована соединением

трех костей таза (подвздошной, седалищной и

лонной: рис. 220, 221). Она открыта наружу,

вперед и вниз, и крепче всего вверху и сзади (где

подвержена большей нагрузке в положении стоя

и согнувшись). Край углубляется фиброзно-хря-

щевой губой, которая образует «воротник» вок-

руг головки бедренной кости, сужая выход и ста-

билизируя головку внутри вертлужной впадины.

Через щель в нижней части губы (вертлужную

вырезку) перекидывается поперечная связка,

преобразующая вырезку в отверстие, через кото-

рое в полость сустава проходят кровеносные со-

суды. Суставной хрящ имеет подковообразную

форму и открыт вниз. Дно вертлужной впадины

заполнено жировой тканью. Гиалиновый хрящ

покрывает всю головку бедренной кости за иск-

лючением места прикрепления круглой связки,

где имеется небольшой костный дефект - ямка.
Сильная, плотная фиброзная капсула берет на-

чало от суставной впадины, губы и поперечной

связки. Дистально она прикрепляется по меж-

вертельной линии бедра спереди, а сзади - при-

близительно на середине шейки. Капсула усиле-

на спереди Y-образной подвздошно-бедренной

связкой (самой сильной связкой человеческого

тела), снизу лонно-бедренной связкой и сзади -

седалшцно-бедренной связкой (рис. 222). Круг-

лая связка проходит интракапсулярно, начина-

ясь от поперечной связки и направляясь к ямке

головки. У нее нет функции стабилизации суста-

ва, но она несет кровеносные сосуды, снабжаю-

щие небольшую область головки вокруг ямки.

Синовиальная оболочка покрывает капсулу, гу-

Рис. 220 Костные ориентиры вертлужной впадины. Вид изнутри

показывает прикрепление суставной губы, поперечной связки,

круглой связки и положение центральной жировой клетчатки.

Рис. 221 Разрез через тазобедренный сустав.

бу и жировую подушку, но не включает круглую

связку. Дистально она распространяется на шей-

ку бедра и переходит в хрящ головки. Илио-ти-

биальный тракт является частью широкой фас-

ции бедра, начинаясь от ее основного прикрепле-

ния на гребне подвздошной кости и простираясь

до латерального бугорка болыпеберцовой кости.

Вокруг тазобедренного сустава есть несколько

сумок (рис. 223), имеющих к нему непосредст-

венное отношение:

• большая, часто многокамерная вертельная

сумка, расположенная между большим вер-

телом и большой ягодичной мышцей;

• подвздошно-гребенчатая сумка между пере-

дней поверхностью капсулы и подвздошно-

поясничной мышцей (соединяется с поло-

стью сустава приблизительно в 15%);

• седалищно-ягодичная сумка над бугристо-

стью седалищной кости и седалищным нер-

вом.

Сильные мышцы вокруг тазобедренного сустава

оказывают разнообразное действие, в то же вре-

мя на движения в этом суставе влияет положе-

ние поясничного отдела позвоночника, колена и

противоположного тазобедренного сустава

(напр., сгибание увеличивается при одновремен-

ном сгибании колена и позвоночника; разгиба-

ние увеличивается при разгибании колена; отве-

дение увеличивается, если оба тазобедренных

сустава слегка согнуты). Основные группы

мышц:

Сгибатели:

Разгибатели:

Отводящие:

Приводящие:

Ротация

Наружная:

Внутренняя:

сзади

подвздошно-поясничная

(иннервация 12,3)
(гребешковая, прямая мышца бедра)

большая ягодичная,

(L4,5; Sl,2) задние мышцы бедра

средняя ягодичная (L4,S; SI)

(малая ягодичная)

длинная.болыпая и короткая

приводящие мышцы бедра

грушевидная, запирающая,

(L4.5; S1) парные,

средняя ягодичная

малая ягодичная, (L4,5; SI)

средняя ягодичная,
напрягающая широкую
фасцию бедра

Рис. 222 Капсула сустава и связки.

Рис. 223 Клинически значимые сумки.

