Клиническая диагностика болезней суставов (Доэрти М.) - часть 16

Рис. 157 Тестирование сложносоставного

движения: «заложить руки за голову».

ИССЛЕДОВАНИЕ В ДВИЖЕНИИ

Каждое из отдельных движений в плечевом суста-

ве можно исследовать по очереди, сравнивая одну

сторону с другой. Но для быстрого определения

проблем с плечевым суставом и вращающей ман-

жетой попросите больного выполнить два сложных

активных движения (рис. 157, 158):

• заложить руки за голову (оценивается отве-

дение, наружная ротация и сгибание в плече-

вом суставе, а также функция надостной, по-

достной и малой круглой мышц);

• заложить руки за спину (оценивается внут-

ренняя ротация, отведение и разгибание в

плечевом суставе, а также функция подлопа-

точной мышцы).

Если больной может достаточно спокойно вы-

полнить оба движения, то, вероятно, плечевой

сустав и вращающая манжета плеча в норме.
Однако, если пациент испытывает боль или за-

труднение при выполнении этих движений, то

оцените дугу болезненности. Для этого попроси-

те его медленно поднять руку через сторону

кверху, а потом так же медленно опустить вниз.

Это составное сложное движение (рис. 159),

первые 90 градусов которого выполняются за

счет отведения в плечевом суставе, следующие

70 градусов - это в основном ротация лопатки, а

последние 20 градусов выполняются опять за

счет движения в плечевом суставе. Во вторую

половину этого сложного движения происходит

также движение в грудино-ключичном и акро-

мио-ключичном суставах, и многие люди пыта-

ются при этом поворачивать руку. Могут наблю-

даться два основных типа болезненной дуги: бо-

лезненная средняя дуга и верхняя болезненная

дуга.

Рис. 158 Тестирование сложносоставного движения:

«заложить руки за спину».

Рис. 159 Виды болезненной дуги: (а)средняя

дуга (бурсит надостной/субакромиальной мышц);

(б) верхняя дуга (акромио-ключичный сустав).

I.Болезненная средняя дуга.
Больной испытывает боль, когда рука проходит

приблизительно 30 центральных градусов всей

дуги (напр., в конце первоначального отведения

в плечевом суставе). При этом большой бугорок

плечевой кости поднимается вплотную к акро-

миальному отростку и может передавливать про-

ходящие здесь структуры (сухожилие надостной

мышцы и субакромиальную сумку). При продол-

жении подъема руки большой бугорок отходит от

акромиального отростка с уменьшением давле-

ния. Такая болезненная дуга характерна для по-

ражения сухожилия надостной мышцы или суб-

акромиального бурсита. Супинация руки может

уменьшать давление плечевой кости на акроми-

альный отросток и снижать или ликвидировать

боль в средней части дуги.

2.Верхняя болезненная дуга.
Боль возникает в верхних 20-30 градусах. Это

происходит в момент максимальной нагрузки на

акромиоключичный сустав, указывая на его по-

ражение.

Иногда больные с поражением надостной мыш-

цы не испытывают боли при подъеме руки вверх,

однако, у них появляется болезненное тянущее

ощущение в средней части дуги при медленном

опускании руки, что заставляет их быстро сбро-

сить руку вниз. Поэтому нужно просить больных

медленно поднять руку и опустить.

ПАЛЬПАЦИЯ
Пальпацию лучше всего проводить сзади. Иде-

альной позицией является следующая: пациент

сидит, а врач стоит за ним. Типичная процедура

выглядит следующим образом:

для того, чтобы пропальпировать грудино-клю-

чичный сустав, определите вырезку грудины, за-

тем передвиньте пальцы латерально в сторону

внутреннего конца ключицы. Определив при-

близительное положение сустава, попросите

больного подвигать суставом, пожимая плечами

вверх (рис. 160). Это позволяет:

• подтвердить положение сустава;
• ощутить крепитацию; •
• ощутить подвывих (пожимание усиливает

подвывих и врач может ощутить, как меди-

альный конец ключицы толкает его пальцы

вперед, назад и медиально вдоль передней

поверхности рукоятки грудины).

Уточнив положение грудино-ключичного суста-

ва, пропальпируйте его для выявления болезнен-

ности и припухлости и определите, является ли

она мягкой или костной (костные остеофиты -

наиболее частая причина припухлости). Если

припухлость мягкая, то попытайтесь определить

симптом баллона, положив два пальца одной ру-

ки по ее краям, а пальцем другой нажимая на се-

редину припухлости. Проведите тыльной повер-

хностью кисти по грудино-ключичному суставу,

Рис. 160 Пальпация грудино-ключичного сустава

во время пожимания плечами.

