Клиническая диагностика болезней суставов (Доэрти М.) - часть 18

6 ПОЗВОНОЧНИК И КРЕСТЦОВО-

ПОДВЗДОШНЫЕ СУСТАВЫ

Уникальная структура позвоночника обеспечи-

вает защиту спинного мозга, сопутствующих со-

судов и внутренних органов, а также позволяет

осуществлять контролируемые движения спины,

шеи и головы. Нормальные сбалансированные
физиологические изгибы позвоночника (шейный

и поясничный лордоз, грудной и крестцовый ки-
фоз (рис. 174), позволяют поддерживать верти-

кальное положение тела с минимальным мышеч-
ным напряжением, а вместе с эластичностью

межпозвонковых дисков, равномерно распреде-

лять нагрузку по позвоночнику.
Позвонки, начиная с СЗ до L5, имеют одинако-

вое строение: тело позвонка спереди и дуга сзади

(рис. 175-177). Дуга содержит три отростка: два

боковых (поперечных) и один задний (выступа-

ющий), которые, прежде всего, служат местом

прикрепления мышц, а также имеют синовиаль-

ные фасеточные или апофизеальные суставы

сверху и снизу для соединения с прилежащими

дугами. Тела позвонков с разделяющими их ди-

сками являются основными несущими вес струк-

турами. Размер тел увеличивается от С2 к пер-

вому крестцовому сегменту, а затем уменьшает-

ся по направлению к копчику, так как вес тела

передается на таз. Скользящие апофизеальные

суставы помогают стабилизировать позвоноч-

ник, частично ограничивая смещение вперед.

Положение их суставной щели во многом опре-

Рис. 174 Структура позвоночника и его изгибы.

Рис. 175-177 Форма позвонков на различных уровнях:

(175) шейном; (176) грудном; (177) поясничном.

Рис. 178,179 Первый (178) и второй (179)
шейные позвонки, вид сверху.

деляет различие в объеме и характере подвижно-

сти разных отделов позвоночника. Отличия

между уровнями накладываются на этот основ-

ной тип строения:

• шейные позвонки имеют отверстие в попе-

речных отростках для позвоночной артерии и

верхнелатеральные гребешки (крючкообраз-

ные отростки) для суставов Люшка (Luschka)

(они увеличивают латеральную стабиль-

ность, позволяя свободу движений между по-

звонками) .

• Грудные позвонки имеют длинные попереч-

ные отростки, направленные назад. На их

вершинах и на задней поверхности тел по-

звонков имеются небольшие суставные по-

верхности для прикрепления ребер.

• Поясничные позвонки имеют фасеточные су-

ставы, ориентированные в сагитальной пло-

скости.

Атлант (С1) и аксис (С2) имеют другое строе-

ние (рис. 178, 179). Второй шейный позвонок

имеет спереди зубовидный отросток, а атлант

представляет собой кольцо, к внутренней пере-

дней поверхности которого прилежит зубовид-

ный отросток, удерживаемый на месте попереч-

ной связкой. Между первым и вторым шейными

позвонками (также как и между атлантом и за-

тылочной костью) нет дисков, они взаимосвяза-

ны по срединной линии и парными латеральны-

ми синовиальными суставами. Срединный сус-

тав имеет две синовиальные полости: между зу-

бовидным отростком и передней дугой атланта и

зубом и поперечной связкой. Синовит этой лока-

лизации может повреждать как отросток, так и

связку, приводя к нестабильности С1/С2 и по-

вреждению спинного мозга.

Межпозвонковые диски (МПД) являются слож-

ным симфизом, занимающим около 25% всей

высоты позвоночника. Каждый МПД состоит из

двух зон (рис. 180, 181):

• наружное фиброзно-хрящевое кольцо

(annulus fibrosus) с концентрически располо-

женными волокнами (находящимися в рас-

тянутом состоянии из-за давления ядра),

служит местом прочного прикрепления к те-

лам позвонков и иннервации его наружного

слоя. Переплетенные между собой фиброз-

ные волокна позволяют прикладывать боль-

шую растягивающую силу, не препятствуя

скручивающим движениям.

• Центральное мукоидное пульпозное ядро

(nucleus pulposus), содержащее большое ко-

личество воды, изменяет форму (но не объ-

ем) в ответ на сдавливающую силу. Потеря

высоты позвоночника с возрастом во многом

является результатом уменьшения содержа-

ния воды в ядре (от около 90% в молодости до

65% в пожилом возрасте. Связанное с этим

уменьшение тургора снижает напряжение в

ядре, предрасполагая к его надрывам).

Высота межпозвонковых дисков (и движение

между позвонками) наибольшая в шейном и по-

ясничном отделах, а их переднезадняя асиммет-

рия во многом определяет физиологические из-

гибы позвоночника. Положение тела существен-

но влияет на внутридисковое давление, особенно

в люмбо-сакралыюм отделе, где сгибание вперед

сопровождается его максимальным повышением.

