Клиническая диагностика болезней суставов (Доэрти М.) - часть 12

денным большим пальцем и указательным. При

попытке вытащить бумажку концевая фаланга

большого пальца будет сгибаться в результате

слабости аддуктора и тяги длинного сгибателя

большого пальца с противоположной стороны

(симптом Фромента (Froment) рис. 111, 112).

При умеренном поражении оно проявляется сла-
бостью тыльного сгибания кисти, а при выражен-
ном - свисанием кисти и атрофией мышц пред-
плечья. Потеря чувствительности тыльной по-
верхности руки минимальна.

Рис. 111,112 Симптом Фромента: (111) положительный (сгибание большого пальца); (112) нор-
мальный (аддукция большого пальца).

ПОРАЖЕНИЕ ЛУЧЕВОГО НЕРВА.

РЕЗЮМЕ ПО ИССЛЕДОВАНИЮ КИСТИ.

(1) Исследование в покое

(а) тыльная поверхность

изменение кожи, ногтей

припухлость (синовит суставов, теносиновит)

деформация

атрофия
положение

(б) ладонная поверхность

изменение кожи (эритема, контрактура Дюпюитрена)
припухлость (теносиновит)
атрофия

(в) сбоку, пальцы вытянуты

разрыв или соскальзывание сухожилий
деформация (ладонный подвывих кисти и пястно-фаланговых суставов)
припухлость кисти (симптом уступа)

(2) Исследование при движении

• (а) кистевой хват

(б) пальцевой хват

(3) Пальпация

(а) повышение температуры
(б) каждый сустав (припухлость, болезненность суставной щели, крепитация, подвижность)

лучезапястный сустав

нижний луче-локтевой сустав
второй-пятый пястно-фаланговые (+ боковое сжатие пястных костей, крепитация
влагалища сухожилия сгибателя)
второй-шпый межфаланговые суставы (+ крепитация сухожилий сгибателей
суставы большого пальца: первый запястно-пястный, пястно-фаланговый,
межфаланговый)

4 ЛОКОТЬ

Основной задачей локтевого сустава является

обеспечение точного положения руки в про-

странстве. На локте берут начало сильные мыш-

цы-сгибатели и разгибатели кисти, и если плечо

обеспечивает большой объем движений руки, то

локоть ответственен за точную коррекцию высо-

ты и длины руки. В дополнение, ротация пред-

плечья ( в локтевом и лучезапястном суставах)

помогает поместить руку в наиболее функцио-

нально эффективное положение.

Большая нагрузка на мышцы предплечья и пло-

хая защита мягкими тканями делает локоть осо-

бо подверженным развитию энтезопатий и бур-

ситов. Хотя поражение локтевого сустава при

Рис. 113,114 Локтевой сустав: (113) вид спереди; (114) вид сзади.

Рис. 115 Разгибание локтя, показывающее

«несущий угол».

воспалительных артропатиях (напр., ревматоид-

ном артрите) не является редкостью, однако, ло-

коть редко служит мишенью при артитах, за ис-

ключением гемофилии и артропатии Шарко при

сирингомиелии. Первичный остеоартроз также

является редкостью.
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ
Локоть является сложным суставом, содержа-

щим три сочленения: плече-локтевое, плече-лу-

чевое (позволяющие сгибание/разгибание) и

проксимальное луче-локтевое (которое вместе с

плече-лучевым суставом и нижним луче-локте-

вым, позволяет ротацию (рис. 113, 114).
Плече-локтевой («блоковидный») сустав явля-

ется одноосевым шарнирным суставом между

блоком плечевой кости и блоковидной вырезкой

локтевой. Когда локоть полностью согнут (при-

близительно до 145 градусов) длинные оси плеча

и предплечья идут параллельно. Однако, из-за

формы блока, когда происходит разгибание в

анатомическом положении (кисть обращена впе-

ред) , плечо и предплечье образуют вальгусный

«несущий» угол в локтевом суставе (рис. 115). У

Рис. 116 117 Граница синовиальной оболочки локтевого сустава: (116) вид сзади; (117) вразрезе.

женщин он выражен больше (10 - 15 градусов),

чем у мужчин (5 градусов) и может увеличи-

ваться (кубитальный вальгус) как проявление

нарушений развития (напр., как часть синдрома

Турнера (Turner).
Плече-лучевой сустав является модифицирован-

ным одноосевым шарнирным суставом (позволя-

ющим ротацию и сгибание/разгибание) типа

«шара в лузе» между головкой мыщелка плече-

вой кости и ямкой головки луча: во время супи-

нации/пронации головка луча вращается на го-

ловке мыщелка плеча. Верхний луче-локтевой

сустав образован суставной окружностью луча и

лучевой вырезкой локтевой кости, вместе с иду-

щей по линии хряща кольцевидной связкой, ох-

ватывающей головку луча. Прочная межкостная

фасция предплечья препятствует параллельному

смещению локтевой и лучевой костей и передает

осевую нагрузку с одной кости на другую.
Все три сустава имеют общую капсулу (рис.

116, 117). На луче капсула образует мешотча-

тым карман ниже кольцевидной связки. В трех

углублениях на плечевой кости лежат большие

. жировые подушки, служащие опорой при край-

них положениях сустава. Стабильность обеспе-

чивается формой блоко видного сустава, коль-

цеэидной связкой, тяжем лучевой коллате-

ральной и веерообразной локтевой коллате-

ральной связками (рис. 118, 119). Последняя,

вместе с локтевым сгибателем запястья, обра-

зует кубитальный канал, через который прохо-

дит локтевой нерв.

Ось сгибания/разгибания проходит через два

надмыщелка: мышцы, расположенные впереди

этой оси, действуют как сгибатели, сзади - как

разгибатели. Многие мышцы действуют через

несколько суставов - их действие на локтевой су-

Рис. 118,119 Связки локтевого сустава:

(118) три порции веерообразной

медиальной связки; (119) латеральная связка.

став зависит от положения прилежащих суста-

вов. Основными сгибателями локтя (рис. 120 -

122) являются двуглавая мышца (которая при-

крепляется на бугристости лучевой кости и, та-

ким образом, кроме сгибания участвует в супи-

нации (рис. 120), плечевая (короткий чистый

сгибатель (рис. 121) и плече-лучевая (сгибатель

при положении предплечья в нейтральном поло-

жении по ротации (рис. 122). Основным разги-

бателем локтевого сустава является трехглавая

мышца, соединяющая лопатку (длинная голо-

вка) и плечевую кость (медиальная и латераль-

ная головки) с локтевым отростком (рис. 123).

Пронация осуществляется в основном за счет

круглого пронатора (передний межкостный нерв

проходит между двумя ее головками) и квадрат-

ного пронатора. Хотя бицепс является самым

мощным супинатором при сгибании, мышца су-

пинатор действует в любом положении сгиба-

ния/разгибания ( у 30% людей задний межкост-

ный нерв проходит через фиброзную аркаду

Фрозе (Frohse) между двумя головками супина-

тора и изредка может ущемляться в ней - «синд-

ром лучевого канала»- вызывая слабость разги-

бателей предплечья без нарушения чувствитель-

ности).
Нормальное активное сгибание из положения

полного разгибания составляет 145 градусов,

Рис. 120 -122 Основные сгибатели
локтевого сустава.

Рис. 123 Основные разгибатели
локтевого сустава.