Клиническая диагностика болезней суставов (Доэрти М.) - часть 13

пассивное сгибание прибавляет еще 10 - 15 гра-

дусов. У многих здоровых женщин наблюдается

переразгибание в локтевом суставе до 10 граду-

сов (при синдроме гипермобильности еще боль-
ше). У лиц с выраженной мускулатурой объем

движений может уменьшаться на 10 градусов в

каждую сторону.
Кости и связки локтевой области являются мес-

том отхождения мышц предплечья. Начало ко-
роткого и длинного лучевых разгибателей запя-

стья (мышцы сжатого кулака) на латеральном

надмыщелке (вместе с началом плече-лучевой
мышцы сразу же над ними) является обычным

местом боли при «латеральном эпиковдилите»

(рис. 124,125). Обе мышцы служат слабыми сги-

бателями локтевого сустава, но главная их зада-
ча - разгибание кисти с оптимизацией действия
сгибателей при кистевом хвате. Общее место на-

чала сухожилий на медиальном надмыщелке

(для круглого пронатора, лучевого сгибателя за-

пястья, длинной ладонной мышцы и локтевого
сгибателя запястья) подобным же образом явля-
ется обычным местом боли при «медиальном
эпиковдилите» (рис. 126).

Вокруг локтевого сустава есть несколько синови-
альных сумок, не соединяющихся с самой поло-
стью сустава. Наибольшей из них является по-
верхностная сумка локтевого отростка, лежащая
в области его возвышения.

Рис. 124,125 Места прикрепления сухожилий вокруг латерального надмыщелка.

123

Рис. 126 Места прикрепления сухожилий вокруг
медиального надмыщелка.

Рис. 127 Место иррадиации

боли из локтевого сустава.

СИМПТОМЫ

Боль, возникающая в любом из трех отделов

локтевого сустава, максимально ощущается в са-

мом суставе, непосредственно в месте ее возник-

новения. Выраженная артропатия может вы-

звать иррадиацию боли вниз по предплечью и, в

меньшей степени, вверх на плечо (рис. 127).

Боль при латеральном эпикондилите ("локоть

теннисиста") обычно максимально выражена в

области самого над мыщелка, иррадиируя вниз

по наружной поверхности предплечья вплоть до

кисти (рис. 128). Она особенно выражена при

сильном сжатии разогнутой кисти. Медиальный

эпикондилит («локоть игрока в гольф») дает

максимальную болезненность в области внут-

реннего надмыщелка и иррадиирует вниз по сги-

бательной поверхности до кисти (рис. 129). Боль

при бурсите локтевого отростка хорошо локали-

зована и обычно не изменяется при активных и

резистивных движениях в локтевом суставе. Она

может провоцироваться постановкой локтя на

стол или при сгибании в локте при ношении

плотной одежды.
В области локтевого сустава находится четыре

дерматома (рис. 130). Боль, иррадиирующая в

локоть сверху, обычно плохо дифференцирует-

ся, и ее максимум находится в другом месте. Она

может быть при поражении плечевого сустава

или вращающей манжеты плеча, а также при

ущемлении корешка (С5 или С6; реже Т1 или

Т2). Боль может иррадиировать вверх в локоть

при теносиновите де'Курвена, синдроме кар-

пального канала или выраженной артропатии

лучезапястного сустава, что наблюдается реже.

Рис. 128 Локализация боли
при латеральном эпикондилите.

Рис. 129 Локализация боли
при медиальном эпикендилите.

Рис. 130 Дерматомы вокруг локтя.

ИССЛЕДОВАНИЕ
Вначале исследование проводится спереди и сза-

ди, поддерживая руку пациента сбоку, затем ис-

следуется активное сгибание, разгибание, супи-

нация и пронация. Потом проводится пальпа-

ция.

ИССЛЕДОВАНИЕ В ПОКОЕ

Сзади (рис. 131) наиболее выступающей точкой

является локтевой отросток. Определяемые по

бокам ямки отделяют его от надмыщелков. При

этом медиальный надмыщелок выступает боль-

ше латерального (при распрямленном локте все

три костных выступа лежат на одной линии).