Пояснично-крестцовое сочленение является мес-

том перехода подвижной части позвоночника в

неподвижную. В этой точке позвоночник может

служить рычагом для таза (это, вместе с выра-

женным углом между L4, L5 и S1, способствует

появлению спондилолистеза данной локализа-

ции) . Будучи особо уязвимым местом для меха-

нической нагрузки, люмбо-сакральный отдел

также часто поражается при врожденных анома-

лиях позвонков и нарушении межпозвонковых

дисков.

Позвоночник стабилизируется множеством

сильных связок (рис. 182). Задняя и передняя

продольные связки идут вдоль всего позвоночни-

ка, прикрепляясь к дискам (в частности, задняя

связка) и телам позвонков (особенно более силь-

ная передняя связка). Они действуют как огра-

ничители сгибания и разгибания и защищают

диски. Существуют также связки между приле-

жащими дугами позвонков (желтая связка), по-

перечными отростками (межпоперечные связки)

и остистыми отростками (межостистые и надо-

стистые связки).

Большие поверхностные мышцы спины (трапе-

циевидная, широкая) в основном покрывают бо-

лее глубокие слои внутренних мышц, покрытых

люмбо-дорсальной фасцией. Многочисленные

глубокие мышцы соединяют прилегающие сег-

менты и несколько сегментов между собой. Са-

мыми длинными и сильными разгибателями яв-

ляются разгибатели спины (m. erector spinae -

крестцово-позвоночные мышцы), которые идут

по обеим сторонам остистых отростков, начиная

от крестца и до черепа. Они наиболее развиты в

поясничном отделе. Под- и надподъязычные

мышцы участвуют в сгибании шеи; большая и

малая грудные мышцы - в сгибании грудной

клетки; парные прямые мышцы живота являют-

ся основными сгибателями поясничного отдела,

им помогают мышцы, прикрепляющиеся к пере-

дней поверхности позвонков (квадратная пояс-

ничная, подвздошно-поясничная). Боковое сги-

бание и ротация осуществляются косыми мыш-

цами живота. Шея имеет сложный комплекс му-

скулатуры, который позволяет точно контроли-

ровать тонкие движения.

Движение мыщелков затылочной кости по ат-

ланту позволяет совершать кивательные движе-

ния (около 30 градусов), а атланто-аксиальный

сустав - самостоятельное вращение головы (тоже

около 30 градусов). Ниже кранио-цервикального

Рис. 180,181 Структура межпозвонкового диска: (180)
вид диска сверху, видны концентрически расположенные
волокна; (181) сагитальный разрез.

Рис. 182 Основные связки, прикрепляющиеся
к позвонкам.

соединения движения вызывают дисторсию

МПД и скользящие движения фасеточных суста-

вов. Сгибание и разгибание максимальны в ниж-

нешейном и нижнепоясничном отделах, лате-

ральное сгибание - в шее, ротация - в нижнег-

рудном отделе позвоночника.
Отличные от других суставов крестцово-под-

вздошные сочленения (КПС) находятся между

клиновидным крестцом и медиальным краем

каждой подвздошной кости (рис. 183, 184). Под-

вздошная сторона покрыта фиброзным хрящом,

а крестцовая - более толстым гиалиновым. Ниж-

няя часть каждого КПС располагается в передне-

задней плоскости, а верхняя часть идет косо, при

этом подвздошная кость частично перекрывает

латеральную часть крестца сзади. При рассмот-

рении спереди верхняя треть (верхняя, задняя)

является фиброзным суставом (синдесмозом), а

нижние две трети (передние, нижние) - синови-

альным суставом. Кости соеденены между собой

дорсальными и вентральными межкостными,

крестцово-бугорными, крестцово-остистыми и

подвздошно-поясничными связками, которые не

позволяют никакого движения, за исключением

периода беременности и в детстве.
Необходимо рассмотреть основные неврологиче-

ские аспекты поражения позвоночника. Узкие

регидные стенки позвоночного канала и отвер-

стий могут быть причиной проблем, связанных

со сдавлением корешков или, менее часто, спин-

ного мозга. Шейный отдел спинного мозга наи-

более широкий и легче подвергается компрессии.

Он также легко повреждается при подвывихе в

атланто-аксиальном сочленении. Спинной мозг

заканчивается в поясничном отделе на уровне

L1/2, поэтому повреждения на более низком

уровне вызывают только корешковую симптома-

тику. Нервные корешки наиболее уязвимы, ког-

да они выходят из твердой оболочки, сразу же

после отверстий. При пролабировании диска они

лежат как раз на его пути. В поясничном отделе

такой пролапс сдавливает нижележащий коре-

шок. Шейные корешки С1-С7 выходят над вер-

шиной соответствующего позвонка, но корешок

С8 выходит ниже С7 и выше Т1 (образуя восемь

шейных корешков, при только 7 шейных позвон-

ках). Ниже Т1 все корешки выходят ниже соот-

ветствующих позвонков. Движения и их кореш-

ковая иннервация показаны на рис. 185 и 186,

дерматомы показаны на рис. 187 и 188.

Вертикальное положение тела является относи-

тельно недавним эволюционным приобретением.

Растяжения сухожилий, связок и мышц особен-

но часто наблюдаются как результат больших

Рис. 183,184 Крестцово-подвздошные сочленения, вид спереди (183) и в поперечном разрезе (184).