Клиническая диагностика болезней суставов (Доэрти М.) - часть 19

механических нагрузок на позвоночник (усилен-

ные плохой осанкой и мышечным тонусом, а

также ожирением). Достаточно часто встречает-

ся остеоартроз апофизеальных суставов и деге-

неративное поражение межпозвонковых дисков,

особенно в подвижных, нагружаемых нижне-

шейном и нижнепоясничном отделах. Корешко-

вые синдромы, вызванные давлением выпираю-

щего материала дисков или костными разраста-

ниями (особенно остеофитами апофизеальных
суставов) тоже чаще встречаются именно здесь.

Реже суставы позвоночника и места прикрепле-
ния связок и сухожилий служат мишенью при
воспалительных заболеваниях (особенно сероне-
гативных спондилоартритах). Может быть пора-
жение костей опухолевым или септическим про-
цессом.

Рис. 185 Движения верхних конечностей и их корешковая иннервация.

Рис. 186 Движения нижних конечностей и их корешковая иннервация.

Рис. 187 Дерматомы верхней конечности,

Рис. 188 Дерматомы нижней конечности.

Рис. 189 Локализация боли при (а) синдроме

квадратной поясничной мышцы и

(б) подвздошно-поясничной мышцы.

БОЛЬ И БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ

Иннервация апофизеальных суставов, наружной

части фиброзного кольца, продольных и корот-

ких связок, твердой мозговой оболочки спинного

мозга осуществляется одним и тем же нервом, со

значительным перекрестом между соседними

сегментами. Поэтому боль, происходящая из ло-

комоторных структур позвоночника плохо диф-

ференцирована, с выраженной иррадиацией на

большую область (которая может включать го-

лову, грудь, живот, верхние и нижние конечно-

сти) . Следовательно, дифференциальный диаг-

ноз спинальных синдромов может быть достаточ-

но широк и охватывать и другие системы.

«Механическая» боль в позвоночнике
Эта гетерогенная группа является наиболее час-

той проблемой, с которой приходится сталки-

ваться врачу. Боль носит преимущественно осе-

вой характер (односторонняя, двухсторонняя

или центральная), но может иррадиировать в

проксимальные и даже дистальные отделы ко-

нечностей по плохо определяемому типу, не свя-

занному с дерматомом. Она может усиливаться

при движении (обычно в одной плоскости), дли-

тельном стоянии или поднятии тяжести, и успо-

каивается в покое. При исследовании возможно

выявление: ограничения подвижности преиму-

щественно в каком-то одном направлении, лока-

лизованного места максимальной болезненности

(воспроизводящего боль), «отраженной» болез-

ненности и спазма параспинальных мышц, от-

сутствие неврологической симптоматики. Во

многих случаях анатомическая локализация

трудна и точное определение ситуации невоз-

можно. В некоторых случаях, однако, локальная

болезненность позволяет дать анатомическую

характеристику (рис. 189).

Ущемление нервного корешка

Симптомы могут быть трех видов:

• боль в позвоночнике или проксимальной час-

ти мышечного пояса с одной стороны при од-

носторонней компрессии и напряжении твер-

дой мозговой оболочки;

• корешковая боль вдоль всего дерматома или

его части (различна у разных людей) из-за

давления на твердую мозговую оболочку;

• слабость, парестезии и онемение из-за сдав-

ления нервного корешка (паренхиматозно).

Корешковая боль может быть как самостоятель-

ной, так и сопровождаться или сопровождать ме-

ханическую боль в спине. Характер ее острый

или стреляющий, Она ухудшается при движении

и повышении внутриоболочечного давления (ка-

шель, чихание, натуживание). Исследование

может выявить неврологическую симптоматику

(нарушение чувствительности, уменьшение си-

лы, снижение рефлексов), связанную с ущемле-

нием одного корешка.

Стеноз поясничного канала

Это состояние сопровождается симптоматикой,

типичной для нижней «механической» боли в

спине, кроме следующего:

• парестезии (недерматомные) в одной или

двух ногах.

• Хотя симптомы усиливаются при двигатель-

ной активности, однако, они могут отсутст-

вовать или уменьшаться, при сгибании пояс-

ничного отдела вперед и тем самым увеличе-

нии диаметра спинномозгового канала

(ходьба по крутому откосу вверх легче, чем

вниз, езда на велосипеде может не вызывать

никаких проблем). По этой причине больной

может принимать «обезьянью» осанку (слег-

ка согнутые тазобедренные, коленные суста-

вы и поясница).

• Может присутствовать неврологическая сим-

птоматика (снижение чувствительности, ре-

флексов) , хотя иногда это наблюдается толь-

ко после нагрузки.

Боль в спине или шее «воспалительного»

характера

Она характеризуется диффузной болью осевого

скелета и скованностью, усиливающимися в по-

кое, но уменьшающимися при упражнениях (на-

чальное движение может усиливать симптомы).

Скованность ранним утром и в состоянии неак-

тивности может быть выражена в значительной

степени. Исследование выявляет диффузную

симметричную болезненность и мышечный

спазм, и ограничение подвижности в нескольких

или всех направлениях. Это может сопровождать

симптомы и признаки поражения крестцово-под-

вздошного отдела.