Важными структурами, находящимися в непос-

редственной близости от тазобедренного сустава,

являются сосудисто-нервный пучок спереди и се-

далищный нерв, проходящий вблизи задней час-

ти сустава.
У взрослых тазобедренный сустав - характерное

место поражения при остеоартрозе и, реже, при

других основных артропатиях. Периартикуляр-

ные поражения (бурситы, энтезопатии) также

встречаются часто. В н соната льном периоде и

детстве основными патологическими состояния-

ми являются врожденный вывих, болезнь Перте-

са (Perthes), эпифизиолиз бедра и сепсис.

СИМПТОМЫ

Тазобедренный сустав в основном иннервирует-

ся из сегмента L3. Боль в этом суставе плохо

дифференцирована, усиливается при нагрузке

или движении (напр., подъем из сидячего поло-

жения, стояние, ходьба, вставание на носки) и

ощущается прежде всего в передней паховой об-

ласти (рис. 224). Однако, она может широко ир-

радиировать по передней и боковой поверхно-

стям бедра, в ягодицы, в переднюю часть колена

и, изредка, по передней поверхности голени

вплоть до голеностопного сустава. Единственным

проявлением поражения тазобедренного сустава

может быть изолированная боль в колене (оба

сустава имеют иннервацию из волокон запира-

тельного и бедренного нервов).
Из-за широкой и вариабельной иррадиации,

боль в тазобедренном суставе необходимо диф-

ференцировать от целого ряда местных и отда-

ленных причин, включая:

• крестцово-подвздошную боль. Она ощуща-

ется глубоко в ягодице, с разнообразной ир-

радиацией по задней поверхности бедра. Ча-

сто усиливается при стоянии на одной ноге

(на пораженной стороне, стр. 81).

• Бурсит. Вертельный бурсит вызывает ло-

кальную боль и болезненность над вертелом,

иногда иррадиируя вниз по боковой поверх-

ности бедра. Он особенно болезненен при ле-

жании на больном боку (напр., в кровати).

Боль при седалищно-ягодичном бурсите

ощущается в основном сзади и особенно уси-

ливается, когда пациент сидит.

• Энтезопатию. Энтезопатия приводящих

мышц («напряжение в паху») обычно явля-

ется последствием спортивной травмы и вы-

зывает боль в медиальном отделе паха, уси-

ливающуюся при стоянии на пораженной но-

ге. Энтезопатия отводящей группы вызывает

боль, подобную при вертельном бурсите, но

обычно усиливающуюся при ходьбе.

• Парестетическую мералгию. Нейропатия

латерального кожного нерва бедра (сдавли-

ваемого под паховой связкой), вызывающая

чувство жжения и онемения по переднебоко-

вой поверхности бедра. Она может появиться

при быстром или массивном ожирении, бере-

менности и ношении тугих корсетов или

джинсов.

• Корешковую боль. Выпадение межпозвонко-

вых дисков или повреждение с вовлечением

корешков L1/L2 (реже обоих вместе) могут

вызвать боль в паху (рис. 225). Резкий ха-

рактер и усиление при натяжении/кашле (+

дополнительно боль в спине) позволяют ус-

тановить ее природу.

• Симфизит. Он может вызвать болезнен-

ность и боль над лонным сочленением, уси-

ливающуюся в фазу переноса ноги во время

Рис. 224 Распространение боли при (а) поражении
тазобедренного сустава и (б) вертельном бурсите,

Рис. 225 Дерматомы области тазобедренного
сустава и бедра.

ходьбы.

ИССЛЕДОВАНИЕ

Исследование пациента, раздетого до нижнего белья, проводится в вертикальном положении, во

время ходьбы и лежа.

Исследование вертикально стоящего

пациента

Попросите больного точно указать место макси-

мальной болезненности и обрисовать область, на

которой ощущается боль. Проведите исследова-

ние спереди, сбоку и сзади.

Хорошо определяемыми ориентирами являются

гребни подвздошных костей, идущие между пе-

редней и задней верхними подвздошными остя-

ми, большие вертелы, бугристости седалищ-

ных костей, ягодичные складки и круглые яго-

дичные мышцы (рис. 226). Спереди обратите

особое внимание на:

Рис. 226 Поверхностные ориентиры спереди и сзади.

Рис. 227 Ротационная деформация.

Рис. 228 Наклон таза.