Спереди (рис. 132) локтевая ямка имеет треу-

гольную форму и ограничена сверху двуглавой

мышцей и ее сухожилием, медиально - круглым

пронатором и общими сухожилиями, латерально

- плече-лучевой мышцей, дно выстлано плече-

вой мышцей, ее сухожилием (+ капсулой сустава

и супинатором). В ямке проходят плечевая арте-

рия и вены, срединный и мышечно-кожный нер-

вы и поверхностно срединная кубитальная вена,

соединяющая медиальную и латеральную про-

межуточные подкожные вены.
Локоть исследуется спереди и сзади при выпрям-

ленной сбоку от туловища руке. Обратите вни-

мание на:
Изменения кожи
Например, наличие эритемы (ограниченной при

бурсите или диффузной при артрите) и рубцов.

Область разгибателей является обычным местом

для псориаза, узелков и пролежней (рис. 133).
Припухлость

Спереди синовит лучше всего определяется над

головкой луча, а сзади - над выемками возле

локтевого отростка (с внутренней стороны боль-

ше, чем с наружной). При выраженном синовите

припухшей выглядит вся область локтя. Локте-

вой бурсит дает локальную гладкую припухлость

вокруг возвышения локтевого отростка (рис.

134). Наличие узелков внутри делает его контур

комковатым.

Рис. 131 Поверхностные ориентиры области
локтя (вид сзади).

Рис. 132 Поверхностные ориентиры области локтя (вид спереди).

Рис. 133 Узелки вокруг локтя.

Рис. 134 Бурсит сумки локтевого отростка.

Рис. 135,136 Супинация при согнутом локте:

(135) в норме; (136) вспомогательный маневр
(ограниченная супинация).

Рис. 137 Пальпация локтя (задний подход).

Деформацию

В частности, может определяться вальгусная или

варусная деформация, фиксированная разгиба-

тельная контрактура (спереди), задний подвы-

вих локтевого отростка по плечевой кости (сза-

ди).

Положение

При поражении капсулы ограничение возникает

прежде для сгибания, потом для разгибания. Су-

пинация/пронация страдает позже. Поэтому при

наличии синовита или выпота наиболее удобным

для больного является положение сгибания (око-

ло 45 - 70 градусов).

ИССЛЕДОВАНИЕ В ДВИЖЕНИИ

Попросите больного согнуть локоть, оценивая

наличие ограничения активного сгибания и раз-

гибания, а также возникновение стрессовой бо-

ли. Затем попросите пациента совершить супи-

нацию и пронацию при согнутых до 90 градусов

и прижатых к туловищу локтях (рис. 135). Если

есть какое-либо поражение проксимального или

дистального луче-локтевых суставов (или плече-

лучевого), то эти движения будут болезненны

и/или ограничены. Пациент часто предпринима-

ет вспомогательный маневр, приводя локоть к

центру живота, чтобы ротировать локтевую

кость и таким образом увеличить супинацию

(рис. 136).

ПАЛЬПАЦИЯ

/.Сзади

Станьте позади больного, стоящего с расслаблен-

ными плечевыми суставами и слегка согнутыми

локтевыми. Определите:

Повышение температуры

Проведите тыльной поверхностью кисти по ниж-

ней части плеча, локтю и предплечью, оценивая

повышение температуры над паралоктевыми

впадинами и локтевой сумкой.

Припухлость,болезненностъ

Синовит дает пальпируемое мягкое припухание

над паралоктевыми впадинами. Сильная пальпа-

ция в этой области может выявить болезненность

капсулы (рис. 137). Определите наличие припу-

хания над локтевой сумкой вначале при разогну-

том суставе; при сгибании сумка становится бо-

лее напряженной и выбухающей. При умерен-

ном и значительном скоплении жидкости может

определяться симптом флюктуации. Для выяв-

ления узелков пальпируйте вдоль разгибатель-

ной поверхности предплечья.