Клиническая диагностика болезней суставов (Доэрти М.) - часть 21

Рис. 203 «Перекатывание кожного валика»

для выявления гипералгезии.

Рис. 204 Пальпация параспинальных мышц.

Рис. 205 Пальпация межостистых связок.

Рис. 206 Пальпация для выявления

болезненности фасеточных суставов.

Исследование крестцово-подвздошных

суставов

Крестцово-подвздошные сочленения (КПС), не-

доступные для пальпации, трудны для клиниче-

ской диагностики. Только воспаление, сопро-

вождающееся выпотом или разрушение фиброз-

ной части, может давать локальную болезнен-

ность сзади (чаще эта боль связочного характе-

ра) . Тесты, разработанные для нагрузки КПС и

провокации боли в ягодицах, неспецифичны и

включают:

• Дистракционные тесты. Сильно надавите

вниз на обе боковые стороны таза при поло-

жении больного на спине (рис. 207) или свер-

ху при его положении на одном боку (рис.

208).

Тест «колено-к-плечу» (рис. 209). Пациент

лежит плоско на спине. Согните и приведите

тазобедренный сустав и толкайте согнутое

колено к противоположному плечу, тем са-

мым нагружая КПС этой же стороны. Этот

тест полезен только при нормальном тазо-

бедренном суставе и непораженном пояснич-

ном отделе позвоночника.

Рис. 207,208 Тесты дистракции крестцово-подвздошных суставов: (207) пациент на спине;

(208) пациент на боку.

Рис. 209 Тест приведения колена к плечу.

Неврологические аспекты

Провокационные тесты на повреждение
нервных корешков.
Существует множество именных тестов, которые

используют или натяжение корешков, или повы-

шение внутриоболочечного давления, воспроиз-

водя, таким образом, симптоматику больного.
Подъем выпрямленной ноги (тест Ласега).

Наиболее часто используемый тест. Пациент ле-
жит на спине полностью расслабившись. Мед-

ленно поднимите разогнутую ногу на поражен-

ной стороне до угла 70 градусов, следя за вы-

прямлением коленного сустава, пока больной не

начнет жаловаться на боль или чувство натяже-

ния по задней поверхности (рис. 210-212). Об-

ратите внимание на угол подъема, затем слегка

опустите ногу вниз, чтобы устранить боль. Те-

перь попросите пациента согнуть шею и дотро-

нуться подбородком до грудины или проведите

пассивное тыльное сгибание стопы поднятой но-

ги. Воспроизведение боли любым способом ука-

зывает на натяжение твёрдой мозговой оболочки

(центральный пролапс вызывает больше боль в

спине, чем в ноге, латеральный пролапс - наобо-

рот). Боль в поднятой ноге, не воспроизводимая

этими двумя приемами указывает на боль в за-
дней группе мышц бедра или боль поясничного

или крестцового происхождения (ощущаемая

больше в спине, чем в ноге).
Во время подъема ноги от 0 до 40 градусов ника-

кого натяжения корешков не происходит, однако

наблюдается устранение провисания седалищно-

го нерва. Между 40 и 70 градусами нервные ко-

решки испытывают растяжение (в основном L5,

S1 и S2). Свыше 70 градусов дальнейшей дефор-

мации корешков не происходит, а любая возни-

кающая после этого уровня боль носит суставной
характер. Сравните обе нижние конечности.

Воспроизведение боли на пораженной стороне

при подъеме противоположной ноги ("симптом

перекреста" или «тест подъема здоровой ноги»)

часто указывает на оболочечное сдавление боль-

шим образованием, расположенным медиально

по отношению к корешку (диск или опухоль).

Если поднимаются обе ноги вместе ("двухсто-

ронний тест подъема выпрямленной ноги"), то
происходит небольшое скручивание нервных ко-

решков. Боль, возникающая до 70 градусов, ве-
роятно происходит из КПС, боль при подъеме

более 70 градусов - из поясничного отдела позво-

ночника (рис. 213).

Тест натяжения бедренного нерва.

Он вызывает тракцию нервных корешков L2, L3

и L4. Положите больного на непораженную сто-

рону, слегка согнув тазобедренный и коленный

суставы пораженной стороны, спина прямая, го-

лова согнута. Аккуратно разогните тазобедрен-

ный сустав и увеличьте сгибание колена. Боль по

передней поверхности бедра означает положи-

тельный тест (рис. 214). Как и при тесте Ласега,

может также быть положительный контрлате-

ральный тест.
Неврологическое исследование при поражении

корешков
Основные нарушения чувствительности, силы и
рефлексов, сопровождающие повреждения от-

дельных корешков, суммированы в таблицах 9 и

10.

Выявление поражения спинного мозга

Спастическая походка, атаксия нижних конеч-

ностей, повышенные рефлексы и ответ разгиба-

телей стопы (например, симптомы верхнего мо-

Рис. 210-212 Тест Ласега: (210) поднять ногу до возникновения
боли; (211) слегка опустить ногу и провести тыльное сгибание

стопы; или (212) согнуть голову.