ключице и акромио-ключичному суставу для

выявления повышенной температуры с каждой

стороны. Пропалъпируйте всю ключицу для оп-

ределения локальной болезненности, а затем пе-

реходите к акромио-ключичному суставу.
Положение акромио-ключичного сустава может

быть видно, если дистальный конец ключицы

выступает достаточно далеко. Однако, если вы

не уверены, определите самый дальний контур

кости на вершине плеча (т.е. клювовидный отро-

сток, где он идет назад) и отступите от этой точ-

ки приблизительно на два пальца внутрь (это

приблизительно соответствует суставной щели у

взрослых). Сохраняя пальцы в этом положении,

попросите пациента подвигать суставом, пожи-

мая плечами или отводя руку. Это позволяет:

• точно определить положение сустава;
• ощутить крепитацию.

Определив суставную щель, понажимайте на нее

для оценки болезненности (рис. 161), а также

наличия мягкой или костной припухлости (по-

следняя, вызванная остеофитами, опять-таки

встречается более часто). При выявлении мягкой

припухлости, определите наличие симптома

флюктуации (встречается редко). Если основной

проблемой пациента является поражение акро-

мио-ключичного сустава, то сильное приведение

руки вдоль передней поверхности грудной клет-

ки нагружает сустав и может воспроизводить

боль (это движение безболезненно при пораже-

нии только плечевого сустава).
Плечевой сустав хорошо укрыт от рук врача: ча-

стично окружающей его вращающей манжетой,

акромиальным отростком сверху и лежащей над

ним дельтовидной мышцей. Передняя часть сус-

тава наиболее доступна для пальпации. Начните

с пальпации передней треугольной области не-

посредственно под ключицей по медиальному

краю дельтовидной мышцы. Если здесь есть ка-

кое-либо мягкое выпячивание (предположитель-

но выпот в плечевом суставе) плотно нажмите и

отпустите руку и смотрите, будет ли повторное

заполнение жидкостью. Передвиньте пальпиру-

ющий палец латерально на выступающий вперед

клювовидный отросток. Передвигая палец еще

латеральней (между клювовидным отростком и

головкой плечевой кости (рис. 162), плотно на-

давливайте вверх и вниз для выявления болез-

ненности суставной щели/капсулы (часто выра-

женной при артрите плечевого сустава и «капсу-

лите»).

Сохраняя пальцы над передней частью сустав-

ной щели, совершайте движения в плечевом су-

ставе для определения крепитации. Так как от-

ведение и наружная ротация являются движени-

Рис. 161 Пальпация акромио-ключичного

сустава.

Рис. 162 Определение болезненности переднего отдела
суставной щели плечевого сустава.

Рис. 163 Положение рук при определении

активного отведения в плечевом суставе.

Рис. 164 Пассивное отведение в плечевом

суставе.

Рис. 165 Определение болезненности сухожилия
бицепса.

ями, поражаемыми раньше и больше других при

заболеваниях плечевого сустава, то их проверка

является хорошим скрининговым тестом. Во-

первых, найдите границы лопатки и положите

большой и указательный пальцы на нижний угол

так, чтобы вы могли определить любое ее движе-

ние. Положив руки таким образом, что одна бу-

дет определять наличие крепитации над пере-

дней поверхностью сустава, а вторая держит ло-

патку (рис. 163), попросите пациента медленно

отводить руку в сторону и оцените объем движе-

ния (в норме 80-90 градусов). Если есть какое-

либо ограничение подвижности плечевого суста-

ва, врач ощутит, что лопатка начинает двигаться

раньше подъема руки на 90 градусов. Пациенты

часто предпринимают данный вспомогательный

маневр, приподнимая плечо до самого уха. Если

активное отведение болезненно, определите, яв-

ляется ли оно стресс-лимитированным движени-

ем (усиление боли по мере приближения к гра-

нице ограничения движения). Если есть боль

или ограничение активного отведения, положите

одну руку на верхний край ости лопатки (для

оценки ее движения) и производите пассивное

отведение руки пациента своей рукой для оцен-

ки объема этого движения в плечевом суставе

(рис. 164). При заболевании су става /капсулы

как боль, так и ограничение подвижности для

активных и пассивных движений будут одинако-

выми. Если же пассивная подвижность значи-

тельно больше и менее болезненна, то это более

характерно для поражения мышц/сухожилий

(или нерва).

Оставаясь сзади больного, пропальпируйте пере-

днюю часть головки плечевой кости, пассивно