Крестцово-подвздошная боль

Характеризуется диффузной, плохо определяе-

мой болью в наружной части ягодиц, радиирую-

щей по задней поверхности ноги (рис. 190). Эта

боль усиливается при нагрузке на сустав, напр.,

при беге или стоянии на одной ноге.

«Костная боль»

Боль в шее или позвоночнике, носящая постоян-

ный, выраженный, прогрессирующий характер и

сохраняющаяся ночью, дает основание подозре-

вать опухоль или инфекцию.

Отраженная боль

Она может быть из проксимальных локомотор-

ных структур (особенно плечевого, тазобедрен-

ного суставов), основных внутренних органов,

забрюшинных структур, мочеполового тракта

или аорты. Правильный диагноз выявляется при

тщательном анализе анамнеза и общего обследо-

вания больного: боль не имеет точной связи с

движениями в позвоночнике, исследование по-

звоночника в целом не выявляет патологии (мо-

жет быть отраженная болезненность, но имею-

щаяся боль не воспроизводится надавливанием

на структуры позвоночника).

Рис. 190 Боль

в крестцово-подвздошном сочленении.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА

Пациент должен остаться только в нижнем

белье. Осмотрите его спереди, сбоку и сзади в

вертикальном положении. При ходьбе оцените

движения, затем проведите пальпацию и необхо-

димое неврологическое исследование, уложив

больного на кушетку.

Исследование в вертикальном положении

Остистые отростки верхне-шейного и пояснич-

ного отделов позвоночника лежат глубоко между

позвоночных мыш. Наиболее легко определяют-

ся отростки С7 («выступающего позвонка») и Т1

(еще более выраженного) (рис. 191), а также

грудного отдела, особенно при сгибании вперед.

После Т1 остистый отросток каждого грудного

позвонка лежит над телом нижерасположенного

позвонка. «Ямочки Венеры» расположены над

задними остями подвздошных костей, а линия,

соединяющая их, проходит над остистым отрост-

ком S2. Гребни подвздошных костей могут визу-

ализироваться (и всегда пальпируются). Линия,

соединяющая их вершины, проходит на уровне

межпозвонкового диска L4/5. Кончик копчика

лежит в верхней части межягодичной щели.

Обратите внимание на следующие симптомы:

Потеря нормальных изгибов позвоночника

(шейный и поясничный лордоз, грудной кифоз).
Обычным является появление угла, направлен-

ного вперед или в сторону, в результате умень-

шения нижнешейного лордоза и компенсаторно-

го разгибания в кранио-цервикальном соедине-

нии. Это может привести к выступанию задних

мышц и образованию горизонтальных кожных

складок ниже затылка. Боковой угол с ротацией

образуется при контрактуре кивательной мыш-

Рис. 191 Нормальные поверхностные ориентиры (вид сзади).

Рис. 192 Сколиоз

(правосторонний грудной).

цы, а также некоторых врожденных аномалиях с

короткой шеей. Если в поясничном отделе выяв-

ляется избыточный угол, направленный вперед,

то уточните: это плавный кифоз (из-за полисег-

ментарного поражения позвонков/дисков) или

это острый угол (локальное разрушение позвон-

ка).

Сколиоз
Его место определяется по вершине дуги (груд-

ной, торако-люмбальный или поясничный), а

направление - стороной выпуклости (рис. 192).

Сколиоз может быть компенсированным (Т1

центрирован над крестцом) или Некомпенсиро-

ванным (перпендикуляр, опущенный из Т1,

проходит вне крестца). Постуральный сколиоз

(без внутренних нарушений позвоночника и ре-

бер) исчезает, когда больной наклоняется впе-

ред, в отличие от структурного сколиоза, кото-

рый сохраняется или усиливается при наклоне.

При грудном сколиозе ротация позвонков может

привести к взгорбливанию ребер на стороне вы-

пуклости. Крен таза (гребни подвздошных кос-

тей на разных уровнях + асимметрия ягодичных

складок) может сопровождать сколиоз или быть

признаком укорочения длины ног, или артропа-

тии нижних конечностей. Сколиоз при ишиасе

обычно происходит из-за боли в позвоночнике,

является постуралышм и обычно выражен не-

резко.

Уменьшение подвижности грудной клетки
Обычно происходит при заболевании органов

грудной клетки, хотя может встречаться и при

артропатии. Если экскурсия представляется сни-

женной, то необходимо провести измерение по-

движности от полного выдоха до полного вдоха

на уровне сосков. Руки пациента при этом долж-

ны быть на голове или заложены за нее. Нор-

мальная экскурсия у взрослых мужчин составля-

ет 4 и более сантиметров.
Спазм параспинальных мышц
Мышцы выглядят таким образом, как будто они

выпирают по обеим сторонам остистых отрост-

ков. Спазм может быть односторонним или двух-

сторонним, может сочетаться со спазмом ягодич-

ных мышц этой же стороны (особенно при иши-

асе из-за пролапса межпозвонкового диска).
Изменения кожи
Родинки, сосудистые образования и пучки волос

могут указывать место нижележащей врожден-

ной аномалии тел позвонков. Обращайте внима-

ние на любые рубцы и узелки (более часто над

костными выступами).

Исследование идущего пациента
При заболеваниях нижнего отдела спины таз мо-

жет полностью не ротироваться вместе с пере-

дней ногой, оставаясь в целом в одной плоскости

с грудной клеткой. Это приводит к укорочению

шага, толчкообразным движениям и значитель-