Клиническая диагностика болезней суставов (Доэрти М.) - часть 22

Рис. 213 Двухсторонний тест Ласега.

214

Рис. 214 Тест натяжения бедренного нерва.

Таблица 9

Основные цервикальные корешковые синдромы (пораже-
ние дерматомов, миотомов и нарушение рефлексов)

Коре

шок

С5

С6

С7

С8

Т1

Область

ощущения
Латеральная

область

плеча
Латеральная

область

предплечья
Средний палец

Медиальная

область

предплечья
Медиальная

область локтя

Слабость
Отведение

плеча

Сгибание локтя,

разгибание кисти

Разгибание локтя,

сгибание кисти
Разгибание большого

пальца, ульнарная

девиация кисти

Отведение/приведе-

ние пальцев кисти

Рефлекс
Бицепса

Плече-

лучевой

мышцы
Трехглавой

мышцы

"

Таблица 10

Основные поясничные корешковые синдромы (поражение

дерматомов, миотомов и нарушение рефлексов)
Коре

шок

1Л

L5

S1

Область

ощущения
Передняя
поверхность

ноги, медиальная

сторона стопы

Латеральная
сторона

ноги/бедра

Задняя

поверхность
ноги,

латеральная

сторона стопы

Слабость

Дорсифлексия

голеностопного

сустава (передняя

большеберцовая
мышца)

Разгибание большого

пальца (длинный

разгибатель

большого пальца)
Разгибание

стопы

(малоберцовые

мышцы)

Рефлекс
Коленный

Голено-

стопный

тоневрона) указывают на сдавление или повреж-

дение спинного мозга. Уровень поражения уста-

навливается в основном по границе нормальных

и нарушенных рефлексов и уровню симптомов
нижнего неврона.
У больных с полиартритом и деформацией суста-

вов, атрофией мышц, ущемлением нерва или пе-

риферической артропатией оценка силы, подо-
швенных рефлексов и чувствительности может
быть затруднена. Особой проблемой является по-
вреждение верхнешейного отдела спинного моз-

га из-за нестабильности С1/2 при ревматоидном
артрите. Полезную информацию в этой ситуа-
ции могут дать положительные рефлексы с груд-

ных мышц (рис. 215, указывая на поражение вы-

ше С4), нормальный челюстной рефлекс (пора-

жение ниже ствола мозга) и уменьшение или от-

сутствие корнеального рефлекса (чувствитель-

ная часть пятого черепномозгового нерва идет в

составе верхней части спинного мозга).

Исследование других систем

Так как боль в спине может быть отраженной по

генезу, то в некоторых случаях необходима тща-

тельная оценка других систем (особенно нижней

части толстого кишечника и урогенитального

тракта).

Дополнительные тесты/процедуры

Оценка подвижности позвоночника
В дополнение к простой оценке по расхождению

пальцев, положенных на остистые отростки, сги-

бание в торако-люмбальном отделе может быть

оценено с помощью модифицированного теста

Шобера (рис. 216). Попросите пациента макси-

мально согнуться вперед, потом отметьте три 10-

сантиметровых отрезка на позвоночнике, начи-

ная с верхнего остистого отростка крестца. Затем

попросите больного разогнуться и снова замерьте

расстояния между отметками: нижний отрезок

должен уменьшиться, как минимум, на 50%,

средний на 40% и верхний - на 30% (укорочение

больше у высоких людей). Альтернативой явля-

ется измерение расстояния С7-Т12иТ12-81в

вертикальном положении и состоянии макси-

мального сгибания, расстояние в грудном отделе

должно увеличиться на 2 - 3 см, в поясничном -

на 7 - 8 см.
Другие применяемые тесты включают измере-

ние расстояния «пальцы-пол», когда пациента

просят достать пол при выпрямленных ногах, и

расстояния «затылок-к-стене», измеряемое

при вертикальном положении больного, пятки

прижаты к стене.

Рис. 215 Рефлекс грудных мышц.

Рис. 216 Модифицированный тест Шобера.

Рис. 217 Тест компрессии!
отверстий.

Тесты на сдавление/растяжение

межпозвонковых отверстий
Они могут использоваться для синдромов ущем-

ления в шейном отделе, хотя редко бывают поло-

жительными. Пассивно ротируйте и сгибайте

вбок шею в пораженную сторону, затем аккурат-

но надавите на голову. Воспроизведение боли с

ее распространением вниз по руке или вокруг об-

ласти лопатки указывает на ущемление корешка

или поражение фасеточных суставов (тест

сдавления отверстия, рис. 217). И, наоборот,

тракция шеи вверх (одна рука под подбородком,

другая под затылком) может уменьшать боль,

вызванную сдавлением корешка (дистракцион-

ный тест, рис. 218).

Рис. 218 Дистракция шейного отдела.

Тесты Мильграма и Гувера
Они используются для дифференциации между

«органической» и «функциональной» болью. При

тесте Мильграма (Milgram) лежащего на спине

пациента просят активно поднять обе выпрям-

ленные ноги на высоту 6 дюймов (20 см). Это

значительно увеличивает обо/точечное давление,

и способность удерживать конечности в этом по-

ложении любое время практически исключает

значительную патологию оболочки. При тесте

Гувера (Hoover) пациент выполняет подъем од-

ной выпрямленной ноги, а рука врача находится

в это время под пяткой другой. Отсутствие дав-

ления пятки означает, что больной старается не

в полную силу (рис. 219).

Рис. 219 Тест Тувера.

РЕЗЮМЕ ПО ИССЛЕДОВАНИЮ ПОЗВОНОЧНИКА

(^Исследование стоящего пациента

(а) спереди (наклон головы, подвижность грудной клетки)
(б)сбоку (изгибы позвоночника)
(в) сзади (сколиоз, наклон таза, мышцы, кожа)

(2) Исследование идущего пациента
(3) Исследование во время движения (ограничение, боль)

(а)стоя

сгибание - «дотронуться до пола» (+ модифицированный тест Шобера)
разгибание
латеральное сгибание

(б) сидя верхом на стуле

тораколюмбальная ротация

сгибание, разгибание, латеральное сгибание и ротация в шейном отделе

(4) Пальпация пациента, лежащего на кушетке

(а)"кожный валик" с каждой стороны (гиперестезия)
(б)параспинальные мышцы (тонус, болезненность)
(в) межостистые связки (боль)
(г) область фасеточных суставов (боль)
(д)медиальная область гребней подвздошных костей (болезненность

(5) Нагрузка крестцовоподвздошных суставов

(а) растяжение
(б)тест «колено-к-плечу»

(6) Провокационные тесты на ущемление корешка

(а) подъем выпрямленной ноги с каждой стороны
(б) двусторонний подъем выпрямленных ног
(в)тест растяжения бедренного нерва

(7) Неврологическое исследование (сила, рефлексы, чувствительность)
(8)При необходимости детальное исследование других систем.