Клиническая диагностика болезней суставов (Доэрти М.) - часть 14

Рис. 138,139 Нормальный симптом треугольника: (138) при сгибании пальцы врача образуют рав-
нобедренный треугольник; (139) при разгибании пальцы врача образуют прямую линию.

Деформацию
Ориентиры медиального и латерального над-

мыщелков определяются легко. Положите

большой, указательный и средний пальцы од-

ной руки на локтевой отросток и надмыщел-

ки. При разгибании пальцы лежат на одной

линии, при сгибании они образуют равнобед-

ренный треугольник (рис. 138, 139). Наруше-

ние этой симметрии при сгибании указывает

на уменьшение высоты локтя в результате

изнашивания хряща или кости («симптом

треугольника»).
Крепитацию

Положите палец в каждую из паралоктевых вы-

емок. При сгибании и разгибании может ощу-

щаться крепитация в плече-локтевом и плече-

лучевом суставах.
Периартикулярные структуры
Для выявления утолщения и непропорциональ-

ной болезненности локтевого нерва пальпируй-

те его неже медиального надмыщелка. это наи-

более частое место его утолщения. При увеличе-

нии могут пальпироваться супракондилярные

лимфатические узлы.

Рис. 140 Пальпация во время,

пронации /супинации.

Рис. 141 Резистивное активное разгибание кисти

для выявления латерального эпикондилита.

Рис. 142 Резистивное активное сгибание кисти

для выявления медиального эпикондилита.

2. Сзади
Повышение температуры
Опять используйте тыльную поверхность кисти

для определения повышенной температуры в об-

ласти головки лучевой кости.
Припухлость

Пальпируйте над головкой лучевой кости для

определения мягкого припухания при синовите.

Иногда пальпируемое расширение синовии кпе-

реди может почти полностью занять всю локте-

вую ямку (предрасполагая к частичному парезу

лучевого нерва из-за давления на задний межко-

стный нерв).
Проксимальный луче-локтевой сустав

(болезненность, гипермобильность,
крепитация, объем пассивной подвижности)
Давление на головку лучевой кости может вы-

звать болезненность капсулы/суставной щели и,

если имеется сопутствующее разрушение суста-

ва и разболтанность круглой связки, повышен-

ную подвижность головки и крепитацию. Поло-

жив большой палец на область головки лучевой

кости, производите пассивную супинацию/про-

нацию другой рукой (большой палец помещает-

ся над шиловидным отростком локтевой кости,

рис. 140) и определите наличие крепитации (в

обоих суставах). Оцените объем пассивных дви-

жений и спросите о возникновении боли.
Пассивное движение в плече-локтевом суставе
Оцените объем пассивного сгибания/разгибания

(обращая внимание на ограничение + стрессовую

боль) и сравните с объемом активных движений.

Одинаковое ограничение указывает на синовит,

больший объем пассивных движений говорит
скорее за нейро-мышечное, чем суставное забо-

левание.
Болезненность надмыщелков, резистивные

активные движения
Для определения «локтя теннисиста» пальпи-

руйте область начала разгибателей па латераль-

ном надмыщелке. В некоторых случаях болез-

ненность определяется немного дистальнее, в об-

ласти головки лучевой кости. Наличие эпикон-

дилита подтверждается при выполнении актив-

ного разгибания кисти против сопротивления -

этот прием воспроизводит боль (рис. 141). При

медиальном эпикондилите («локте игрока в

гольф») болезненный участок пальпируется над

медиальным надмыщелком в месте прикрепле-

ния группы сгибателей кисти/пронаторов (круг-

лый пронатор, лучевой сгибатель кисти, длинная

ладонная мышца, локтевой сгибатель кисти).

При супинированной руке активное сгибание

кисти против сопротивления воспроизводит боль

(рис. 142).

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ТЕСТЫ

Стабильность коллатеральных связок
Ее можно проверить следующим образом: со-

гнуть локоть пациента под углом 20 - 30 граду-

сов, а затем, держа его в одной руке, совершать

давление в варусном (для оценки латеральной

связки) и вальгусном (для медиальной связки)

направлениях, удерживая дистальный отдел

предплечья другой рукой (рис. 143) и обращая

внимание на появление любой боли или избы-

точной подвижности.

Тесты при ущемлении нерва

в области локтя
Локтевой нерв поражается чаще, чем срединный

или лучевой. Полезны следующие тесты:

Симптом Тинеля (Tinel)

Легкое постукивание по локтевому нерву в том

месте, где он проходит в медиальной паралокте-

вой выемке, вызывает покалывание в иннерви-

руемых локтевым нервом участках предплечья и

кисти дистальнее точки компрессии (рис. 144).

Тест сгибания локтя
Пациент держит локоть на протяжении пяти ми-

нут в состоянии максимального сгибания. Пока-

лывание в иннервируемой локтевым нервом об-

ласти опять-таки указывает на кубитальный

туннельный синдром.

Тест щипкового хвата
Пациент пытается противопоставить кончики

большого и указательного пальцев. Если нор-

мальное положение «кончик-в-кончик» заменя-

Рис. 143 Исследование стабильности
коллатеральных связок.

Рис. 144 Симптом Тинеля.

ется положением «подушечка-к-подушечке»

(рис. 145), то это указывает на нарушение фун-

кции сгибателей указательного и большого паль-

цев, что,в свою очередь, позволяет предполо-

жить ущемление переднего межкостного нерва,

когда он проходит между двумя головками круг-

лого пронатора («синдром переднего межкост-

ного нерва»). Если имеется ущемление средин-

ного нерва еще до переднего межкостного деле-

ния, то наблюдается также слабость лучевого

сгибателя кисти, длинной ладонной мышцы и

сгибателя пальцев («синдром круглого пронато-

ра»). В обоих случаях имеется нарушение чувст-

вительности области срединного нерва. Изредка

срединный нерв может ущемляться в месте про-

хождения (+ с плечевой артерией) под связкой

Струзера (Struther), аномальным пучком, имею-

щемся у 1 % людей и идущим от шпоры плечевой

кости к медиальному надмыщелку. В этом слу-

чае («синдром супракондилярного отростка

плечевой кости») также вовлекается и круглый

пронатор (+ наблюдаютя сосудистые и невроло-

гические симптомы).

Рис. 145 Тест щипкового хвата.

РЕЗЮМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛОКТЯ

(1) Исследование в покое

изменения кожи
припухлость (синовит, бурсит, узелки)
деформация (вальгусная, варусная, задний подвывих)

положение

(2) Исследование при ДВИЖЕНИИ

сгибание/разгибание
супинация/пронация

(3) Пальпация сзади

повышение температуры

паралоктевые выемки

припухлость
болезненность
крепитация

деформация (симптом треугольника)
пальпируемый локтевой нерв, увеличенные узлы

область локтевого отростка (бурсит, узелки)

(4) Пальпация спереди

повышение температуры
припухлость
головка лучевой кости (проксимальный луче-локтевой сустав)

болезненность
гипермобильность
крепитация

пассивные движения

супинация/пронация
сгибание/разгибание

периэпикондилярная болезненность
активное резистансе разгибание кисти ("локоть теннисиста")
активное резистивное сгибание кисти ("локоть игрока в гольф")